Regeneración osteomucosa con membrana de quitosano: Reporte de un caso.

REGENERACIÓN OSTEOMUCOSA CON MEMBRANA DE QUITOSANO: REPORTE DE UN CASO. 

Dubraska Suárez1, Carlos García 2, Jenair Yépez 3, Anajulia González 4, Gladys Velazco 5.

 

Facultad de Odontología, Calle 23 entre avenidas 2 y 3, Departamento de Investigación, Universidad de Los Andes (ULA), Mérida-Venezuela. Telef.: 0274-2402379. E-mail: gvelazco@ula.ve

 

  1. Universidad de Los Andes. Facultad de Odontología. Departamento de Investigación.
  2. Universidad de Los Andes. Facultad de Odontología. Centro de Investigaciones Odontológicas.
  3. Universidad de Los Andes. Facultad de Odontología. Cátedra de Cirugía Bucal
  4. Universidad de Los Andes. Facultad de Odontología. Laboratorio Integrado de Biología Celular y Molecular (LIBCEM).
  5. Universidad de Los Andes. Facultad de Odontología. Cátedra de Biomateriales Dentales.

 

 

RESUMEN

La regeneración osteomucosa guiada (ROG) usando membranas de quitosano, excluye células del epitelio gingival y conectivo en el proceso de cicatrización, favoreciendo la regeneración mediante principios activos y un correcto ordenamiento del tejido regenerado. Objetivo: Valorar  clínica, citológica y radiográficamente una lesión osteomucosa tratada con membrana de quitosano. Presentación del caso: Paciente femenina de 18 años, sistémicamente sana a la que se le realizó una cirugía de los terceros molares inferiores retenidos. Para la ROG se hidrató una membrana de quitosano en solución fisiológica, y se cubrió el alveólo derecho con ella. A los 8 días se retiró la sutura y se realizó citología exfoliativa de ambas zonas. Se tomaron fotografías a los 15 días y al mes. También se realizaron radiografías panorámicas, a los 15 días, mes y a los 7 meses postquirúrgicos. Resultados: A los 8 días se observó la zona izquierda con dehiscencia de la herida, empaquetamiento de alimentos, mientras que en el lado derecho, fue menor el grado de inflamación y eritema, mejor cicatrización y escaza acumulación de placa. Al mes la mucosa en el lado derecho presentó óptimos signos de cicatrización, mientras que en izquierdo persistió acumulación de placa bacteriana. Radiográficamente, a los 15 días, en el lado derecho se observó continuidad de la zona intervenida con el hueso circundante y escaza aposición mineral. Al mes la densidad mineral fue Moderada (50 y 80 % del defecto). A los 7 meses postoperatorios la aposición mineral fue Abundante (mayor al 80 %). La citología Clase I Papanicolau del lado derecho evidenció porciones aisladas de la membrana de quitosano desprendidas, escasos elementos epiteliales aislados, sin evidencia de componentes inflamatorios. Conclusión: Los resultados obtenidos indican que el alveólo tratado con quitosano regeneró más rápido y el proceso inflamatorio fue menos agresivo que en el lado no tratado.

Palabras Claves: Regeneración ósea, membranas, quitosano.

BONE AND TISSUE REGENERATION WITH CHITOSAN MEMBRANE: A CASE REPORT.

 ABSTRACT

 

Guided bone and mucous membrane regeneration (GBR) using membranes of chitosan, excludes gingival epithelial cells and connective healing, promoting regeneration through active and proper ordering of the regenerated tissue. Objective: To evaluate clinical, cytological and radiographic bone and mucous injury treated with chitosan membrane. Case presentation: Female patient 18 years old, which systemically healthy subjects underwent surgery retained mandibular third molars. For the GBR was hydrated chitosan membrane in saline, and covered her right socket. At 8 days, suture removal and cytology was performed in both areas. Photographs were taken at 15 days and a month. Panoramic radiographs were also performed at 15 days, months and 7 months postoperative. Results: After eight days left side was observed with wound dehiscence, food packaging, while on the right side was lower the degree of swelling and erythema, better healing and scarce accumulation of plaque. Mucosal month on the right side showed signs of healing optimal, while left plaque accumulation persisted. Radiographically, after 15 days, on the right side was observed continuity of the surgical site with the surrounding bone mineral apposition and scarce. A month mineral density was moderate (50 and 80% of default). At 7 months postoperatively was abundant mineral apposition (greater than 80%). The Pap smear Class I on the right side showed isolated portions of the chitosan membrane detached, few isolated epithelial elements, without evidence of inflammatory components. Conclusion: Our results indicate that the alveolus treated with chitosan regenerated faster and the inflammatory process was less aggressive than in the untreated side.

 

Keywords: bone regeneration, membranes, chitosan.

 

Introducción

Los defectos óseos en los maxilares pueden ocurrir por diversas razones tumores, quistes, infecciones o sencillamente defectos en alvéolos post exodoncia que representan el grueso de los defectos más comunes. Es por ello que actualmente, es más frecuente la necesidad de acudir a las terapias regenerativas o colocar sustitutos óseos, como tratamiento previo a la colocación de un implante dental o la colocación de protésis.

 

Dependiendo del tamaño del defecto, la regeneración autóloga podrá ocurrir a integridad. Pero el reemplazo del defecto por tejido conectivo es una limitación común de la cicatrización de los defectos óseos en los maxilares, ya que interfiere provocando inestabilidad y limitaciones funcionales y anatómicas 1. 

 

La regeneración ósea guiada (ROG) es una terapia que viene a resolver el problema planteado anteriormente, cuya finalidad es inducir la regeneración de defectos óseos o mantener el nivel óseo ya existente en zonas edéntulas. Se fundamenta en la utilización de sistemas barrera mediante membranas que aislan un determinado defecto óseo, excluyendo células provenientes del epitelio gingival y el tejido conectivo en el proceso de cicatrización 2. Estas membranas pueden ser reabsorbibles y no reabsorbibles, siendo las no reabsorbibles las que presentan mayores inconvenientes ya que tienen que ser retiradas tiempo después de la cirugía y es frecuente que se expongan e infecten3.

La membrana que se use para esta terapia idealmente debe cumplir con los siguientes requisitos1: biocompatible, impermeable[1], debe mantener el espacio suficiente en el cual el tejido óseo neoformado pueda crecer y la regeneración pueda ocurrir. La membrana debe ser manejable y tener la capacidad de integración con los tejidos vecinos.

Todos estos requisitos han sido difíciles de obtener con las membranas  disponibles en el mercado, sin mencionar el alto costo que implican y la desventaja que tienen dichos biomateriales al no actuar como una verdadera barrera biológica. Por otro lado, y en relación a la oclusividad, la membrana además de actuar como barrera, la misma debería permitir un cierto grado de permeabilidad y presentar una superficie porosa, ya que esto propicia la adhesión celular y el intercambio de fluídos y de gases con el medio.

 

Es decir, la mayoría de las membranas disponibles en el mercado y comúnmente usadas para la regeneración tisular guiada (RTG) y ROG, actúan como un apósito pasivo impidiendo el intercambio con el medio ambiente; sólo protegen, aíslan y rellenan. Sin embargo, el quitosano es un biomaterial bioactivo, lo que significa que promueve la curación de las heridas por liberación de productos biológicos asociados a él (glucosamina, plasma rico en plaquetas entre otros), además el quitosano por si mismo se comporta como una de tales productos biológicos. 4.

 

Para compensar un poco las desventajas que acompañan el uso de los sistemas de barrera disponibles, se han desarrollado las membranas de quitosano (polímero natural compuesto por cadenas de N-acetilglucosamina). Estas cadenas son reabsorbibles, de origen natural u orgánico, ya que proceden de la desacetilación de la quitina (componente principal del caparazón de los crustáceos, paredes celulares de hongos y de insectos).

El quitosano es biocompatible y biodegradable  5,6 (por la lisozima y otras enzimas proteolíticas). Ejerce una función antimicrobiana 7, cicatrizante de heridas 8, analgésico( ya que absorbe un ion protonado presente en el sitio del dolor y la quitina absorbe la bradikinina enzima importante en la producción de dolor)9,  además posee un efecto hemostático 10, antiviral 11, antitumoral 12  e inmunoadyuvante  13, propiedades por las cuales el quitosano ha sido ampliamente utilizado en la ingeniería de tejido óseo. Además, en  estudios realizados in vitro y ensayos preclínicos en animales, el quitosano ha demostrado que promueve el crecimiento óseo14.

 

La combinación de quitosano con factores de crecimiento presentes en el plasma de pacientes que van a ser tratados con la terapia de ROG, le proporciona al material la característica de convertirse en un Scaffold implantable (Andamio o matriz que funge como malla donde tiene lugar la adhesión y proliferación celular a medida que se biodegrada), promoviendo la formación de tejido nuevo 15, 16,17.

 

Las sales de quitosano, producto de la desacetilación termoalcalina de las conchas de camarón,  han sido usadas con seguridad en seres humanos bajo la norma ASTM.F 2103-01[2], pero no así como biomaterial para la ROG en odontología. En tal sentido se planteó la utilización de biomembranas para tratar defectos óseos postquirúrgicos, las cuales fueron  elaboradas en el Centro de Investigaciones Odontológicas de la Universidad de Los Andes (CIO-ULA) (ver figura 1), siguiendo el protocolo planteado por Velazco y cols.4. El presente caso clínico describe, la utilización y valoración de la respuesta osteomucosa posterior a la exodoncia de terceros molares incluídos.

 

Objetivo: Comparar la evolución clínica, histológica y radiográfica de una lesión osteomucosa tratada con Quitosano en contraste con una lesión tratada convencionalmente.

 

Presentación del caso

Se trata de paciente femenina de 18 años de edad, quien acude a la consulta para extraerse los terceros molares inferiores, por motivos ortodónticos. Al interrogatorio, la paciente no manifestó antecedentes personales de enfermedades sistémicas. Al examen clínico, se observó gingivitis leve generalizada; restauraciones en buen estado en 36, 37; y apiñamiento dentario anterosuperior y anteroinferior, como hallazgos de importancia. Los exámenes de laboratorio complementarios arrojaron resultados estables y dentro de los valores normales para el acto quirúrgico.

Al examen radiográfico, se observaron imágenes mixtas (radiolúcidas y radiopacas) en zona retromolar inferior y superior, compatibles con terceros molares retenidos.

Previa a la intervención quirúrgica, la paciente firmó el consentimiento informado. La secuencia quirúrgica fue la siguiente: asepsia y antisepsia del campo operatorio con Clorhexidina al 0.12%, realización de la odontectomía bajo anestesia local troncular mandibular indirecta para el nervio dentario inferior e infiltrativa para el nervio bucal largo, con Lidocaína al 2%. Seguidamente, se efectuó una incisión de Winter modificada con alivio mesiovestibular en ambas zonas de la cirugía, con posterior levantamiento del colgajo mucoperióstico, osteotomía, localización de la pieza dentaria a extraer, odontosección y exodoncia propiamente dicha con elevadores. Seguidamente, se realizó la limpieza de la zona con solución fisiológica, hidratación de la membrana de quitosano de 2cm en solución fisiológica, colocación la misma cubriendo la zona alveolar remanente (figura 2), reposicionamiento del colgajo y sutura discontinua a puntos simples, empleando hilo de seda negra 3-0. Una vez culminado el procedimiento, se le dieron las indicaciones postoperatorias a la paciente y se le indicó tratamiento antibiótico y antiinflamatorio (Amoxicilina 500mg, 1 tableta cada 8 horas por 5 días; Ibuprofeno 400mg, 1 tableta cada 8 horas por 6 días).

Se realizó el seguimiento clínico del caso con fotografías postoperatorias inmediatas, a los 15 días y al mes, evaluando cualitativamente los signos de inflamación y cicatrización de las zonas quirúrgicas. De igual forma, se realizaron controles con radiografías panorámicas, a los 15 días, al mes y a los 7 meses postquirúrgicos, verificando los siguientes criterios de regeneración ósea: Continuidad radiográfica de la zona intervenida con el hueso circundante: (0= No,1= Si) y Cantidad de la aposición mineral: (0=Densidad en la cavidad ósea que cubre menos del 50 % del defecto o Escasa ,1=Densidad en la cavidad ósea que cubre entre el 50 y 80 % del defecto o Moderada, 2=Densidad en la cavidad ósea que cubre más del 80 % del defecto o Abundante)

Cabe destacar que a los 8 días postoperatorios se retiraron los puntos de sutura y se tomó una muestra por raspado con cepillo para citología (figura 3), en ambas zonas inferiores, con la finalidad de determinar la presencia o ausencia de cambios microscópicos en las células descamadas de la mucosa.

Resultados

En la valoración clínica, a los 8 días, se observó la mucosa del área correspondiente al tercer molar inferior izquierdo (área no tratada con la membrana) con dehiscencia de la herida, empaquetamiento de alimentos (figura 4). Por su parte, la mucosa del lado derecho (tratada con quitosano), presentó un menor grado de inflamación y eritema, mejor cicatrización y baja acumulación de placa bacteriana (Figura 5). Al mes postquirúrgico, el lado inferior tratado con quitosano, reveló una mucosa con óptimos signos de cicatrización, mientras que en el lado no tratado se observaron los bordes de la cicatriz irregulares además de acumulación de placa bacteriana .

Respecto al control radiográfico, se presenta el siguiente cuadro resumen:

Cuadro 1. Resultados de la evaluación del grado de regeneración ósea.

Criterio Radiográfico

 

Período

Continuidad radiográfica con el hueso circundante

Cantidad de aposición mineral

 

 

 

 

 

15 días

1

1

0

0

1 Mes

1

1

1

0

7 Meses

1

1

2

1

Fuente: Los autores.

LEYENDA:

Alvéolo tratado con Con Quitosano

Alvéolo sin Quitosano

Continuidad radiográfica de la zona intervenida con el hueso circundante:

No = 0

Si  = 1

 

Cantidad de la aposición mineral:

0= Escasa (menos del 50%),

1= Moderada (Entre 50 y 80%)

2= Abundante (más del 80 % del defecto)

En el cuadro 1 se evidencia que en ambos lados existió continuidad radiográfica con el hueso circundante, pero la cantidad de la aposición mineral fue mayor y más rápida en la zona tratada con quitosano que en la izquierda.

Al cabo de 1 mes en el defecto óseo tratado con quitosano (figura 6), se observó aposición mineral moderada (Entre el 50 y 80 % del defecto), mientras que en el defecto izquierdo la densidad ósea cubría menos del 50% del área (figura 7). A los 7 meses la densidad ósea era abundante en el defecto con quitosano (figura 8) y en el defecto izquierdo moderada.(figura 9)

En lo concerniente a los resultados de la citología exfoliativa (papanicolau), en la zona tratada con quitosano se observó una citología Clase I, con evidencia de mínimos rastros  aislados de la membrana de quitosano desprendidas (en la mucosa derecha), escasos elementos epiteliales aislados, sin evidencia de componentes inflamatorios (Figura 10). Mientras que en el lado no tratado se observó una mayor cantidad de elementos epiteliales, compatibles con un proceso inflamatorio (Figura 11).

Discusión

A pesar que en el examen citológico no se observaron diferencias importantes entre ambos defectos. Para el momento de la toma de la muestra clínicamente el lado izquierdo se observó más inflamado que el lado tratado con quitosano, el cual mostró una mejor cicatrización de la herida.

En el momento de colocación de la membrana, se pudo evidenciar una mejor respuesta hemostática de la herida alveolar. Este efecto hemostático ya ha sido descrito debido a una interacción entre la membrana celular de los eritrocitos y el quitosano, siendo esta interacción independiente de la cascada clásica de la coagulación 12.

La disminución de la inflamación y mejoría superior del lado tratado con quitosano puede atribuirse, por un lado a su capacidad de responder a un cambio de pH de ligeramente ácido a pH fisiológico18, y por el otro, y al actuar como un policatión, se une con mayor facilidad a las células y en particular al imidazol el cual inhibe a la tromboxano sintetasa, actuando como buffer, antioxidante y facilitando el proceso de cicatrización de los tejidos.

Los parámetros radiográficos para verificar la regeneración ósea, indicaron que el defecto tratado con quitosano fue mayor  y más rápida la remineralización, por lo cual se confirma el efecto osteogénico y osteoinductor que se le ha adjudicado al quitosano19.

La respuesta ósea observada en este caso clínico coincide con la observada en un experimento realizado en humanos, en el cual se demostró que las membranas de quitosano con tecnología de nanofibra podían incrementar la regeneración ósea sin presentar ningún signo de reacción inflamatoria 14. Así mismo coincide con los resultados observados en investigaciones realizadas sobre animales de laboratorio20. El incremento de la regeneración ósea puede deberse a la propiedad osteoconductora del quitosano, el cual estimula la síntesis de colágeno tipo I, facilitando la diferenciación de células osteogénicas.20.

 

Al igual que en este caso clínico, otras investigaciones confirman que la membrana de quitosano es biocompatible al incrementar la regeneración ósea y no generar reacciones inflamatorias adversas 14,5.

 

La biocompatibilidad de las membranas de quitosano también es explicada por su origen natural, ya que todos los biomateriales producidos a partir de materias primas que provienen de la naturaleza han demostrado mejorar la promoción de la curación a un ritmo más rápido y mayor compatibilidad con los seres humanos. Entonces, resulta sumamente importante para la biocompatibilidad y biodegradación que el biomaterial a implantar tenga una topografía de superficie porosa, que permita en principio la colonización celular y a medida que aumenta la proliferación celular desaparezca la matriz 21.

 

Finalmente, tanto los resultados del presente caso y de otros estudios, representan evidencias clínicas de que la regeneración tisular asistida por membranas de quitosano, puede consttituir una importante técnica en odontología, que abre la posibilidad de estudiar ampliamente sus aplicaciones, especialmente en cirugía bucal y periodoncia, como material para elaborar membranas periodontales, matrices para el trasporte de fármacos y liberación de factores de crecimiento, formación de compuestos con otros materiales y minerales para injertos y rellenos óseos, entre otros 5,22 .

 

Conclusiones

El alveólo tratado con quitosano regeneró más rápido y el proceso inflamatorio fue menos agresivo que en el lado no tratado.  Por tanto, la membrana de quitosano se pudiera considerar para ser colocada en  defectos óseos  postoperatorios entre otros, actuando como un andamio o scaffold para la ingeniería de tejidos in vivo .Se recomienda valorar la eficiencia de dicha membrana para la regeneración ósea mediante estudios prospectivos.

 

Referencias Bibliográficas

 

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[1]

Es la propiedad oclusiva para prevenir que el tejido conectivo fibroso no entre al espacio cubierto por la membrana, al mismo tiempo que proteja a la herida contra una invasión bacteriana.

[2]

Las normas de la American Section of the international Association for testing materials (ASTM) constituyen una guía mundial para la estandarización en el uso de materiales y métodos para todas las industrias.

Linfoma de Burkitt: Incidencia, diagnóstico, evolución y tratamiento

Esquembri-Bescós, Noelia (1); Berini-Aytés, Leonardo (2); Gay-Escoda, Cosme (3).

(1)   Odontóloga. Residente del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Odontólogo.

(2)   Doctor en Medicina. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Profesor titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profesor del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial de la Universidad de Barcelona. Investigador del Instituto IDIBELL.

(3)   Doctor en Medicina. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador-coordinador del Instituto IDIBELL. Jefe del Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona.

Correspondencia:

Dr. Cosme Gay Escoda
Centro Médico Teknon
Vilana 12
08022 Barcelona
Teléfono: 93 402 42 74
Fax: 93 393 30 70

RESUMEN

Introducción: Los linfomas de la cavidad bucal corresponden a menos del 5% de los cánceres bucales. El linfoma de Burkitt (LB) es una forma de linfoma no Hodgkin (LNH) de rápido crecimiento, de alto grado de malignidad, que aparece preferentemente en niños. Existen 3 tipos: el endémico (africano), el esporádico (americano) y el tipo asociado a estadios de inmunodeficiencia. Predomina en el género masculino siendo más frecuente en la mandíbula. La etiología es desconocida, pero se ha demostrado que el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el parásito Plasmodium falciparum están implicados en su etiopatogenia. La clínica del LB es muy variada.

Objetivos: Conocer la incidencia del LB, su distribución geográfica, clínica, evolución y tratamiento; para poder efectuar un correcto diagnóstico precoz.

Metodología: Búsqueda bibliográfica en Pubmed. Palabras clave: Burkitt’s lymphoma, non Hodgkin lymphoma, pathogenesis, early diagnosis, radiology, prognosis, treatment and oral cavity. Se obtuvieron 194 artículos. Se aplicaron los siguientes límites: idioma (español, inglés y francés), estudios efectuados en humanos y publicados en los últimos 15 años, obteniendo 167 artículos. De éstos se seleccionaron 59 artículos que eran correctos metodológicamente.

Resultados y Discusión: El diagnóstico de presunción precoz se basa fundamentalmente en una buena historia clínica. La exploración clínica general permite identificar adenopatías, alteraciones abdominales y/o afectación del estado general, ayudándonos de exploraciones complementarias como la radiografía de tórax, la tomografía computadorizada o la tomografía por emisión de positrones. A nivel bucodental empleamos la ortopantomografía o las radiografías periapicales para la identificación de lesiones osteolíticas alrededor de los dientes, fractura o pérdida de las criptas y de la lámina dura, desplazamientos de gérmenes dentarios, reabsorciones radiculares, borramiento del reborde del seno maxilar y/o imágenes en “rayos de sol”. El diagnóstico de certeza nos lo proporciona la biopsia que permite el estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico.

Conclusiones: Es importante aprender a identificar cualquier patología con repercusión bucal ya que de nosotros depende hacer un diagnóstico precoz correcto, y por tanto aumentar la tasa de supervivencia de los pacientes con éste tipo de patología.

Palabras clave: Linfoma de Burkitt, linfoma no Hodgkin.

 

Título corto: Linfoma de Burkitt.

Burkitt’s lymphoma: Incidence, diagnosis, evolution and treatment.

 

ABSTRACT

 

Background: oral cavity lymphomas represent less than 5% of buccal cancers. Burkitt’s lymphoma (BL) is a fast-growing no-Hodgkin lymphoma, with a high malignity-grade that appears mostly in children. 3 types of BL are described: endemic (african), sporadic (american), and inmunodeficiency-related type. It ussually appears in males, and is more often seen in the mandible. Its aethiology is not clear, although it has been demonstrated that Epstein-Barr Virus (EBV), Human Inmunodeficiency Virus (HIV) and the Plasmodium Falciparum parasite are involved on it. The clinical appearance is ofted miscellaneous, with different signs and sympthoms.

Objectives: to describe the incidence of BL, its geografic distribution, clinical appearance, development and treatment, so a correct early diagnosis can be made.

Methodology: Systematic bibliografic search in PubMed. Key words: Burkitt’s lymphoma, early diagnosis and epidemiology. 194 articles were obtained. Applied limits: language (Spanish, English and French), studies made in humans and published in the last 15 years; obtaining 167 papers. Finally, 59 metodologically-correct articles were selected.

Results and Discussion: Early presumption diagnosis is maily based on a correct medical history. General clinical examination identifies adenopathies, abdominal disorders and/or systemic involvement; additional examination such as torax radiography, computerized tomography or positron emission tomography may be helpful. In our field, panoramic and/or periapical radiographies can be used for teh identification of radiolucent images surrounding teeth, bone criptae/lamina dura loss or fracture, dental germs displacement, root resorption, loss of the maxillary sinus borderline and/or “ray of light” radiographic bone images. Final diagnosis is given by the anatomopathological and inmunohistochemical analyses achieved by the biopsy of the lesion.

Conclussions: It is very important to identify any pathologic condition that may have buccal implications, for it relays on us the task of making a correct early diagnosis, increasing the survival rate of patients suffering from BL.

Key Words: Burkitt’s lymphoma, No-Hodgkin lymphoma.

Short title: Burkitt’s lymphoma.

1. INTRODUCCIÓN

El término linfoma se refiere a un grupo de tumores sólidos que afecta las células del sistema linforreticular o inmunitario, como los linfocitos B y T y los monocitos. Los linfomas de la cavidad bucal representan menos del 5% de los cánceres bucales. El carcinoma de células escamosas y las neoplasias de las glándulas salivales son los cánceres bucales más frecuentes, ocupando el primer y segundo lugar respectivamente, seguidos en tercer lugar por los linfomas (1,2).

El linfoma de Burkitt (LB), también conocido como linfoma de células B, linfoma de alto grado de células B o linfoma de células pequeñas no divididas, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una forma de linfoma no Hodgkin (LNH) de rápido crecimiento, de alto grado de malignidad, indiferenciado y difuso, que aparece en niños, presentando características multifocales y afectando vísceras abdominales, pelvianas o ambas, tejidos blandos retroperitoneales, el maxilar superior y la mandíbula y los ganglios linfáticos. Es una linfoproliferación neoplásica B monoclonal con susceptibilidad para originarse en cualquier territorio con presencia de tejido linfoide (3, 4, 5).

Fue descrito en Uganda en el año 1958 por el cirujano inglés Denis Burkitt, quién observó entre la población infantil del este de África la existencia de tumoraciones que afectaban a los huesos faciales (tumores linfoides mandibulares) y al abdomen. Burkitt lo consideró un sarcoma mandibular que aparecía principalmente en niños de 14 años de edad. A partir de la década de los 60 se registran casos en los Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.) y Europa que presentan un patrón clínico epidemiológico diferente en relación a la forma africana y que se conoce actualmente como variante americana (6, 7).

Actualmente se acepta que existen 3 tipos de LB: el endémico (forma africana), el esporádico (forma americana) y el tipo asociado a estadios de inmunodeficiencia (8, 9). Tanto la clasificación de Murphy como la de Ziegler, ambas de 1977, son válidas para estudiar el tumor y pronosticar la respuesta al tratamiento (4, 10) (Tabla 1).

La mayoría de autores describen que el LB predomina en el género masculino en proporciones que oscilan entre 4:1 y 8:1. La incidencia dependiendo de la zona estudiada varía ampliamente, siendo de 2,4 casos/100.000 habitantes/año en Uganda o de 9,1 casos/1.000.000 habitantes/año en México. La edad media de aparición es de 4 a 6 años (2,11). La presentación del LB en edad adulta resulta atípica, viéndose favorecida por la concomitancia de estados de inmunodepresión, como el síndrome de Wiskott-Aldrich, la ataxia-telangiectásica, el síndrome de Chediak-Higashi, o el síndrome de la inmunodeficiencia humana (S.I.D.A). Este último es el estado de inmunodepresión que con mayor frecuencia se asocia al LB. Más del 95% de los casos de LNH en pacientes VIH-positivos (virus de la inmunodeficiencia humana) son de fenotipo B y tienen un grado de malignidad intermedio o alto (12).

Un estudio del Instituto de Cancerología de los EE.UU. mostró que el LB es más frecuente en la mandíbula, y de presentación unilateral. En México los datos del Instituto Nacional de Pediatría (INP) muestran que en el maxilar superior solo aparece en el 13’3% de los casos (2).

La etiología del LB es desconocida. En 1996 Epstein cultivó las células del tumor y puso en evidencia la presencia de un virus ADN, demostrando por el estudio de sus propiedades inmunológicas, que el virus de Epstein-Barr (VEB) tenía un papel etiopatogénico. El LB endémico está estrechamente asociado con el VEB, principal causante de la mononucleosis infecciosa, siendo su seroprevalencia del 98%. Por contra, la forma americana no está ligada al virus ya que solo en el 25% de los casos se relacionan con este. Además en la variante no endémica la detección de títulos elevados de anti-cápside viral parece relacionarse con un peor pronóstico de la enfermedad (13-16). Como cofactores se incluyen determinadas alteraciones cromosómicas, la malaria, defectos inmunitarios y déficits proteicos (17-19).

En pacientes VIH-positivos, el papel del agente transformador que ejerce el VEB en la forma endémica lo asume el VIH. Éste promueve la expresión de citocinas inmunoblásticas cuyas funciones redundan en la activación de los oncógenes c-myc por translocaciones, o del bcl-6 y bcl-2 por disregulaciones, sin olvidar la inactivación del antioncogen p53. Así, el VIH no influye sólo en la expansión policlonal de los linfocitos B a través de las interleucinas 6, 10 y 12, si no que aminora la respuesta al tratamiento y obliga cada vez con mayor frecuencia a efectuar abordajes quirúrgicos, hasta ahora, desaconsejados en este tipo de patología (18, 19).

2. CLÍNICA

Los autores describen 3 variantes de LB: la forma endémica (africana), la esporádica (americana) y la asociada a estadios de inmunodeficiencia.

La forma africana o endémica se caracteriza por una tumoración de rápido crecimiento presente en los maxilares casi en el 60% de los casos. La nasofaringe, la orofaringe, las gónadas o el estómago son otras localizaciones descritas en la literatura. En la infancia las zonas más afectadas son la mandíbula con un 51’6% de los casos y el abdomen con un 25% de los casos. En el 13’8% se presenta en ambas localizaciones y en el 9’6% en otras áreas. En los adultos aparece en un 43’2% de los casos en el abdomen y en un 4’5% en la mandíbula. La afectación del sistema nervioso central, de la glándula tiroides o de las glándulas salivares es más frecuente en la forma americana que en la africana (4, 9, 20, 21).

La separación geográfica del tipo endémico y de la variedad esporádica no es absoluta, puesto que el tipo esporádico puede acontecer en áreas endémicas y viceversa. Los subtipos son histológicamente indistinguibles pero pueden tener diferente epidemiología y diferentes características biológicas. Históricamente la distribución geográfica del LB en África ecuatorial coincide con áreas llanas, cálidas y húmedas con una alta tasa de malaria (11, 15, 21-23).

En África el LB endémico presenta una incidencia de 50-100 casos/millón/año y representa más del 70% de los tumores malignos en niños, siendo entre los 5 y 7 años el pico de máxima incidencia (4, 9, 20, 21). Sin embargo la variante americana no presenta carácter endémico, presentando una incidencia de un caso/millón/año. El pico de máxima incidencia se sitúa entre los 10 y 12 años (4, 20, 21). La obstrucción de las vías respiratorias, intestinales y/o urinarias suele ser más común que en la forma africana (12, 21, 22).

En pacientes inmunodeprimidos se registra una mayor frecuencia de LNH. Más del 95% son de estirpe B y tienen un grado de malignidad alto o intermedio. De los linfomas asociados al S.I.D.A, el LB es el más común, representando el 36% de los casos. Este presenta una rápida progresión clínica, una mayor afectación extranodal y una edad de aparición muy variable. La prevalencia de los linfomas linfocítico y histiocítico en estos pacientes suponen el 34’5 y 8’2% de los casos respectivamente (12, 23). La clínica del LB es muy versátil.

2.1. Manifestaciones sistémicas:

El LB endémico inicialmente suele presentarse como una inflamación de los ganglios linfáticos del cuello y/o de los ganglios inguinales. Estos con frecuencia son indoloros y de crecimiento rápido. En la forma americana, la enfermedad generalmente comienza en el área abdominal, como un dolor en el cuadrante inferior derecho o con obstrucción intestinal aunque también puede iniciarse en otras partes del cuerpo como los ovarios, los testículos o el cerebro (5, 21, 24).

La adenopatía cervical medial ocurre en más del 70% de los casos. Entre las cadenas ganglionares más afectadas se encuentran las cervicales, las supraclaviculares, las mediastínicas, las intraabdominales, las inguinales y las axilares (25). A nivel abdominal los signos más habituales son las masas mediastínicas junto a la hepatomegalia y la ascitis (7, 20). A nivel del sistema nervioso central podemos encontrarnos con cefalea, paraplejía y alteraciones de los pares craneales (21, 26, 27). Otra sintomatología más polimorfa que puede acontecer son la fiebre (concomitante con diaforesis), mareos y/o vómitos, malaabsorción gastrointestinal con la consecuente pérdida de peso, dolor abdominal intenso, astenia, artritis, anemia, cuadros agudos de apendicitis, alteraciones respiratorias y/o tumores ováricos o testiculares (7, 9, 20, 25, 28).

En la literatura se describen casos en los que podemos apreciar una clínica atípica entre la que destaca la anestesia del labio inferior, los abscesos dentarios, la afectación del seno cavernoso o del cordón espermático, el derrame pleural o la afectación del suelo de la boca. Esta clínica tan dispar dificulta la obtención de un diagnóstico precoz y correcto (26, 28-31).

2.2. Manifestaciones bucales:

La tumoración facial, el dolor y la pérdida prematura de los dientes son los signos más precoces y frecuentes entre las manifestaciones bucofaciales. Las lesiones comienzan en el interior del hueso (procesos alveolares), invaden los espacios medulares, crecen rápidamente con una media de 4 semanas y llegan a producir deformación facial generalmente sin ulceración de la piel. Según la localización de estos tumores podemos observar que la tumoración afecta a uno o varios cuadrantes de la boca (30-32) (Figura 1).

Si exploramos los tejidos blandos observaremos petequias en el paladar y una encía engrosada, roja, seca, brillante y dolorosa a la palpación (21, 27, 30-32) (Figura 2). El desplazamiento y la movilidad de los dientes son los signos más comunes entre los tejidos duros, siendo los premolares y los molares los dientes más afectados. La versión vestíbulo-lingual y la extrusión son los desplazamientos dentarios más habituales (9, 30-32).

Si se realiza una exodoncia a un paciente con LB deberemos explorar detenidamente la zona ya que podremos observar un proceso de cicatrización anormal. El alvéolo puede ser ocupado por una zona de tejido de granulación, irregular, de consistencia blanda, ulcerada, de olor fétido, de coloración grisácea junto a zonas de necrosis (30).

Hay que tener presente que las lesiones periapicales tienen una presentación clínica y radiológica similares, por lo que debemos hacer un correcto diagnóstico diferencial (27, 33).

Otros síntomas y signos que podemos encontrar son la imposibilidad para deglutir y/o hablar en casos avanzados donde la extensión del tumor puede superar los varios centímetros de diámetro, dolor a la apertura y cierre de la boca y la anestesia o parestesia del nervio dentario inferior si la tumoración comprime esta estructura.

Los tumores mandibulares han sido confundidos frecuentemente con abscesos de origen dentario, osteomielitis, fibromas osificantes, rabdomiosarcoma embrional, osteosarcoma, quiste dentígero, linfoma no Hodgkin, retinoblastoma, carcinoma de células escamosas, granuloma eosinófilo, ameloblastoma, neuroblastoma y displasia fibrosa, por lo que debemos incluirlos todos en el diagnóstico diferencial (34, 35). El diagnóstico diferencial de los dientes con movilidad en ausencia de factores locales incluye la periodontitis juvenil generalizada, la periodontitis asociada al S.I.D.A, la histiocitosis de células de Langerhans, el síndrome de Papillon-Lefèvre, la hipofosfatasia, la neutropenia cíclica, el raquitismo resistente a la administración de vitamina D, la acrodinia y los linfomas (21, 30, 32).

El LB puede afectar el seno maxilar y/o las fosas nasales. Los linfomas nasosinusales suelen debutar con síntomas inespecíficos como obstrucción nasal, rinorrea o epistaxis. Posteriormente, como consecuencia de la afectación de los órganos vecinos, pueden aparecer cuadros de disminución de la agudeza visual, tumefacción hemifacial, parestesias faciales, etc. En fases avanzadas aparecen síntomas sistémicos como la fiebre, fatiga, dolores óseos o abdominales. Existen pequeñas variaciones clínicas en función del tipo de linfoma. Así tenemos, por ejemplo, que en los LNH de alto grado de malignidad tipo T es más frecuente que exista perforación septal y destrucción nasal, mientras que los de alto grado tipo B, entre los que se incluye el LB, tienen más tendencia a invadir los tejidos vecinos y la órbita (4).

3. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

3.1. Radiología convencional

La radiología convencional, como la ortopantomografía o la radiografía periapical (en el campo de la Odontología), puede revelarnos la existencia de una lesión compatible con LB y de hecho muchas veces es el primer hallazgo que permite llegar a un diagnóstico correcto.

Las características radiológicas de las lesiones en los maxilares compatibles con el tumor revisado no suelen ser muy específicas. Los cambios osteolíticos son los más habituales y siempre requieren un diagnóstico diferencial muy meticuloso entre diferentes entidades como la periodontitis juvenil localizada, las infecciones odontogénicas, la osteomielitis, el hipoparatiroidismo, la hipofosfatasia, la histiocitosis-X o los granulomas eosinófilos, los tumores de los maxilares (ameloblastoma y osteosarcoma), las metástasis secundarias a otras neoplasias, entre un amplio abanico de patologías (9, 21, 36).

            Los cambios que se pueden observar en este tipo de radiografías son lesiones osteolíticas alrededor de los dientes, pérdida de las criptas y de la lámina dura, desplazamiento de gérmenes dentarios, ensanchamiento del folículo y la aparición de “dientes flotantes” en lesiones más grandes. En ocasiones puede observarse la reabsorción radicular de los dientes sumergidos o en contacto con la neoplasia. El crecimiento subperióstico del linfoma suele dar una imagen en “rayos de sol”, hallazgo que nos obliga a hacer el diagnóstico diferencial con otros tumores de los maxilares. A nivel del maxilar superior se han descrito casos en los que aprecia el borramiento del reborde del seno maxilar. Varios autores coinciden en que estas alteraciones radiológicas pueden ser detectadas antes de que se presente cualquier signo o síntoma clínico (sobre todo en la variante endémica), hecho que permitiría hacer un diagnóstico precoz (9, 27, 32, 36) (Figura 3).      

3.2. Tomografía computadorizada y tomografía por emisión de positrones

            La tomografía computadorizada (TC) permite hacer exploraciones radiográficas de diferentes zonas anatómicas siendo de gran utilidad para el estudio de la extensión del tumor. En la región bucofacial, permite conocer la extensión tumoral y la relación y posible afectación de estructuras anatómicas de suma importancia como son los grandes vasos sanguíneos y los diferentes espacios anatómicos o otras estructuras cercanas (26).

            La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de medicina nuclear en la que se utiliza 18F-fluorodesoxiglucosa como trazador radioactivo. Este trazador tiene una alta sensibilidad pero no una especificidad absoluta para los linfomas. Por tanto, al no ser un marcador tumoral específico puede dar falsos positivos. Es interesante utilizar la TC combinada con la PET, ya que de esta forma se obtienen un diagnóstico más preciso al permitir identificar zonas no tumorales marcadas por el trazador (33, 37, 38). La PET permite la valoración del paciente con LB en los diferentes estadios del tratamiento y los resultados negativos de la PET van siempre asociados a evoluciones favorables de la enfermedad por lo que podríamos utilizarla como valor pronóstico (39).

4. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Otras pruebas complementarias que se pueden realizar para el diagnóstico del LB son la analítica sanguínea y la biopsia.

4.1. Analítica sanguínea

            Los pacientes con LB pueden presentar una serie de alteraciones no específicas en el hemograma. Entre ellas destacan la anemia (normocítica y normocrómica), la trombocitopenia, las alteraciones de la fórmula leucocitaria y los bajos niveles de los reticulocitos. El hematocrito y la hemoglobina suelen presentar valores ligeramente más bajos en comparación a los valores estándar. Por otro lado, encontraremos aumentados, la velocidad de sedimentación globular (VSG), el ácido úrico, la transaminasa sérica glutámico-oxalacética (SGOT), la enzima fosfatasa alcalina y ciertas inmunoglobulinas. Algunos autores opinan que los niveles de deshidrogenasa láctica (LDH) se encuentran patognomónicamente elevados. Este dato es importante ya que los niveles de LDH están correlacionados con el tamaño del tumor, y por tanto son útiles como valor pronóstico (valores muy elevados son indicativos de un mal pronóstico). Se ha comprobado que cuando se reduce el tamaño del tumor mediante cirugía, los niveles de LDH disminuyen considerablemente. Algunos autores añaden que los niveles de ferritina también pueden ser indicativos del tamaño del tumor (13, 21, 40).

Incluiremos en este apartado los anticuerpos de la malaria y el VEB. Los niveles altos de anticuerpos anti-malaria y de anticuerpos frente el VEB parecen estar relacionados con una mayor incidencia del LB endémico. Se cree que el  virus y el parásito actúan de forma sinérgica, ya que se ha comprobado que cuando se encuentran en solitario no se ve aumentada la prevalencia de la enfermedad. Otros estudios refieren que el 95% de los pacientes con LB endémico presentan infección por el VEB y que existe una estrecha relación entre VEB y el LB. El mecanismo de actuación no está claro, existiendo diversas hipótesis. La más extendida apoya que el paludismo o la malaria (siendo el parásito Plasmodium falciparum causante de la enfermedad) conduciría a la reactivación de los linfocitos B, los cuales podrían ser infectados por el VEB suprimiendo las células T específicas anti-VEB. Hay estudios que remarcan que no hay que atribuir este hecho a la malaria sino a otros factores como parásitos intestinales que coexisten en zonas de distribución del paludismo (11, 13, 22, 40-42). 

4.2. Biopsia y estudio anatomopatológico

            La biopsia incisional es la prueba diagnóstica que nos dará el diagnóstico de certeza y por tanto es la prueba complementaria más importante. Cuando incluyamos en el diagnóstico diferencial el LB deberemos informar al patólogo para que no confunda la neoplasia con un trastorno linfoproliferativo benigno (1, 2, 30).

Anatomopatológicamente la biopsia excisional ganglionar muestra una proliferación difusa de células medianas no hendidas, entre las cuales pueden intercalarse histiocitos con restos celulares en su interior (grasa y restos nucleares desintegrados o degenerados) lo que produce áreas claras en un contenido de linfocitos, dando una imagen descrita como en “cielo estrellado” (9, 21, 34, 40).

            Con una muestra del tejido extirpado se debe hacer un estudio inmunohistoquímico, imprescindible hoy en día para el diagnóstico de certeza del LB. La inmunohistoquímica consiste en la aplicación de un anticuerpo dirigido específicamente contra el antígeno que queramos demostrar y un sistema de visualización que permita detectar si ha habido fijación del anticuerpo al tejido. Los antígenos específicos de las células de la línea B son CD20, CD19, CD79a y CD10 y por lo tanto serán positivos en el estudio inmunohistoquímico del LB. Otros antígenos como Bcl-2 (proteína inducida por oncógenes) y TdT (deoxirribonucleotidil transferasa terminal) deberán ser negativos para la muestra de la biopsia y el antígeno Ki-67 (proteína relacionada con la proliferación) será positivo para cualquier tumor (24, 27, 43-45). En los países en vías de desarrollo, el estudio inmunohistoquímico se reserva a los casos complejos, siendo la tinción con hematoxilina-eosina la prueba complementaria por excelencia por su menor coste económico. Hay varios estudios que han valorado la sensibilidad y la especificad de la tinción para el diagnóstico del LB obteniendo unos resultados del 76,6 al 93,2% y de 50 al 92,7% respectivamente (34, 44, 46, 47).

El análisis genético se reserva para los casos más complejos en los que el diagnóstico es muy difícil. El LB en la mayoría de los casos presenta una translocación del cromosoma 8 al 14 (q24;q32) que afecta al protooncogen c-myc. Esta translocación es capaz de inducir la proliferación rápida de células malignas tipo B. En las biopsias de LB se detectan niveles elevados de expresión de este gen, hecho que permite utilizar la técnica para el diagnóstico del linfoma. Sin embargo estudios recientes mencionan si este gen también se expresa en otros linfomas de células B y que por tanto no presenta tanta especificidad como se le había atribuido (22, 27, 35, 48-50).       

5. PRONÓSTICO

En general presenta una evolución aguda o subaguda. La afectación del estado general se establece en un periodo corto, presentándose fiebre, astenia, dolor abdominal y cuadros obstructivos intestinales. En la mitad de los casos la primera manifestación clínica es una inflamación en el maxilar (superior  y/o inferior) que se confunde con un absceso que no remite con antibióticos (22).

El pronóstico depende de la extensión de la enfermedad, de la edad del paciente y del momento del diagnóstico. Es excelente en los niños, donde la tasa de supervivencia alcanza casi el 100% de los casos, y la ausencia de morbilidad se sitúa entre el 75 y 85% de los casos. Los adultos no son tan afortunados, ya que su tasa de supervivencia se sitúa entre el 50 y el 75%, debido a que la mayoría de estos pacientes están afectados por el S.I.D.A (30, 52). La tasa de supervivencia puede ser más baja si la neoplasia se extiende a la médula ósea u a otros órganos, siendo más favorable cuando se diagnostica en etapas tempranas (30, 52). Los pacientes que tienen el tumor localizado exclusivamente en la región de cabeza y cuello presentan una tasa de supervivencia mayor (53).

En estadios iniciales el LB endémico presenta mejor pronóstico que el LB esporádico, mientras que en casos avanzados es el LB esporádico el que evidencia mayores índices de supervivencia (4, 10). Más de la mitad de los pacientes con LB se pueden curar con quimioterapia intensiva, aunque sin el tratamiento adecuado el tiempo de supervivencia es inferior a 6 meses (2, 53, 54).

6. TRATAMIENTO

El LB tiene una rápida progresión, lo que hace muy urgente su tratamiento. Siempre debe efectuarse una cuidada historia clínica, un examen físico completo junto al estudio de la función renal; realizando tomografías y ultrasonografía abdominal para observar la localización del tumor y vigilar la respuesta al tratamiento (2, 55).

El tratamiento de elección es la quimioterapia intensiva y de corta duración, con la que el 80 al 90% de los niños y adolescentes se pueden curar. El tratamiento se debe iniciar rápidamente, debido a la rápida progresión tumoral, para evitar problemas obstructivos intestinales o hemorrágicos. La cirugía y la radioterapia quedan en un segundo plano. La cirugía debe utilizarse como método diagnóstico y no para practicar grandes resecciones tumorales.

La quimioterapia consiste en la administración de dosis intensivas de ciclofosfamida (que puede alternarse con ifosfamida) en combinación con otros agentes activos (especialmente metotrexato, vincristina, antraciclínicos y citarabina), durante 4 meses. Los excelentes resultados obtenidos utilizando los ciclos de quimioterapia hacen que no esté indicado el transplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas en la primera remisión completa. Los pacientes antes considerados de mal pronóstico (edad inferior a los 15 años, LDH elevada o compromiso de la médula ósea o el sistema nervioso central) han incrementado su tasa de supervivencia al 70-80% a los 4 años. Las recidivas suelen  ocurrir antes de los 6 meses y su tasa de supervivencia es del 10-20% a los 5 años. La terapia antirretroviral también es utilizada en el tratamiento de estos pacientes, sobre todo los que presentan estados de inmunodeficiencia asociados (18, 51, 56, 57) (Figura 4).

Los pacientes sensibles a la quimioterapia de rescate deben tratarse con altas dosis de quimioterapia ablativa y con trasplante autólogo de células hematopoyéticas, con lo que se logra una supervivencia libre de enfermedad superior al 50%. Los pacientes primariamente refractarios al tratamiento o que presentan recidivas no quimiosensibles tienen mal pronóstico y en ellos el autotransplante tampoco es eficaz (24, 40).

Los pacientes con LB endémico que viven en África ecuatorial tienen pocas posibilidades de acceder a tratamientos modernos. Un estudio reciente mostró que el empleo de uno o más ciclos con sólo ciclofosfamida logró el 63% de tasa de supervivencia en niños cuya enfermedad estaba limitada a la cabeza y del 33% cuando además se afectaban otras localizaciones (31, 40, 58).

Cabe destacar, que en los casos donde la respuesta al tratamiento es adecuada las manifestaciones bucales desaparecen. El tratamiento bucodental se enfoca a controlar de forma paliativa los efectos secundarios de la quimioterapia, siendo la mucositis la más representativa (59).

CONCLUSIONES

El papel del odontólogo ante el diagnóstico precoz del LB es muy importante, ya que la tasa de supervivencia aumenta de forma significativa en los pacientes donde el diagnóstico se efectúa de forma precoz.

Los dentistas deben sospechar esta patología cuando se enfrentan con un paciente pediátrico con hipermovilidad dentaria, supra-erupción de los dientes permanentes y con una reabsorción del hueso alveolar grave alrededor de estos, en los que no exista una etiología que justifique la clínica. La parestesia inexplicable del nervio dentario inferior debe ser también inquietante. Cuando alguno de estos síntomas o signos se presenta, el odontólogo debe tener un alto índice de sospecha y actuar con prontitud.

El tratamiento de éstos pacientes de forma inadecuada puede conducir rápidamente a consecuencias desastrosas como el fallecimiento del paciente, mientras que si hacemos un diagnóstico y tratamiento precoces el índice de supervivencia es muy alto. Por este motivo, es importante aprender a identificar cualquier patología con repercusión bucal ya que de nosotros depende hacer un diagnóstico precoz correcto, y por tanto aumentar la tasa de supervivencia de los pacientes con esta enfermedad.

AGRADECIMIENTOS

Este estudio ha sido realizado por el grupo de investigación consolidado “Patología y Terapéutica Odontológica y Maxilofacial” del Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL) con el soporte económico del convenio docente-asistencial de Cirugía Bucal entre la Universidad de Barcelona, el Consorci Sanitari Integral y el Servei Català de la Salut de la Generalitat de Catalunya. 

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Análisis microscópico de la superficie de tres tipos de resina acrílica utilizada para base de dentaduras removibles

MICROSCOPIC ANALYSIS OF SURFACE OF THREE TYPES OF ACRYLIC RESINS  FOR DENTURE REMOVIBLES BASE.

 

Gladys Velazco1, Reynaldo Ortiz2, Lorena Bustillos1, Leylan Arellano1

1Facultad de Odontología. Laboratorio Integrado de Biología Celular y Molecular (LIBCEM).

2. Facultad de Ciencias. Laboratorio de Electroquímica. Universidad de Los Andes. Mérida-Venezuela.

Autor para correspondencia

E-mail: gvelazco@ula.ve

Dirección postal:

 

Resumen

El polimetacrilato de metilo es el polímero acrílico más versátil en aplicaciones médicas y odontológicas, siendo el de elección en la elaboración de bases para las dentaduras removibles y cuyos procesos de polimerización producen diferencias estructurales en cada uno de ellos. La permanencia en boca de estos aparatos produce cambios tisulares en los tejidos de soporte, los cuales son susceptibles a lesiones como la estomatitis subprotésica promovida por microorganismos como la C. Albicans que por su naturaleza se adhiere y crece en superficies y con mayor énfasis en las que presentan asperezas. El propósito del estudio fue analizar tres tipos de resinas acrílicas con Microscopía Electrónica superficies utilizadas para preparar bases de dentaduras removibles. Se observaron grietas de diferentes tamaños y múltiples irregularidades, agujeros y porosidades dependiendo del tipo de polimerización, y en un caso disolución parcial de la superficie del material.

 

Palabras clave: Resinas acrílicas, Estomatitis, Edentulismo

 

 

Abstract

Polymethyl methacrylate is the more versatile acrylic polymer in medical and dental applications, being one of election in making bases for removible dentures, and whose polimerization processes produces structural differences in each one of them. The permanency of dentures in mouth produces changes in the supporting tissues, which are susceptible to lesions like prosthethics stomatitis promoted by microorganisms as C. Albicans that by nature adheres and grows in surfaces with greater emphasis in those with roughness. The intention of this study was to analyze with Electronic Microscopy surfaces of acrylic resins used to make denture bases. Cracks of different sizes were observed, irregularities, holes and porosities depending on polimerization processes as well as a partial dissolution case of the surface of the material.

 

Key words: Acrylic resins, denture stomatitis, edentulous

 

 

INTRODUCCION:

El polimetacrilato de metilo es el polímero acrílico más conocido por su versatilidad en aplicaciones médicas y odontológicas1. Las bases de las dentaduras removibles están fabricadas  de resina acrílica a base de polimetilmetacrilato (PMMA), que en forma de una superficie sólida se encuentra en contacto con la mucosa bucal del paciente; la polimerización del PMMA por calor y microondas son las técnicas más comúnmente utilizadas para realizarlas, y los acrílicos de polimerización química para fabricar cubetas individuales o en todo caso bases de aparatos muy temporales y/o provisionales2.El contacto constante de las dentaduras removibles en la mucosa se soporte produce cambios tisulares locales, que posteriormente se traducen en un proceso de adaptación, del cual dependerá el éxito o no del  tratamiento; pero pueden originar diferentes lesiones  como la Estomatitis Subprotésica (ES). Al analizar las lesiones de común aparición en los tejidos de la mucosa bucal en pacientes sometidos a tratamiento protésico, incluyen estomatitis, herpes, eritema migratorio, liquen plano y candidiasis, describen la característica clínica relevante de la candidiasis oral generalmente acompañada de pseudomenbranas, glositis y queilitis angular, concluyen que es una patología común en infantes y adultos relacionándose con inmunodeficiencias (problemas de tipo inmunológico)3, 4. La micosis producida por Candida albicans, es una de las principales causas de estomatitis subprotesica, debido a que la presencia de estos hongos generalmente sugiere un estado de inmunodeficiencia primaria o secundaria que altera los mecanismos de defensa, facilita la proliferación bacteriana alterando la microflora normal de la cavidad bucal5. La adhesión de C. albicans a los materiales dentales restauradores puede promover la ocurrencia de candidiasis oral. Al verificar la relación entre la presencia de la ES y la frecuencia de colonias de C. Albicans en portadores de la dentadura, una relación directa fue observada entre la presencia de la C. Albicans y el uso nocturno de la dentadura (P =.01)6. La relación de la ES con la presencia de hifas y lactobacilos de Candida Albicans, demuestra que la asociación estadístico significativa con el tiempo de uso de la dentadura (p = 0.003) y el uso continuo de la dentadura (p = 0.015), la presencia de  hyphae de  C.  Albicans fue significativamente alta en los casos de ES (p< 0.01), con correlación estadística significantemente positiva entre la presencia de hyphae y lactobasilos de  C. Albicans (p  < 0.01)7.  Los mecanismos y  la significación clínica de la adherencia de la C. Albicans a los materiales de las bases para dentadura y su relación con la ES,  no la relacionan de un todo con la aspereza superficial pero esta condición puede afectar la retención de microorganismos8. La superficie de las resinas puede ser colonizada por microorganismos pues el crecimiento en superficies es natural en la forma de vida de la C. Albicans9. Si la superficie presenta defectos (poros, grietas e irregularidades) producidas al momento de su elaboración independientemente del método del procesado, pueden ser excelentes reservorios para hongos y bacterias oportunistas, en especial de la C. Albicans. Al evaluar la influencia de la saliva humana y de dos métodos de polimerización (Termocurado, microonda) en la adherencia de cuatro especies de Candida a las superficies del acrílico, encontraron que la saliva es capaz de reducir la adherencia de la especie del Candida a las superficies acrílicas, no reportaron diferencias estadísticas con respecto a la aspereza de las superficies9. Similares hallazgos  determinaron la influencia de la aspereza superficial  de la superficie libre de energía de la saliva, y la adherencia de  bacterias y Candida a los materiales de la dentadura, la colonización por bacterias fue disminuida perceptiblemente por la saliva, así como la adherencia del Candida10. Al estudiarse las características de los biofilms duales de especies de Candida  albicans y la krusei sobre superficies de acrílico de dentaduras, ya que un 15% de la patogénesis bucal puede ser debido a la especie dual del Candida, los datos sugieren que las interacciones competitivas de especies de hongos son probablemente importantes en la formación del biofilm en superficies de acrílico y que la saliva humana puede influir en este proceso11. Por otra parte la colonización y adherencia a corto plazo de la C. albicans en seis materiales para el remarginado de dentaduras, y supervisar cualquier penetración a más largo plazo de estos materiales por parte de la levadura, lo que puede ocasionar su deterioro y subsecuentes problemas clínicos, reportan  que las superficies más lisas guardaron pocas células del microorganismo pero en las superficies ásperas el número fue visiblemente más alto (p< 0.001)12. La adherencia de C. Albicans en la aspereza superficial de diferentes acabados de resinas de acrílico para base de dentadura y de resinas resilientes de silicón para rebase de dentaduras, se reporta que en  todos los tipos de acabados finales superficiales, la adherencia de C. Albicans en los acrílicos de base de dentadura era visiblemente menos (media 90.18-90.40) que en los de rebasados  resilientes de silicón (media 119.38-205.18 ; p m  < 0.01, Kruskal-Wallis)13.La presencia de C. Albicans ha sido claramente demostrada tanto en bases protésicas como en materiales acondicionadores usando Microscopia Electrónica de Barrido (MEB)14,15. Existe clara evidencia que la aspereza superficial de todas las resinas aumenta con el uso, lo que pudiera  ocasionar susceptibilidad a la colonización microbiana subsecuente16. Existen estudios donde modificaron las características superficiales del PMMA, preparando tres grupos, un control y dos modificados, luego de 12 días de incubación de C. Albicans, encontraron diferentes niveles de adhesión sobre las superficies de las resinas, afirman que la modificación de las características superficiales de biomateriales poliméricos es un método eficaz en la reducción de la adherencia de la C. Albicans a las superficies de PMMA17. Tambien la adición de carga aniónica en las resinas para base de dentadura ha demostrado ser un inhibidor en la adherencia de C. Albicans y facilita la absorción de las moléculas salivales de defensa18.

El propósito del presente estudio fue analizar con Microscopía Electrónica (MEB) dos superficies de resinas acrílicas utilizadas para preparar bases de dentaduras removibles, una superficie de resina autopolimerizable utilizada para bases de dentaduras provisionales y una superficie acrílica de una dentadura utilizada por un  paciente con ES diagnosticada, y comparar los resultados de las cuatro microfotografías

 

MUESTRAS:

Para este estudio se realizaron 30 muestras de 1cm de alto por 1cm de ancho, elaboradas con tres acrílicos de diferente polimerización. Divididas en tres grupos de 10, un grupo fue sometido a termo polimerización, el segundo a microondas y el tercero por curado químico   todos, siguiendo las indicaciones de manufactura proporcionadas por el fabricante. Las muestras fueron llevadas al Laboratorio de Análisis Químico y Estructural de Materiales (LAQUEM), Departamento de Física, Facultad de Ciencias de la  Universidad de Los Andes para ser analizadas, se cubrieron con una capa de oro por aproximada­mente 15 min, metalizado indispensable, porque además de hacer conductiva la superficie, elimina la electricidad estática, minimiza el daño por radiación y aumenta la reflectividad electrónica siendo montadas y observadas en un microscopio electrónico de barrido HITACHI® modelo S-2500.  Por otra parte se escogió un paciente de la Clínica Integral del Adulto III portador de dentaduras totales y diagnosticado con Estomatitis Subprotésica (ES), quien previo consentimiento y posterior a la elaboración de la historia clínica, se le tomaron las fotografías clínicas y retiro de las dentaduras para observación microscópica bajo la misma técnica.

RESULTADOS:

En la figura 1.a presenta una resina acrílica termo polimerizado a 100 X, la superficie es homogénea, evidenciándose grietas dispuestas paralela y perpendicularmente unas sobre otras. La figura 1.b resina acrílica de microondas con una superficie bastante irregular múltiples cúmulos con defectos superficiales y profundos. La figura 1.c representa la superficie de un resina acrílica de auto polimerización, con un área no homogénea, con cúmulos, grietas y disolución de algunas áreas indicadas. A esta magnificación las superficies presentadas difieren en homogeneidad, número y profundidad de defectos. A una magnificación de 500X, en la figura 2.a la resina de termo polimerización evidencia la presencia de grietas horizontales y paralelas entre sí en mayor número y profundidad que las perpendiculares, la figura 2.b  superficie de la resina polimerizada por microondas un defecto con descamaciones en la periferia que se pronuncian al fondo del defecto con una profundidad considerable. En la 2.c la resina de autocurado presenta cúmulos en forma circular asociados en su mayoría a grietas presentes en el material.  Magnificando  a 2000X la figura 3.a las grietas en las resinas de termo polimerización con mayor profundidad y amplitud, en la 3.b se observa la diferencia entre un defecto y la superficie homogénea en una resina de curado por microondas, con una descamación evidente del material, en la 3.c la resina de autocurado los cúmulos depositados en las grietas presentes en la superficie. La figura 3.d representa una base de prótesis retirada a un paciente diagnosticado con ES, observándose una completa desorganización en la superficie del material, cúmulos y grietas dispersas en la superficie delimitadas por zonas de menor electrodensidad con fondos de mayor electrodensidad lo que representa disolución parcial de la superficie del  material.

 

DISCUSION:

El método de polimerización es altamente influyente en la calidad final de la superficie acrílica. El termocurado proporciona una superficie con menos defectos y poros, comparativamente con las superficies de microondas y autocurado, Por naturaleza la C. Albicans se adhiere y crece en las superficies, la adhesión de la C. Albicans a las superficies de las bases protésicas ha sido ampliamente reportado 6,9,10,12,13,14,15,16,17,18, relacionando así mismo el microorganismo con la presencia de ES5,6,7. Se ha relacionado el número de C. Albicans  con el uso nocturno, tiempo de uso y el uso continuo de las dentaduras7, también con superficies ásperas o porosas9, 12,16 lo que relaciona la adhesión directamente con las porosidades y defectos presentes en la estructura. Un hallazgo importante es que la saliva puede inhibir la adherencia de C. Albicans en las superficies de las bases acrílicas10. Los cambios estructurales que puede sufrir el material por la acción de factores como el uso constante, la adherencia de microorganismos y los defectos de estructura ocasionados por las técnicas de polimerización, deben ser considerados y evaluados atentamente por el odontólogo cuando rehabilita con dentaduras removibles. El mantenimiento de la salud bucal de los pacientes es fundamental y es necesario prevenir las situaciones anómalas provocadas por los mismos tratamientos.

  

CONCLUSIONES: Las resinas acrílicas en cualquiera de sus formas siguen siendo los materiales de elección para la elaboración de las bases de las dentaduras removibles. Debe tomarse especial atención a los sistemas de polimerización de estos materiales, realizando apropiadamente los protocolos recomendados por las casas fabricantes para las diversas técnicas de polimerización, ya que estos aparatos permanecen en el medio bucal y procesos de curado deficientes ocasionan gran cantidad de defectos estructurales del material que permiten la adherencia de microorganismos como la C. Albicans que favorecen  la aparición de lesiones como la ESP.

AGRADECIMIENTOS:

Este trabajo fue posible gracias al apoyo otorgado por el CDCHT-ULA a través del proyecto O-223-08-07-B y al Laboratorio de Análisis Químico y Estructural de Materiales (LAQUEM), Departamento de Física, Facultad de Ciencias, ULA.

 

 

 

 

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Articuladores: Historia, fundamentosy consideraciones clínicas.

AUTORES:

Forcén Báez, A.*

Martínez-Lage Azorín, J.F.**

Ruiz Navas, M.T.*

* Profesor Titular de la Unidad Docente de Prótesis Estomatológica y Oclusión. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.

** Colaborador de la Unidad Docente de Prótesis Estomatológica y Oclusión. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.

Correspondencia: Alberto Forcén Báez. Calle Oscura, 20. 30170 Mula. Murcia.

Correo electrónico: aforcen@um.es

RESUMEN:

            En este trabajo, pretendemos dar una visión sobre la utilidad y las indicaciones de los articuladores, apoyándonos en el estudio de la evolución de las diversas  teorías de oclusión y de los distintos instrumentos articuladores desarrollados por los estudiosos del tema y en el análisis de los movimientos mandibulares y su correspondencia con los articuladores actuales.      

PALABRAS CLAVE:

Articuladores. Gnatología. Oclusión dental. Articulators. Gnatology. Dental occlusion.

Agradecimiento: a Don Raúl Melendreras Ruiz. Licenciado en Odontología por la Universidad de Murcia, por la realización de los dibujos de este trabajo.

  

1. INTRODUCCIÓN

El articulador es un dispositivo mecánico con el que podemos relacionar los modelos de la arcada dentaria de los pacientes para poder realizar procedimientos de diagnóstico y  terapéutica fuera de la boca, y que utiliza los arcos faciales para transferir el modelo maxilar en idéntica relación que guarda con el cráneo (con respecto al eje de giro de la mandíbula y a un plano de referencia) 1.

 

El articulador es un instrumento imprescindible para trabajar a un cierto nivel, aunque algunos tratamientos se puedan realizar sin articulador. Estos instrumentos surgieron ante  la necesidad de poder imitar los movimientos mandibulares fuera de la boca del sujeto. Los movimientos de la mandíbula dependen de los factores rectores de la oclusión dentaria 2,  de los que podemos distinguir cuatro:

·         Factores articulares.

·         Factores dentarios.

·         Factores de arcada.

·         Factores musculares.

 Los factores articulares no se pueden modificar si no es quirúrgicamente, y son los que hay que ajustar en los articuladores para que al actuar  sobre los factores dentarios y los de arcada, podamos restaurar la oclusión del paciente.

 

2. PRECEDENTES

La historia de los articuladores es relativamente reciente. Hasta Pierre Fauchard la prótesis dental sólo tenía una función cosmética y fonética, y tras la publicación de su libro “Le Chirurgien Dentiste” (1728), se da un paso adelante, ya que introduce el concepto  de que las prótesis, además  deben servir para comer. Podemos dividir la historia de los articuladores 3-7 en tres etapas con sus diferencias conceptuales:

1º.- En un primer momento, se desarrollan una serie de herramientas para antagonizar modelos: Llaves de escayola. Se relaciona a Philip Pfaff (1713-1766) como el primer autor que ideó una llave de escayola para antagonizar y articular los modelos en 1756.

2º.- Posteriormente, se diseñan instrumentos con eje de apertura y cierre: Articuladores de bisagra. La mayoría de los autores consideran a Jean Baptiste Gariot como el autor que ideó el primer articulador de bisagra en 1805. El primer articulador que permitía algún movimiento lateral fue el presentado por Daniel T. Evens en 1840 y  parece que fue construido por  James Cameron.

3º.- Por último, se empiezan a producir articuladores propiamente dichos basados en teorías científicas: Articuladores científicos. Se inicia este período hacia 1858 con Bonwill, cuando enuncia la teoría del triángulo equilátero, en la que establece  una distancia intercondilar  de  10 cm  que  forma un triángulo equilátero con el punto interincisivo (figura 1). Este concepto geométrico le permite describir los movimientos condilares en el plano horizontal, como movimientos pivotantes alrededor de un cóndilo y el trayecto de los incisivos inferiores. Con estos datos y el articulador descrito por Evens, construye un articulador para obtener oclusión balanceada (figura 2). Crea  un articulador con trayectoria condilar plana y, por este motivo, nunca se consiguieron prótesis completas balanceadas, hasta que Walker (1896) lo transformó ayudado de las descripciones realizadas por Bonwill, añadiendo guías condilares ajustables (figura 3). También puso a punto un complejo mecanismo extrabucal para registrar el trazado de la trayectoria condilar.    

En 1899 Grittmann mejora la concepción de los articuladores, aumentando el espacio entre las dos ramas (que quedaban siempre paralelas) y fijando la trayectoria condilar en el brazo superior (figura 4).

Balkwill, cuyos trabajos de 1886 estuvieron olvidados durante mucho tiempo en una biblioteca de Londres, decía que:

·         La mandíbula gira durante los movimientos de apertura y cierre sobre un eje que pasa por ambos cóndilos.

·         La mandíbula se traslada en bloque en el movimiento lateral.

·         Los cóndilos se deslizan abajo y adelante en la protrusión mandibular.

            Estos postulados marcan un punto de inicio muy importante para el estudio de la dinámica mandibular, ya que hasta este momento no se había hablado de la existencia de un eje mandibular y, además, es el primero en describir la trayectoria condilar.

            Balkwill construyó un articulador denominado “Bite Frame” y utilizaba el instrumento que había diseñado para medir el ángulo de la trayectoria condilar, como arco facial.

            Por tanto, podemos considerar a Bonwill y Balkwill como los pioneros que dieron lugar a un cuerpo de conocimiento de la ciencia de la Oclusión.

            Snow, en 1900, desarrolla su arco facial, basándose en los trabajos de Balkwill, y podemos empezar a considerar que el montaje de los modelos en el articulador es más correcto, pues relaciona toda la arcada mandibular con los cóndilos, aunque carecía  de una referencia a un plano. Los arcos faciales de la actualidad están basados en su diseño. Además, crea su propio  articulador (figura 5).

            En 1902, Carl Christensen afirma que el registro de la separación posterior mediante ceras intrabucales en un movimiento de protrusión mandibular, permite el cálculo de la pendiente condilar y crea el articulador racional (figura 6).

            Campion en 1905 llega a la conclusión de que los modelos deberían montarse en articuladores, de tal manera que el eje de rotación coincidiera con el eje de apertura y cierre de la mandíbula, ya que él describía el movimiento mandibular con dos fases:

1.- La mandíbula gira alrededor de un eje que pasa por ambos cóndilos.

2.- En un segundo momento, la rotación del eje, se suplementa con un movimiento de traslación hacia delante y hacia abajo.

Bennett, en 1907, describió el movimiento en bloque de la mandíbula hacia el lado de la lateralidad y observa que el cóndilo del lado de no trabajo (LNT) se mueve adelante, abajo y adentro, siendo distinta la trayectoria cuando el cóndilo permanece fijo o cuando se mueve la mandíbula en bloque hacia el lado de la lateralidad.

En 1913 Alfred Gysi, perfecciona la teoría de los cilindros iniciada por Bonwill y Balkwill y diseña el articulador Simplex. Gysi  enunció que las alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM), deben estudiarse mediante modelos montados en articulador, toma de registros individuales y su reproducción en dicho articulador para proceder a un  diagnóstico y tratamiento adecuados. Además, introduce la guía incisal inclinada, así como el trazado del arco gótico. Mediante registros gráficos y cálculos matemáticos, obtiene los centros instantáneos de rotación de los diferentes movimientos mandibulares. Hay seis ejes de cilindro que gobernarían la dinámica mandibular. La intersección de los ejes de los cilindros del movimiento de apertura y cierre y de los movimientos de lateralidad la define como el centro de rotación mandibular, que se sitúa en una posición anterior, inferior y lateral al eje intercondilar. Es un punto variable en su localización y por lo tanto es un centro instantáneo de rotación. Justifica la situación de este centro afirmando  que es el punto o región que menos se desplaza en los movimientos mandibulares. Por eso arguye que el paquete vásculo-nervioso que nutre la mandíbula ingresa en el hueso aproximadamente a esta altura (espina de Spix). En la teoría de los cilindros no se considera la rotación pura, pues se toma el movimiento de apertura y cierre en su totalidad.

            A partir de los trabajos de Von Spee (que describe la curva de compensación que lleva su nombre en 1896) y la teoría de Bonwill, Monson formuló la teoría de la esfera, en 1918, desarrollando un articulador, que carece de eje intercondilar. Considera que el arco dentario inferior se desliza sobre el superior a modo de péndulo, de forma que describe un casquete de esfera, cuyo centro se localizaba en la apófisis crista galli y su radio de giro sería de 10,4 cm. En la superficie de esta esfera se incluye también el plano oclusal y ambas articulaciones témporo-mandibulares. A la teoría de la esfera se incorpora Villain, afirmando que los dientes se implantan en el arco superior siguiendo una curva parabólica, donde su eje mayor converge hacia un área situada tres centímetros por detrás del nasion, que debía ser considerado como el centro de circunducción en los movimientos de la masticación.

            Rudolph Hanau (1921-1922), basándose en los resultados conseguidos por Gysi, registró inclinaciones condilares sagitales y laterales, con registros intrabucales de cera y desarrolló un articulador todavía usado ampliamente hoy en día: modelo H de Hanau. Se puede ajustar en él la inclinación de la pendiente condilar, siendo  ésta  rectilínea. También desarrolló el Kinoscopio, con un doble mecanismo condilar. Propuso una fórmula para calcular el ángulo de Bennett:

                          Trayectoria condilar

Ángulo de Bennett = ——————————   + 12

                             8 

 

 

 

 

En 1926 B.B. Mc Collum fundó la Sociedad Gnatológica de Los Ángeles, con H. Stallard y C.E. Stuart y van sentando las bases de lo que hoy se conoce como Gnatología, que estudia los movimientos de la ATM para medirlos, reproducirlos y usarlos como determinantes en el diagnóstico y tratamiento de la oclusión. Mc Collum y Stuart construyeron un articulador, el Gnatógrafo, que podría duplicar de forma real  las relaciones mandibulares y los movimientos condilares, para que los dientes ocluyeran de forma ideal. Desarrollan el arco facial cinemático para la localización del eje de giro y la pantografía para el ajuste de los articuladores. En un principio propugnaron la oclusión balanceada para los sujetos con dientes. Treinta años después desecharon este concepto y adoptaron la disclusión canina de D´Amico. Esta escuela basa la realización de la rehabilitación en el hallazgo del eje de bisagra, registro y reproducción de los movimientos del eje y realización de la morfología oclusal con estos condicionantes.

Entre los años 1955-1956 Stuart desarrolla el articulador que lleva su nombre. Es un articulador arcon totalmente ajustable con su pantógrafo para el ajuste del mismo.

            En 1958 aparece el articulador Dentatus A.R.L. diseñado por Arne G. Lauritzen, que es muy parecido al Hanau H2, con un vástago incisal ligeramente curvo. Posee un tornillo micrométrico para medir la amplitud de los movimientos.

            Stuart diseña en 1964 un articulador semiajustable tipo arcon, dónde la distancia intercondilar se puede ajustar en tres posiciones preestablecidas y con guías condilares y de Bennett planas y un vástago incisal recto.

            La casa Denar, comercializó en 1968 el Denar D.Y.A., diseñado por Niles Guichet. Es un articulador ajustable, que mediante un pantógrafo neumático, se pueden adaptar las guías de plástico, para imitar los movimientos mandibulares.

Posteriormente se desarrollan pantógrafos electrónicos, donde los resultados se recogen en la impresora del sistema con los que se ajusta el articulador.

 

3. FUNDAMENTO DE LOS ARTICULADORES

            La mayoría de los movimientos mandibulares no sigue ningún patrón geométrico. Con los articuladores intentamos imitar los siguientes movimientos básicos de la mandíbula:

1.      Movimiento de apertura y cierre.

2.      Movimiento de protrusión.

3.      Movimiento de lateralidad.

1. Movimiento de apertura y cierre

            Es el único movimiento que sigue un patrón geométrico. Cuando la mandíbula está en su posición de relación céntrica, los primeros momentos de apertura, aproximadamente 12º, (Terminal Hinge Relation ó THR) se realizan según el eje de bisagra terminal (Terminal Hinge ó TH). Si se supera esta capacidad, al mismo tiempo que gira, el cóndilo sufre un desplazamiento, que genera en cada nueva posición mandibular un eje instantáneo de rotación, sólo determinable de forma matemática. (figura 7).

            El THR es reproducible en los articuladores cuando hacemos coincidir el eje mecánico del instrumento con el eje virtual del paciente. Este hecho implica dos sucesos:

·         La necesidad de localizar el eje de giro en el paciente. A este fin se utilizan los localizadores de eje, con los que obtenemos la proyección del mismo sobre la piel.

·         La necesidad de transferir el maxilar superior al articulador en la misma situación que tiene con respecto a este eje y a un plano de referencia. Por este motivo es imprescindible el uso de los arcos faciales.

            El único interés que tiene reproducir el movimiento de apertura y cierre es el de poder modificar la dimensión vertical, cuyas consecuencias posteriormente veremos.

2. Movimiento de protrusión

Está regido por la guía condilar. Cuando la mandíbula realiza un movimiento de protrusión, esta guía genera una trayectoria, que generalmente tiene forma de “S” itálica alargada, ya que cualquier punto situado en el cóndilo mandibular (dentro del que incluimos el eje de giro) se desplaza abajo y adelante (figura 8).

Por este motivo, la mandíbula al realizar un movimiento de protrusión,  produce una separación en los segmentos posteriores del arco dentario, fenómeno que fue descrito por Christensen en prótesis completa, como ya vimos, y que es uno de los métodos que se utilizan para el ajuste de la pendiente condilar de los articuladores semiajustables.

Para determinar la trayectoria condilar se utiliza la pantografía. Es una técnica que se utiliza para dibujar la trayectoria real de la mandíbula. Posteriormente, se intenta reproducir la misma trayectoria en el articulador.

A modo de resumen, los articuladores semiajustables permiten el ajuste de la pendiente condilar, que generalmente es rectilínea (para algunos articuladores es curva, lo que no representa ninguna ventaja al no ser la real del paciente). Los articuladores totalmente ajustables sí permiten el ajuste de la trayectoria condilar, siendo los movimientos de protrusión iguales a los del paciente.

3. Movimiento de lateralidad

Es el movimiento más difícil de concebir y de reproducir en los articuladores (Posselt, 1973), ya que es el movimiento más complejo que podemos encontrar 8.

Los factores que rigen los movimientos de lateralidad son los siguientes:

                   I.            Trayectoria interna de lateralidad: el cóndilo del lado de no trabajo (LNT) se desplaza abajo, adelante y adentro y genera la trayectoria interna de lateralidad.

                II.            Trayectoria externa de lateralidad: el cóndilo del lado de trabajo (LT), para que la mandíbula pueda girar, se lateraliza y libera de la cavidad articular. De aquí puede moverse en cualquier dirección, de forma que si se representa en el espacio, formaría un cono de vértice condilar en cuya base cabrían todas las posibilidades de movimiento. Normalmente se suele desplazar hacia fuera, arriba y atrás. Es el movimiento de Bennett y ocurre en toda la mandíbula.

             III.            Distancia intercondilar o longitud del eje posterior. Es el factor que menos importancia tiene en los movimientos de lateralidad.  (figura 9), ya que la variación en la anchura de la cara entre los distintos pacientes es pequeña (Dawson, 1991) y la diferencia en los recorridos de las cúspides es de poca magnitud.

Podemos decir que cuando se realiza un movimiento de lateralidad, la mandíbula necesita moverse en bloque hacia el lado de la lateralidad (movimiento de Bennett), para permitir la rotación del cóndilo (De Pietro, 1972). Por este hecho, el movimiento de rotación no es puro.

En el LT la amplitud de movimiento es pequeña, pero es el que da complejidad al movimiento de lateralidad. Normalmente los articuladores semiajustables no permiten fijar la dirección del movimiento de Bennett, que siempre se realizará en la prolongación del eje intercondilar en estado de reposo (posición de relación céntrica). Los que sí lo hacen lo denominan ángulo de “shift”.

Además,  existe un ángulo que se forma entre la trayectoria del cóndilo en un movimiento de protrusión y un movimiento de lateralidad, que se denomina ángulo curvo de Fisher, y que no tiene trascendencia clínica al no poderse ajustar en los articuladores habituales.

            Por último, indicamos que existen varios procedimientos para ajustar el ángulo de Bennett, que van desde la utilización de cifras estándar, de registros plásticos de los movimientos de lateralidad, o del uso de fórmulas dependientes de la pendiente condilar, la axiografía y la pantografía.

 

4. CLASIFICACIÓN DE LOS ARTICULADORES

            Existen múltiples clasificaciones, ya que cada autor ha realizado la suya según su punto de vista de la oclusión (ver Tabla 1).  Destacamos la clasificación propuesta por nosotros, ya que la consideramos más útil desde un punto de vista clínico.

Las llaves de escayola, no poseen eje de apertura y cierre, por lo que el elemento superior es independiente del inferior. Tiene la misma función que los dos siguientes, pero son más incómodos de utilizar.

Las charnelas sí tienen un eje de giro, pero no es coincidente con el eje de apertura y cierre del paciente. Por tanto, el eje sólo sirve para mayor comodidad durante la realización del trabajo protésico, al no separarse los elementos del articulador.

Los articuladores de valor promedio, presentan las guías condilar e incisal ajustadas a unos valores estándar, incluso algunos llevan ajustado también el ángulo de Bennett. Como son valores estándar, los movimientos que reproducen no coinciden con los del paciente. Se puede hacer una salvedad  y es que algunos pueden admitir un arco facial y, por tanto, realizar una transferencia cráneo-maxilar en la misma relación que guarda con el paciente, con respecto al eje de giro 9. De esta forma, el movimiento de apertura y cierre en el arco de THR (Terminal hinge relation, relación céntrica), sí sería coincidente con el del paciente, pero sólo cuando hayamos localizado el eje real de giro. Si determinamos un eje estándar, el movimiento será aproximado. El resto de movimientos no son coincidentes con los del paciente, asi como  ni ninguna posición al tratarse de  valores estándar. La coincidencia será anecdótica. Realizar la maniobra de localización del eje de bisagra para luego trabajar con articuladores de guías fijas no parece razonable.

Los articuladores semiajustables, sólo reproducen con exactitud el movimiento de apertura y cierre que hemos dicho antes y algunas posiciones que utilizaremos para el ajuste del instrumento. Así, cuando registramos una posición de protrusiva de, por ejemplo, 5 mm para el ajuste del ángulo de la pendiente condilar, siempre que coloquemos el articulador a 5 mm, la posición de los modelos coincidirá con la del paciente. En otras posiciones no, pero serán muy aproximadas. De la misma forma se puede proceder con registros de lateralidad para ajustar el ángulo de Bennett. Por este motivo, el movimiento que realice el articulador desde relación céntrica hasta la posición de 5 mm, podrá no coincidir con el del paciente, que será lo más seguro, aunque el articulador posea guías condilares curvas.

Los articuladores ajustables reproducen movimientos similares a los del paciente, incluido el movimiento de apertura y cierre en eje de bisagra terminal. Los ajustes los hacemos ayudados de un pantógrafo. Esta característica nos permitirá ser más precisos en la confección de una prótesis. Por ejemplo, no será necesario sobreextenderse cuando se realice una guía incisal o canina para conseguir disclusión.

5.-  CONSIDERACIONES CLÍNICAS.

 

A) Respecto a articuladores:

Por una parte, la clasificación por nosotros propuesta nos permite elegir el articulador según lo que queramos conseguir con el tratamiento.

Si utilizamos una charnela o un articulador de valores promedios, podremos trabajar en máxima intercuspidación, o en relación céntrica (si se trata de una prótesis completa realizada con una técnica específica), pero sin posibilidad de modificar la dimensión vertical, ni por tanto, comprobar la validez de la céntrica, etc. Si el articulador permite movimientos excursivos, éstos no se parecerán en nada a los del paciente. De esta forma se podrían reponer dientes aislados, puentes pequeños, prótesis de pequeña envergadura, siempre que el paciente no presentara ningún síntoma ni signo que nos pudiera hacer sospechar de enfermedad oclusal, cuyo tratamiento precisaria de  otras medidas.

Por otra parte, la mayoría de los tratamientos protésicos requieren un montaje de la prótesis en máxima intercuspidación y por tanto la duda que surge es saber  en qué relación montamos los modelos. Tenemos dos posibilidades:

1.      Montaje en máxima intercuspidación. Si realizamos este montaje en articulador semiajustable, los movimientos del articulador tampoco corresponderán a los del paciente, ni siquiera la apertura y cierre. De este modo, pensamos que para este montaje, no es necesario el uso de un articulador semiajustable.

2.      Montaje en relación céntrica, trabajando después en máxima intercuspidación. Aquí la transferencia es la adecuada con respecto al eje de giro y a un plano de referencia, pero  tampoco los movimientos son los mismos que los del paciente (si utilizamos un articulador semiajustable), sí los son algunas posiciones. La ventaja que tiene este método es que permite estudiar el trayecto retrusivo terminal para no dejar ninguna interferencia en él, ni tampoco en el LNT, etc.

La situación que presenta menos dudas es aquella en la que queramos realizar un estudio de oclusión o una rehabilitación, etc. Se procederá a localizar el eje de giro y con ayuda de un arco facial eje-orbital, se realiza la transferencia cráneo maxilar, en un articulador al menos semiajustable.

B) Respecto a arcos faciales:

La transferencia craneomaxilar se puede realizar según un eje arbitrario, o bien según el eje real de giro. Nosotros pensamos que los distintos arcos faciales se pueden utilizar en  las dos formas según dónde se aplique el elemento posterior, independientemente de cómo estén construidos mecánicamente. Para transferir el eje real de giro necesitaremos localizar el eje en el paciente (usaremos localizadores como el de Almore, Stuart.) y transferir el eje real de giro mediante el arco facial. 10

 Si el elemento posterior, se aplica en el eje real de giro, localizado previamente mediante un aparato localizador, nos encontraremos con un arco facial eje-orbital. Si este mismo arco lo situamos en una referencia estándar, por ejemplo a 11 mm delante del trago en una línea que une éste y la comisura del ojo, entonces nos encontraremos con un arco facial de transferencia estándar, siendo esta transferencia craneomaxilar parecida a la que hubiésemos realizado con un arco facial de olivas intraauriculares.

Por otra parte, queremos indicar que la existencia del eje de giro nos proporciona una serie de características, que podríamos considerar ventajosas:

·         Facilita el montaje de modelos al utilizarlo como referencia posterior.

·         Permite la modificación de la dimensión vertical.

·         Posibilita la validez del registro de la relación céntrica: coincidirán al menos, dos registros de céntrica si nos encontramos en el arco de cierre.

·         Por último, si la prótesis se ha ajustado en el articulador en el que se ha transferido el eje de giro, no será necesario realizar ajustes en la boca (Kornfeld, 1972). Es lo que generalmente conocemos como remontaje y ajuste oclusal de las prótesis.

            No siempre es necesario utilizar la referencia anterior de los arcos faciales. La utilizaremos:

1.      Cuando vayamos a ajustar  el ángulo de inclinación de la trayectoria condilar mediante axiografía.

2.      Cuando trabajemos con el articulador ajustado a un estándar determinado, por ejemplo 40º sexagesimales.

3.      Cuando para la realización de un trabajo protésico utilicemos valores obtenidos en exploraciones previas, así como en la realización de una rehabilitación.

4.      Para  aquellas situaciones en que queramos conservar en la historia clínica del paciente el valor del ángulo de inclinación de la trayectoria condilar, determinada mediante registros intrabucales, para utilizarla en situaciones posteriores.

5.      Cuando se utilicen arcos faciales de olivas, pues al no coincidir el eje con la referencia posterior del arco, la parte anterior no se puede modificar, ya que cambiaría tanto la posición del eje como la del plano oclusal.

Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones en los que se realiza el montaje de modelos en un articulador para realizar un estudio de oclusión o bien para hacer un tratamiento protésico determinado, no es necesario el uso del elemento anterior del arco facial. En este caso el ajuste del ángulo de la pendiente condilar se realiza en el articulador mediante registros intrabucales de cera y sólo nos interesa que la disclusión que se produce en el articulador, en una posición protrusiva, sea similar a la del paciente.

Por último, cuando se utilizan arcos faciales eje-orbitales como el de Almore, se necesitan articuladores que dispongan de prolongación del eje de giro, ya que es el articulador el que debe buscar al arco facial, si no corremos el riesgo de modificar la transferencia cráneo-maxilar.

6.      CONCLUSIONES.

Para la realización de la mayoría de trabajos protésicos, consideramos que  es suficiente, realizar un montaje en máxima intercuspidación y con una charnela, o un articulador de guías fijas, exceptuando el caso en el que existan problemas de tipo oclusal 11.

En aquellos casos, donde necesitemos realizar una rehabilitación oclusal 12,13,14 con una modificación de las relaciones intermaxilares (principal indicación), o  en aquellas situaciones, donde no dispongamos de máxima intercuspidación, necesitaremos localizar el eje de giro y realizar un montaje, al menos, en un articulador semiajustable. Un claro ejemplo sería, un paciente desdentado (unimaxilar o bimaxilar), tratado con implantes, donde se ha perdido la relación intermaxilar y donde por tanto, sería necesario localizar eje de giro y realizar un montaje en un articulador semiajustable.

Por último, consideramos importante  encaminar las nuevas tecnologías y aprovechar el gran desarrollo que se ha producido y se sigue produciendo en el área de la informática, para proveer a nuestro campo de herramientas que nos permitan realizar estudios de oclusión, cada vez más sencillos, estandarizados y fiables y que nos permitan reducir el error humano, e incluso eliminarlo. El repaso que realizamos sobre el desarrollo de los articuladores a lo largo de la historia, nos deja con la sensación de que se ha avanzado poco en cuanto al arsenal de diagnóstico y terapeútica en prótesis estomatológica, lo que, una vez más justificaría, la necesidad de aplicación de nuevas tecnologías en este campo.

7.      BIBLIOGRAFÍA

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8.    FORCEN BAEZ A, RUIZ NAVAS MT, RAMOS CASTILLO MR, ROYO-VILLANOVA PEREZ ML. Estudio de las posiciones de lateralidad mandibular en un articulador semiajustable. Revista Europea de Odonto-Estomatología. 1997, IX (1): 23-28.

9.    FORCÉN  BÁEZ A, RUIZ NAVAS MT, ROYO-VILLANOVA PÉREZ ML. Transferencia craneomaxilar. Comparación de dos tipos de arcos faciales. Revista Europea de Odonto-Estomatología 1998; X: 39-42.

10.  FORCÉN  BÁEZ A, RUIZ NAVAS MT, ROYO-VILLANOVA PÉREZ ML. Arcos faciales. Nueva clasificación. Revista Europea de Odonto-Estomatología 1998; 10(2): 67-70.

11.  DAWSON PE. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales. Barcelona: Salvat, 1991.

12.  KORNFELD M. Rehabilitación bucal. Procedimientos clínicos y de laboratorio. Buenos Aires: Mundi, 1972.

13.  POSSELT U. Fisiología de la oclusión y rehabilitación. Barcelona: Jims, 1973.

14.  CAMPOS A. Rehabilitación oral y oclusal. Madrid:Harcourt, 2000.

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Articulators: a historical review

Alberto Forcén Báez, Ph. D., Juan F. Martínez- Lage Azorín, M.D., María-Teresa  Ruiz Navas, Ph.D.

Teaching Unit of Stomatologic Prostheses and Occlusion, University of Murcia Medical School, Hospital Morales Meseguer, 30008 Murcia, Spain.

 

Corresponding author: Alberto Forcén Báez.

Calle Oscura, 20.

30170 Mula. Murcia.

E-mail: aforcen@um.es

ABSTRACT

            We review the current use and indications of dental articulators. We provide a review on the evolution of the ideas on occlusion and the different articulator devices developed by the diverse researchers on the subject. We also analyze mandibular dynamics and its implications in presently used articulators.

KEY WORDS:

Articulators. Gnatology. Dental Occlusion

Acknowledgements

We very much appreciate Raúl Melendreras Ruiz, odontologist of this Faculty, for the preparation of the art work.

•1.     INTRODUCTION

The articulator is a mechanical device by means of which we can relate the models of the dental arc of the patients in order to realize diagnostic and therapeutic procedures outside of the mouth. Besides this, we can utilize the facial bows to transfer the same relation existing with the skull (with regard to the turn axis of the jaw and to a plane of reference) (1).

The articulator is an essential device in order to work at a certain level, although some treatments can be carried out without articulator. These devices emerged from the necessity of being able to imitate the mandibular movements outside of the patient mouth. The mandibular movements depend on the governing factors of the dental occlusion (2), from which we may distinguish four:

•·         Articular factors

•·         Dental factors

•·         Arc factors

•·         Muscular factors

The articular factors can only be modified when the surgery is utilized and they have to be adjusted in the articulators in order to restore the occlusion of the patient, once they have been acting on the dental and the arc factors.

 

•2.     PRECEDENTS

The history of the articulators is recent relatively. The dental prostheses had only a cosmetic and phonetic function until the publication of the book “Le Chirurgien Dentiste” by Pierre Fauchard in 1728. Once the mentioned book was published, the prostheses started to be used to eat. We may divide the history of the articulators (3-7) into three stages characterized by their conceptual differences:

            1st .- At a first moment, several tools were developed in order to antagonize models: plaster keys. Philip Pfaff (1713-1766) was said to be the first author who created a plaster key in order to antagonize and articulate the models in 1756.

            2nd .- Subsequently, instruments with an opening and closure axis are designed: Articulators of hinge. Most of the authors consider Jean Baptiste Gariot as the responsible of the creation of the first articulator of hinge in 1805. The first articulator which provided a lateral movement was the one presented by Daniel T. Evens en 1840 it is thought that it was made by James Cameron.

3rd .- Finally, articulators that were based on scientific theories were created and they were called: Scientific articulators. This period started in 1858 approximately, when Bonwill enunciated the theory of the equilateral triangle, in which the intercondylar distance was of 10 cm and it forms an equilateral triangle with the interincisive point (figure 1). This geometric concept let him describe the condylar movements in the horizontal plane as pivotal movements around a condyle and the trajectory of the inferior incisives. Considering these data and the articulator described by Evens, Bonwill built an articulator to obtain a balanced occlusion (figure 2). This articulator had an even condylar trajectory, which never afforded complete balanced prostheses, until Walker (1896) transformed it aided by Bonwill’s descriptions, adding adjustable condylar guides (figure 3). Walker carried out a complex extrabuccal mechanism to record the course of the condylar trajectory.

In 1899, Grittman improved the concept of articulators, by increasing the space between the two arms, which always became parallel, which fixed the condilar trajectory on the upper arm (Fig. 4). Balkwill whose 1886 works were forgotten for a long time in a London’s library, stated that (1) the mandible twists during the opening and closure movements around an axis that courses through both condoles, (2) the jaw moves in block during the lateral movement and (3)the condoles slip downward and forward during mandible protrusion.

These proposals signaled a very important starting point for the study of the mandible dynamics, as until this moment, the existence of a mandible axis was unrecognized. In addition, Balkwill was the first to describe the condylar trajectory. This author designed an articulator called “Bite Frame” and used the instrument he had devised for measuring the condylar trajectory angle, known as face bow. Accordingly, we may consider Bonwill and Balkwill as the pioneers who gave birth to a body of knowledge in Occlusion science.

In 1900, Snow developed his face bow, basing on Balkwill’s work. We now may consider that the construction of the models in the articulator is more correct, as it relates the entire mandibular arc with the condyles, but it lacked a reference to a plane. The current face bows are based on their design. In addition, this researcher designed his own articulator (Fig. 5).

In 1902, Carl Christensen affirmed that the trace of backward separation by intrabuccal wax during movements of the mandible protrusion allows calculating the condylar slope and devised the rational articulator (Fig. 6).

Campion, in 1905, concluded that the models should be mounted on articulators, allowing that the rotation axis coincided with the opening and closure mandibular axis. He described the mandibular movement in two phases:

1. – the mandible turns around an axis that passes through both condyles.

 2. – in a second moment, the axis rotation is supplemented by a forward and downward translation displacement.

In 1907, Bennet described the in-block mandible movement towards the laterality side and observed that the no-working side condyle moves forwards, downwards and inwards, being the trajectory different when the condyle remains fixed or when the jaw moves in block towards the side of the laterality.

In 1913 Alfred Gysi improved the theory of the cylinders started by Bonwill and Balkwill and he designs the articulator Simplex. He said that the alterations of the temporomandibular articulation should be studied with models assembled on articulator and individual records and then they should be reproduced in the mentioned articulator to proceed to the diagnosis and the adequate treatment. Besides, he introduced the inclination of the incissal guide and the gothic arc tracer. By means of graphic records and mathematical calculus he achieves the instant centres of rotation in the different mandibular movements. There are six cylinder axes which govern the mandibular dynamics. The intersection of the cylinders axis of the opening and closure movements  and of the laterality movements is defined as the mandibular centre of rotation, which is situated in an anterior, inferior and lateral position to the intercondylar axis. It is a variable point in its location and, therefore, it is an instantaneous centre of rotation. The situation of this centre is justified, because it is the point or region that is less displaced in the mandibular movements. Besides, the vascular-nervous system which nourishes the mandible is joined to the bone approximately to this height (Spix spine). According to the theory of the cylinders the pure rotation is not considered, because the movement of openness and closure is not regarded as a whole.

According to the works by Von Spee (which describes the compensation curve which has its name in 1896) and the theory of Bonwill, Monson created the sphere theory, in 1918, developing an articulator that has not got an intercondylar axis. He considered that the lower dental arc is displaced above the upper one in a pendular way and it describes a part of the sphere whose centre is located on  crista galli apophysis and its turning circle would be 10, 4 cm. On the surface of this sphere the occlusal plane and both temporomandibular joints were also included. Villain also studied the sphere theory and he stated that the teeth were placed in the superior arc following a parabolic curve, converging its biggest axis towards an area situated three centimetres behind the nasion, which should be considered as the rotation centre in the mastication movements.

Rudolph Hanau (1921-1922) registered sagittal and lateral inclinations with wax intraoral records and he developed an articulator which is still used nowadays: H by Hanau model. The inclination of the condylar slope may be adjusted in such model, but it is rectilinear. He also developed the Kinoscopy with a double condylar mechanism and proposed a formula to calculate the Bennett angle.

                           Condylar trajectory

Bennett angle=   ……………………+ 12

                                    8

            In 1926 B.B. Mc Collum founded the Gnatologic Society in Los Angeles with H. Stallard and C.E. Stuart and they are creating the bases of Gnatology which studies the movements of ATM in order to measure, reproduce and use them as determiners of the diagnostic and treatment of occlusion. Mc Collum and Stuart built an articulator the Gnatograph that could duplicate in a real way the mandibular relations and the condylar movements so that the teeth occlude in an ideal way. They developed the cinematic facial arc in order to locate the axis of rotation and the pantography in order to adjust the articulators. From the beginning they advocated the balanced occlusion for the subjects with teeth. They rejected this concept thirty years later and they adopted the canine disclusion from D’Amico. This school bases the creation of the rehabilitation on the discovery of the hinge axis, recording and the reproduction of the axis movements and the realization of the occlusion morphology with these determining factors.

From 1955 to 1956 Stuart developed the articulator which has its name. It is an “arcon” articulator completely adjustable with its pantograph in order to adjust such pantograph. In 1958 the articulator Dentatus A.R.L. appeared and it was designed by Arne G. Lauritzen which is very similar to Hanau H2 and it has a slightly curved incissal shoot. It has a very small screw in order to measure the extent of the movements.

Stuart designs in 1964 an articulator semiadjustable arcon type where the intercondylar distance can be adjusted in three pre-established positions and with condylar and plane guides by Bennet and a straight incissal shoot.

The Denar house commercialized the Denar D.Y.A., in 1968 and it was designed by Niles Guichet. It is an adjustable articulator which can be adapted to plastic guides through a pneumatic pantograph in order to imitate the mandibular movements.

Later, electronic pantographs are developed where the results are taken from the system printer and they are adapted to the articulator.

•3.     BASIS OF THE ARTICULATORS

 

The most of the mandible movements does not follow any geometric pattern. By means of the articulator, we try to imitate the following basic mandible movements:

 

1.     Movement of opening and closure.

2.     Movement of protrusion.

3.     Movement of laterality.

 

1.     Movement of opening and closing

It is the only movement which follows a geometric pattern. When the jaw is in centric relation, the first moments of opening, approximately 12º, (Terminal Hinge Relation or THR) are realized according to the terminal hinge axis (Terminal Hinge or TH). If this capacity is overcome, while it is spinning, the condyle suffers a displacement, which generates an instant rotation axis in each new mandible position that it is only determinable in a mathematical way. (Figure 7)

The THR is reproducible in the articulators when the mechanical axis of the instrument coincides with virtual axis of the patient. This fact involves two events:

•·         The need to locate the rotation axis of the patient. The axis beepers are used and the projection of the axis is obtained on the skin.

•·         The need to transfer the superior jaw of the articulator in the same situation which has got according to this axis and a reference plane. For this reason, it is very important the use of facial bows.

The movement of opening and closure is so important, because it is concerned with the modification of the vertical dimension, whose consequences we will study subsequently.

2.     Movement of protrusion

            It is ruled by the condylar guide. When the mandible realizes a movement of protrusion, this guide generates a trajectory, which has got the shape of an extended “S” in italics, because any point located in the mandibular condyle(where it is included the rotation axis) is displaced downwards and forwards (figure 8).

            For this reason, when the mandible realizes a movement of protrusion, a separation of the back segments of the dental arc is produced. This phenomenon was described by Christensen according to the complete prosthesis and it is one of the methods used in order to adjust the condylar slope of the semiadjustable articulators.

            The pantography is utilized in order to determine the condylar trajectory. It is a technique used to draw the real trajectory of the jaw. Subsequently, the same trajectory of the articulator is tried to be reproduced.

            Summing up, the semiadjustable articulators let the adjustment of the condylar slope, which is straight generally (it is curve for some articulators, what it does not represent any disadvantage, because it is not the real one for the patient). The articulators which are fully adjustable let the adjustment of the condylar trajectory, being the movements of protrusion and the movements of the patient the same.

3.     Movement of laterality

It is the most difficult movement to conceive and to reproduce concerning the articulators (Posselt, 1973), because it is the most complex movement we may find (8).

            The factors that rule the laterality movements are:

I.              Trajectory of the nonworking side: The condyle of the nonworking side is displaced downwards, forwards and inside and it generates the trajectory of the nonworking side.

 

II.            Trajectory of the working side: The condyle of the working- side is lateralized and is liberated from the articular cavity, so that the jaw could turn. From this point, the condyle can be moved in any direction and if it was represented in the space, it would create a cone of condylar apex in whose base all the possibilities of movement were possible. It is normally displaced outside, upwards and backwards and it represents the movement of Bennet that takes place in all the jaw.

 

 

III.           Intercondylar distance or length of the back axis. It is the factor which has less significance in the movements of laterality (figure 9), because the variation in the width of the face among the different patients is small (Dawson, 1991) and the difference in the route of the cusps is not really important.

We may say that when a movement of laterality is realized, the jaw needs to move in block towards the side of the laterality (movement of Bennet), in order to allow the rotation of the condyle (De Pietro 1972). For this reason, the movement of rotation is not pure.

In the trajectory of the working side, the width of the movement is small, but it gives complexity to the movement of laterality. The semi-adjustable articulators do not normally allow fixing the direction of the Bennet movement, which will always be realized in the prolongation of the intercondylar axis in repose (position of centric relation). However, the shift angle lets the fixing of Bennet movement direction.

Besides this, there is an angle which is formed between the condyle trajectory in a protrusion movement and a laterality movement. This angle is called the Fisher curve angle and it has not got any clinic importance, because it cannot be adjusted in the habitual articulators.

Finally, we may point out that there are different procedures to adjust the Bennett angle, such as the use of standard figures, plastic records of the laterality movements or the utilization of formula which are dependent on the condylar slope, the axiography and the pantography.

4.     CLASSIFICATION OF THE ARTICULATORS

There are several classifications, because each author has realized a classification according to his/her point of view about occlusion (see table 1). We point out our categorization, as it is useful from a clinical point of view and it is divided into:

•·         Articulators that only let its setting on a certain setting.

•·         Articulators that allow modifying the vertical dimension.

The plaster keys do not have any opening and closure axis, so the superior element is independent from the inferior one. They have the same function that the following two articulators, but they are more uncomfortable to use.

The hinges have got a rotation axis, but they do not coincide with the opening and closure axis of the patient, so the axis only provides comfort in the realization of the prosthetic work, because the elements of the articulator are not separated,

The articulators of the average value present the condylar and incisal guides adjusted to certain standard values, even some of these articulators have also adjusted the Bennett angle. As they are standard values, the movements that reproduce do not coincide with the movements of the patient. It is possible to make an exception because some of them can admit a facial bow and therefore they can do cranium-jaw transference in the same relation that it keeps with the patient with regard to the rotation axis (9). In this way, the movement of opening and closure in the THR bow would be coincident with the movement of the patient, but only when we have located the real rotation axis. If we determine a standard axis, the movement will be approximate. The rest of the movements are not coincident with the movements of the patient and with any position because the values are standard. The coincidence will be rare. It is not reasonable to realize the manoeuvre of localization of the hinge axis and after that to work with the articulators of fixed guides.

The semiadjustable articulators only reproduce exactly the movement of opening and closure and some positions that we will use later for the adjustment of the instrument. So, when we register a protrusive position of for example 5 mm, for the adjustment of the angle of the condylar slope, the position of the models will coincide with the movements of the patient when we put the articulator in a distance of 5 mm. In other positions, there will not be any coincidence, but it will be approximate. In the same way, registers of laterality may be used to adjust the Bennett angle. For this reason, the movement realized by the articulator from the centric relation to the position of 5 mm, might not be able to coincide with the patient movement, although the articulator has curved condylar guides.

The adjustable articulators reproduce similar movements to the patient´s ones such as the movement of opening and closure in hinge terminal axis. The pantograph is used to make the adjustments. This characteristic will help us be more precise in the elaboration of prosthesis and it will not be necessary to overextend when an incisal or canine guide is realized in order to get disclusion.

5.     CLINICAL CONSIDERATIONS

 

A)    According to the articulators:

On the one hand, the classification realized lets us choose the most appropriate articulator concerned with what we want to achieve with the treatment.

 

If we use a hinge or an articulator of average values, we will be able to work with the maximal intercuspidation position, or in centric relation (if it has to do with a complete prosthesis made with a specific technique), but there will not be any possibility to modify the vertical dimension or to check the centric relation validity. If the articulator lets excursive movements, they will be very different to the patient’s ones, in such a way as isolated teeth, small bridges, and not very important prosthesis could be replaced  when the patient does not present any symptom or sign of occlusal illness whose treatment would be a different one.

On the other hand, most of the prosthetic treatments need an assembly of the prostheses at the maximal intercuspidation and the doubt which emerges has to do with the relation of the models’ assembly. There are two possibilities:

1.     Assembly at the maximal intercuspidation. If we make this assembly in the semiadjustable articulator, the movements of the articulator do not correspond to the movements of the patient and to the movements of closure and opening. We think that for this assembly, it is not necessary the use of a semiadjustable articulator.

2.     Assembly in centric relation and subsequent work at the maximal intercuspidation. In this case the transference is adequate according to the turn axis and a reference plane, but the movements are not the same to the patients’ ones (if we use a semiadjustable articulator) and they are the same with some positions. The advantage of this method is that it lets study the terminal retrusive trajectory in order not to leave any interference in it and in the trajectory of the working side.

The easiest situation is the one where we want to realize a study in occlusion or rehabilitation. We will proceed to locate the turn axis and with the help of an axis-orbital facial arc, the cranial maxilar transference is made in at least a semiadjustable articulator.

B)    According to the facial arcs:

 

The cranial maxilar transference may be realized according to an arbitrary axis or the real turn axis. We think that the different facial arcs may behave in two ways depending on where the posterior element is applied, independently of how they are built mechanically. In order to transfer the real turn axis, we will need to locate the axis in the patient (locators such as Almore’s and Stuart’s locators) and to transfer the real turn axis through the facial arc. (10)

If the posterior element, which is located previously through a locator device, is applied in the real turn axis, we will find an axis-orbital facial arc. If the mentioned arc is situated in a standard reference, for instance in a distance of 11mm in front of  the tragus in a line that binds this and the eye’s commissure, then we will find with a standard reference, being this  craneomaxilar transference similar to the one which we had made with a facial arc of intaauricular olives.

            In addition to this, we may indicate that the existence of the turn axis provides us with a wide variety of advantageous characteristics:

•·         It facilitates the assembly of models as it is used as a subsequent reference.

•·         It lets the modification of the vertical dimension.

•·         It makes possible the validity of the record of the centric relation: two records of the centric relation will coincide if we are situated in the closure arc.

•·         It will not be necessary to make adjustments in the mouth (Kornfeld, 1972) if the prosthesis has been adjusted in the articulator where the turn axis has been transferred. This is what we know as reassembly and occlusal adjustment of the prosthesis.

It is not always necessary to use an anterior reference of the facial arcs. We will use it in the following cases:

1.     When the inclination angle of the condylar trajectory is adjusted through axiography.

2.     When we work with the adjusted articulator at a certain average for example 40º sexagesimal.

3.     When we use values got in previous explorations for the realization of a prosthetic work and in the realization of rehabilitation.

4.     When we wish to keep the value of the inclination angle of the condylar trajectory in the medical history of the patient, determined through intrabuccal registers, in order to use it in subsequent situations.

5.     When facial arcs of olives are used and the preceding part cannot be modified, because the axis does not coincide with the subsequent reference of the arc and the position of the axis and the occlusal plane change.

 

Nevertheless, in most of the cases where the assembly of models in an articulator is realized to make a study of occlusion or to make a certain prosthetic treatment, it is not necessary the use of the precedent element of the facial arc. In this case, the adjustment of the angle of the condylar slope is realized in the articulator through wax intrabuccal recordings and the only interesting aspect is that the disclusion produced in the articulator may be similar to the patient’s one in a protrusive position.

Finally, when facial axis-orbital arcs are utilized such as Almore’s one, it is necessary to use articulators which have an extension of the turn axis, because the articulator has to find the facial arc otherwise we could run the risk of modifying the skull-maxilar transference.

 

6.     CONCLUSIONS

We may consider that it is enough to realize an assembly at the maximal intercuspidation to do most of the prosthetic works by using a hinge or an articulator of fixed guides, except for the case of occlusal problems (11).

In those situations where we have to realize a modification of the intermaxilar relations (occlusal rehabilitation) (12, 13, 14) or when there is not a relation at the maximal intercuspidation, we will have to locate the turn axis and to make an assembly of models in a semiadjustable or an adjustable articulator. An example would be a toothless patient (unimaxilar or bimaxilar) who has been treated with implants.

Finally, we regard the huge development produced in the new technologies as an important aspect for the occlusion studies, because they make the mentioned studies easier, more standardized and reliable and they let reduce the human mistake.

Summing up, the study of the development of the articulators through history makes us think about the small advance in the diagnostic and therapeutic field in stomatologic prosthesis.

7.     BIBLIOGRAPHY

 

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Restauração de dentes com tratamento endodôntico: importância da estrutura dentária remanescente

Restoration of endodontically treated teeth: importance of the remaining tooth structure

Irene Pina-Vaz1, Joana Barros2, Rita Noites2, Manuel Fontes de Carvalho1, Alfonso Villa-Vigil3, José Lordelo4 

1 MD, PhD. Department of Endodontics, Faculty of Dental Medicine, University of Porto, Portugal.

2 MD, PhD student, Department of Endodontics, Faculty of Dental Medicine, University of Porto, Portugal.

3 MD, PhD. Department of Dental Pathology and Terapeutics. Dental Materials. Dental Anatomy. Escuela de Estomatología de la Universidad de Oviedo.

4 MD, PhD. Department of Prosthetics, Faculty of Dental Medicine, University of

 Porto, Portugal.

Corresponding author:
Irene Pina-Vaz
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Rua Dr. Manuel Pereira da Silva
4200-392 Porto
Portugal
Telef.: 00 351 225 501 522
Fax: 00 351 225 507 375
 e-mail:
igapv@sapo.pt
 

Abstract

This paper aims at doing a literature review to present the current knowledge about factors that influence the success of the restorative procedures of endodontically treated teeth. The basic search process included a systematic review of the PubMed/Medline database for dental journals between 1985 and 2010 using single or combined key words to obtain the most comprehensive list of references. Some references of relevant papers (references of the references) completed the review. Conclusions of the minimal tissue sacrifice, especially in the cervical area, so that a ferrule effect can be created are drawn.

Key words: Ferrule; endodontically treated tooth; post and cores; dental restoration.

Resumo

O objectivo desta revisão bibliográfica foi reunir os conhecimentos mais actuais sobre os critérios que podem influenciar uma restauração previsível, em dentes com tratamento endodôntico. A pesquisa incluiu uma revisão sistemática da base de dados PubMed/ Medline de revistas de Medicina Dentária entre 1985 e 2010 usando as palavras-chave simples ou combinadas para obter a melhor lista de referências. São feitas considerações sobre a importância da estrutura dentária remanescente, especialmente a nível cervical, de modo a poder ser criado o efeito “ferrule”.

Palavras-chave

Ferrule, dente com tratamento endodôntico, espigões e cotos, restauração.

 

Introdução

Os novos materiais e técnicas de tratamento dos canais radiculares tornaram o resultado do tratamento endodôntico mais previsível e com uma alta taxa de sucesso, levando a um número aumentado de dentes que necessitam ser restaurados.

Muitos são os estudos1,2,3 sobre os factores que influenciam o resultado do tratamento endodôntico. Além dos factores associados com o paciente ou com os aspectos anatómicos do dente e patologia prévia (pré-operatórios), ou os relacionados com as técnicas de instrumentação ou soluções irrigadoras (operatórios), são de realçar os pós-operatórios, relacionados essencialmente com a restauração do dente e o seu impacto no sucesso do tratamento 4,5.

A selecção dos dentes para o tratamento endodôntico está frequentemente assente em características do paciente e aspectos anatómicos do dente 6. É fundamental, contudo, assegurarmo-nos também da restaurabilidade do dente em questão. Complicações, tais como a perda do espigão ou coto ou a fractura da estrutura coronária ou radicular podem ocorrer, influenciadas por vários factores, incluindo a quantidade de dentina remanescente, direcção das forças oclusais e forma ou material do espigão 7, 8, 9.

Uma perda substancial de estrutura dentária coronária pode, assim, condicionar o sucesso do tratamento, sendo por isso fundamental valorizar este aspecto, antes mesmo de ser iniciado o tratamento endodôntico radical 9-13.

As orientações para a restauração dos dentes com tratamento endodôntico são, por vezes, controversas. Não há muitos estudos de onde resultem critérios bem definidos, com base em evidência científica ou, então falta consenso sobre as indicações propostas, limitando-se, muitas vezes, os clínicos a decidirem por uma ou outra opção, segundo a sua experiência.

O objectivo desta revisão bibliográfica é determinar alguns dos factores chave que permitam ao clínico tomar decisões, na base da melhor evidência científica e no interesse do paciente.

 

Alterações biomecânicas dos dentes pós-tratamento endodôntico

As alterações biomecânicas dos dentes, especificamente relacionadas com a perda de vitalidade ou resultantes de procedimentos endodônticos, são temas confusos e têm sido abordados de modo controverso, do ponto de vista clínico.

Com a perda de vitalidade ocorre uma alteração na composição do dente, nomeadamente no conteúdo em água, a qual não parece, contudo, fazer diminuir a sua força compressiva ou tênsil. Também não parece existir qualquer outra evidência de alteração química devido à remoção do tecido pulpar 7.

Em relação às características físicas da dentina não existem diferenças entre o dente vital e não-vital, nos valores da sua microdureza 7. Não há dados científicos que provem que os dentes endodonticamente tratados sejam mais frágeis.

 As maiores alterações biomecânicas dos dentes, devido ao tratamento endodôntico, são, por outro lado, atribuídas à perda de estrutura dentária. Os dentes com tratamento endodôntico sofrem uma perda significativa, nomeadamente ao nível da estrutura coronária, devido à existência de lesões de cárie, sobretudo quando estas implicam a perda das cristas marginais dos dentes 7,13,14,15,e também à realização da cavidade de acesso. Ao nível da dentina radicular, a instrumentação e a irrigação também provocam perda de estrutura e a sua resistência é reduzida de um modo proporcional à perda dessa mesma estrutura dentária 7,16,17,18. Produtos usados na irrigação, tais como peróxido de hidrogénio, hipoclorito de sódio ou EDTA e outros quelantes parecem reduzir, de modo significativo, a microdureza da dentina16,17, ocorrendo esta perda com maior intensidade à medida que aumenta o tempo de contacto18.

Materiais e técnicas restauradoras

Há uma grande variedade de materiais e técnicas para a restauração dos dentes com tratamento endodôntico. Entre os factores que influenciam o tempo de vida de uma restauração, num dente com tratamento endodôntico, salientam-se a quantidade de esmalte e dentina renanescentes, as propriedades dos materiais restauradores e o desenho da preparação dentária.

Os espigões intra-radiculares, frequentemente utilizados, são geralmente justificados como sendo um método de reforço 19, conceito este que tem vindo a ser posto em causa 19,20,21. Dentes restaurados com espigões intra-radiculares apresentam áreas de tensão localizadas, devido à rigidez do material, quando comparados com outros dentes sem espigão, os quais revelam um padrão de tensão mais uniforme 22. Como resultado, em condições clínicas, os espigões parecem comportar-se como amplificadores de tensão, causando áreas de stress localizadas. As altas concentrações de tensão na dentina podem afectar a longevidade da estrutura dentária remanescente enquanto as altas concentrações nos espigões podem danificar estes 22. Assim, dentes já enfraquecidos pelo próprio tratamento endodôntico, com perda de estrutura devido à cavidade de acesso e instrumentação, poderão ficar ainda mais fragilizados com a colocação do espigão (Fig. 1 e 2).

A colocação de um espigão só deve, assim, ser considerada quando não existe outra opção de retenção para o coto, considerando que um dente assim tratado pode ter uma maior probabilidade de fracturar, no futuro. A remoção de estrutura dentária para a inserção do espigão deve ser mínima, não devendo nunca a sua colocação justificar-se no desejo de reforçar o dente. É fundamental a quantidade de dentina saudável remanescente para um bom prognóstico, em termos de restauração 13,20,22,23,24.

 A falta de conhecimento dos conceitos biomecânicos envolvidos pode ser responsável por algumas das complicações que surgem com estes tratamentos7,22,25. Contudo, há ainda um grande número de casos, particularmente de monorradiculares, cuja restauração necessita da colocação de um espigão. Nestes casos parâmetros como o comprimento, o material, o diâmetro, a configuração e a rugosidade de superfície podem afectar as suas propriedades mecânicas 8,22,23,25-30. O material dos espigões tem um efeito significativo na concentração de tensão, dependendo estas do seu módulo de elasticidade. Há uma tendência crescente para se utilizarem materiais cujas propriedades mecânicas sejam próximas às do tecido dentário, tanto para espigões como para cotos, obtendo-se assim uma melhor distribuição das forças de tensão 22,31,32.

No entanto, na presença de uma coroa assente em dentina hígida, com a existência de um anel ou colar em torno da estrutura dentinária cervical — efeito “ferrule”, o tipo de espigão subjacente, poderá ser de menor importância nas tensões desencadeadas 13,22. O efeito do material do espigão e do coto é ainda contoverso 20,27,32,33. Segundo alguns estudos, nem todo o tipo de espigão e coto se comporta do mesmo modo, quanto à resistência dos dentes à fractura, independentemente de existir ou não o efeito “ferrule”.

 

Efeito anel – Ferrule

Uma “ferrule” é definida como um anel metálico ou cápsula utilizada para reforçar a extremidade de um tubo ou bastão 34. O efeito “ferrule” poderá ser definido por uma coroa com um colar metálico de 360º que circula as paredes paralelas de dentina e se estende até ao ombro da preparação 35. O objectivo da “ferrule” é evitar a fractura do dente, contrapondo as forças de alavanca, o efeito cunha de espigões cónicos e as forças laterais exercidas durante a inserção do espigão 10,12,22,35,36,33. Além disso protege a integridade do selamento promovido pela cimentação da coroa 25,33. (Fig. 3)

A manutenção da maior estrutura coronária possível é, deste modo, muito importante para aumentar a resistência do dente 13,35. Um dos factores que afecta decisivamente a forma de resistência do dente preparado é a existência de dentina coronária suficiente para criar o efeito “ferrule” ou anel. Foi observado que dentes com este anel, sofrem mais frequentemente um padrão de fractura horizontal, enquanto dentes sem anel exibem, preferentemente, padrões de fractura vertical com consequências catastróficas 11,12.

A presença de, pelo menos 1mm de estrutura dentária coronária, acima da margem da coroa, aumenta substancialmente a resistência à fractura de dentes com tratamento endodôntico 31,35, enquanto um contra-bisel na junção dente/coto ou margem da coroa parece ser ineficaz 35. Considerando, contudo, que a “ferrule” só é eficaz quando as paredes dentinárias estão muito próximas do paralelismo e permitindo uma certa transição arredondada das paredes para as margens da preparação, parece prudente aceitar 1,5 mm a 2mm como comprimento dentinário clínico mínimo 11,23. Segundo alguns autores 36,37, quanto maior for o tamanho da “ferrule”, correspondendo a um aumento em altura da dentina coronária, maior será a resistência à fractura destes dentes, ao contrário de outros 27,31,38, cujos resultados sugerem que o aumento da dentina coronária não aumenta significativamente a resistência à fractura, pelo menos, com alguns materiais constituintes dos espigões 27,31. Referem os primeiros 37 que a altura da “ferrule” deve ser calculada individualmente, para cada caso, baseado no diâmetro vestibulo-lingual da preparação, devendo esta ser superior ao raio de rotação da coroa. À medida que aumenta a altura da “ferrule” o deslocamento e rotação da coroa diminuem, ocorrendo o máximo desta redução quando a altura da “ferrule” alcança 1,5mm. Em todo o caso, embora uma “ferrule” curta possa não resistir tão eficazmente ao deslocamento, vai contudo reduzir o braço axial da força de rotação e isto resultará em redução das forças sobre o espigão, reduzindo o potencial de desagregação do cimento e fractura ou deslocação do espigão 25,37.

Em relação à espessura da estrutura dentária axial, na margem da coroa, não existe correlação entre esta (para além de 1mm) e a resistência à fractura 30. Considera-se contudo que é importante a espessura de 1mm como mínimo, particularmente nas paredes vestibular e lingual 23, 35.

O apoio dado pela extensão coronária da estrutura dentinária, acima do ombro da coroa, é determinante porque o comprimento desta é crucial para o sucesso da restauração de dentes com tratamento endodôntico. O aumento da coroa clínica pode, em certos casos ser obtido cirurgicamente ou por extrusão ortodôntica da raiz, devendo ter-se em atenção o risco de poder ocorrer uma proporção coroa-raíz inadequada, além da perda de estrutura dentária resultante da definição mais apical da linha de acabamento 38. É necessário um equilíbrio entre a dimensão da “ferrule” obtida e a estrutura radicular remanescente 11,38.

O profissional deve, assim, avaliar o comprimento da raiz. Se a raiz é demasiado curta ou existe uma proporção coroa-raiz desfavorável, o dente pode não ser. Os factores que contribuem para um pior prognóstico são assim: estrutura dentária coronária insuficiente, má proporção coroa-raiz e um comprimento de raiz inadequado para a sua extrusão 35,39. Quando não estão reunidas as condições que permitam um prognóstico mais favorável, outro dente ou procedimento terapêutico deve ser seleccionado.

Critérios para uma restauração com sucesso previsível

É importante definir os critérios, com fundamento científico, que permitam ao clínico identificar os dentes que possam ser restaurados, com um alto nível de previsibilidade 23. A altura da “ferrule” vai ser influenciada pelo espaço biológico, isto é, a altura de tecido conjuntivo de inserção e ligamento epitelial acima da crista alveolar 11, 23.

Para um dente endodonticamente tratado, que não requer um espigão os requisitos são:

  • Espaço biológico + Comprimento do anel (“ferrule”) i.e. 4,5 mm de estrutura dentária supra-óssea e um mínimo de 1 mm de espessura de dentina; sendo que os 4,5 mm correspondem a 2,5 mm de espaço biológico, ou seja, o espaço entre a crista óssea e a margem da retenção e os 2 mm à zona de anel 23.

 

Para um dente endodonticamente tratado, que requer espigão:

  • É preciso, para além dos requisitos anteriores, um comprimento de raiz suficiente para permitir um selamento apical de 4 mm e um comprimento de espigão, apicalmente à margem da coroa, igual ao comprimento da coroa.

Os Médicos Dentistas devem assim ser conservadores quando preparam os dentes, para assegurar um efeito anel adequado proporcionando assim uma maior resistência. A indicação mais frequentemente aceite para a “ferrule” é uma altura mínima de 1,5 mm a 2 mm de estrutura dentária intacta, acima da margem da coroa nos 360º 25. Não deve permanecer o conceito de que dentes endodonticamente tratados podem ser “preparados à vontade”, uma vez que, não há perigo de afectar a polpa e que assim poderia obter-se um melhor efeito estético nestes casos.

Espessura da dentina residual após preparação para espigão

Kutler 40 mostrou que, após o tratamento endodontico, a espessura da parede mesial do canal distal dos molares inferiores é inferior a 1 mm, em 82% dos casos. Destas observações resulta um risco significativo de perfuração quando se prepara o canal distal para a colocação de espigões. O espaço para o espigão, nestes dentes deve, no máximo, limitar-se ao espaço do canal preparado endodonticamente 40. Após secção das raízes distais de molares tratados endodonticamente, a 3 mm, a 5 mm e a 7 mm do apéx verificou-se que a espessura média de dentina, do lado da furca, era inferior a 0,8 mm nos três níveis 41. Observou ainda que, à distância de 5mm do apéx existe 1mm de espessura de dentina, antes da preparação para o espigão, em caninos, incisivos superiores, pré-molares inferiores e raízes palatinas dos molares superiores, existindo muito menos de 1 mm nas restantes raízes. Estes dados reforçam a necessidade de uma avaliação cuidadosa de cada raiz antes da preparação para o espigão.

 

Taxa de êxito dos tratamentos

Uma vez que o objectivo do tratamento dentário é a preservação da dentição, quando pensamos na selecção do melhor tratamento devemos ponderar sobre qual o sucesso previsível das várias opções terapêuticas a que podemos recorrer. A avaliação do resultado do tratamento pode ser crítica para a selecção apropriada.

Em relação ao tratamento endodôntico, um estudo realizado num grande número de indivíduos, ao longo de oito anos (onde o sucesso é atribuído pela taxa de retenção dos dentes na boca) verificou-se um êxito de 97% 42. A incidência combinada de ocorrências adversas tais como retratamentos, cirurgias apicais e extracções foi de 3%, tendo a maior parte surgido três anos após o fim do tratamento.

O tratamento endodôntico é pois um tratamento altamente previsível nos nossos dias, com taxas de sucesso que rondam os 90% ou mais, logo é uma boa opção quando o doente apresenta os requisitos para um bom prognóstico. Contudo, poucos estudos sobre o resultado dos dentes com tratamento endodôntico, referem o tipo de restaurações coronárias dos mesmos, o que pode implicar que o fracasso neles referido não seja atribuível ao tratamento endodôntico mas a restaurações inadequadas 42,43.

Quando não está indicado o tratamento endodôntico temos de recorrer a tratamentos alternativos. O debate implantes versus tratamento endodôntico surge então como sendo ainda um tema controverso44.

Um dos critérios por vezes abordado para a preferência dos implantes é a expectativa de criar condições para um melhor resultado estético. Contudo, alguns autores 45 referem uma incidência de complicações estéticas, no que diz respeito aos implantes, superior à de fracassos mecânicos. Porque os implantes unitários são geralmente colocados em zonas anteriores, vários factores estéticos e funcionais devem ser considerados. A colocação incorrecta dos implantes nesta área pode levar a problemas de difícil resolução, comprometendo a higiene oral e afectando, consequentemente, a saúde dos tecidos gengivais em torno dos implantes e um mau resultado estético 43.

Embora com algumas imprecisões nos estudos, tempos de observação diferentes e critérios de sucesso mal definidos, podemos retirar da literatura que os implantes tal como o tratamento endodôntico são um procedimento previsível com taxas de sucesso comparáveis 43,44,46.

Não é pois pela taxa de sucesso de cada um dos tratamentos que vamos fundamentar a nossa opção terapêutica. Os critérios poderão passar pela restaurabilidade protética do dente, por ex. pela qualidade do osso, exigência estética, avaliação do custo/benefício, factores sistémicos, potenciais reacções adversas e pelas preferências do paciente. Os critérios para a selecção do tratamento para um dente comprometido não estão ainda claros, nem tão pouco a definição de dente comprometido. Contudo, uma exposição de indicações, contra-indicações, riscos e benefícios de um implante unitário e de um dente natural restaurado tem uma grande importância, se queremos apresentar ao paciente uma avaliação cuidada das opções de tratamento, para a obtenção de um verdadeiro consentimento informado 43.

Devemos distinguir um dente comprometido de um dente em “último estádio de fracasso” 43. É definido como um estado patológico que não pode ser reparado com sucesso com terapêuticas reconstrutivas, incluindo o tratamento endodontico e retratamento, continuando a exibir alterações patológicas progressivas e disfunção clínica. O tratamento destes dentes inclui a sua exodontia restaurando a função com a colocação de prótese removível ou fixa ou mesmo uma restauração implanto-suportada.

Os factores que ditam uma correcta selecção de um procedimento em detrimento do outro em cada caso particular não estão, quanto a nós, ainda bem definidos nos estudos clínicos. Uma análise de estudos sobre implantes unitários indica que complicações endodônticas, traumatismos e cáries são comunmente citadas como causas que levam à extracção dentária e substituição por implantes unitários 43.

Em vários estudos 47,48,49, são referidos casos de lesão periapical que persiste após o tratamento endodôntico. Nesses casos os dentes foram extraídos e substituídos por implantes sem recorrer a outras modalidades alternativas de tratamento, tais como o retratamento e cirurgia apical. Contrariamente à preponderância da evidência, a presença de lesões periapicais está, cada vez mais, a ser usada como recomendação para a extracção dentária e colocação imediata de implantes 43.

Os estudos também indicam que uma parte dos dentes substituídos por implantes tinha sofrido traumatismos 43. Um dos exemplos são dentes com fracturas horizontais, situação que na maior parte dos casos o tecido pulpar permanece vivo. A maior parte destas fracturas horizontais não requer qualquer intervenção, mas quando necessária intervenção ocorre uma resposta favorável ao tratamento endodôntico, não devendo ser indicação de colocação de implante a primeira opção 43. Quer o tratamento endodôntico quer os implantes unitários são muitas vezes tratamentos propostos aos pacientes, com o mesmo tipo de problemas. No entanto, devem fazer-se estudos mais profundos que permitam encontrar indicações precisas e apropriadas para o tratamento endodontico e para a colocação de implantes, observando-se os casos de modo multidisciplinar, na tentativa de adequar o melhor possível cada tratamento a cada diagnóstico clínico 46.

 

Conclusão

Podemos concluir que as consequências da perda de vitalidade de um dente são mínimas no que se refere às propriedades físicas da dentina. A preparação da cavidade de acesso, a instrumentação e irrigação, bem como alguns produtos de medicação intracanalar durante os procedimentos endodônticos e ainda, a colocação de espigões podem reduzir a resistência do dente.

A preservação da maior quantidade de estrutura dentária possível, particularmente a nível cervical, para criar o efeito “ferrule”, é crucial para optimizar o comportamento biomecânico do dente restaurado.

O uso de espigões só é necessário quando há dificuldades de retenção do coto, sendo, neste caso, de preferir aqueles cujo material tem propriedades físicas próximas das da dentina (espigões de fibra e resina).

Deve haver, contudo, um equilíbrio, sendo errado procurar o efeito “ferrule” a qualquer preço, nomeadamente á custa da perda de mais estrutura dentária ou tornando a proporção coroa/raiz inadequada a uma restauração com sucesso. Nesse caso outras opções de tratamento deverão ser consideradas.

 

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Figuras

Legenda

Fig.1.jpg

Fig.1- Radiografia de um dente fracturado com espigão.

 Fig.2.jpg

Fig. 2- Fotografia de dente fracturado depois de extraído.

 Fig.3.jpg

Fig. 3- Anel ou “ferrule”.

Los efectos de la cirugía ortognática en la articulación temporomandibular

Pié Sánchez, Jordi (1); Almendros Marqués, Nieves (2); Vázquez Delgado, Eduardo (3); Gay Escoda, Cosme (4).

(1) Odontólogo. Residente del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.
(2) Odontóloga, Máster en Cirugía e Implantología Bucal. Profesora asociada de Cirugía Bucal. Profesora del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigadora del Instituto IDIBELL.
(3) Odontólogo. Profesor responsable de la Unidad de Patología de la ATM y Dolor Bucofacial del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador del Instituto IDIBELL. Especialista de la Unidad de Patología de la ATM y Dolor Bucofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona.
(4) Doctor en Medicina y Cirugía. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador Coordinador del Instituto IDIBELL. Jefe del Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial y Co-Director de la Unidad de Patología de la ATM y Dolor Bucofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona.

Correspondencia:
Dr. Cosme Gay Escoda
Centro Médico Teknon
Instituto de Investigación IDIBELL
C/ Vilana 12
08022 Barcelona (España)
Teléfono: 93 402 42 74; Fax: 93 393 30 70
E-mail: cgay@ub.edu
http://www.gayescoda.com

Los efectos de la cirugía ortognática en la articulación temporomandibular.

Resumen.

La corrección quirúrgica de las deformidades esqueléticas dentofaciales mediante cirugía ortognática parece tener un efecto beneficioso en los signos y síntomas de los trastornos disfuncionales temporomandibulares. Pero también se ha comprobado que tras la cirugía ortognática en algunos pacientes estos signos y síntomas pueden empeorar, así como sujetos libres de patología relacionada con la articulación temporomandibular pueden desarrollarla después de la cirugía ortognática. Las diferencias existentes entre los resultados publicados respecto a la interrelación entre la cirugía ortognática y la patología disfuncional de la articulación temporomandibular pueden deberse al hecho de que cada estudio tiene en su diseño y metodología alguna deficiencia que imposibilita su comparación. Son necesarios más estudios capaces de orientar al clínico acerca de los efectos que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de una deformidad esquelética dentofacial puede tener sobre la aparición o empeoramiento de la patología disfuncional temporomandibular.

Palabras clave: Cirugía ortognática; Disfunción temporomandibular; Trastornos temporomandibulares; Articulación temporomandibular; Maloclusión.
Título corto: Cirugía ortognática y ATM.

Effects of orthognathic surgery in the temporomandibular joint.

Abstract.

Surgical correction of dentofacial skeletal deformities by orthognathic surgery seems to have a beneficial effect on the signs and symptoms of temporomandibular disorders. Nevertheless, it has also been found that orthognathic surgery may worsen or initiate these signs and symptoms both in asymptomatic subjects and in patients with temporomandibular disorders. The differences observed among the available published studies regarding the possible relationship between orthognathic surgery and temporomandibular disorders may be due to methodological differences such as study design and methodology shortcomes which make impossible their comparison. Further studies are needed in order to guide the clinician about the possible effects that the surgical-orthodontic treatment of dentofacial skeletal deformities may have in the onset or worsening of a temporomandibular disorder.

Key words: Orthognathic surgery; Temporomandibular dysfunction; Temporomandibular disorders; Temporomandibular joint; Malocclusion.
Short title: Orthognathic surgery and TMJ.

INTRODUCCIÓN

Dentro de los posibles tratamientos disponibles para los pacientes con graves maloclusiones esqueléticas se encuentra la cirugía ortognática (CO), que se ofrece en aquellos casos en los que la ortodoncia por sí sola no consigue solucionar la disarmonía, en los que la estética facial está gravemente alterada o, cuando por cese del crecimiento, el tratamiento de ortopedia no consigue los resultados deseados.

Las maloclusiones con discrepancias dentoesqueléticas afectan a un porcentaje considerable de la población. Diversos estudios epidemiológicos concluyen que un número significativo de estas discrepancias severas afectan a las proporciones faciales y en aproximadamente el 5% de los casos, se pueden considerar funcionalmente discapacitantes (1).

Desde los años 60, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con deformidades dentofaciales ha sufrido una gran evolución. Obwegeser popularizó la osteotomía sagital mandibular con abordaje intraoral para la corrección de problemas dentofaciales, suponiendo esto la eliminación de las cicatrices secundarias a los abordajes cutáneos. En los años 70, Bell (2) introdujo la osteotomía Le Fort I para impactar el maxilar superior en casos de displasias dentoesqueléticas verticales. Posteriormente se desarrollaron osteotomías maxilares segmentarias consiguiéndose correcciones de discrepancias dentoesqueléticas en las tres dimensiones del espacio (1). Las osteotomías más utilizadas en CO son (3):

1. A nivel del maxilar superior:

1.1. Osteotomía de Le Fort I. Osteotomía recta supraapical entre ambas tuberosidades, transinusal, sobre el tabique nasal y las apófisis pterigoides. Permite movilizar todo el maxilar superior en sentido anteroposterior y craneocaudal (figura 1).
1.2. Osteotomía segmentaria. Se realiza sobre el maxilar superior intacto o mediante la ejecución previa de una osteotomía de Le Fort I. Facilita la movilización de un segmento aislado de la arcada dentaria superior.
1.3. Expansión quirúrgica asistida. Es una corticotomía de la pared lateral del maxilar superior combinada con una osteotomía palatina media por vía interincisal.

2. A nivel mandibular:

2.1. Osteotomía sagital de Obwegeser-Dal Pont. Osteotomía sagital por vía intraoral sobre el cuerpo, el ángulo y la rama ascendente de la mandíbula que permite su movilización en distintas direcciones (avance, retrusión, rotación, etc.). Es la osteotomía más utilizada tanto en las hiperplasias como en las hipoplasias mandibulares (figura 2).
2.2. Osteotomías mentonianas. Osteotomías por vía intraoral efectuadas en el mentón entre ambos orificios mentonianos que pueden tener diversos diseños. Permiten la movilización del segmento distal en sentido anterior y posterior, hacia los lados y en sentido vertical aumentando o disminuyendo su dimensión vertical.

La patología de la articulación temporomandibular (ATM) puede estar presente antes del tratamiento ortodóncico-quirúrgico de las graves discrepancias esqueléticas dentofaciales o bien desarrollarse con posterioridad al mismo. Los trastornos disfuncionales temporomandibulares (TDTM) engloban múltiples signos y síntomas relacionados con la ATM, los músculos masticatorios y las estructuras próximas, entre los cuales pueden encontrarse el dolor orofacial, los ruidos articulares, los movimientos mandibulares y/o condíleos asimétricos o disminuidos, así como el dolor a la palpación de la ATM y de los músculos masticatorios (tabla 1) (4-6).

La CO y sus efectos sobre la ATM han sido objeto de estudio en los últimos años. Existen trabajos con resultados muy dispares en lo que a la mejoría de una patología articular preexistente se refiere (7-9). Por otro lado, hay autores que relatan un empeoramiento de los signos y síntomas temporomandibulares tras la CO (10). También hay quien no encuentra diferencias significativas comparando los estados previo y posterior a la CO (11, 12). La aparición de TDTM posteriores a la CO oscila entre un 16-44%. Sin embargo, pueden mejorar respecto a la sintomatología previa articular hasta un 66% de los pacientes (13).

El objetivo de esta revisión es establecer conclusiones respecto a si la CO influye en la presencia de signos y síntomas relacionados con los TDTM.

 

 

GENERALIDADES

Además de una mejora en el terreno estético, el objetivo fundamental de la CO es el restablecimiento de una correcta oclusión dentaria con la normalización de la función masticatoria. Sin embargo, existe controversia en lo que a la consecución de este objetivo se refiere (7).

En el año 2000, Milosevic y Samuels (14) efectuaron un estudio para comparar la movilidad mandibular y la prevalencia de contactos oclusales funcionales en 220 pacientes tratados de diversas maloclusiones para conseguir una relación incisal de clase I mediante aparatología ortodóncica. En 42 casos se llevó a cabo algún tipo de CO, aunque los autores no la especifican. La máxima apertura bucal y los movimientos mandibulares de lateralidad y protrusión se redujeron significativamente en los casos quirúrgicos en comparación con el grupo control. Los contactos oclusales en céntrica y excéntrica no difirieron entre ambos grupos. Así pues, los procedimientos de CO parecen reducir la movilidad mandibular, en especial la apertura bucal, según numerosos autores (15-18). Sin embargo, este trabajo olvida que la presencia de contactos oclusales funcionales no depende exclusivamente de la técnica quirúrgica llevada a cabo sino que también se relaciona con el tratamiento ortodóncico practicado.

Egermark y cols. (19) evaluaron los TDTM en pacientes tratados con ortodoncia más CO. En la muestra, 52 pacientes diagnosticados de diferentes tipos de maloclusión llevaron tratamiento ortodóncico en combinación con CO consistente en una osteotomía de Le Fort I y/o una osteotomía sagital de la rama ascendente mandibular (figura 3). Aproximadamente 5 años después de la intervención quirúrgica, los pacientes fueron evaluados clínicamente mediante la valoración de la presencia o ausencia de signos y/o síntomas de TDTM. El resultado estético y la función masticatoria mejoraron en el 80% de los pacientes. Algunos sujetos sufrían cefaleas diarias y recurrentes antes de la CO. En la evaluación, sólo 2 pacientes referían tener dolor de cabeza una o dos veces por semana, mientras que el resto sufría estos episodios con menor frecuencia o había experimentado una remisión completa de la sintomatología dolorosa. En cuanto al grado de satisfacción de los pacientes, el 83% se volvería a someter al tratamiento tras su experiencia. Este estudio concluye que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de las maloclusiones no sólo conlleva un efecto beneficioso desde un punto de vista estético y funcional (figura 4), sino que también mejora los signos y síntomas de los TDTM, incluyendo los dolores de cabeza, en acuerdo con autores como Panula y cols. (7). Cabe destacar que no se disponía de los registros de los datos iniciales completos en cuanto a los TDTM en el estudio de Egermark y cols. (19), por lo que la información acerca de los signos y síntomas de los TDTM previos a la intervención quirúrgica fue completada posteriormente por los pacientes mediante cuestionarios para después comparala con los datos registrados en las evaluaciones posteriores. Asimismo, a pesar de no encontrar diferencias estadísticamente significativas en los índices de disfunción en cuanto al sexo o en las técnicas de CO ejecutadas, este trabajo carece de datos objetivables en cuanto al estado previo de los participantes en el estudio. Además, los cuadros de los TDTM suelen ser de naturaleza autolimitante, y la mejoría de los síntomas atribuibles a los TDTM pueden ser debidos a múltiples factores.

En el trabajo de Fujimura y cols. (15), que estudiaron 19 pacientes afectados de diversas deformidades esqueléticas dentofaciales, con un total de 34 ATM afectadas, sometidos a osteotomía vertico-sagital de la rama ascendente mandibular mediante abordaje intraoral, encuentran una notable mejoría de los signos y síntomas de los TDTM a los 12 meses de la intervención quirúrgica, desapareciendo los ruidos articulares en el 94% de los casos. El dolor articular disminuyó en 4 de 5 articulaciones patológicas y el dolor muscular en 3 de 4. La máxima apertura bucal también se vió reducida. Se valoró la posición relativa del disco articular y el cóndilo mandibular mediante resonancia magnética (RM), aunque sólo se obtuvieron datos claros en 24 articulaciones de 14 pacientes. Las 8 ATM con desplazamiento discal reducible (DDR) mostraron una mejoría inicial de la relación cóndilo-disco a las 2 semanas de la intervención quirúrgica. Sin embargo, a los 12 meses hubo 2 articulaciones que sufrieron un desplazamiento discal no reducible (DDNR). Las mejorías se obtuvieron en 6 de 8 articulaciones y en 5 de 7 con DDR y DDNR, respectivamente.

Westermark y cols. (9) evaluaron los TDTM en 1.516 individuos diagnosticados de diferentes tipos de maloclusión antes y después de someterse a CO. Las principales técnicas quirúrgicas empleadas fueron las osteotomías vertical y sagital de la rama ascendente mandibular. A los 2 años de la intervención quirúrgica, los pacientes rellenaron un cuestionario acerca de su situación pre y postoperatoria, donde podían marcar una o varias de las alternativas entre las que figuraban el dolor articular, el dolor a la masticación, los ruidos articulares, el rechinamiento dentario, así como la presencia de cefaleas en general y cefaleas matinales. Inicialmente, el 57% de los pacientes no presentaba TDTM, el 11% tenía dolor articular, el 9% dolor a la masticación, el 24% ruidos articulares, el 5% rechinaba los dientes, el 10% refería cefaleas y el 5% tenía dolores de cabeza matinales. Tras el seguimiento, el 72% no presentaba TDTM, el 6% refería dolor articular, el 4% dolor a la masticación, el 20% tenía ruidos articulares, el 2% rechinaba los dientes, el 3% tenía cefaleas y el 2% refería cefaleas matinales.

Panula y cols. (7) efectuaron un estudio prospectivo en el cual incluyeron 80 individuos afectados por diferentes problemas esqueléticos bucofaciales, de los cuales 60 fueron sometidos a CO (grupo de estudio) y los 20 restantes sirvieron como grupo control. El 73,3% de los pacientes pertenecientes al grupo de estudio tenía al menos 1 signo o síntoma de TDTM preoperatoriamente, porcentaje que se vió reducido al 60% tras 4 años de seguimiento postquirúrgico. Sin embargo, en el grupo control de un 75% de sujetos con TDTM al inicio del seguimiento se llegó a un 85% de afectación a los 4 años. En el grupo de estudio, las tomografías preoperatorias revelaron 6 casos de reabsorción o remodelado condilares, y en el periodo de observación no hubo cambios detectables. Los clicks articulares no disminuyeron y su incidencia aumentó ligeramente durante el seguimiento. También se observó una reducción, aunque no estadísticamente significativa, de las crepitaciones articulares, sobre todo en maloclusiones de clase I y III. Hubo una reducción en la máxima apertura bucal, aunque no significativa desde un punto de vista estadístico. De los 38 sujetos (63%) que referían tener cefaleas recurrentes, sólo 15 las mantenían en la última evaluación. La frecuencia de estos dolores de cabeza también se redujo. Los dolores musculares también disminuyeron significativamente. Por el contrario, en el grupo control no se detectó mejoría. Todos los parámetros oclusales mejoraron en el grupo de estudio y se mantuvieron estables durante el periodo de observación (7).

En 2002, Dervis y Tuncer (20) llevaron a cabo un estudio para investigar los cambios en la presencia de signos y síntomas de los TDTM en 50 pacientes sometidos a CO en comparación con un grupo control de otros 50 individuos. Los signos y síntomas de TDTM en los pacientes del grupo sometido a CO se evaluaron 1 semana antes de la intervención quirúrgica, 1 semana después de eliminar la fijación intermaxilar, y 1 y 2 años tras el tratamiento quirúrgico. En el examen inicial, no hubo diferencias significativas en cuanto a signos y síntomas de TDTM entre ambos grupos. En el examen final, se encontró una mejoría en el grupo intervenido respecto al grupo control. Los resultados de este estudio permiten concluir que la sintomatología asociada a los desórdenes temporomandibulares puede mejorar con la CO, pero no se han podido asociar los síntomas de TDTM con un tipo concreto de deformidad esquelética dentofacial (20).

EFECTOS SOBRE LA ATM DE LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA INDICADA PARA CORREGIR MALOCLUSIONES DE CLASE II

En este tipo de maloclusiones deben distinguirse dos subgrupos. Por un lado, en los pacientes con maloclusiones de clase II división 1 los movimientos de protrusión no presentan una disoclusión inmediata sobre los dientes anteriores debido al resalte. Como resultado inmediato podría haber interferencias oclusales posteriores que transmitan las fuerzas de oclusión al periodonto y a la ATM (21), así como causar disfunción muscular. Algunos individuos con este tipo de maloclusión proyectan la mandíbula hacia delante, hecho que produce un estiramiento de los músculos y los ligamentos y en ocasiones una compresión de los tejidos blandos adyacentes al disco articular. El sobreesfuerzo y la fatiga secundarias debido a la contracción prolongada para mantener esta posición son claramente perjudiciales (22).

Por otro lado, en las clases II división 2 el rango de movimiento mandibular se ve limitado por la presencia de una sobremordida excesiva, que origina una guía anterior exagerada. El efecto traumático de esta maloclusión se relaciona con el desplazamiento e intrusión de los cóndilos mandibulares en la fosa glenoidea, siendo éste el origen del dolor retrodiscal en casos de desplazamiento condilar más distal (retrodiscitis).

Es posible que en pacientes con una gran sobremordida y con un periodonto frágil las fuerzas ejercidas sobre los dientes anteriores puedan desencadenar una migración dentaria en abanico con la aparición de diastemas. No obstante, si la densidad del hueso alveolar limita la migración dental, es la ATM la que recibe el estrés propiciado por la sobremordida (22).

Karabouta y Martis (8) evaluaron a 280 sujetos con diferentes deformidades esqueléticas dentofaciales para determinar la presencia de signos y síntomas sugestivos de TDTM y vieron que la prevalencia era mayor en pacientes retrognáticos (57,5%) y con mordida abierta (55,6%), al igual que habían confirmado otros autores (23). En su estudio (8) las variables registradas fueron el tipo de deformidad esquelética dentofacial, la presencia de dolor, de ruidos articulares, el trismo y la desviación mandibular a la apertura. El signo más frecuente fue el ruido articular en forma de click. Se efectuó una osteotomía de Obwegeser-Dal Pont para corregir la maloclusión en estos pacientes. A los 6 meses de la remoción de la fijación intermaxilar, 12 de los 114 pacientes que presentaban TDTM previos (54 con prognatismo, 23 con retrognatismo, 25 con mordida abierta y 12 con asimetría mandibular) seguía teniendo algunos de estos signos y/o síntomas, aunque no necesariamente los mismos (7 eran pacientes intervenidos de prognatismo mandibular, 1 de retrogatismo, 2 de mordida abierta y otros 2 de asimetría). De los otros 166 pacientes que no presentaban sintomatología previa, 6 presentaban dolor o clicks a los 9-36 meses de la CO (2 pacientes tratados de prognatismo, 2 de retrognatismo, 1 de mordida abierta y 1 de asimetría).

En el trabajo de Westermark y cols. (9) sobre los individuos con hipoplasia mandibular sin TDTM preoperatorios, el 25% refirió síntomas de TDTM tras la CO.

Los resultados del estudio de Wolford y cols. (10) muestran que los pacientes con TDTM sometidos a avance mandibular son susceptibles de padecer un incremento significativo de los signos y síntomas de TDTM. El 36% de los pacientes refería dolor articular preoperatorio, y tras el periodo de seguimiento (media de 14,1 meses, rango de 2 a 76 meses) lo presentaban el 84%. De estos pacientes con dolor postquirúrgico, en el 84% se vió incrementada la severidad del dolor. En 6 pacientes (24%) se constató una reabsorción condilar consecuencia de presentar una maloclusión de clase II con mordida abierta anterior. La causa más probable de estimulación de este proceso de reabsorción condilar se atribuye a la sobrecarga de las ATM por el adelantamiento mandibular. La media de máxima apertura se redujo en un 16% después del procedimiento quirúrgico.

En otro estudio de Wolford (24), se llevaron a cabo conjuntamente en una sola intervención quirúrgica la reposición del disco articular y el procedimiento ortognático para corregir la deformidad esquelética dentofacial en 70 pacientes. Del 80% de los individuos con dolor articular previo al tratamiento quirúrgico, el 60% refirió no tener síntomas y el 33% una reducción significativa del dolor.

Gaggl y cols. (16) encontraron clicks articulares preoperatorios en 22 de los 25 pacientes de la muestra (32 de las 50 ATM) y crepitaciones en 9 (14 ATM). Tras la CO, 13 pacientes (19 ATM) presentaban clicks y 4 (7 ATM) crepitaciones. De los 7 pacientes que presentaban dolor muscular antes de ser intervenidos, sólo 3 pacientes lo mantuvieron tras la CO. Estos mismos autores encontraron un mayor número de pacientes con desviación a la apertura bucal después de la intervención quirúrgica. La CO corrigió el desplazamiento discal de 7 pacientes afectados de tal anomalía de los 19 preexistentes, siendo la posición postquirúrgica del disco articular más favorable en los casos de DDR. También se observó una reducción significativa en la apertura bucal tras la CO.

En 2000, Nemeth y cols. (17) hicieron un estudio con un seguimiento postoperatorio de dos años que compara la existencia de signos y síntomas de TDTM antes y después de llevar a cabo una osteotomía sagital de rama bilateral en 127 pacientes que recibieron aleatoriamente fijación rígida o con alambres. Para ello se utilizó el índice craneomandibular (CMI) descrito por Fricton y Schiffman (25), a partir de cual se obtienen 3 puntuaciones: el CMI, el índice de disfunción (ID) y el índice muscular (IM). Los pacientes también refirieron síntomas de TDTM marcando áreas de dolor en un dibujo estándar de la cabeza y estimando el dolor en cada zona en una escala del 1 (muy leve) al 7 (muy severo). El dolor también se valoró usando el Oral Health Status Questionnaire y midiendo la reducción de la apertura bucal derivada del dolor. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los valores del CMI, del ID y del IM entre los grupos de fijación rígida y con alambres a los 2 años de la cirugía. El dolor disminuyó en los dos grupos en la evaluación final, al igual que el dolor a la apertura bucal, aunque las diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas entre ambos. Estos mismos autores relatan un aumento en la frecuencia de crepitaciones articulares del 3% en pacientes que recibieron fijación rígida y del 6% cuando la inmovilización se llevó a cabo con alambres. Sin embargo, el porcentaje de pacientes con clicks articulares disminuyó un 18% en el grupo que recibió fijación con alambres y un 4% en el grupo tratado con fijación rígida.

En un estudio llevado a cabo por Frey y cols. (26) que atiende al IM con un seguimiento de 2 años, los pacientes tratados con rotación posterior del ángulo del plano mandibular (APM) presentaban más síntomas musculares sugestivos de TDTM que aquéllos a los que se les practicó una rotación anterior del mismo. Cabe resaltar que en avances mandibulares de hasta 7 mm, el sentido de giro de la mandíbula no mostró diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sintomatología muscular, pero cuando se superaban estos 7 mm, la rotación antihoraria del plano mandibular se asoció a un incremento significativo de los síntomas musculares de TDTM (p<0,001). Estos autores indican que el efecto de la longitud de avance por sí solo, sin considerar el aumento o disminución del APM, no puede asociarse a cambios en la sintomatología muscular. Frey y cols. (26) encontraron más síntomas articulares cuando se practicó una rotación antihoraria del APM en combinación con un gran avance mandibular (p=0,03). Sin embargo, ni el avance mandibular (p=0,29) ni el APM (p=0,37) por separado se relacionaron con el ID. Tanto los síntomas articulares (p<0,001) como los musculares (p<0,001) disminuyeron a los 2 años de seguimiento. El grado de disminución de la sintomatología articular y muscular tampoco se asoció a la longitud de adelantamiento ni a la rotación del APM (p>0,05).

En el año 2008, Veras y cols. (27) llevaron a cabo un estudio comparativo en el cual se seleccionaron 14 pacientes operados de hipoplasia mandibular, sobre un total de 110, de los cuales a 7 se les había realizado la osteotomía sagital de la rama ascendente mandibular de forma regular y a los 7 restantes de manera accidentalmente irregular. Se habla de “osteotomía irregular” (OI) cuando se describe una fractura de mandíbula irregular o desfavorable, localizada en el fragmento proximal o distal en el curso de una osteotomía sagital. Se emparejaron los pacientes de un grupo con el otro de forma que cada una de las parejas coincidieran en el diagnóstico (hipoplasia mandibular), la edad, el sexo, la presencia de los terceros molares inferiores y el período de seguimiento. No se encontró una mayor incidencia de TDTM en el grupo OI. Los pacientes con “osteotomía regular” (OR) mostraron una mejor apertura bucal (p<0,05). Las mediciones de escalas de morfología condilar fueron similares en ambos grupos. Si las OI si se tratan adecuadamente pueden tener éxito funcional, aunque algunos movimientos mandibulares pueden verse comprometidos.

Wolford y cols. (10) afirman que los sujetos con TDTM que van a ser sometidos a una CO, particularmente de avance mandibular, son propensos a experimentar un deterioro significativo de sus TDTM.

Yamada y cols. (28) encontraron un mayor porcentaje de alteración condilar en los casos de retrusión mandibular y mordida abierta que en los pacientes con protrusión mandibular con o sin retrusión del maxilar superior. El cambio más frecuente fue la formación de osteofitos, seguido del aplanamiento y la erosión condilares. Respecto a la relación entre los signos y síntomas de TDTM y el tipo de alteración, los autores encontraron más ruidos articulares en cóndilos erosionados o aplanados que en aquéllos con osteofitos o sin cambios morfológicos. También Yamada y cols. (28) hallan una clara relación entre el tipo de deformidad craneofacial y el desplazamiento del disco articular, de manera que la prevalencia de desplazamiento discal fue mayor en los casos de retrusión mandibular y mordida abierta, predominantemente sin reducción, y menor en pacientes con prognatismo mandibular con o sin retrusión del maxilar superior.

En el año 2000, Hwang y cols. (29) estudiaron los factores de riesgo relacionados con la reabsorción condilar posterior a la CO. En 17 pacientes de un grupo de 452 sometidos de manera consecutiva a CO y que cumplían los criterios de inclusión hubo un proceso de reabsorción condilar postoperatoria (grupo I). Las características cefalométricas preoperatorias y los movimientos quirúrgicos en este grupo se compararon con un grupo control de 17 pacientes de los 452 (grupo II) en los cuales no se desarrollaron ni reabsorción condilar ni recidiva esquelética postoperatorias, a pesar de presentar retrognatismo mandibular (ángulo ANB>4º) y un plano mandibular abierto (>40º). El tipo de osteosíntesis utilizada fue el mismo en los 2 grupos. La cantidad de avance mandibular y los movimientos verticales de los maxilares no fueron significativamente diferentes. No obstante, los segmentos mandibulares distal (p=0,05) y proximal (p=0,07) se rotaron más en sentido horario en el grupo I. El desplazamiento posterior del cóndilo mandibular inducido quirúrgicamente también aconteció mayormente en el grupo I (p=0,07). La rotación horaria de los segmentos mandibulares proximal y distal y el desplazamiento posterior condilar inducido quirúrgicamente parecen ser gestos quirúrgicos favorecedores de una reabsorción condilar postoperatoria. Por lo tanto, estos movimientos parecen estar contraindicados en pacientes con APM muy elevados.

EFECTOS SOBRE LA ATM DE LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA INDICADA PARA CORREGIR MALOCLUSIONES DE CLASE III

Estos pacientes pueden carecer de guía anterior y existir una falta de disoclusión anterior en los movimientos protrusivos. Si se acompaña de una ausencia de guía canina, el contacto en las lateralidades correrá a expensas de una función de grupo, pero en caso contrario la presencia de interferencias en balanceo en los movimientos de lateralidad sería inevitable. Esta anomalía en los movimientos excéntricos podría desembocar en trauma oclusal o en un TDTM (22, 30).

En el trabajo de Westermark y cols. (9), entre los pacientes prognáticos libres de TDTM preoperatorios, se encontró un 21% de pacientes que desarrollaron TDTM tras la intervención quirúrgica.

Ueki y cols. (18) publicaron un estudio comparativo con pacientes prognáticos en el cual un grupo recibió fijación con placas de osteosíntesis rectas y otro grupo con placas curvadas. 12 de los 22 pacientes del grupo “placa recta” mostraron síntomas preoperatorios de TDTM, y en 4 de estos 12 sujetos dichos síntomas regresaron 1 año después de la CO (33,3%). En el grupo “placa curvada”, 16 pacientes tenían síntomas de TDTM de un total de 20, y se resolvieron en 14 de ellos (87,5%) a los 12 meses de la intervención quirúrgica. La incidencia de síntomas postoperatorios de TDTM fueron diferentes entre ambos grupos (p<0,05). 10 de las 22 ATM en el lado desviado quirúrgicamente (para centrar la línea media) del grupo “placa recta” tenían síntomas preoperatorios de TDTM (click, crepitación); postoperatoriamente, 6 ATM aún presentaban síntomas de TDTM (click, crepitación, bloqueo). En cuanto al lado no desviado, 3 tenían síntomas de TDTM previos a la CO (click) y 4 posteriormente (click, crepitación). En el grupo “placa curvada”, 15 de las 20 ATM, en el lado desviado, tenían síntomas de TDTM preoperatorios (click), y únicamente 1 en el postoperatorio. 11 de las 20 ATM en el lado no desviado tenían síntomas de disfunción (click, bloqueo) preoperatoria y 1 postoperatorio (click). La máxima apertura bucal disminuyó en ambos grupos. En el grupo “placa recta” lo hizo de una media de 44,4±6,4 mm a 40,7±6,8 mm, y de 49,6±5,8 mm a 45,8±6,0 mm en el grupo “placa curvada”. Según una escala analógica visual, el dolor a la masticación se redujo a la mitad en ambos grupos (18).

En el año 2000, Hu y cols. (31) investigaron los cambios en la función de la ATM y la posición condilar tras la CO mandibular usando diferentes osteotomías de rama ascendente mandibular. La muestra incluía 50 pacientes adultos con prognatismo mandibular. A 28 de los pacientes se les practicó una osteotomía oblicua de rama intrabucal (OORI), y a los 22 restantes una osteotomía sagital de rama (OSR) con fijación rígida interna (FRI) con miniplacas y tornillos monocorticales. Los síntomas de TDTM y los hallazgos radiográficos se evaluaron pre y postoperatoriamente. Tras la CO en el grupo OORI las radiografías latero-oblicuas de la ATM mostraron un importante desplazamiento antero-inferior del cóndilo mandibular. El 75% de los pacientes con sintomatología preoperatoria refirió tener una menor o nula sintomatología tras la intervención quirúrgica. Por otro lado, ningún paciente asintomático preoperatoriamente desarrolló nuevos síntomas de TDTM. En el grupo OSR, las radiografías mostraron un desplazamiento posterior del cóndilo mandibular. El 60% de los pacientes con sintomatología previa no mejoró la función de la ATM, y el 8% de los pacientes asintomáticos desarrolló síntomas de TDTM después de la CO. Los resultados de este estudio muestran que la OORI es más favorable para la ATM que la OSR. La OORI parece ser una buena técnica en pacientes que van a someterse a una CO con síntomas de TDTM previos. Por otro lado, el índice de dolor articular fue bajo en cualquiera de los casos. El porcentaje de alteración condilar fue menor en pacientes prognáticos, con o sin retrusión del maxilar superior, y mayor en sujetos con retrusión mandibular y mordida abierta. Sucedió lo mismo con la prevalencia de desplazamiento discal en relación con los diferentes tipos de deformidad esquelética dentofacial.

Ueki y cols. (32) publicaron en el año 2007 un estudio de los cambios en la morfología de la ATM en 45 pacientes con prognatismo mandibular tras la ORS acompañada (22 pacientes) o no (23 pacientes) de una osteotomía de Le Fort I. Se realizaron RM y cefalogramas axiales pre y postoperatoriamente. Los resultados indicaron que la ORS, tanto si se combinaba con la osteotomía de Le Fort I como si no, no logra cambiar la posición discal preoperatoria o corregir el desplazamiento discal. No obstante, estos procedimientos sí que mejoraron los síntomas asociados a los TDTM.

También en el año 2007, Ueki y cols. (33) publicaron otro trabajo similar en el que se estudiaron los cambios en la morfología de la ATM en 50 pacientes prognáticos, de los cuales a 25 se les practicó una osteotomía vertical de rama intraoral (OVRI) y a los 25 restantes además se les sometió a una osteotomía de Le Fort I. También se hicieron RM y cefalogramas axiales antes y después de la CO. Los resultados de esta investigación indicaron que la OVRI con o sin osteotomía de Le Fort I puede mejorar el desplazamiento discal, aunque es difícil predecir el grado de mejoría. Aquí también se constató una mejoría en los síntomas de TDTM en todos los casos.

En 2008, Al-Gunaid y cols. (34) estudiaron y compararon, sobre una muestra de 31 pacientes con maloclusión clase III y desviación mandibular, la estabilidad postoperatoria de los lados desviado y no desviado, el efecto de la CO realizada en la mandíbula y los cambios en los signos y síntomas de los TDTM antes y después de la intervención quirúrgica. A todos los pacientes se les practicó una osteotomía de Le Fort I en combinación con una ORS bilateral (n=10), una OVRI bilateral (n=9) o bien una ORS+OVRI (n=12). La ORS+OVRI y la OVRI bilateral se mostraron más efectivas en cuanto a la mejoría de los signos y síntomas de los TDTM. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre los lados desviado y no desviado en ninguno de los grupos. Se halló una mayor estabilidad postquirúrgica en ambos lados en los casos en los que se llevaron a cabo una ORS bilateral o una OVRI bilateral en comparación con el grupo ORS+OVRI.

 

 

CONCLUSIONES

La corrección quirúrgica de las deformidades esqueléticas dentofaciales parece tener un efecto beneficioso en los signos y síntomas de los TDTM. Sin embargo, tras la CO en algunos pacientes estos signos y síntomas pueden empeorar, de la misma manera que sujetos libres de patología relacionada con la ATM pueden desarrollarla después de la CO.

Las diferencias existentes entre los resultados publicados respecto a la interrelación entre la CO y la patología disfuncional de la ATM pueden deberse al hecho de que los estudios no tienen un diseño uniforme y que la mayoría presentan algunas deficiencias metodológicas que imposibilitan su comparación. De este modo, los trabajos en ocasiones presentan muestras de pacientes no suficientemente amplias como para obtener resultados estadísticamente concluyentes. Este hecho, unido a la posibilidad de tratar una misma patología con diferentes técnicas quirúrgicas, a la existencia de variantes de una misma técnica, a la descripción de periodos de seguimiento insuficientes y a la utilización de diferentes criterios diagnósticos frente a los TDTM, entre otros, permiten concluir que son necesarios más estudios capaces de orientar al clínico acerca de los efectos que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de una deformidad esquelética dentofacial puede tener sobre la aparición o empeoramiento de la patología disfuncional de la ATM.

 

A. Trastornos miógenos masticatorios

  1. Cocontracción muscular
  2. Dolor muscular local
  3. Mioespasmo
  4. Dolor miofascial
  5. Mialgia de mediación central o miositis crónica
  6. Contractura miofibrótica
  7. Fibromialgia

B. Trastornos de la ATM

1. Alteraciones del complejo discocondilar de la ATM

a. Desplazamiento de disco con reducción

b. Bloqueo articular intermitente

c. Desplazamiento de disco sin reducción o luxación discal

2. Otras alteraciones de la movilidad de la ATM

a. Incompatibilidad estructural de las superficies articulares

b. Subluxación mandibular

c. Luxación mandibular

d. Sobrerrotación discal

e. Adherencias y adhesiones

f. Anquilosis

3. Trastornos inflamatorios de la ATM

a. Sinovitis

b. Capsulitis

c. Artritis

• Artritis sistémicas

• Artritis traumáticas

d. Osteoartritis

4. Trastornos del crecimiento de la ATM

  Tabla 1. Clasificación de los trastornos disfuncionales temporomandibulares (6).

 figura1.jpg

Figura 1. Osteotomía de Le Fort I para efectuar un avance del maxilar superior.

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Figura 2. Osteotomía de Obwegeser-Dal Pont para realizar un avance mandibular

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Figura 3. Paciente sometido a cirugía ortognática bimaxilar. (A y B) Osteotomía de Le Fort I. (C y D) Osteotomía de Obwegeser-Dal Pont.

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Figura 4. Paciente con mordida abierta anterior. (A y B) Aspecto preoperatorio en las vistas frontal y lateral. (C y D) Resultado después de la cirugía ortognática bimaxilar. Visiones frontal y lateral de la oclusión.

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