Realización de cavidades como método para la evaluación de habilidades específicas en odontología.

María J. Díaz1; Esperanza Sánchez-Sánchez2; Jesús Calatayud 3; Inmaculada Casado4.

1Profesora Titular del Departamento de Odontología Conservadora  de la Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid. 2Profesora Asociada del Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid. 3 Profesor Titular del Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid. 4Profesora Contratada Doctor del Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid.

Enviar correspondencia a:                                        
Mª Jesús Díaz Torres                                                  
Universidad Complutense de Madrid                         
Avda. Complutense. Plaza Ramón y Cajal s/n           
Facultad de Odontología.                                            
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RESUMEN

Este trabajo investiga si un método de realización de cavidades, diseñado en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, permite determinar con precisión y sencillez la aptitud psicomotora del alumno para la práctica específicamente odontológica. La muestra fue de 279  alumnos de los cinco cursos de la licenciatura y 30 profesionales como grupo de referencia. Después de cumplimentar una hoja de datos personales, realizaron con instrumental rotatorio una cavidad clase I de Black,  dibujada en un cubo de metacrilato transparente de 3 x 3 cm. siguiendo instrucciones precisas. En cada curso se recogieron las notas teóricas y prácticas  de los alumnos participantes, en las asignaturas más relacionadas con el área odontológica y con más carga práctica. Tres investigadores evaluaron de dos formas las cavidades, sumando sus resultados. Las puntuaciones medias de las cavidades  tienden a aumentar progresivamente a medida que estamos en cursos más altos y es máxima en los profesionales, siendo estos resultados estadísticamente significativos (p<0.001). Es de destacar  que las evaluaciones de las cavidades diferencian  los alumnos por cursos. Se pudo calcular para  cada curso la puntuación de la cavidad que selecciona al 25% de los estudiantes con peor psicomotricidad fina. Cuando se comparó la realización de la cavidad con otras variables personales el único dato estadísticamente significativo, (p<0.024), fue  que los estudiantes con familiares dentistas obtenían mejores puntuaciones. No hubo correlación entre las puntuaciones de las cavidades y las calificaciones de las asignaturas. Los resultados de este estudio se podrían verificar con otros grupos de investigadores en facultades nacionales e internacionales y así unificar el procedimiento para valoración de habilidades psicomotrices en alumnos dentales.

Palabras clave: cavidad odontológica, estudiantes dentales, rendimiento, método de selección, aptitud psicomotora.

INTRODUCCIÓN  


 La predicción del posible rendimiento académico y la competencia clínica de los estudiantes dentales en relación con los métodos de admisión, es un tema que ha preocupado siempre en el ámbito de la educación odontológica, debido al alto costo de la educación dental y a que los recursos son limitados. Existen numerosas investigaciones que intentan encontrar el mejor método para definir el estudiante dental óptimo, que debería tener suficiente capacidad intelectual pero también una actitud adecuada y un alto grado de habilidad motoro-perceptiva.  (1,2,3,4,5,6,7)

 Las habilidades psicomotoras,  se relacionan con capacidades innatas y con el aprendizaje. Por ello, la necesidad de aprendizaje de una habilidad no es igual para todas las personas. En Odontología significa que los requerimientos de enseñanza práctica de los estudiantes no son uniformes, necesitando diferentes entrenamientos. Por tanto, es importante conocer, lo antes posible, las capacidades de los alumnos para ajustar las enseñanzas prácticas y distinguir desde el principio aquellos con mayores dificultades en el aprendizaje psicomotriz para implementar estrategias que favorezcan su entrenamiento o encaucen su formación. (2,8,9,10,3,11).

 Actualmente se emplean, en las Universidades Europeas y Americanas, diversas pruebas para valorar la habilidad motoro-perceptual de los estudiantes dentales, que sirven tanto como método de admisión como de entrenamiento: encerado de dientes, test de tallado en tiza,  test de Macquarrie, diseño de bloques, pasar objetos a través de aberturas, tallados de cavidades o preparaciones tridimensionales, etc. (12,13,14,4,5,15,16,17,18).

 En EEUU y Canadá, se utiliza el Test de Admisión Dental para seleccionar los estudiantes que acceden a las Escuelas Dentales (1,4,19). Los datos de diversas investigaciones realizadas en estos países muestran que,  por lo general, ningún método de destreza manual es mejor predictor del éxito clínico que las secciones teóricas de este Test de Admisión. Sin embargo Walcott et al. encontraron que una elevada destreza incrementaba la probabilidad de mayor competencia clínica (16). También, en un trabajo de Oudshoorn (20) el  test de destreza en el tallado demostró utilidad práctica para predecir los resultados  en el primer año de Odontología, aunque solamente en este año.

 Por otro lado, en Europa, los estudios en este campo son aislados, destacándose los realizados en algunas universidades de Suecia, Dinamarca, Bélgica, Irlanda, Alemania e Inglaterra, pero no se ha unificado un procedimiento de valoración común de habilidades psicomotrices en alumnos dentales que pueda ser predictor de su evolución en la licenciatura. (2,10,3,5)

Según un estudio de Ranney y col. (4) parece ser  que en los primeros cursos de Odontología hay mucha variedad de competencia y es aquí donde se necesitan criterios de evaluación para saber dirigir al alumno o para darle desde el principio un refuerzo.

En este sentido, estamos trabajando para encontrar un método que permita evaluar la aptitud psicomotriz del estudiante dental de forma universal con cierto grado de homogeneidad y que consiga diferenciar estudiantes con necesidad de instrucción adicional. En nuestros anteriores estudios hemos utilizado tests que no son específicos del campo odontológico pero de gran eficacia para la evaluación de habilidades psicomotoras en todo tipo de trabajos técnico-prácticos (9). En esta investigación planteamos un nuevo método específicamente odontológico, empleando unos cubos de metacrilato, fácilmente manejables, donde los alumnos tallan unas cavidades, relacionando estos resultados con el nivel académico obtenido. Aunque ya existen autores que han empleado el tallado de una cavidad para valorar la destreza manual, los resultados hasta ahora son contradictorios  (17, 3).

Simultáneamente se tomaron los datos personales de los alumnos que podrían influir en la facilidad para la realización de la cavidad y evaluamos si alguno de ellos tiene relación con los resultados de esta prueba, dado que en los trabajos arriba reseñados no se investigó este parámetro.

Diversos autores han estudiado la relación entre algunos tests de destreza manual y el rendimiento académico de los alumnos dentales, pero no se ha llegado a una conclusión unánime (21,4,3,19,1). En nuestra investigación pretendemos comprobar si existe una correlación entre la habilidad manual de los alumnos, valorada con nuestra prueba de la cavidad, y el rendimiento académico de los mismos en las asignaturas seleccionadas.

Los datos bibliográficos nos muestran dificultades para obtener un criterio suficientemente objetivo y fiable que evalúe la habilidad psicomotriz odontológica (3, 15, 16, 17, 21). Nosotros aportamos un nuevo método de medición de las cavidades odontológicas.

Los objetivos propuestos en este trabajo son: encontrar un método que permita evaluar la aptitud psicomotora del alumno para la práctica específicamente odontológica categorizando sus habilidades según los cursos de la licenciatura. Determinar aquellos alumnos con menores habilidades psicomotrices finas que requieran un mayor apoyo en su aprendizaje práctico. Conseguir una prueba orientativa para el alumno de sus  habilidades individuales, que determine su facilidad para desarrollar el plan de estudios. Y, obtener un método sencillo y objetivo que permita calificar las cavidades odontológicas.

MATERIAL Y MÉTODO

MATERIAL:
Muestra:

Participaron un total de 309 personas, divididas en 45 estudiantes antes de iniciar la licenciatura; 234 estudiantes de 1º a 5º curso de la licenciatura y 30 profesionales. Inicialmente fueron 279 alumnos,  seleccionados al azar entre los 5 cursos del año académico 2005-2006 y el  grupo de antes de iniciar la licenciatura  del  curso 2006-07. De ellos se eliminaron 9 por no ajustarse a las normas o por tener los datos incompletos. El grupo de referencia fue de 30 profesionales Estomatólogos u Odontólogos con al menos cinco años de ejercicio profesional..

Los criterios de exclusión fueron: Alumnos repetidores, médicos o procedentes de otros estudios universitarios, alumnos con más de un 10% de falta de asistencia a  prácticas, que hayan faltado por disfrutar de alguna beca de intercambio, que presenten  defecto de visión no corregido o estar en tratamiento con psicofármacos.

Material: Para la realización de este experimento cada alumno ha necesitado: un cubo de metacrilato  transparente de 3 x 3 cm.,  con un dibujo geométrico impreso en  una de sus caras de una cavidad clase I de Black  diseñada por nosotros y  un  nº  de identificación; fresas de tungsteno para contrangulo: cilíndrica  nº  H 21 204 010 y cono invertido  nº H   2 204 012; gafas de protección, cronómetro, contrangulo y micromotor; manguera de conexión para micromotor; hoja de instrucciones y hoja de filiación en la cual cada  participante escribía el  número del cubo para su identificación y una serie de variables personales ( Figura 1).

Para realizar la evaluación psicomotriz cada uno de los evaluadores empleó: sonda periodontal calibrada, silicona ligera  marca Elite H-D+ (Zhermack), pistola para la aplicación de silicona y hoja diseñada para la evaluación de cada  participante.

En la evaluación del rendimiento académico se recopilaron las calificaciones de asignaturas de la licenciatura preseleccionadas.

METODO


Desarrollo de la  prueba psicomotriz:

El experimento se realizó  a los alumnos seleccionados en cada curso y al grupo de referencia. A los alumnos de cada uno de los cinco cursos se les pasó la prueba hacia el final de su año académico, y al grupo de iniciación, matriculados en el 1º año  de licenciatura  en el curso 2006-07, al incorporarse en la facultad en el mes de septiembre del 2006, sin haber realizado prácticas.

Para el tallado de la cavidad se les dió el material y las siguientes instrucciones tanto de forma oral como por escrito: probar funcionamiento de micromotor y montar las fresas; apoyo de las manos en la superficie de trabajo; dejar un borde homogéneo de tinta en todo el contorno de la cavidad; profundizar 2 mm. calculando ellos la profundidad; paredes paralelas; suelo plano perpendicular a las paredes cavitarias y evitar irregularidades en las paredes y el suelo. El tiempo cronometrado para la prueba fue de 10 minutos.

El material recogido fue agrupado  por cursos mediante una numeración especifica,  que solo es conocida por uno de los  investigadores, para evitar sesgos en la misma durante su  evaluación.

La muestra de profesionales que servía como grupo de referencia también realizaron la cavidad y  se compararon sus resultados con los de la prueba en estudiantes  con el fin de discernir la capacidad de nuestro método para valorar el éxito profesional.

Evaluación del experimento.

Se analizaron los siguientes aspectos:
– Valoración de los datos del cuestionario de filiación: curso, sexo, edad, habilidades  asociadas y familiares relacionados con la profesión. Se le dió un tratamiento numérico a los resultados que permitió compararlos  con los resultados de la cavidad y las calificaciones. 
– Valoración  de la cavidad mediante dos métodos:
Método Directo observando directamente a través de la  translucidez del cubo  y con sonda periodontal calibrada para medir la profundidad. Se analizaron y puntuaron:

– Bordes de la cavidad: contando las veces que se sobrepasa o no llega.
– Profundidad de la cavidad: 2mm. introduciendo la  sonda periodontal en la mitad de las  6 prolongaciones de la cavidad y en el surco central. (Figura 1)
– Paredes paralelas y ángulos de 90º: mirando la cavidad de frente se observó si se ven las paredes y la angulación del fondo de la cavidad Se hicieron 7 valoraciones igual que en el apartado anterior.
– Suelo plano e irregularidades: por la translucidez del cubo se visualizó la inclinación que presentaba el suelo de forma tridimensional o la presencia de concavidades realizadas con la fresa. Mirando de frente la cavidad se valoraron las rugosidades del suelo y las paredes. Se obtuvieron igualmente 7 medidas.

Cada apartado anterior se  puntuó  entre  1 y 3. Siendo 1 la peor puntuación y 3 la mejor. 3 puntos se consideraron cuando había  6-7 medidas correctas. 2 cuando había 4-5 medidas correctas. 1 cuando sólo había de una a tres medidas correctas. (Figura 1)

Método Indirecto: observando el positivado de la cavidad en silicona se analizaron y puntuaron los mismos parámetros  que en la evaluación directa  excepto  los bordes  y  la profundidad que no fue posible valorar  por este sistema.(Figura 1)

La puntuación total de la cavidad se obtuvo de la suma  de las  notas del método directo e indirecto. 

Evaluadores: 

Se realizó una prueba piloto en la que cada cavidad  fue evaluada según los parámetros anteriores por tres investigadores de forma independiente. Para  homogeneizar los criterios entre  los  evaluadores  se llevó a cabo la prueba de calibración  de los investigadores mediante el coeficiente de concordancia Kappa de Cohen (22) ajustado para variables ordinales mediante la ponderación lineal restringida de Ciccheti (23). Como los resultados de la calibración entre los investigadores estaba en torno a 0,4 lo que es una concordancia moderada para Landis y Koch (24) se procedió a otro método para aproximar más los criterios entre los evaluadores: cada cubo se evaluó independientemente por los tres  investigadores y en caso de una gran discrepancia  se reevaluó  acordando la puntuación entre los tres; en todos los casos la nota final de cada cubo era la suma  de las puntuaciones dadas por cada investigador  a cada parámetro de valoración, con el método directo e indirecto, lo que permitía obtener una puntuación más objetiva del mismo.( Tabla 1)

Valoración de las calificaciones académicas:

Para la selección de las asignaturas indicadoras del éxito académico de los alumnos se reunieron los  investigadores y, considerando el actual plan de estudios  de Odontología (25), se eligieron las materias más relacionadas con las actividades psicomotrices específicamente odontológicas que fueron troncales  u obligatorias y por tanto realizadas por una mayoría de alumnos. En cada una de ellas se recopiló la nota  práctica y la teórica  porque nos interesaba obtener una apreciación integral de la capacidad del alumno para superar la licenciatura de Odontología, no sólo en el aspecto práctico sino también en el cognoscitivo y de actitud. Se seleccionaron al  menos dos asignaturas por curso haciendo la media entre ellas con el fin de disminuir el posible factor subjetivo del profesor, sobre todo  en la evaluación de la actividad práctica. En Odontopediatría de 4º, y en Patología Quirúrgica Oral y Máxilofacial  y Clínica  Integrada de 5º  obtuvimos únicamente  las notas totales, porque no se encontraban independientes la nota teórica y práctica. En 1er curso se recogió además la nota de tallado de dientes de jabón.

Método Estadístico

Los datos se transfieren a una hoja Excell para realizar las distintas comparaciones y el análisis estadístico. Se analizaron mediante el coeficiente de correlación de Pearson en busca de asociaciones y en las comparaciones de muestras se utilizó la t de Student, cuando se compararon dos muestras, y el Análisis de la Varianza, cuando se compararon más de dos muestras; en ambos casos la homogeneidad de varianzas se analizó con el test de Levene. La significación estadística se estableció en p≤0,05. También se obtuvieron los valores descriptivos de media y desviación estándar.

Todo el estudio se efectúo con el programa estadístico SPSS versión 12.0.

RESULTADOS

Correlación de puntuaciones de cavidades con notas de asignaturas.

Al estudiar curso por curso no se aprecia una correlación estadísticamente significativa entre la psicomotricidad medida con nuestra prueba y las notas promedio de las asignaturas de referencia en sus aspectos teórico, práctico y total (tabla 2). Tampoco lo encontramos con la puntuación en la prueba de primer curso de modelado de dientes en jabón.

Se observa que en  5º curso, no hay nota promedio ni de teoría ni de prácticas puesto que de las tres asignaturas de referencia escogidas, dos de ellas no tenían notas teóricas y prácticas independientes.(tabla 2)

Comparación de la prueba de la cavidad entre los cursos.

En la tabla 3 se observa como las puntuaciones medias de las cavidades (divididas en puntuaciones según la evaluación directa, indirecta, y total) tienden a aumentar progresivamente a medida que estamos en cursos más altos y es máxima en los profesionales, siendo estos resultados estadísticamente significativos (p<0,001). El test a posteriori nos indica entre qué cursos se establecen esas diferencias, representándose en la tabla como unidos por una línea recta los cursos cuyas medias no muestran diferencias estadísticamente significativas.  En las puntuaciones totales se observa como entre los cursos 2º, 3º, 4º y 5º hay pocas diferencias (están unidos por la barra) y como no hay diferencias estadísticamente significativas entre 4º, 5º curso y profesionales. Como es lógico,  los  alumnos de 1º curso presentan las puntuaciones más bajas y con diferencias estadísticamente significativas con respecto a los demás cursos.

Se destaca como las medidas directas por si solas (sin tener en cuenta las medidas indirectas) aportan unos resultados casi superponibles a las medidas totales y además discriminan mejor los grupos por cursos. Por otra parte, al comparar los alumnos de iniciación con los del 1º curso se encontraron diferencias estadísticamente significativas (t=4,380; p<0,0001) al tener el grupo de iniciación una media±desviación estándar de 22,1±4,68 frente a los alumnos de 1º curso con 27,15±6,77. (Tabla 3)

Detección de los estudiantes menos hábiles de cada curso.

Si pretendemos seleccionar al 25% de los estudiantes menos hábiles, para apoyarlos más intensamente, podemos calcular las puntuaciones directas y totales que presentarían en las cavidades. En la tabla 4 se encuentran esas puntuaciones mínimas por curso (valores enteros con redondeo), indicando aquellos resultados de la cavidad, por debajo de los cuales estaría el 25% de alumnos menos hábiles para cada curso.

Comparaciones entre otras variables

Se compararon los resultados en la realización de cavidades (puntuación total) con el sexo de los participantes en la prueba, el ser diestro o zurdo,  el tener familiares dentro de la profesión o el conducir o no.

Entre todas las variables estudiadas únicamente destaca que aquellos estudiantes con familiares en la profesión (dentistas) obtuvieron mejores puntuaciones, siendo estas estadísticamente significativas (p=0,024).

DISCUSIÓN

Los resultados confirman que el método diseñado por nosotros para valorar la aptitud psicomotriz fina en alumnos de Odontología utilizando el tallado de una cavidad prediseñada en un bloque de metacrilato, nos permite disponer de un método sencillo, fácilmente evaluable y objetivo para determinar aquellos alumnos que presentan una menor habilidad o destreza motora para la práctica odontológica.

 En  nuestra investigación, el tamaño muestral propuesto en un principio fue de 50 alumnos por curso; en 4º y 5º no se alcanzó esta cantidad debido a la disminución del  número de estudiantes  matriculados a lo largo de la licenciatura y al acúmulo de factores de exclusión inherentes al propio estudiante como repetición de curso o  intercambio  de formación temporal con otros centros  a través de  becas Erasmus, etc. Sin embargo, consideramos que el número reclutado de los mismos es suficiente para poder llevar a cabo este experimento. Hay que destacar que en nuestro estudio hemos evaluado un total de 309 cavidades entre alumnos y profesionales, siendo el tamaño muestral muy superior al de otros trabajos recientes consultados, referentes a este tema (10,3,1,21).

En la distribución por sexos se aprecia entre los alumnos, una  mayor participación de mujeres, que actualmente coincide con la existencia de una mayor proporción de ellas en la licenciatura de Odontología. En el grupo de referencia, con edades más elevadas, es mayor la proporción de hombres como correspondía a las antiguas promociones de odontólogos. En otros trabajos que evalúan la habilidad del estudiante dental también han participado un número mayor de alumnos de sexo femenino. (9,3,10)

 Al comparar los resultados obtenidos en el tallado de cavidades entre hombres y mujeres, no hemos encontrado una diferencia significativa, lo cual concuerda con otro estudio similar al nuestro (3). Sí se han podido constatar diferencias en la realización de otros tests psicométricos entre hombres y mujeres, entre ellos: mejor realización del test de visión especular por las mujeres, y puntuaciones más altas en los hombres en el  test de rotación de figuras macizas y en el GEFT (test de figuras enmascaradas) que determina la dependencia o independencia de campo y está relacionado con la visión espacial; pensamos que estos test miden aspectos más parciales de la psicomotricidad en los que tiene más influencia el sexo. (9,26,27).

Los resultados en la realización de la prueba son mejores en aquellos estudiantes que tenían familiares en la profesión. Puede ser debido a la posibilidad de un mayor entrenamiento fuera del horario de prácticas.

Existen diversos estudios para conocer los criterios que permiten predecir el éxito académico de los estudiantes dentales (3,7,1,19,4). Parece que existe la convicción de que la nota en pruebas de contenido teórico en los exámenes de admisión a las Escuelas Dentales, predice solamente un mejor resultado en materias teóricas de la licenciatura. Así, autores de la facultad de Odontología de Suecia encuentran una relación positiva entre el éxito en la escuela secundaria y el grado de éxito en la universidad,  pero sólo en materias teóricas y en los primeros años de la licenciatura, sin demostrar una clara relación con la  competencia clínica en los primeros años de Medicina u Odontología. (3). A esta misma conclusión se llega en un estudio que revisa el Examen de Admisión Dental utilizado en las escuelas dentales de EEUU y Canadá (4). A pesar de todo, en estos países se sigue utilizando la prueba práctica de habilidad motoro-perceptual  (PAT) dentro del Examen de Admisión Dental porque junto con los demás parámetros se ha visto que mejora la predicción del éxito de un candidato (4). En esta misma línea, otro estudio realizado allí refiere que el test de tallado en tiza está relacionado positivamente con unos buenos resultados en cursos preclínicos de Odontología conservadora e incluso con el tercer año de dicha asignatura. (19). Stacey y Whittaker (1) en un estudio en estudiantes internacionales que acceden a un curso dental en California (Estados Unidos), encontraron también que las determinaciones de la destreza manual eran predictores significativos del rendimiento académico y de la competencia clínica. 

En Irlanda se ha visto que no existe ninguna relación entre las pruebas de acceso a las facultades de Odontología (de contenido teórico) y los resultados en los exámenes de habilidades clínicas que se pasan a los alumnos al finalizar sus estudios dentales (7).

En España los exámenes de acceso a las facultades de Odontología son únicamente teóricos, sin tener un contenido práctico. 

Los estudios que evalúan la habilidad específica odontológica utilizan distintos tipos de pruebas. Algunos autores eligen los test de habilidad perceptual o espacial (28, 29). Otros emplean un método similar al nuestro: Heintze et al. (3), de la escuela dental de la Universidad de Malmo en Suecia utilizan una cavidad mesio-ocluso-distal realizada en un cilindro de plexiglass con pieza de mano en un máximo de una hora.  Gansky et al. (21) de la Universidad de California, eligen el tallado de una cavidad tipo II de amalgama con un X-acto en un bloque de escayola durante 2 horas. Wierink et al. (5, 6) aplican una cavidad tipo I para amalgama en un diente de fantoma con fresa de diamante y turbina auxiliándose de simuladores de realidad virtual.

En nuestra investigación hemos elegido una prueba de destreza manual en la que cada estudiante debe calcular la profundidad de la cavidad sin ayuda de ningún instrumento de medida, lo que permite valorar el grado de percepción espacial además del psicomotor. Pensamos que nuestra prueba es menos laboriosa de pasar al requerir menos tiempo que otras ya descritas. También es más fácil de aplicar a los alumnos no necesitando equipamiento o dispositivos de realidad virtual, que resultarían más costosos para un grupo grande de estudiantes.  Para su realización decidimos  seleccionar el micromotor porque los alumnos de 1º nunca han usado la turbina que para ellos podía suponer un mayor  peligro.

En nuestro trabajo no hemos encontrado una correlación entre los resultados de las cavidades realizadas y las calificaciones académicas, ni siquiera con la nota de 1º curso del tallado de dientes de jabón (prueba utilizada para la selección en algunas Facultades de EEUU). Gansky et al. (21) de la Universidad de California tampoco encontraron que un test de destreza manual parecido al nuestro fuera capaz de predecir el 10% de los alumnos con peores calificaciones en cinco  cursos preclínicos de laboratorio después de dos años. Creemos que esta falta de relación entre las pruebas de aptitud psicomotriz y las notas, se puede deber a que en las evaluaciones prácticas de la licenciatura entran en consideración factores de actitud y de teoría y algunos criterios subjetivos del profesor que no son el puramente psicomotores. Además en muchas asignaturas la calificación es global sin diferenciar entre la teoría y la práctica.

Autores de la Escuela Dental de la Universidad de Malmo en Suecia, refieren que no hay una correlación entre la habilidad manual de los alumnos y su éxito en el curso preclínico de operatoria dental. Sí  se encontró relación entre la menor habilidad manual y el mayor número de exámenes suspendidos (3). Los autores de este trabajo valoran el éxito de los alumnos contabilizando las interrupciones temporales en los estudios, repeticiones de curso o renuncias a terminar la licenciatura. En el nuestro hemos seleccionado con anterioridad los estudiantes que podían participar en la investigación y hemos  descartado los repetidores para conseguir que todos estuvieran en igualdad de condiciones en cuanto al grado de entrenamiento en habilidades psicomotoras.

En nuestra investigación las puntuaciones medias de las cavidades van aumentando progresivamente hacia los cursos más altos y es máxima en el grupo de  profesionales, como era de esperar. Estos datos concuerdan con otros trabajos que encuentran que las habilidades manuales pueden aprenderse durante las prácticas habituales del currículum (4, 21). Encontramos también una mayor diferencia entre primer curso y los siguientes, y entre el primer ciclo y el segundo junto con los profesionales. Pensamos que esto está justificado por el propio programa de prácticas.

Dentro de cada curso hemos determinado el 25% de los alumnos con menor habilidad motora fina. Esto permitiría a los profesores hacer un seguimiento más cercano de dichos alumnos y a éstos motivarlos en las prácticas. No hemos encontrado ningún estudio que realice este tipo de categorización para poder comparar nuestros resultados. Únicamente Gansky et al. (21) encuentran que el test de tallado no predecía significativamente el 10% de los peores estudiantes después de 5 años de prácticas preclínicas en la escuela dental de la Universidad de California. Creemos que el obtener esta nota de corte por curso con nuestra prueba, facilita también la categorización de alumnos que se incorporen en cualquier nivel de la licenciatura, por su destreza manual.

Estaría especialmente indicada la aplicación de esta nota de habilidad motora en alumnos que pretenden acceder con la selectividad a Odontología proporcionando un baremo de habilidad específica odontológica.

En cuanto a la técnica de evaluación de cavidades, después de considerar nuestros resultados, pensamos que es suficiente utilizar sólo el método directo, mucho más sencillo y económico que el directo y el indirecto (total). Gansky et al. (21), utiliza unos criterios parecidos a los nuestros para su evaluación directa de un ejercicio de habilidades manuales tallando un bloque de plástico. Creemos  que la evaluación es más precisa  y sencilla en nuestros cubos transparentes. También  refieren que todos los evaluadores se pusieron de acuerdo en los criterios de evaluación en un principio, pero no  reevaluaban los bloques como nosotros cuando había grandes discrepancias entre ellos. No se detalla el tiempo empleado en la corrección del tallado de los bloques de plástico.  En nuestro estudio, el tiempo de corrección de cada prueba, realizada  por tres investigadores simultáneamente, fue de 3 minutos. Por todo ello pensamos que nuestro método directo de medida puede ser un buen sistema por su sencillez y rapidez para la difícil evaluación de cavidades dentales utilizadas en los tratamientos odontológicos, aplicable a un gran número de estudiantes.
 
CONCLUSIONES

En nuestra búsqueda de un método fiable para medir la habilidad psicomotora específicamente odontológica y que valore el grado de percepción espacial del estudiante, presentamos la realización de una cavidad en un cubo de metacrilato obteniendo las siguientes conclusiones avaladas por el presente estudio:

En nuestra investigación hemos utilizado dos sistemas para evaluar las cavidades. El análisis estadístico indica que las medidas directas aportan resultados casi superponibles a las medidas totales y diferencian mejor a los alumnos por cursos,  por lo que sería suficiente la evaluación directa de las cavidades. Este sistema requiere poco tiempo (aproximadamente tres minutos de media por cavidad con tres investigadores evaluando simultáneamente) y permite  observar la cavidad a través de la traslucidez del cubo. Por todo ello,  pensamos que este método directo aporta un sistema sencillo y  fiable, para la difícil evaluación de cavidades dentales utilizadas en los tratamientos odontológicos.

Se observó que los resultados de la cavidad son mejores en estudiantes con familiares en la profesión. 

No encontramos correlación entre los resultados de las cavidades propuestas como prueba de destreza y los resultados académicos prácticos de las asignaturas seleccionadas. Puede deberse a que en las evaluaciones prácticas de la licenciatura entran en consideración factores de actitud y de teoría, criterios subjetivos del profesor que no son puramente psicomotores y en muchas asignaturas la calificación es global sin diferenciar entre la teoría y la práctica.

Las puntuaciones medias de las cavidades de los estudiantes van aumentando progresivamente hacia los cursos más altos y es máxima en el grupo de  profesionales, encontrando una mayor diferencia entre primer curso y los siguientes (2º, 3º, 4º y 5º), y entre el primer ciclo y segundo ciclo junto con los profesionales. Estos resultados se corresponden con el programa de prácticas.

Dentro de cada curso determinamos el 25% de los alumnos con menor habilidad motora fina, lo que permitiría a los profesores su mejor seguimiento y motivación en las prácticas. Creemos que esta nota de corte también facilitaría la categorización, según su destreza manual, de los alumnos que se incorporan a la licenciatura en cualquier nivel.

La aplicación de esta nota, obtenida con nuestra prueba y que nivela la habilidad motora del alumno, estaría especialmente indicada  en aquellos que pretenden acceder por la selectividad a Odontología proporcionando un baremo de habilidad específica odontológica. También podrían obtener con este test una referencia de su nivel de habilidad inicial, los estudiantes que se plantean estudiar esta licenciatura. La prueba propuesta por nosotros ha resultado rápida, sencilla de corregir y fácilmente aplicable a un grupo grande de personas.

La aplicación de nuestro método puede formar parte de un estudio más amplio en colaboración con otras facultades nacionales y europeas interesadas en la implantación de un método homogéneo de nivelación de aptitudes psicomotrices en estudiantes dentales, para de este modo poder verificar la aplicación de este sistema de forma universal.

BIBLIOGRAFIA 
 1.  Stacey G, Whittaker JM. Predicting Academic Performance and Clinical Competency for International Dental Students: Seeking the Most Efficient and Effective Measures. J Dent Educ 2005: 69: 270-80.
 2.  Gaengler P, De Vries J, Akota L, Balciuniene I, Berthold P, Gajeswska M, Johnsen D, Urtane I, Walsh L, Zijlstra A. Students selection and the influence of their clinical and academia environment on learning. Eur J Dent Educ 2002: 6: 8-26.
 3.  Heintze U, Radeborg K, Bengtsson H, Stenlaas A. Assesment and evaluation of individual prerequisites for dental education. Eur J Dent Educ 2004: 8: 152-60.
4. Ranney RR, Wilson BM, Bennett BR. Evaluation of Applicants to Predoctoral Dental Education Programs: Review of the Literature. J Dent Educ 2005: 69: 1095-104.
5. Wierinck E, Puttermans V, van Steenberghe D. Effect of tutorial input in addition to augmented feedback on manual dexterity training and its retention. Eur J Dent Educ 2006: 10: 24-31.
 6. Wierinck E, Puttermans V, Swinnen S, van Steenberghe D. Effect of augmented visual feedback from a virtual reality simulation system on manual dexterity training. Eur J Dent Educ 2005: 9: 10-6.
 7. Lynch C D, McConnell RJ, Hannigan A: Dental school admissions in Ireland: can current selection criteria predict success?. Eur J Dent Educ 2006: 10: 73-9.
8.  Knight GW, Guenzel PJ, Feil PH. Designing preclinical instruction for psychomotor skills (II). Instructional engineering: task analysis. J Dent Educ 1994: 58: 813-9.
 9.  de Andrés AG, Sánchez E, Hidalgo JJ, Diaz MJ. Appraisal of psychomotor skills of dental students at University Complutense of Madrid. Eur J Dent Educ 2004: 8: 24-30.
 10.  Lynch CD, McConnell RJ, Hannigan A. Dental school admissions in Ireland: can current selection criteria predict success?. Eur J Dent Educ 2006: 10:  73-9.
 11. Boyd M, Teteruck W, Thompson G. Interpretation and use of the dental admission and aptitude tests. J Dent Educ 1980: 44: 275-8.
 12.  Sánchez ME, Díaz MJ, Martín D, Peralta CV. Test de habilidad y aptitud aplicados para la admisión en odontología, revisión y puesta al día. Rev Eur Odonto-Estomatol 2005: 17: 133-140.
 13.  Wilhelm CO. The utility of Canadian DAT perceptual ability and carving dexterity scores as predictors of psychomotor performance in first-year operative dentistry. J Dent Educ 2003: 67: 1201-7.
14.  Weinstein PH et al. Assessing manual dexterity: pilot study of a new instrument. J Dent Educ 1981: 45: (Feb): 71-3.
 15. Boyle AM, Santelli JC. Assessing psychomotor skills: the role of the Crawford small parts dexterity test as a screening instrument. J Den Educ 1986: 50: 176-9.
 16. Walcott AM, Knight GW, Charlick RE. Waxing tests as predictors of students’ performance in preclinical dentistry. J Dent Educ 1986: 50: 716-21.
 17. Kao EC, Ngan PW, Wilson S, Kunovich R. Wire-bending test as a predictor of preclinical performance by dental students. Percept Mot Skills 1990: 71: 667-73.
 18. Spratley MH. Regression analysis of dexterity tests and dental students’ practical examination results. Aust Dent J 1992: 37: 461-6.
19. Wood WW. Graded averages and DAT scores as predictors of performance in dental school. J Dent Educ 1979: 43: 630-2.
 20. Oudshoorn WC. The utility of Canadian DAT Perceptual Ability and Carving Dexterity scores as predictors of psychomotor performance in first-year operative dentistry. J Dent Educ 2003: 67: 1201-8.
 21. Gansky SA, Pritchard H, Kahl E, Mendoza D, Bird W, Miller AJ, et al. Reliability and validity of a manual dexterity test to predict preclinical grades. J Dent Educ 2004: 68: 985-94.
 22. Cohen JA. Coefficient of agreement for nominal scales. Educ Physchol   Measurement 1960: 20: 37-46.
 23. Cicchetti DV. Assessing inter-reated reliability for rating scales: resolving same basic   issues. Br J Psychia 1976: 129: (Nov): 452-456.
 24. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977: 33: 159-174.
 25. Resolución de 18 de septiembre de 2000, de la Universidad Complutense de Madrid, por la que se publica la adaptación del plan de estudios de Licenciado en Odontología, a los Reales decretos 614/1997, de 25 de abril y 779/1998, de 30 de abril. BOE, miércoles 4 de octubre 2000: 238: 34016-28.
 26. Okonji MO. The differential effects of rural and urban upbringing on the development of cognitive styles. Int J Psychol 1969: 4: 293-305.
 27. Suddick RP, Yancey JM, Wilson S. Mirror-tracing and embedded figures tests as predictors of dental students’ performance. J Dent Educ 1983: 47: 149-154.
 28. Sandow PL, Jones AC, Peek CW, Courts FJ, Watson RE. Correlation of admission criteria with dental school performance and attrition. J Dent Educ 2002: 66: 385-392.
 29. Gray SA, Deem LP. Predicting student performance in preclinical technique courses using the theory of ability determinants of skilled performance. J Dent Educ 2002: 66: 721-727.

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CAVITY CUTTING: METHOD FOR EVALUATING SPECIFIC SKILLS IN DENTISTRY

 

María J. Díaz1, M.D., D.D.S., Ph.D.; Esperanza Sánchez-Sánchez2, M.D., D.D.S., Ph.D.; Jesús Calatayud 2, M.D., D.D.S., Ph.D.; Inmaculada Casado2, M.D., D.D.S., Ph.D.

1Department of Conservative Dentistry of the Faculty of Odontology, Complutense University of Madrid. 2Department of Profilaxis odontopediatría y ortodoncia of the Faculty of Odontology, Complutense University of Madrid.
María J. Díaz is a full-staff professor. Esperanza Sánchez is an assistant professor. Jesús Calatayud is a full-staff professor. Inmaculada Casado is an assistant professor.
Send correspondence to:     

Mª Jesús Díaz Torres                                                   Mª Jesús Díaz Torres
Universidad Complutense de Madrid                          Complutense University
Avda. Complutense. Plaza Ramón y Cajal s/n            Plaza Ramón y Cajal s/n
Facultad de Odontología.                                             Faculty of Odontology
Dep. de Odontología Conservadora.                      Department of Conservative Dentistry
28040 Madrid. España                                                   28040 Madrid. Spain
Phone nos.: +34 91-3941890
  629141199
Fax      +34 91-3941999
Email: majdiazt@odon.ucm.es

CAVITY CUTTING: METHOD FOR EVALUATING SPECIFIC SKILLS IN DENTISTRY.
ABSTRACT:

The present study explored the utility of a cavity cutting procedure designed at the Complutense University of Madrid’s Dentistry Faculty for the simple and accurate assessment of psychomotor aptitudes specific to dental practice. The test was conducted on a sample of 279 first through fifth year students plus 30 professionals as a control. After filling in a personal data sheet, participants cut a Black class I cavity with rotary instruments after a pattern drawn on a 3 x 3-cm transparent methacrylate cube, following precise instructions. Other variables included the academic and laboratory marks earned by students in the year of the study in courses closely related to dentistry and with a strong practical bias. The cavities were evaluated by three researchers in two different ways, and the results were tallied. The mean score for the cavities tended to rise with the year of schooling, while the control group of professionals scored the highest. All these results were statistically significant (p<0.001). Moreover, the cavity scoring system was able to distinguish 1st, 2nd, 3rd, 4th and 5th year students. Statistical analysis was used to find the score that delimited the 25% of students in each year exhibiting the poorest fine psychomotor skills. The only statistically significant (p<0.024) finding yielded by the comparison between cavity cutting performance and personal characteristics was that students with relatives who were dentists had higher scores. No correlation was observed between the cavity results and student performance.  The results of this study could be checked against those of other national and international schools of dentistry to develop a standard procedure for evaluating students’psychomotor aptitudes.

Keywords: dental cavity, dentistry students, performance, selection method, psychomotor skills.

INTRODUCTION

The ability of admission procedures to predict students’ possible academic performance and clinical competence has always been a subject of concern in dentistry schools, in light of the limited resources available due to the high cost of dental education. Several studies have attempted to find the best method for defining the optimum dentistry student, whose intellectual capacity must go hand-in-hand with an appropriate attitude and excellent motor and perceptual abilities. 1,2,3,4,5,6,7
 Psychomotor skills are both inherent and acquired. Consequently, the need for guidance to learn a given skill varies from one person to another. The outcome in dentistry is non-uniformity in students’ requirements with respect to practical training. The determination of students’ aptitudes from the outset is essential to adjusting the approach adopted in their practical training and identifying the individuals with greatest difficulties in mastering psychomotor skills to implement the most suitable training strategies. 2,8,9,10,3,11
            Several tests are presently in place in European and American universities to evaluate dentistry students’ psychomotor skills for both admissions and training purposes: tooth waxing, chalk carving and Macquarrie tests, block design, passing objects through holes, cavity cutting and three-dimensional exercises are a few examples. 12,13,14,4,5,15,16,17,18
             The Dental Admission Test is used in the U.S. and Canada to select students for admission to dental school.1,4,19 The results of several studies conducted in those countries have shown that, generally speaking, no manual skills method is a better predictor of clinical success than the academic portion of this test. Walcott et. al.16 however, found that dexterity enhanced the likelihood of greater clinical competence. Oudshoorn 20 also reported that a carving skill test proved to be useful for predicting performance in first year dentistry (although not in subsequent years).
 In Europe, in turn, this field has been only spottily studied, with work concentrated in universities in Sweden, Belgium, Ireland, Germany and England. But no standard procedure has yet been established for evaluating psychomotor aptitudes able to predict dentistry student’s undergraduate achievement. 2,10,3,5
          According to research conducted by Ranney et al. 4, skills vary widely in the early years of dentistry, and it is here where evaluation criteria would be needed to be able to provide students with guidance or extra support from the outset.
 In this regard, a universal method is being sought for assessing dental students’ psychomotor skills with a certain degree of uniformity to identify individuals requiring additional assistance. The tests used in earlier studies, while not specific to dentistry, had proved to be effective to evaluate perceptual ability in all manner of technical or practical tasks.9 The present paper describes a new method specifically geared to dentistry that prescribes cavity cutting in readily handled methacrylate cubes and comparison of the results to students’ academic performance. Although other authors have used cavity cutting to evaluate manual skill, to date the results reported have been contradictory.17, 3
             At the same time, the personal details that might influence students’ aptitude for cutting cavities were recorded and their possible relationship to the test results were explored. This parameter was not addressed in the above studies.
             A number of authors has researched the relationship between certain dexterity tests and dental students’ academic performance, but no unanimous conclusion has been reached.21,4,3,19,1 The present survey aimed to verify the existence of a correlation between students’ manual skill, as evaluated by the proposed cavity test, and their academic performance in selected courses.
                The literature illustrates the difficulties in achieving a sufficiently objective and reliable criterion for evaluating the psychomotor skills needed in dentistry.3,15,16,17,21 The present paper proposes a new method for measuring dental cavities.
                The objectives sought in this study were: to find a method for evaluating students’ specific psychomotor aptitudes for dental practice able to distinguish among students in different years; to identify students who, having poorer fine psychomotor skills, require greater support in their practical training; to develop a test able to provide students with guidance on the basis of their individual aptitudes and determine the ease or otherwise with which they will complete the curriculum; and to establish a simple and objective method for assessing the quality of dental cavities.

MATERIALS AND METHOD
Material:
  

Sample: A total of 309 subjects participated: 45 pre-first year students; 234 1st to 5th year undergraduates and 30 professionals. Initially, 279 students were selected at random from among 1st to 5th year enrolees in academic year 2005-2006 and the 2006-2007 pre-first year participants. Nine were eliminated for failure to meet the standards or because their data were incomplete. The control group consisted in 30 professional dentists who had been practising for at least five years.
The criteria for exclusion were: students who were repeating a year, doctors or students with previous university studies in another field, and students with over 10% absenteeism in laboratory classes, participating in a foreign exchange programme, with uncorrected visual impairment or on psychotropic drug therapy.
 Material: In this experiment each student was provided with: a transparent 3 x 3-cm methacrylate cube designed by the authors, with a geometric drawing of a Black class I cavity printed on one of its surfaces, together with an identification number; No. H 21 204 010 (cylindrical) and No. H 2 204 012 (inverted cone) tungsten burs for contra-angle handpieces; safety goggles, chronometer, contra-angle handpiece and micromotor; micromotor tubing; instructions sheet and affiliation sheet where each participant filled in the number of his/her cube and a series of personal variables (sex, dexterity and previous skills) (Figure 1).
 To evaluate psychomotor skills each judge used: a calibrated periodontal probe, Elite H-D+ (Zhermack) light silicone, a silicone gun and an evaluation sheet.
Academic performance was evaluated on the basis of the marks earned in pre-selected subjects.
Method
 Psychomotor skill test
 The experiment was conducted with selected students and a control group of professionals. The students enrolled in 2005-2006 participated in the exercise toward the end of the school year, whereas the 2006-07 pre-first year group took the test in September 2006, before receiving any practical training.
All participants were given the material and the following instructions, both orally and in writing: check to make sure the micromotor is in good working order; rest your hands on the work table; draw an even ink rim around the outline of the cavity; drill to a depth of 2 mm, to the best of your judgement; cut parallel walls and a flat bottom perpendicular to the walls of the cavity, avoiding irregularities on both. The time allowed for the test was 10 minutes.
The material collected was specifically coded to indicate year of schooling, although to avoid possible bias in the evaluation process, only one of the researchers was familiar with the code.
 The professionals who served as a control also cut cavities to instructions and their results were compared to those of the students to determine the sensitivity of the method to professional success.
Evaluation
The following were analyzed:
– Appraisal of the data sheet information: year, sex, age, associated skills and relatives in the profession. The results were numerically processed to be able to compare the cavity scores to student marks.  
– The two methods for evaluating cavities used to evaluate the cavities are described below.
Direct method, observing the cavity in the translucent cube and measuring depth with a calibrated periodontal probe. The following were analyzed and scored:
– Cavity edges: counting the number of times the cavity edge deviated from the pattern.
– Cavity depth: 2 mm. introducing the periodontal probe into the middle of each of the six prolongations and the central groove (Figure 1).
– Parallel walls and 90º angles: the cavity was observed frontally to see if the walls and bottom angle were visible. Seven points were evaluated, as above.
– Flat bottom and irregularities: the transparent cube was observed three-dimensionally to detect any slant in the bottom and any notches made with the bur. Rough spots on the bottom and walls were evaluated frontally. Seven points were evaluated here also.
Each of the above sections was scored on a scale of one to three. As the top score, three meant acceptable results in six or seven of the points evaluated; where four or five were acceptable, the score was two, while one to three acceptable points earned a score of one (Figure 1).
Indirect method: observing the silicone mould of the cavity, the same parameters were graded as in the direct evaluation, with the exception of the edges and depth, which could not be ascertained using this system (Figure 1).
The overall score for the cavity was the sum of the direct and indirect scores. 
 Judges: A pilot test was conducted in which each cavity was independently evaluated by three different judges. To standardize evaluation criteria, a researcher calibration test was conducted using Cohen’s kappa22 coefficient of agreement, adjusted for ordinal variables with the Cicchetti23 linear weighting procedure. Since the result was a coefficient of around 0.4, regarded by Landis and Koch24 to indicate merely moderate concordance, another method was introduced to approximate the judges’ criteria: each cube was evaluated independently by the three researchers; specimens for which substantial discrepancies were found were re-evaluated and a score reached by consensus; in all cases the final mark for each cube was the sum of the scores allotted by each researcher to each evaluation parameter under the direct and indirect methods. This provided for more objective scoring (Table 1).
 Evaluation of academic marks
 The researchers selected the courses used to judge students’ academic performance from the dentistry curriculum in effect:25 all the core subjects and requisites most closely related to specifically dentistry-related psychomotor skills were chosen, as they would be the ones taken by a majority of students. Account was taken of the marks for both the academic and laboratory portions of each course to obtain a comprehensive view of each student’s potential to earn a degree in dentistry, not only from the practical standpoint but academically and in terms of attitude as well. At least two subjects per year were chosen and the marks averaged to reduce the influence of possible professor subjectivity, particularly with respect to marks for laboratory training. Only an overall mark was available for paediatric dentistry, a fourth year subject, as well as for the fifth year courses oral and maxillofacial pathology surgery and comprehensive clinical dentistry. Soap carving, a first year course, was included in the assessment of that year’s performance.
 Statistical method
 The data were entered on an Excel spreadsheet for comparison and statistical analysis. The Pearson correlation coefficient was used to identify associations and variance was estimated with Student’s t test when two samples were compared, and with ANOVA when more than two were contrasted. In both cases homogeneity of variance was analyzed with the Levene test. Statistical significance was set at p£0.05. Descriptive values of the mean and standard deviation were also obtained.
The entire statistical study was conducted with SPSS software, version 12.0.
RESULTS
Correlation between cavity scores and course marks

       A year-by-year study revealed no statistically significant correlation between mean psychomotor skills and the average academic, laboratory and total marks in the reference courses (Table 2). Nor was there any significant correlation between these scores and success in the first year soap modelling course.
       The fifth year marks show no mean for academic or laboratory training, for in only one of the three reference courses chosen was academic and laboratory performance separated (Table 2).
Inter-year comparison of the cavity tests      
        The figures in Table 3 show that the average scores for the cavities (divided into scores for direct, indirect and total evaluation) tended to rise with the year of schooling, and was highest for professionals. All these results were statistically significant (p<0.001). A subsequent test identified the years where differences appeared; where no statistically significant inter-year differences were detected, the respective years are connected with a red line.  The total scores for 2nd, 3rd, 4th and 5th year varied only slightly (joined by a red line), and no statistically significant differences were found between 4th and 5th year or between either and the professional controls. The first year students naturally had the lowest scores, which were deviated significantly from the figures for other years.  
        The direct assessments, taken alone (excluding the indirect measurements), followed virtually the same pattern as the total evaluations, but distinguished more clearly between year groups. Statistically significant differences were also found in pre-first year and end of year first year students (t=4.380; p<0.0001): the beginning of the year group mean was 22.14.68 compared to the end of the year figure of 27.156.77 (Table 3).
 Identification of the least skilful students in each year
         The direct and total cavity scores can be used to identify the 25% least skilled students, with a view to providing them with more intense support. Table 4 gives the values (rounded to the nearest integer) delimiting that lower 25% for year group.
Comparison with other variables
        The total cavity scores were compared to participant sex, right- or left-handedness, kinship to someone in the profession and status as drivers or non-drivers.
        Of all these variables, only one, kinship to someone in the profession (dentists) showed a statistically significant correlation to scores (higher for students with a dentist in the family) (p=0.024).
DISCUSSION
 The results of this survey confirm that the method designed and proposed for evaluating fine psychomotor skills in dentistry students, consisting in cutting a pre-designed cavity in a methacrylate cube, constitutes a simple, readily evaluated and objective procedure for identifying students with low motor skills of the kind needed to practise dentistry.
 In the present study, the sample size initially proposed was 50 students per year; this number could not be reached in 4th and 5th year due to the decline in number of enrolments with year of study and the accumulation of reasons for excluding potential subjects, such as failing and repeating, absenteeism due to Erasmus foreign exchange grants and so on. The number of students enlisted was nonetheless regarded to be sufficient for this experiment, with total of 309 cavities evaluated, counting students and professionals, a much large sample size than in other recent surveys conducted in this regard.10,3,1,21
  More women participated than men, which is in keeping with the higher proportion of women dentistry students at this time. By contrast, the larger number of men in the control group, where the mean age was older, reflected the male predominance in former generations of dentistry students. Women have also been reported to account for more than fifty per cent of the participants in other surveys of dental students’ skills.9,3,10
 As in a similar survey,3 no significant difference was observed along sex lines in cavity cutting skills. Differences between men and women have been identified in other psychometric tests, however, such as: better performance among women in mirror vision tests, and higher scores for men in both the solid figure rotation test and GEFT (or Group Embedded Figures Test), which infers field dependence from low field independence and is related to spatial vision. Such tests are believed to measure more partial aspects of psychomotricity, where sex plays a larger role.9, 26, 27
 In the present test better scores were attained by students with family members in the profession. This may be due to the possible access to more hours of outside training.
 A number of studies has been published on criteria for predicting the academic success of dental students.3,7,1,19,4 The prevailing conviction appears to be that the mark in the academic portions of exams for admission to dental schools only predicts better results in academic learning. Swedish authors, for instance, found a positive correlation between secondary school and university performance in academic areas in the early years of university schooling, but no clear relationship between such earlier success and clinical competence in the first few years of medicine or dentistry.3 This same conclusion was reached in a study that reviewed the Dental Admission Test used in U.S. and Canadian schools.4 That notwithstanding, these countries continue to use the perceptual admission (PAT) part of the DAT in conjunction with other parameters, because it has been found to improve the prediction of a candidate’s performance.4 In another study conducted in those countries, chalk carving was observed to be positively correlated to good results in preclinical conservative dentistry studies, even in the third year of that subject area.19 Stacy and Whittaker,1 in turn, also found that manual dexterity assessments were significant predictors of academic performance and clinical competence in a survey of international dental student applicants to a dental programme in California. 
 In Ireland no relationship was seen between (academically oriented) dentistry faculty admission test results and performance in clinical skills exams required to earn a degree in dentistry.7
 Similarly, Spanish admission tests for dentistry faculties are purely academic, with no practical component. 
 Studies evaluating specific aptitude for dentistry use different types of tests. Some authors choose perceptual or spatial tests,28,29 while others use methods similar to the ones described here. Heintze et al.,3 of the Malmö University Dental School in Sweden, had participants make a mesio-occlusal-distal cavity in a plexiglass cylinder with a handpiece in an hour’s time or less.  Gansky et al.21 of the University of California, allowed their subjects two hours to cut a class II amalgam cavity with an X-acto knife in a plaster block. Wierink et al.5,6 designed an exercise consisting in the preparation of a class I cavity for amalgam restoration in a phantom tooth with a diamond bur and turbine, aided by virtual reality simulators.
 In the manual skill test chosen for the present study, participants were given no measuring instrument to estimate the depth of the cavity to be cut, thereby assessing the acuity of their spatial perception along with their psychomotor skills. One of the perceived advantages to the present procedure is that it is briefer than the ones described above. It is also easier and less expensive to implement, for it calls for no costly virtual reality equipment or devices.  Micromotors were used to avoid to avoid safety hazards for first year students, who were unfamiliar with turbines.
The study detected no correlation between the results of the cavities made and academic marks, even for the first year course on tooth carving in soap (admission test exercise in some U.S. dental schools). Ganksy et al.21 of the University of California found that a manual dexterity test similar to the one proposed here was unable to identify the 10% worst performers in five preclinical laboratory courses taken in the following two years. The authors of the present study feel that such a lack of correlation between psychomotor skill tests and marks may be due to the inclusion in practical training evaluation of criteria that are not strictly psychomotor-related, such as attitude and academic factors as well as  professor subjectivity. Moreover, in many courses students earn an overall mark that does not distinguish between academic and practical performance.                                                        
Authors from the Malmö University Dental School in Sweden reported no correlation between students’ manual aptitude and success in preclinical dental courses. They did, however, find a relationship between poor psychomotor skills and number of failing marks.3 In that study students’ performance took account of factors such as temporary suspension, repetition and dropping out. In the present survey subjects were pre-selected, excluded any repeating students to ensure that all had received the same amount of psychomotor training.
 The mean scores for cavities were observed to rise gradually with the number of years of dental schooling, with professionals scoring highest, as might be expected. These data concur with other findings to the effect that manual skills can be learnt thanks to the laboratory training included in the curriculum.4,21. Greater differences were found between the first year and all other students, and between the first three years and the final two years plus professionals. This is thought to be justified by the practical training received throughout the curriculum.
 The 25% of students in each year with poorest motor skills was identified on the assumption that this would enable professors to monitor such individuals more closely and provide them with support in laboratory training. These results could not be compared to other findings, as no prior study found in the literature established such a distinction. Only Gansky et al.21 observed that “the block-carving test did not significantly predict students in the bottom 10% after five restorative preclinical laboratory courses” in the University of California School of Dentistry. Obtaining this cut-off mark with the present test would also facilitate student classification in terms of manual skill regardless of the whether they enrol in dentistry in first or subsequent years (after transfer from other studies or professions).
 Such a mark for motor skills would be particularly useful for students seeking admission, as it would provide a scale for judging aptitudes specific to dentistry.
 The results of the present study likewise show that the direct evaluation method alone, which is much simpler and more inexpensive than the direct plus the indirect methods, would suffice for the purposes sought here. While Gansky et al.21 used criteria similar to those deployed in this survey to evaluate a plaster block-carving exercise, evaluation would appear to be more accurate and simpler with the transparent cubes designed for this exercise. These California researchers also reported that the judges agreed on evaluation criteria at the outset, but, unlike the present authors, they did not proceed to re-evaluations when sizeable discrepancies were identified. The time required to assess the carved plaster blocks was not specified.  In the present case, each cavity was simultaneously assessed by three researchers in a total of three minutes. For its simplicity and speed in the difficult evaluation of the cavities used in dental treatments, the direct method is believed to be highly suitable when large numbers of students are involved.
 CONCLUSIONS
 The authors propose the cutting of a cavity in a methacrylate cube as a reliable method for measuring psychomotor skills specific to dentistry and assessing students’ spatial perception. The conclusions drawn from the results of the present study are set out below.
  Two systems were used to evaluate the cavities. As statistical analyses showed that the direct method both followed nearly the exact same pattern as the total score and distinguished between students in different years more clearly, this system would suffice for evaluating cavities. Moreover, the procedure is clearly efficient in terms of time (a mean of approximately three minutes per cavity, with three researchers evaluating simultaneously) and convenience, since the transparency of the material makes it possible to observe the cavity from the outside. For all the foregoing, the direct method is felt to constitute a simple and reliable approach to the difficult task of evaluating the cavities used in dental treatments.
   Students with relatives in the profession were observed to perform better in this exercise.
  No correlation was found between the results of the cavities as a test of skill and the laboratory course performance in the subject areas selected. This may be due to the inclusion in practical training evaluation of criteria that are not strictly psychomotor-related, such as attitude and academic factors as well as professor subjectivity. Moreover, in many courses marks refer to overall performance, with no distinction made between academic and laboratory learning.
   The mean scores for cavities were observed to rise gradually with the number of years of schooling, with professionals scoring highest. The greatest differences were found between first and the following years (2nd, 3rd, 4th and 5th) and between the first three years and the upper two years plus professionals. These results are consistent with the laboratory training curriculum.
  The 25% least skilled students was identified, information that would enable professors to monitor these students more closely and provide them with greater support in laboratory training. Such a cut-off score should also facilitate the classification of manual dexterity in first-time enrolees in dentistry, regardless of the year of schooling.
The application of the score obtained from the test to assess students psychomotor skills described here would be particularly useful for dental school applicants, as it would provide a scale for judging aptitudes specific to the profession. Students considering dentistry studies might also find in this test a reference for their baseline aptitudes. The test proposed is speedy, easy to evaluate and readily applicable to large numbers of people.
Verification of the universal applicability of this system might be explored via inclusion in a broader survey conducted in conjunction with other national and European faculties concerned with instituting a standardized method for classifying dental students’ psychomotor skills.
REFERENCES 
1.  Stacey G, Whittaker JM. Predicting Academic Performance and Clinical Competency for International Dental Students: Seeking the Most Efficient and Effective Measures. J Dent Educ 2005; 69: 270-80.
2.  Gaengler P, De Vries J, Akota L, Balciuniene I, Berthold P, Gajeswska M, Johnsen D, Urtane I, Walsh L, Zijlstra A. Students selection and the influence of their clinical and academia environment on learning. Eur J Dent Educ 2002; 6: 8-26.
3.  Heintze U, Radeborg K, Bengtsson H, Stenlaas A. Assesment and evaluation of individual prerequisites for dental education. Eur J Dent Educ 2004; 8: 152-60.
4. Ranney RR, Wilson BM, Bennett BR. Evaluation of Applicants to Predoctoral Dental Education Programs: Review of the Literature. J Dent Educ 2005; 69: 1095-104.
5. Wierinck E, Puttermans V, van Steenberghe D. Effect of tutorial input in addition to augmented feedback on manual dexterity training and its retention. Eur J Dent Educ 2006; 10: 24-31.
6. Wierinck E, Puttermans V, Swinnen S, van Steenberghe D. Effect of augmented visual feedback from a virtual reality simulation system on manual dexterity training. Eur J Dent Educ 2005; 9: 10-6.
7. Lynch C D, McConnell RJ, Hannigan A: Dental school admissions in Ireland: can current selection criteria predict success?. Eur J Dent Educ 2006; 10: 73-9.
8.  Knight GW, Guenzel PJ, Feil PH. Designing preclinical instruction for psychomotor skills (II). Instructional engineering: task analysis. J Dent Educ 1994; 58: 813-9.
9.  de Andrés AG, Sánchez E, Hidalgo JJ, Diaz MJ. Appraisal of psychomotor skills of dental students at University Complutense of Madrid. Eur J Dent Educ 2004; 8: 24-30.
10.  Lynch CD, McConnell RJ, Hannigan A. Dental school admissions in Ireland: can current selection criteria predict success?. Eur J Dent Educ 2006; 10:  73-9.
11. Boyd M, Teteruck W, Thompson G. Interpretation and use of the dental admission and aptitude tests. J Dent Educ 1980; 44: 275-8.
12.  Sánchez ME, Díaz MJ, Martín D, Peralta CV. Test de habilidad y aptitud aplicados para la admisión en odontología, revisión y puesta al día. Rev Eur Odonto-Estomatol 2005; 17: 133-140.
13.  Wilhelm CO. The utility of Canadian DAT perceptual ability and carving dexterity scores as predictors of psychomotor performance in first-year operative dentistry. J Dent Educ 2003; 67: 1201-7.
14.  Weinstein PH et al. Assessing manual dexterity: pilot study of a new instrument. J Dent Educ 1981; 45: (Feb): 71-3.
15. Boyle AM, Santelli JC. Assessing psychomotor skills: the role of the Crawford small parts dexterity test as a screening instrument. J Den Educ 1986; 50: 176-9.
16. Walcott AM, Knight GW, Charlick RE. Waxing tests as predictors of students’ performance in preclinical dentistry. J Dent Educ 1986; 50: 716-21.
17. Kao EC, Ngan PW, Wilson S, Kunovich R. Wire-bending test as a predictor of preclinical performance by dental students. Percept Mot Skills 1990; 71: 667-73.
18. Spratley MH. Regression analysis of dexterity tests and dental students’ practical examination results. Aust Dent J 1992; 37: 461-6.
19. Wood WW. Graded averages and DAT scores as predictors of performance in dental school. J Dent Educ 1979; 43: 630-2.
20. Oudshoorn WC. The utility of Canadian DAT Perceptual Ability and Carving Dexterity scores as predictors of psychomotor performance in first-year operative dentistry. J Dent Educ 2003; 67: 1201-8.
21. Gansky SA, Pritchard H, Kahl E, Mendoza D, Bird W, Miller AJ, et al. Reliability and validity of a manual dexterity test to predict preclinical grades. J Dent Educ 2004; 68: 985-94.
22. Cohen JA. Coefficient of agreement for nominal scales. Educ Physchol   Measurement 1960; 20: 37-46.
23. Cicchetti DV. Assessing inter-reated reliability for rating scales: resolving same basic   issues. Br J Psychia 1976; 129: (Nov): 452-456.
24. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33: 159-174.
25. Resolución de 18 de septiembre de 2000, de la Universidad Complutense de Madrid, por la que se publica la adaptación del plan de estudios de Licenciado en Odontología, a los Reales decretos 614/1997, de 25 de abril y 779/1998, de 30 de abril. BOE, miércoles 4 de octubre 2000; 238: 34016-28.
26. Okonji MO. The differential effects of rural and urban upbringing on the development of cognitive styles. Int J Psychol 1969; 4: 293-305.
27. Suddick RP, Yancey JM, Wilson S. Mirror-tracing and embedded figures tests as predictors of dental students’ performance. J Dent Educ 1983; 47: 149-154.
28. Sandow PL, Jones AC, Peek CW, Courts FJ, Watson RE. Correlation of admission criteria with dental school performance and attrition. J Dent Educ 2002; 66: 385-392.
29. Gray SA, Deem LP. Predicting student performance in preclinical technique courses using the theory of ability determinants of skilled performance. J Dent Educ 2002; 66: 721-727.

 

CUBE Nº

VARIABLE

1st JUDGE

2nd JUDGE

3rdJUDGE

TOTAL

Direct eval.

Smooth, accurate edging

 

 

 

 

2-mm

deth

 

 

 

 

Parallel walls and 90º angles

 

 

 

 

Flat botton and notches

 

 

 

 

 

Total        

for

Direct     

Evaluation

 

In.eval

Parallel walls and 90º angles

 

 

 

 

Flat botton and notches

 

 

 

 

 

Total  

for

Indirect 

Evaluation

 

Total ev.

Total For

Direct

evaluation

 

 

+

 

Total For

Indirect

evaluation

 

 

 

            Table 1. Evaluation sheet with direct, indirect and total scoring. .

Table 2. Correlation between cavity scores and mean marks in references courses, year by year.

YEAR

Variable

Variable

SIZE

r

p

1st

Cavity

Soap test

37

0.176

0.296

 

Cavity

Mean academic

55

0.061

0.657

 

Cavity

Mean laboratory

55

0.075

0.584

 

Cavity

Mean total

55

0.062

0.653

2nd

Cavity

Mean academic

49

0.127

0.383

 

Cavity

Mean laboratory

49

0.012

0.937

 

Cavity

Mean total

50

0.125

0.387

3rd

Cavity

Mean academic

53

0.027

0.849

 

Cavity

Mean laboratory

54

0.107

0.441

 

Cavity

Mean total

52

0.101

0.477

4th

Cavity

Cavity

Mean academia

 Mean laboratory

35

25

0.064

0.252

0.715

0.225

 

Cavity

Mean total

35

0.007

0.969

5th

Cavity

Mean total

35

0.062

0.724

            

 

 

 

Table 3. Inter.-year comparison of cavity scores (direct, indirect and total).

 

Variables

1st year

n=55

2nd year

n=50

3rd year

n=55

4th year

n=35

5th year

n=39

Prof.

n=30

F

p

Direct  x

DE

17.98

4.36

20.98

5.28

20.56

5.02

22.26

5.57

22.72

4.93

24.13

5.36

7.659

<0.001*

 

 

 

 

 

 

 

Indirect x

DE

9.16

2.99

9.82

3.14

10.44

3.06

11.31

3.27

10.92

2.75

11.37

3.45

3.501

0.004*

 

 

 

 

 

 

 

 

   Total  x

DE

27.15

6.77

30.80

7.78

31.00

7.57

33.57

7.81

33.64

6.80

35.50

8.06

6.826

<0.001*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X= mean; DE= Standard deviation; n= number of persons involved

            * Statistically significant

 

  

Table 4. Minimum cavity scores identifying the 25% least skilled students in each year.

 

YEAR

Direct

score

Total

score

1st

12

22

2nd

14

25

3rd

14

26

4th

15

28

5th

15

29

FIGURA1.jpg

Estudio del síndrome de disfunción craneomandibular en una población adolescente. (Parte II): Relación con sus factores etiológicos.

Mª Eugenia Delgado Ortiz de Urbina*
Cristina Tordera González*
Mª Esperanza Sánchez Sánchez**

* Licenciada en Odontología
** Profesora Asociada del Departamento de Estomatología IV. Facultad de Odontología. UCM.  Doctora en Medicina y Cirugía

Correspondencia:
Mª Eugenia Delgado Ortiz de Urbina

Email: mariuski_17@hotmail.com

RESUMEN

La existencia de una etiología multifactorial y la heterogeneidad de la sintomatología que se agrupa bajo el término « Síndrome de Disfunción Craneomandibular (SDC) », han dificultado el avance de la investigación en este campo. Los autores coinciden en que es un trastorno muy frecuente y que puede manifestarse en la adolescencia.  El propósito de este estudio es analizar, en una población adolescente, la relación entre la sintomatología más característica del SDC  y algunas variables implicadas en su etiología como la edad, el sexo, los hábitos parafuncionales, las maloclusiones, los tratamientos odontológicos realizados, las posibles enfermedades del adolescente y la personalidad nerviosa. Se confeccionó  un cuestionario con  26 ítems que se distribuyeron a 262 adolescentes. Con los datos obtenidos se realizó un estudio estadístico analítico. Fueron estadísticamente significativos los siguientes resultados: una prevalencia elevada del SDC en mujeres; aumento de  hábitos parafuncionales  en adolescentes con  un mayor número de síntomas del SDC; los adolescentes con SDC presentaron un mayor porcentaje de personalidad nerviosa;  se encontró una correlación  entre el SDC y los mantenedores de espacio. Sería de gran interés realizar posteriores estudios que nos permitan aclarar todas estas cuestiones y, de esta forma, poder prevenir el desarrollo del síndrome con la edad.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Disfunción Craneomandibular (SDC) comprende distintos cuadros patológicos derivados de la alteración en la relación de idoneidad entre los diferentes componentes del aparato estomatognático, y puede manifestarse con una clínica extensa y variada. Si el organismo se adapta al cambio sin la aparición de sintomatología, se dice que el paciente está compensado y si por el contrario, presenta signos, está descompensado (1).

Okeson  lo define como un extenso grupo de trastornos o enfermedades músculo-esqueléticas derivadas de las estructuras masticatorias (2).

Fue descrito inicialmente como una neuralgia, caracterizado por otalgia, tínnitus, ocasionalmente vértigos, sordera catarral, cefalea e hipersensibilidad de la ATM (3, 4), y desde 1934 hasta la actualidad estos síntomas han recibido muchos nombres pero no ha habido una definición estándar ni ha sido bien diagnosticado ni tratado.

La Asociación de Pediatría de Atención Primaria en su página oficial advierte que es un problema muy frecuente y que suele manifestarse en la adolescencia (5).

Hay autores que afirman que muchos problemas en estas edades son transitorios y que se deben al crecimiento y remodelación articular, y que no tienen porqué evolucionar a patología (6, 7, 8).

Los signos más frecuentes en adolescentes son los sonidos articulares, limitación de los movimientos mandibulares, y el dolor muscular y articular. Dentro de los síntomas están el dolor de cabeza, los sonidos articulares, el bruxismo, las dificultades de apertura oral, dolor mandibular y facial (6).

Muchos de estos signos pueden aparecer en la dentición primaria pero no se suelen diagnosticar debido en parte a que suelen ser débiles o moderados (por la mayor capacidad de adaptación de su sistema masticatorio y musculatura orofacial) y a que los pacientes no se quejan (9, 10).

En cuanto a la etiología del trastorno, los primeros planteamientos  partieron de la hipótesis de que la oclusión alterada era el precursor del mal funcionamiento de la articulación témporomandibular, así como de los músculos asociados (11, 12). A partir de la década de los 50, el estrés y el estado psicológico tomaron protagonismo (13, 14, 15). Finalmente, dada su prevalencia en pacientes con SDC, han adquirido importancia otros factores, como los hábitos parafuncionales (16, 17, 18). Con todo, la relación entre estos factores y el trastorno es parcial, ya que únicamente pueden explicar por sí solos un porcentaje limitado de los casos. En esta línea, las últimas formulaciones optan por considerar una etiología multifactorial (12, 19), aún no clarificada (14), en la que los factores contribuyentes, así como el peso de los mismos, varían en función de cada paciente (20).

Otras causas pueden ser malformaciones congénitas en las estructuras de la cara, traumatismos tanto agudos como crónicos y enfermedades degenerativas de la ATM (5).

Es un tema controvertido, en el que actualmente no hay ningún consenso. Existe  bastante desconocimiento en cuanto a la prevención,  diagnóstico y tratamiento de este síndrome (5).

OBJETIVOS

Dado que cada día son más frecuentes los casos de SDC en adolescentes, en este trabajo nos planteamos estudiar, en este tipo de  población, la relación existente entre el SDC y los distintos posibles factores etiológicos que en él inciden. Nuestros objetivos son los siguientes:

1.-Objetivos generales
1.- Diagnosticar el estado de salud en SDC en una población adolescente.
2.- Establecer la correlación existente entre la sintomatología del SDC y sus factores etiológicos en la población adolescente objeto de estudio.

2.-Objetivos específicos
2.1.- Establecer la relación entre los síntomas más característicos del SDC y la edad y sexo de los adolescentes.
2.2.- Determinar si existe correlación entre los síntomas del SDC y los hábitos parafuncionales.
2.3.- Investigar la correlación entre los síntomas del SDC y la maloclusión.
2.4.- Estudiar si existe correlación entre los síntomas del SDC y una personalidad nerviosa
2.5.- Comprobar si existe correlación entre los síntomas del SDC y las enfermedades que presenten los adolescentes.
2.6.- Analizar la correlación entre los síntomas del SDC y los tratamientos odontológicos realizados.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización de la investigación confeccionamos un cuestionario, distribuyéndose 1000 copias entre los alumnos de los diferentes cursos del  IES. Universidad Laboral de Toledo. Nos fueron entregadas 262, que correspondían a 132 mujeres y 105 varones (25 no contestaron), de edades comprendidas entre 12 y 20 años, desde 1º ESO a 2º Bachillerato.

No se pudo realizar una exploración clínica a los participantes al negarse la dirección del centro.

El cuestionario consistía en un total de 26 ítems, desglosados en:

  • Datos de filiación: edad, sexo y curso.
  • Síntomas más característicos del SDC: rechinamiento de dientes, cefalea, dolor mandibular, dolor de cuello, dolor de oídos, ruidos o chasquidos al abrir y cerrar la boca, incapacidad y dolor para abrir y cerrar la boca, acúfenos, y sensibilidad dentaria.
  • Otros parámetros que figuran en la bibliografía consultada como causantes del SDC:
    • Hábitos parafuncionales: chuparse los dedos, onicofagia, morder bolígrafos, morderse los labios, deglución infantil, masticar chicle,  masticación unilateral.
    • Maloclusiones: parto patológico, lactancia artificial, uso de chupete (más de 2 años), respiración oral, operado de vegetaciones, tratamientos ortodóncicos y familiares con problemas ortodóncicos.
    • Tratamientos odontológicos que podrían influir en el desencadenamiento de un SDC si no han sido correctamente realizados.
    • Enfermedades del adolescente que pueden afectar al sistema estomatognático.
    • Personalidad nerviosa.

 

Se dio instrucción de que fueran los padres de los alumnos quienes rellenaran el cuestionario, dándoles un máximo de una semana para cumplimentarlo.

Una vez recopilados los cuestionarios, se introdujo la información en una base de datos y se procesó mediante el programa SPSS 15.

Se analizó la correlación existente entre las variables edad-SDC, sexo-SDC, hábitos parafuncionales-SDC, maloclusiones-SDC, tratamientos odontológicos realizados-SDC, enfermedades del adolescente-SDC y personalidad nerviosa-SDC. Cuando una variable constaba de varios ítems se buscó también la relación entre cada uno de los ítems y el SDC.

En nuestro estudio hemos considerado que el adolescente presentaba una variable cuando respondía afirmativamente a 3 o más ítems relativos a la misma.

La asociación entre dos variables categóricas se analizó con la tabla de contingencia y el contraste de chi-cuadrado, y la relación entre edad y las variables categóricas con el contraste t de Student.

Estadísticamente hemos considerado como valor significativo una p< 0,05 y que existía tendencia a la significación cuando la p estaba comprendida entre 0,05 y 0,1.

RESULTADOS

Tras interpretar los datos obtenidos en cuanto a la edad, no hemos encontrado una relación estadísticamente significativa entre la edad y el SDC en su conjunto (es decir aquellos pacientes que tenían 3 o más síntomas de SDC). Sí hemos obtenido una relación estadísticamente significativa entre la edad y los ruidos o chasquidos en las ATMs, de forma que a mayor edad, mayor era la incidencia de este síntoma. Se observó una tendencia del incremento del dolor de cuello, dolor mandibular y acúfenos  con la edad, y no encontramos significación alguna entre el aumento de la edad y el resto de los síntomas del SDC, tales como el rechinamiento, dientes sensibles y el dolor cabeza, de oídos y al abrir-cerrar boca  (Tabla 1).

Al analizar la influencia del sexo en el SDC considerado en su conjunto, hay una clara evidencia de una mayor prevalencia en mujeres, siendo estadísticamente significativa la diferencia. Nuestros resultados no muestran evidencias significativas de ninguno de los síntomas del SDC dependiendo del sexo, pero sí una tendencia de mayor padecimiento de dolor de cuello en mujeres (tabla 2).

Respecto a la maloclusión, habiendo considerado que un adolescente tiene alterada la oclusión cuando tres o más de los ítems de esta variable son positivos, no encontramos en nuestro estudio mayor incidencia ni del SDC ni de ninguno de sus síntomas. Sin embargo, analizando el uso del chupete, que es uno de los ítem que probablemente más preocupa a las madres en cuanto a si su uso puede motivar el desarrollo de alteraciones oclusales, hemos visto que en aquellos adolescentes que referían haberlo usado durante más de dos años, hay mayor tendencia al desarrollo del SDC, sin llegar a ser estadísticamente significativo (p=0.074).

La presencia de hábitos parafuncionales (HP) tiene una correlación significativa muy alta  con una mayor incidencia de dolor de cuello, acúfenos y dolor al abrir y cerrar la boca. Hay tendencia a tal correlación con el dolor mandibular. Relacionando los hábitos parafuncionales con el SDC, también se ha visto que existe una elevada relación significativa. (Tabla 3)

Ninguna de las enfermedades que refirieron los adolescentes (alergia, asma, hipercolesterolemia, hipotiroidismo, miocardiopatia, sinusitis, talasemia) evidencia relación alguna con mayor incidencia del SDC o con alguno de sus síntomas.

La personalidad nerviosa, presentó también una alta significación con una mayor incidencia de dolor mandibular, dolor de cabeza, acúfenos y dolor de cuello, existiendo una tendencia al incremento del rechinamiento. La correlación entre la personalidad nerviosa del adolescente y el SDC fue estadísticamente muy significativa  (Tabla 4).

En cuanto a los tratamientos odontológicos (tabla 5), solamente encontramos una relación  significativa entre los mantenedores de espacio y el SDC.

 

DISCUSIÓN

A pesar del sesgo que presenta utilizar un cuestionario para una investigación, tenemos que destacar la gran congruencia de todos los resultados de nuestro estudio con una alta significación estadística en algunas de las correlaciones.

La bibliografía revisada coincide con nuestro estudio en que es un síndrome escaso en la población infantil, que aumenta con la edad (21, 22, 23, 24).

Nuestro estudio está de acuerdo con otros autores en que es más frecuente y severo en mujeres, barajándose como posibles causas, que se ofrecen a estudios y solicitan más tratamiento que los hombres, factores hormonales y  menor tolerancia al dolor, tanto por reducción del umbral o por aumento de la sensibilidad al mismo (25).

Según Tapias Ledesma parece existir un aumento de los signos y síntomas del SDC en mujeres tras la pubertad y en el periodo premenstrual y establece la relación en 2:1 a favor de las mujeres (21).

Al tratar de determinar la influencia de la maloclusión en la etiología del SDC, no hemos encontrado una correlación significativa entre estas dos variables. Otros autores tampoco han hallado ninguna relación entre maloclusión y SDC en pacientes que precisan tratamiento ortodóncico (26, 27, 28, 29). Sin embargo algunos coinciden en señalar las maloclusiones como un factor etiológico importante del SDC (30, 31), aunque débil (7, 12, 21), al que se añaden otros factores desencadenantes como el estrés, la ansiedad, la depresión, y los hábitos parafuncionales.

Otros trabajos han encontrado una correlación significativa entre la sintomatología del SDC y las maloclusiones moderadas o graves, no así con las leves (32).

Hay autores que confirman no poder establecer una relación inequívoca, salvo en las disarmonías entre relación céntrica y máxima intercuspidación, y casos de mordida cruzada unilateral (33). Otros factores oclusales que se piensa que influyen en el desarrollo del síndrome son: las discrepancias en la línea media de 2 mm o más, la existencia de escasos contactos durante la máxima intercuspidación, las interferencias en el lado de no trabajo y el resalte de 5 mm o más (25, 34).

De otros estudios se desprende que las maloclusiones pueden ser el efecto más que la causa del SDC  (11).

Probablemente las discrepancias entre los distintos trabajos se deban a los diferentes criterios que utiliza cada autor para definir qué se entiende por maloclusión y por SDC. Por otro lado, en nuestro estudio no hemos podido realizar una exploración clínica para poder diagnosticar correctamente si el adolescente presentaba o no maloclusión.

Al igual que nuestro trabajo, numerosos estudios avalan la correlación entre la existencia de hábitos parafuncionales y mayor incidencia de SDC y de su sintomatología (34, 35, 18).

Rodríguez Vázquez (32), sin embargo, no encuentra ninguna relación entre SDC y HP,  pudiendo deberse este dato al empleo de una metodología diferente y de una muestra poco representativa.

Hay autores que dan gran importancia al hábito de masticar chicle en el desarrollo del SDC (36, 37, 38), y más si es unilateral (39), pero nosotros no hemos encontrado una correlación entre el hábito de masticar chicle y una mayor sintomatología de SDC.

Un autor que habló de la influencia del hábito de la masticación unilateral, en la génesis de este síndrome fue Ramfjord, quien afirma que la preferencia por patrones habituales de masticación unilateral es, frecuentemente, el resultado de la adaptación a interferencias oclusales o a padecimientos dentales y periodontales que trastornan el patrón normal de oclusión (40). Nuestros resultados no muestran dicha relación entre SDC y la masticación unilateral, quizás porque todavía no ha dado tiempo a que se instauren patrones de adaptación.

En nuestro estudio hemos encontrado una gran significación estadística entre la personalidad nerviosa y el SDC. Parece haber unanimidad de criterios en los estudios referentes a este tema (10, 34, 41), concluyéndose que aquellas personas con  trastornos psicológicos tienen tres veces más riesgo de padecer SDC (25).

En cuanto a los tratamientos odontológicos, en nuestro trabajo, ninguno parece tener una relación significativa con el SDC, salvo los mantenedores de espacio (p= 0.006). Este resultado en principio parece contradictorio ya que el objetivo de estos dispositivos es mantener el diámetro mesiodistal de piezas ausentes, evitando mesializaciones y distalizaciones de dientes adyacentes, extrusión de antagonistas, etc. y  en definitiva prevenir el establecimiento de una maloclusión y, por tanto, del SDC. Pensamos que este dato podría explicarse por la aparición de prematuridades y/o interferencias en aquellos casos de un mal uso de estos mantenedores de espacio.

Hay una gran controversia en la influencia del tratamiento ortodóncico en el desarrollo del SDC. Estamos de acuerdo con Luther (2007) en que faltan estudios bien diseñados que nos permitan tener una evidencia científica sobre si el tratamiento ortodóncico es causante del SDC (19). Nuestros resultados no han podido relacionar estas dos variables.

Según Egermark (30), el tratamiento ortodóncico realizado durante la adolescencia no incrementaría ni disminuiría las posibilidades de desarrollar el síndrome más tarde y, en todo caso, lo mejoraría.

Según otros autores, si el tratamiento ortodóncico se realiza sobre un paciente, en el que el síndrome ya está instaurado, ni lo mejora ni lo empeora (34, 42, 43, 44), aunque Fujita ha encontrado un agravamiento del dolor y sonidos articulares, y de la restricción de la apertura oral (37).

Algunos estudios afirman que el tratamiento ortodóncico puede influir débilmente en el agravamiento o iniciación del SDC (8, 45), aunque estudios longitudinales han demostrado la reducción de los signos en pacientes portadores de ortodoncia (9).

CONCLUSIONES

1) A pesar de las limitaciones de utilizar un cuestionario para estudiar este tipo de patología, hemos de destacar la gran congruencia de todos nuestros resultados, existiendo  una alta significación estadística en algunas de las correlaciones.
2) Existe una tendencia al aumento del SDC con el incremento de la edad, siendo estadísticamente significativo en el caso de los ruidos y chasquidos.
 3) La prevalencia del SDC es mayor en mujeres, siendo el síntoma más referido el dolor de cuello.
4) Los  síntomas de SDC no estaban relacionados con  una mayor presencia de maloclusión.
5) Los adolescentes con un mayor número de síntomas de SDC  (sobre todo dolor de cuello, acúfenos y  dolor mandibular), presentaban más  hábitos parafuncionales y también una mayor frecuencia de personalidad nerviosa.
6) Existe una correlación estadísticamente significativa entre el SDC y los mantenedores de espacio.
7) A la vista de nuestros datos sobre el SDC en adolescentes  creemos que sería de gran interés realizar posteriores estudios que nos permitan aclarar todas estas cuestiones y, de esta forma, poder prevenir el desarrollo del síndrome con la edad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Beshnilian V. Oclusión y rehabilitación. Montevideo: Industria Gráfica Papelera S.A.; 1971: 15-20.
2. Okeson JP. Joint intracapsular disorders: diagnostic and nonsurgical management considerations. Dent Clin North Am 2007; 51 (1): 85-103.
3. Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Ann Otol 1934, March; 43(1):1-15.
4. Bush FM, Harkins SW, Harrington WG. Otalgia and aversive symptoms in temporomandibular disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: 884-92.
5. http://www.aeped.es
6. Rigoldi Bonjardim L, Duarte Gaviao MB, Pereira LJ, Midori Castelo P, Cunha Matheus Rodrigues Garcia R. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescents. Braz Oral Res 2005; 19(2): 93-98.
7. Pahkala RH, Laine-Alava MT. Changes in TMD signs and in mandibular movements from 10 to 15 years of age in relation to articulatory speech disorders. Acta Odontol Scand 2000; 58:272-8.
8. Henrikson T, Nilner M. Temporomandibular disorders and the need for stomatognathic treatment in orthodontically treated and untreated girls. European Journal of Orthodontics 2000, 22: 283-292.
9. Tuerlings V, Limme M. The prevalence of temporomandibular joint dysfunction in the mixed dentition. European Journal of Orthodonctics 2004, 26(3): 311-320.
10. Alamoundi N. The correlation between oclusal characteristics and temporomandibular dysfunction in Saudi Arabian children. Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 2000; 24: 229-236.
11. Pullinger AG, Seligman DA. Quantification and validation of predic¬tive values of occlusal variables in temporomandibular disorders using a multifactorial analysis. J Prosthet Dent. 2000; 83:66-75.
12. García-Fajardo Palacios C,  Cacho Casado A, Fonte Trigo A, Pérez Varela JC. La oclusión como factor etiopatológico en los trastornos temporomandibulares. RCOE 2007; 12 (1-2): 37-47.
13. Laskin DM. Etiology of the pain-dysfuction syndrome. Journal of the American Dental Association, 1969; 105: 443-448.
14. Andreu Y, Galdón MJ, Durá E y Ferrando M. Los factores psicológicos en el trastorno temporomandibular. Psicothema 2005; 17(1): 101-106.
15. Rugh JD, Davis SE. Temporomandibular disorders: psychological and behavioral aspects. En: Sarnat BG, Laskin D, eds. The temporomandibular joint. 14a. ed. Philadelphia: WB Saunders 1992;329-45.
16. Laskin DM. Diagnosis and etiology of miofacial pain and dysfuction. Medical Management of Temporomandibular Disorders. Psicothema 1995; 7(1): 73-78.
17. Widmalm SE, Gunn SM, Christiansen RL, Hawley LM. Association between CMD signs and symptoms, oral parafunctional, race and sex in 4-6 years old African-American and Caucasian children. J Oral Rehabil 1995; 22(2):95-100.
18. Castillo Hernández R, Reyes Cepeda A, González Hernández M, Machado Martínez M. Hábitos parafuncionales y ansiedad versus disfunción Temporomandibular. Rev Cubana Ortod 2001;16(1):14-23.
19. Luther F. TMD and occlusion part I. Dammed if we do? Occlusion: the interface of dentistry and orthodontics. Br Dent J. 2007 Jan 13; 202 (1): E2; discussion 38-9.
20. Moulin C. From bite to mind: a personal and literature review. The International Journal of Prosthodontics, 1999; 12(3): 279-288.
21. Tapias Ledesma MA, Martínez Domínguez C, Muñoz García JC, Hernández V. Prevalencia de disfunción craneomandibular en una población de un centro de salud. Archivos de odontoestomatología 23(1). ENE-MARZO 2007: 37-44.
22.  Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T. A 20-year longitudinal study of subjective symptoms of temporomandibular disorders from childhood to adulthood. Acta Odontol Scand 2001; 59:40-8.
23. Egermark-Eriksson I, Carlsson GE, Magnusson T, Thilander B. A longitudinal study on malocclusion in relation to signs and symptoms of craniomandibular disorders in children and adolescents. Eur J Orthod 1990; 12(4):399-407.
24. Bertoli FM, Antoniuk SA, Bruck I, Xavier GR, Rodrigues DC, Losso EM. Evaluation of the signs and symptoms of temporomandibular disorders in children with headaches. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65(2-A): 251-55.
25. Celic R, Jerolimov V, Panduric J. Estudio de la influencia de los fctores oclusales y los hábitos parafuncionales sobre la prevalencia de los signos y síntomas de DCM. Revista Internacional de Prótesis Estomatológica, 2002; 4(3): 172-177.
26. Liu JK, Tsai MY. Association of functional malocclusion with temporomandibular disorders in orthodontic patients prior to treatment. Funct Orthod. 1998 Jul-Sep; 15(3):17-20.
27. Akeel R, Al-Jasser N. Temporomandibular disorders in saudi females seeking orthodontic treatment. J Oral Rehabil. 1999 Sep; 26(9):757-62.
28. De Boever JA, Adriaen PA. Oclusal relationship in patients with pai-dysfunction symptoms in the temporomandibular joint. J Oral Rehab 1983; 10(1).
29. Stringer HG, Worms FW. Variations in skeletal and dental patterns in patients eith atructural and functional alterations of the temporomandibular joint: A preliminary report. Am J Orthod 1986; 89: 285.
30. Egermark-Eriksson I, Ingervall B, Carsson GE. The dependence of mandibular dysfunction in children on functional and morphologic malocclusion. Am J Orthodontics 1983; 83: 187.
31. Riolo ML, Brandt TR, Ten Hair TR. Associations between oclusal characteristics and signs and young adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 92: 467.
32. Rodríguez Vázquez C, Bratos E, Garcillán R, Rioboo R. Estudio epidemiológico de la disfunción temporomandibular en una población adulta. Avances en odontoestomatología 1999, 15(3): 175-181.
33. Magnusson T, Egermarki I, Carlsson GE. A prospective investigation over two decades on signs and symptoms of temporomandibular disorders and associated variables. A final summary. Acta Odontol Scand 2005; 63: 99-109.
34. Poveda Roda R, Bagán JV, Díaz Fernández JM, Hernández Bazán S, Jiménez Soriano Y. Review of temporomandibular joint pathology. Part I: Classification, epidemiology and risk factors. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12: 292-298.
35. Widmalm SE, Gunn SM, Christiansen RL, Hawley LM. Association between CMD signs and symptoms, oral parafunctional, race and sex in 4-6 years old African-American and Caucasian children. J Oral Rehabil 1995; 22(2):95-100.
36. Karibe H, Goddard G, Gear RW. Sex differences in masticatory muscle pain after chewing. J Dent Res 2003; 82: 112-116.
37. Fujita Y, Motegi E, Nombra M, Kawamura S, Yamaguchi D, Yamaguchi H. Oral habits of temporomandibular disorder patients with maloclusión. Bull. Tokio dent. Coll. 2003, 44(4): 201-207.
38.  Winocur E, Gavish A, Finkelshtein T, Halachmi M and Gazit E. Oral habits among adolescent girls and their association with symptoms of temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2001, 19(2): 624-629.
39. Miyake R, Ohkubo R, Takehara J, Morita M. Oral parafunctions and association with symptoms of temporomandibular disordes in Japanese university students. J Oral Rehabil 2004; 31: 518-523.
40. Ramfjord SP, Ash MM. Fisiología de la oclusión. En: Oclusion. 2a. ed. México DF: Interamericana, 1987; 60-99.
41. Vanderas AP. Prevalence of c raniomandibular dysfuncton in white chilcren with differentPrevalence of craniomandibular dysfunction in white children with different emotional states: Part III. A comparative study. ASDC J Dent Child. 1992 Jan-Feb; 59(1):23-7.
42. Mohlin BO, Derweduwen K, Pilley R, Kingdon A, Shaw WC, Kenealy P. Malocclusion and temporomandibular disorder: a comparison of adolescents with moderate to severe dysfunction with those without signs and symptoms of temporomandibular disorder and their further development to 30 years of age. Angle Orthod 2004; 74: 319-327.
43. Kim MR, Graber TM, Viana MA. Orthodontics and temporoman¬dibular disorder: a meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 121:438-46.
44. Barone A, Sbordone L, Ramaglia L. Craniomandibular disorders and orthodontic treatment need in children. J Oral Rehabil 1997 JAN; 24(1):2-7.
45. Henrikson T, Nilner M, Kurol J. Signs of temporomandibular disorders in girls receiving orthodontic treatment. A prospective and longitudinal comparison with untreated class II malocclusions and normal occlusion subjects. European Journal of Orthodontics 2000, 22: 271-281.

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Estudio del síndrome de disfunción craneomandibular en una población adolescente. (Parte I): Prevalencia del síndrome factores etiológicos.

Amaya Echevarría Hernández*
Sofía Tomás Ballonga*
Mª Esperanza Sánchez Sánchez**

* Licenciada en Odontología
** Profesora Asociada del Departamento de Estomatología IV. Facultad de Odontología. UCM.  Doctora en Medicina y Cirugía

Correspondencia:
Amaya Echevarría Hernández

E-mail: giganteronchabichos@hotmail.com

RESUMEN


Un 93% de la población general presenta algún signo del Sínd

rome de Disfunción Craneomandibular (SDC); entre el 5% y el 13% muestran sintomatología significativa. En adolescentes, el porcentaje de aquéllos que  presentan esta patología es controvertido. El propósito de nuestro trabajo es estudiar, en una población adolescente, la prevalencia del SDC, y de una serie de factores implicados en su etiología como son la edad, el sexo, los hábitos parafuncionales, las maloclusiones,  tratamientos odontológicos iatrogénicos, posibles enfermedades sistémicas y la personalidad del paciente. Se pasó un cuestionario a 262 adolescentes que constaba de 26 ítems. El cuestionario se confeccionó adecuado a cada variable de manera que se consideró relevante la presencia de 3 o más ítems positivos. En el estudio participaron un número mayor de mujeres. La media de edad fue de 15,4 años. Un 16% padecía SDC teniendo como síntomas más frecuentes la sensibilidad dentaria, el dolor de cuello y el dolor de cabeza; un 70,6% presentó maloclusión; y un 55% mostró hábitos parafuncionales, siendo el más frecuente el consumo habitual de chicle, seguido del mordisqueo de bolígrafos y de uñas. Dada la elevada prevalencia de adolescentes con síntomas del SDC obtenida en nuestro estudio, así como de aquellos factores que se consideran relacionados con su aparición, consideramos importante realizar un diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible para prevenir el desarrollo del SDC con la edad.

INTRODUCCIÓN 

El otorrinolaringólogo James Costen hace mención por primera vez del Síndrome de Disfunción Craneomandibular (SDC) en 1934 describiendo que reúne varios síntomas y signos que denotan la disfunción de la ATM (1, 2). Este síndrome fue descrito inicialmente como una neuralgia, caracterizado por otalgia, tínnitus, ocasionalmente vértigos, sordera catarral, cefalea e hipersensibilidad de la ATM (3,4).

Costen fue el pionero que alertó a los profesionales médicos y dentistas sobre esta patología. Demostró que el dolor de oídos, de cabeza y de cuello se podían eliminar corrigiendo la mordida incorrecta y aliviando el exceso de presión sobre la ATM “abriendo la mordida” con aparatos intraorales (5).

Desde ese año 1934 hasta la actualidad estos síntomas han recibido muchos nombres pero no ha habido una definición estándar ni ha sido bien diagnosticado ni tratado. Algunas denominaciones que se le han dado son: disfunción témporomandibular, trastornos témporomandibulares y  síndrome doloroso miofacial, (6, 7, 8). Nosotros hemos elegido el término SDC porque nos parece más preciso.

El SDC comprende distintos cuadros patológicos derivados de la alteración en la relación entre los diferentes componentes del aparato estomatognático y puede  manifestarse con una clínica extensa y variada (9, 10).

Okeson define el SDC como un extenso grupo de trastornos o enfermedades músculo-esqueléticas derivadas de las estructuras masticatorias (11).

Cabe destacar la dificultad que entraña establecer la prevalencia e incidencia de los trastornos cráneomandibulares debido a la diversidad de criterios diagnósticos utilizados en los distintos estudios epidemiológicos (6,7). Los trabajos revisados encuentran diferentes porcentajes de frecuencia (12, 13,14). 

En relación con la edad de aparición de este síndrome, hay también varias opiniones. Algunos autores exponen no haber encontrado diferencias importantes entre los distintos grupos de edades (15) o encuentran una mayor prevalencia en rangos de edad muy distintos (7,16). Otros trabajos indican que se presenta tanto en niños como en adultos.

Una mayor prevalencia en mujeres de dicho síndrome ha sido referida por numerosos autores (12, 17, 18). Otros mencionan que su prevalencia es mayor en mujeres entre 25-65 años con empeoramiento en período premenstrual (16,19).

Según Carlsson, el porcentaje de mujeres es considerablemente mayor que el de hombres, situándose en torno al 70-90% (12); asimismo, los datos indican que las pacientes femeninas presentan sintomatología más frecuente y de mayor gravedad, así como mayor tendencia a la cronicidad (6).

Estos trastornos  funcionales del aparato estomatognático pueden darse en niños en dentición primaria pero no son bien diagnosticados por lo que se convierten en SDC (20).
La Asociación de Pediatría de Atención Primaria advierte que es un problema muy frecuente y que suele manifestarse en la adolescencia.

En cuanto a la etiología de este trastorno, los autores coinciden en señalar que es multifactorial y no está aún muy clarificada (21, 22, 23). Se ha hablado de factores etiológicos generales (enfermedades metabólicas, infecciosas…) que disminuyen la resistencia biológica del sistema estomatognático; factores dentarios o disarmonías oclusales, cuando hay una falta de relación entre la posición condilar ideal o relación céntrica y la posición oclusal de máxima intercuspidación (por alteraciones de la erupción dentaria, traumatismos, pérdidas dentarias, tratamientos iatrogénicos, etc); y  la tensión psíquica, que va a producir una somatización en el sistema estomatognático, tratando el paciente de eliminar mediante una hiperactividad muscular (parafunción) su disarmonía oclusal (24).

En lo que coinciden prácticamente todos los trabajos es que el SDC no supone un problema significativo de salud pública. De su elevada prevalencia, así como de las repercusiones anatomofuncionales, psicológicas, sociales y económicas que conlleva se deriva la importancia del diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible del SDC (12, 11).

OBJETIVOS

Por todo ello en este trabajo nos hemos planteado la siguiente hipótesis de partida:
“¿El SDC es un problema de salud oral en la población adolescente objeto de nuestro estudio? ¿Cuál es la prevalencia de  las variables o factores etiológicos que inciden en este síndrome en dicha población?”

Nuestros objetivos serían:

1.-Objetivos generales
1.1.- Diagnosticar el estado de salud en SDC en una población adolescente.
1.2.- Establecer probabilidades de afectación del SDC y de sus factores de riesgo en dicha población.

2.-Objetivos específicos
2.1.- Establecer la prevalencia del SDC en esta población adolescente.
2.2.- Determinar la prevalencia de hábitos parafuncionales en nuestra muestra.
2.3.- Conocer la prevalencia de maloclusión en dicha muestra.
2.4.- Estudiar la frecuencia de otros factores que pueden desencadenar el SDC en nuestra población, enfermedades sistémicas, personalidad nerviosa y tratamientos odontológicos del adolescente.

MATERIAL Y METODO:

Material:

1.- Material humano: han participado en nuestro estudio 262 alumnos del IES. Universidad Laboral de Toledo, distribuidos en seis cursos (de 1º ESO a 2º Bachillerato), de los cuales 132 fueron mujeres, 105 varones y 25 no contestaron. Las edades de la muestra estaban comprendidas entre los 12 y 20 años.

2.- Cuestionario: Para el estudio sistemático de los adolescentes se confeccionó un cuestionario que constaba de 26 ítems (Gráfica 1) con preguntas referentes a:

  • datos de filiación (edad, sexo y curso),
  • síntomas más característicos del SDC (rechinamiento dentario y momento del mismo (día o noche), cefaleas tres o más veces por semana y momento del día en que aparecen, dolor mandibular, dolor de cuello, dolor de oídos (cuál y desde cuando), presencia de ruidos o chasquidos en los oídos al abrir o cerrar la boca, limitación y dolor al abrir o cerrar completamente la boca, presencia de acúfenos y sensibilidad dentaria).
  • otros parámetros que aparecen en la bibliografía consultada como causantes del SDC:
    • Hábitos parafuncionales reflejados en las siguientes variables: succión digital, onicofagia, morder bolígrafos, morderse los labios, deglución infantil, consumo habitual de chicle (tres o más veces por semana) y masticación unilateral.
    • Maloclusiones: Para evaluar la maloclusión se incluyeron preguntas relacionadas con posibles alteraciones esqueléticas o dentarias durante el desarrollo y que fueron: parto patológico,  lactancia artificial y tiempo de duración, uso de chupete más de dos años, respiración bucal, operado de vegetaciones,  tratamientos odontológicos recibidos (tipo  de tratamiento), tratamientos ortodóncicos recibidos y alteraciones esquelético- dentarias familiares.
    • Tratamientos odontológicos realizados. 
    • Enfermedades sistémicas del alumno que puedan afectar al aparato estomatognático.
    • Personalidad nerviosa.

Método:

1.- Realización del estudio: cuestionario.
Una vez elegidos los alumnos que participarían en el trabajo, se pidió a los padres de dichos alumnos que rellenaran el cuestionario con preguntas relativas a la salud oral de su hijo. Se les requirió para entregarlos como máximo en una semana y se les explicó que era un cuestionario anónimo.
Algunos participantes en el estudio se eliminaron por diferentes causas: falta de interés, no entregar el cuestionario a tiempo, etc.

2.- Tratamiento de la información, análisis y estudio estadístico de los datos.
Los datos recogidos fueron introducidos en una base de datos para realizar un análisis estadístico descriptivo con el programa SPSS 15.

3.- Obtención de frecuencias y porcentajes de las siguientes variables: sexo y edad, maloclusiones, hábitos parafuncionales, SDC, enfermedades del alumno, tratamientos odontológicos realizados y personalidad nerviosa.
El cuestionario se confeccionó adecuado a cada variable de manera que se consideró relevante la presencia de 3 o más ítems positivos.

RESULTADOS

Edad y sexo:


En nuestro estudio participaron un total de 262 adolescentes de los cuales 132 fueron mujeres, 105 hombres y 25 no contestaron a este ítem.

Siendo los porcentajes obtenidos respecto al total de un 55.7% de participación del género femenino y de un 44.3% de participación del género masculino.

Los cursos participantes fueron desde 1ºEso hasta 2ºBachillerato, obteniéndose la máxima participación en 3ºEso (Tabla 1).

El participante de menor edad tenía once años y nueve meses y el de mayor edad  veinte años y ocho meses. La media de edad de la muestra fue de quince años y cuatro meses.

Variables de maloclusión:

La variable de maloclusión más frecuente fue el porcentaje de adolescentes cuyos familiares llevaron ortodoncia, seguido de los adolescentes que habían recibido o estaban en  tratamiento de ortodoncia y de aquéllos que presentaban respiración oral (Gráfica 2).

Se consideró que el adolescente presentaba una maloclusión si 3 o más ítems anteriormente mencionados eran positivos, según lo cual un 70.6% presentó maloclusión.

Variables de hábitos parafuncionales:

La información recogida respecto a la presencia de hábitos parafuncionales incluyó:

El consumo habitual de mascar chicle que fue el más frecuente, seguido del mordisqueo de bolígrafos y de onicofagia. (Gráfica 3)

Aquellos pacientes con 3 o más hábitos parafuncionales constituyeron un 55%. 

Variables del Síndrome de disfunción craneomandibular:


Los 3 síntomas que se presentaron en mayores porcentajes fueron los siguientes: sensibilidad dentaria, dolor de cuello y dolor de cabeza. Todos los datos aparecen en la gráfica 4.
Según nuestros datos un 16% de los adolescentes presentó 3  o más  de los síntomas característicos de SDC.

DISCUSIÓN:


En nuestro trabajo participaron mayor número de mujeres (55.7%) que de hombres (44.3%), al igual que en otros artículos consultados. Por ejemplo,  en el artículo de Nebbe participaron 61.3% mujeres y 38.7% hombres, y en el de Yamada 79.3% mujeres y 20.7% hombres. Pensamos que podría deberse a una mayor colaboración de este sexo a la hora de participar, así como en este caso concreto a una mayor responsabilidad por parte de las alumnas en cumplimentar el cuestionario (25, 26).

La prevalencia del SDC  en la población general varía según los autores. Para Carlsson un 93% presenta algún síntoma del trastorno, mientras que entre el 5% y el 13% muestran sintomatología clínicamente significativa (12). Sin embargo en otro estudio analizado, la prevalencia de SDC fue de  46.7% (27). Estas diferencias se podrían atribuir a la heterogeneidad de la sintomatología que se agrupa bajo el término «trastorno témporomandibular» y a la disparidad de criterios a la hora de definir qué se entiende por SDC.

Según la Asociación de Pediatría de Atención Primaria aproximadamente el 75% de la población general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción como ruidos, desviación mandibular o bloqueo. Alrededor de un 33% tiene síntomas como dolor o limitación funcional.
Otros trabajos afirman que el que esta disfunción sea tan frecuente no quiere decir que en todos los casos necesite tratamiento, pues sólo un 5-6 % lo necesitan. Los demás afectados padecerán casos leves e incluso transitorios (13, 14).

Con respecto a la prevalencia de este síndrome en adolescentes, en un trabajo realizado por Poveda Roda et al. se demostró que alrededor del 7% de la población entre 12 y 18 años es diagnosticada de dolor-disfunción mandibular. Rigoldi en su trabajo sobre  la prevalencia de signos y síntomas de disfunción témporomandibular en adolescentes encuentra unos porcentajes parecidos (7). En nuestro estudio realizado en alumnos de entre 12 y 20 años, un 16% ha presentado 3 o más síntomas del SDC.  El hecho de que en nuestra muestra la prevalencia sea tan elevada podría deberse a que los síntomas reseñados por nosotros dentro del SDC pueden estar causados también por otras patologías distintas al síndrome que no han podido ser confirmadas con la exploración clínica.
Nuestros resultados muestran que el síntoma más frecuente de SDC es la sensibilidad dentaria, aunque pensamos podría deberse más  a la presencia de caries que a la existencia de un SDC, dada la edad de la muestra. Los siguientes síntomas más frecuentes fueron el dolor de cuello con un porcentaje del 25.4% y el dolor de cabeza (17.8%). En el trabajo de Tapias MA. et al el signo más frecuente fue el chasquido (35.4%) (27). Al igual que en el estudio realizado por Conti A. (15.5%) seguido por el dolor de cabeza con un 13%. (19).

En el trabajo realizado por Rigoldi en 217 niños entre 12 y 18 años, los síntomas más frecuentes fueron los chasquidos (26.72%) y el dolor de cabeza (21.65%) (7).

Nosotros hemos obtenido una frecuencia de chasquidos fue de 7.8% y de  cefaleas de 17.8%.
En nuestra población de estudio el 70.6% presentó maloclusión. Este porcentaje está en concordancia con el  obtenido por Keski Nisula K. (67.7-92.7%), en cuyo trabajo se analizó la oclusión de 489 niños (28).

La prevalencia del uso del chupete entre los 0 y 24 meses encontrada en nuestro estudio fue de un 16,3%. Un estudio realizado en Nueva Zelanda, obtuvo unos resultados parecidos aunque un poco inferiores a los nuestros (10.4%).  Se cree que la razón de este bajo porcentaje era que las madres preferían ofrecer al lactante el pecho en lugar del chupete (29). En cambio en un trabajo sobre 22188 lactantes brasileños, la prevalencia del uso del chupete fue de un 61.3%. Pensamos que esto es debido a que se incluyó a todos aquéllos que habían llevado chupete desde los 0 a los 4 meses  (30).

A pesar de estas diferencias, existen evidencias que demuestran que el empleo de chupete está aumentando (29).

Respecto a la onicofagia, hay estudios que reflejan que un 45% de los niños se muerden las uñas durante la pubertad, siendo en nuestro estudio de un 53.4%.

El consumo de chicle en nuestra muestra es del 67% siendo en la población española de entre 16 y 25 años del 78.3%, consumiendo de media medio kg/año (31).

La Sociedad Española de Psiquiatría estima que alrededor del 40% de los niños están estresados, entre otras causas por su acelerado ritmo de vida (32). En nuestro estudio un 37.1% de los adolescentes presentaban una personalidad nerviosa. Son porcentajes muy elevados y este factor se debe tener muy en cuenta a la hora de valorar la evolución y grado de gravedad del SDC en adolescentes.

CONCLUSIONES:


1.- Hemos obtenido una mayor participación del sexo femenino que del masculino.
2.- La variable de maloclusión más frecuente  fue el porcentaje de adolescentes cuyos familiares llevaron ortodoncia siendo éste de  un 41.1%.
3.- Si consideramos aquellos adolescentes que presentaron 3 o más síntomas de maloclusión,  el porcentaje fue de 70.6%.
4.-La variable más destacable respecto a los hábitos parafuncionales fue el consumo habitual de chicle presentándose en el 67% de los adolescentes
5.- Aquellos pacientes con 3 o más hábitos parafuncionales constituyeron un 55%.
6.- El síntoma más destacable en relación a las variables del SDC fue la sensibilidad dentaria.
7.- Un 16% de los adolescentes presentaron 3  o más  de los síntomas característicos de SDC.

BIBLIOGRAFÍA:
1.  Wazen JJ. Referred otalgia. Otolaryngol Clin North Am 1989; 22: 1205-15. 2.  Mix H. Síndrome doloroso de la articulación temporomandibular. Rev. Otorrinolaringol Cir Cuello 1996; 56: 143-48.
3.  Bush FM, Harkins SW, Harrington WG. Otalgia and aversive symptoms in temporomandibular disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: 884-92.
4.  Ciancaglini R, Loreti P, Radaelli G. Ear, nose, and throat symptoms in patients with TMD: the association of symptoms according to severity of arthropathy. J Orofac Pain 1994; 8: 293-97.
5. Costen J.B. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Ann Otol 43:1 March 1934:41.
6. Andreu Y, Galdón MJ, Durá E y Ferrando M. Los factores psicológicos en el trastorno temporomandibular. Psicothema 2005; 17(1): 101-6.
7. Rigoldi Bonjardim L, Duarte Gaviao MB, Pereira LJ, Midori Castelo P, Cunha Matheus Rodrigues Garcia R. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescents. Braz Oral Res 2005; 19(2): 93-98.
8.  Laskin DM. Diagnosis and etiology of miofascial pain and dysfunction. Medical Management of Temporomandibular Disorders. Psicothema 1995; 7 (1): 73-78.
9. Beshnilian V. Oclusión y rehabilitación. Montevideo: Industria Gráfica Papelera S.A.; 1971: 15-20.
10. Suárez JM, Casado JR, Cobo J, Lombardía T. Etiopatogenia y manifestaciones clínicas de las disfunciones del aparato estomatognático. Rev Esp Estomat 1987; 34: 243-52.
11. Okeson JP. Joint intracapsular disorders : diagnostic and nonsurgical management considerations. Dent Clin North Am 2007; 51 (1): 85-103.
12. Carlsson, C.R. Epidemiology and treatment need for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1999; 13: 232-37.
13. Díaz Fernández JM, Velázquez Bleg R, Alfonso Reyes H. Efecto del tratamiento quirúrgico de los terceros molares inferiores sobre el síndrome de disfunción  temporomandibular. Rev Cubana Estomatol 1996; 32(2): 76-81.
14. Sadwosky C. Temporomandibular disorders and functional occlusion after orthodontic treatment of two long term studies. Am J Orthod 1984; 86(5): 386-90.
15. Lacker D, Slade G. Prevalence of symptoms associated with temporomandibular disorders in Canadian population. Comm Dent Oral Epidemiol 1988; 15(5): 306-10.
16. Bonjardim LR, Gaviao MB, Carmagnani FG, Pereira LJ, Castelo PM. Signs and symptoms of temporomandibular joint dysfunction in children with primary dentition. Clin Pediatr Dent 2003; 28: 53-8.
17. García De Hombre AM.  Trastorno doloroso y vértigo referido al oído. Derivación frecuente al ORL. An Med Interna 2005; 22 (2): 88-90.
18. Conti A, Freitas M, Conti P, Henriques J, Janson G. Relationship between signs and symptoms of temporomandibular disorders and orthodontic treatment: a cross-sectional study. Angle Orthod 2003 Aug; 73 (4):411-7.
19. Blake P, Thorburn DN, Stewart IA. Temporomandibular joint dysfunction in children presenting as otalgia. Clin Otolaryngol 1982; 7: 237-44.
20.Tuerlings V, Limme M. The prevalence of temporomandibular joint dysfunction in the mixed dentition. Eur J Orthod 2004; 26(3): 311-320
21. Kasrovi  PM, Meyer M, Nelson GD. Occlusion: an orthodontic perspective. J Calif Dent Assoc 2000; 28(10): 780-90.
22. Luther F. TMD and occlusion part I. Damned if we do? Occlusion: the interface of dentistry and orthodontics. Br Dent J 2007 Jan 13; 202 (1): E2; discussion 38-9.
23. Garcia-Fajardo Palacios C, Cacho Casado A, Fonte Trigo A, Pérez -Varela JC. La oclusión como factor etiopatológico en los trastornos temporomandibulares. RCOE 2007; 12 (1-2): 37-47.
24. Coll JS, Gil LV. Correlación entre factores neuromusculares y dentarios Parte I Fisiología y Disfunción del Aparato Estomatognático. Rev Eur  Odonto-estomatol 2004; XVI, 5: 237-46.
25. Nebbe B, Major PW. Prevalence of TMJ disc displacement in a pre-orthodontic adolescent sample. Angle Orthod 2000 Dec; 70(6): 454-63.
26. Yamada K, Hiruma Y, Hanada K, Hayashi T, Koyama J, Ito J. Condylar bony change and craniofacial morphology in orthodontic patients with temporomandibular disorders (TMD) symptoms: a pilot study using helical computed tomography and magnetic resonance imaging. Clin Orthod Res 1999 Aug; 2(3): 133-42.
27. Tapias Ledesma MA. Prevalencia de disfunción craneomandibular en una población de un centro de salud. Arch Odontoestomatol 2007; 23 (1): 37-43.
28. Keski-Nisula K, Lehto R, Lusa V, Keski-Nisula L, Varrela J. Occurrence of malocclusion and need of orthodontic treatment in early mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003 Dec; 124(6): 631-8.
29.  Gónzalez R. Chupete. ¿Es recomendable? La succión no nutritiva de dedos, chupete u otros objetos se consideran una actividad normal en el desarrollo fetal y neonatal. Revista pediátricas Pediatrialdia. Oct 2006.
30. Cotrim LC, Isoyama Venancio S, Loudeiro Escuder MM, Uso del chupete y lactancia materna en lactantes menores de cuatro meses del estado de San Pablo  Rev Bras saúde matern infant., Recife 2(3): 245-52.
31. Fernández S. España, amos del chicle. El mundo. Domingo 24 de mayo 1998.
32. Página Web de la Sociedad Española de Psiquiatría.

 

 

Paciente Nº……

Este  cuestionario nos servirá de gran ayuda para conocer la salud buco-dental de su hijo/hija.

Por favor, dibuje un círculo alrededor de la respuesta que considere más adecuada.

Tenga en cuenta que todas las preguntas se refieren a su hijo/hija.

Si usted está  interesado, le proporcionaremos la información que obtengamos.

Edad:….años y … meses

Sexo:

Curso:

1.- ¿El parto fue normal?                            

Si / No

2.- ¿Lactancia artificial?                             

Si, ¿Cuánto tiempo?

No

3.- ¿Usó chupete?                                       

Si, ¿Cuánto tiempo?

No

4.- ¿Padece alguna enfermedad?              

Si, ¿Cuál?

No

5.- ¿Se chupa  los dedos?                          

Si / No

6.- ¿Se muerde las uñas?                           

Si / No

7.- ¿Muerde bolígrafos?                             

Si / No

8.- ¿Se muerde los labios?                                                

Si / No

9.- ¿Rechina los dientes?                           

Si, durante el día o durante la noche

No

10.- ¿Al tragar, se ve o mete la lengua entre los dientes anteriores?    

Si / No

11.- ¿Come chicle tres o más veces por semana? 

Si / No

12.- ¿Por qué lado mastica habitualmente?

 Derecho / Izquierdo / Ambos

13.- ¿Respira habitualmente por?                

Boca / Nariz / Ambas

14.- ¿Le han operado de vegetaciones?    

Sí / No

15.- ¿Le han realizado algún tratamiento odontológico? 

Sí, ¿Cuál?

No

16.- ¿Está, ha estado o tiene previsto comenzar un tratamiento ortodóncico? 

Sí / No

17.- ¿Alguno de los familiares allegados al niño presenta algún problema ortodóncico?

Sí / No

18.- ¿Considera a su hijo/a un niño nervioso?

 Sí / No

19.- ¿Le duele  la cabeza tres o más veces por semana? 

Sí,  al levantarse / en otro momento

 No

20.- ¿Le duele  la mandíbula?

 Sí / No

21.- ¿Le duele el cuello?

Sí / No                                   

22.- ¿Le duelen los oídos? 

Sí, ¿cuál?                              ¿desde cuándo?

No

23.- ¿Presenta ruidoso chasquidos en los oídos al abrir o cerrar la boca?   

Derecho / Izquierdo / No

24.- ¿No puede abrir o cerrar completamente la boca y que al intentarlo le duele?

 Sí / No          

25.- ¿Tiene acúfenos?. Los acúfenos son un timbrazo, susurro, rugido, siseo, sonido púlsatil, zumbido o silbido constante en los oídos, 24horas al día o alternativamente durante momentos determinados, sin causa objetiva discernible. Y que solamente lo oye el que lo padece.

Sí / No

26.- ¿Nota los dientes sensibles? 

Sí / No

Gráfica 1: Cuestionario

 

 

Frecuencia

Porcentaje válido

Válidos

1B

35

13.4

1E

43

16.4

2B

43

16.4

2E

48

18.3

3E

52

19.8

4E

41

15.6

Total

262

100.0

Tabla 1: Porcentajes de participación según el curso.

 

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Análisis comparativo de la rugosidad de la superficie de seis implantes dentales de diferentes sistemas (C.E.) antes de la inserción ósea y después del efecto de las fuerzas de inserción sobre la topografía de las superficies

Análisis comparativo de la rugosidad de la superficie de seis implantes dentales de diferentes sistemas (C.E.) antes de la inserción ósea y después del efecto de las fuerzas de inserción sobre la topografía de las superficies.

Dr. Alfredo Valencia Laseca,
Cirujano Oral y Maxilofacial. Médico Estomatólogo. Doctor en Medicina y cirugía, FEBOMS
(European Board Oral and Maxillofacial Surgery)

Mr. Miroslaw Pienkowski
Ingeniero experto metalurgia
Especialista Maxilofacial.

Dr.Dr. Matthias Peuten
Cirujano Maxilofacial. Médico Estomátologo, Doctor en Medicina y cirugía,
Universidad de Erlangen.
Especialista en cirugía plástica.

Correspondencia:
Titanium Clinic.
Carretera Nacional de Cádiz, Km. 340 s/n. Urbanización Marbella Mar. Local 2.
Marbella. Málaga. España.
http://www.titaniumclinic.com/

 

RESUMEN
Hay consenso en considerar la estructura de la superficie de los implantes como característica de máxima importancia en el éxito clínico de la implantología oral.(1) Existe abundante documentación bibliográfica sobre la rugosidad de la superficie antes de la inserción. Sin embargo, si consideramos los efectos de las fuerzas de fricción en la inserción de las fijaciones y su repercusión en las rugosidades de las superficies enosales, en nuestra búsqueda bibliográfica no se encontraron evidencias de estudios que analicen el comportamiento de la zona enosal del implante sometida a la acción de las fuerzas de fricción (torque) tras la inserción en el lecho óseo. Nuestro objetivo es analizar la topografía rugosa obtenida mediante idéntico procedimiento en seis implantes de diferentes diseños, comparando los resultados de la posible afectación del relieve de la microrugosidad una vez que se han insertado en el hueso (Fig.1); además relacionamos los resultados obtenidos con las diferentes formas físicas del diseño de los implantes: cilíndricos y cónicos, (conicidad) pasos de rosca anchos y estrechos, (pitch) (Fig. 2)

 

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Fig.1: Comportamiento de la superficie de los implantes antes y después de la inserción 

 

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Fig.2: Diseño de los implantes estudiados.

Y el comportamiento de la topografía de la micro y nanoestructura de las diferentes superficies estudiadas, relacionándolas entre ellas, y siguiendo los postulados de Boyan (2) en su relación con la idoneidad del crecimiento de los osteoblastos y los relieves resultantes ante el estudio minucioso de los mismos. Los resultados de nuestro trabajo demuestran con evidencia que el profesional, ante la elección de un sistema de implantes, debe de tener en cuenta el comportamiento de la rugosidad de las superficies de los implantes elegidos, frente a las fuerzas de torque, ya que éstas tendrán no sólo gran repercusión en la estabilidad del implante al insertarse en el hueso o “Bone Impact Contact” (BIC), sino en la predictibilidad del comportamiento de los osteoblastos, y consecuentemente en el éxito clínico del tratamiento implantológico, sobre todo a largo plazo y en situaciones de carga inmediata y/o carga precoz .(3)

Palabras Clave: Implantes dentales ,rugosidad de superficie del implante, microestructura enosal, torque de inserción, microtopografía

INTRODUCCIÓN
Los tratamientos de superficies en la parte enosal de los implantes de titanio de uso en implantología oral para conseguir la textura rugosa más adecuada, el estímulo de las células óseas y, en definitiva, una osteointegración más favorable, ha sido realizado por los fabricantes en los últimos años siguiendo estudios experimentales que han demostrado una interrelación entre las topografías rugosas de las superficies y las células óseas en su proceso de cicatrización y remodelación continua (4).

La gran competitividad del mercado sigue estimulando la investigación de las topografías de las superficies enosales con presentaciones en el mercado de novedades no suficientemente contrastadas con fines de impacto comercial sin el rigor de la evidencia clínica y de su repercusión en el éxito de los implantes a medio y largo plazo.

Los clínicos que tenemos gran experiencia debido, entre otras causas, a la cantidad de implantes insertados, sabemos que las promesas aseguradas por la industria en cuanto a sus novedades tecnológicas, casi siempre son más reclamos comerciales que realidades científicamente probadas, sobre todo con análisis y metaanálisis a largo plazo.

No olvidemos el excesivo número de fracasos de implantes dentales de una marca reconocida (5) que todos sufrimos en maxilar superior, y cómo los comerciales de la compañía negaban la evidencia haciendo creer al profesional que él era el único que tenia tales índices de fracasos, por lo que nos culpabilizaban de defectos de protocolo y de técnica.

MATERIAL Y MÉTODO
Utilizamos seis implantes dentales de titanio grado 4 fabricados en CE, cilíndricos, cónicos y cónicos escalonados, de diferentes longitudes, y todos con rugosidad enosal. (Tabla 1)

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La superficie de los implantes se analiza mediante Microscopía Electrónica (S.E.M – GEMINI) (Universidad de Karlsrhue,Alemania).

Las superficies de las fijaciones analizadas se observaron y documentaron antes y después de la inserción ósea utilizando aumentos: 1:100 1:300 1:1000 1:3000 1:10000 1:30000

El hueso elegido para la inserción de los implantes fue costilla de vacuno.

El mismo especialista experto realizó la inserción de las fijaciones, utilizando en cada implante el protocolo estricto recomendado por el fabricante para su sistema. (Fig.3).

 

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Fig.3: Inserción de las fijaciones.

Para la retirada de los implantes de la costilla y su observación microscópica posterior, se utilizan corticotomías con sierra para no crear fuerzas al desenroscar las fijaciones y evitar influencias de inserción no deseadas en nuestro estudio.

 

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Fig. 4:Corticotomía

Retirados los implantes se limpian de materia orgánica utilizando ácido clorhídrico al 30% a temperatura ambiente durante diez minutos, así se elimina la parte orgánica sin influencias en la textura de la superficie de titanio de los implantes.

Además, sometimos a plasma oxigeno a aquellas superficies en las que las imágenes observadas a partir de 300 aumentos sugerían defectos de la rugosidad topográfica en algunos implantes, y por tanto ante dudas de contaminación biológica no suficientemente retirada con el ácido clorhídrico (Fig.5,6,7).

Defectos encontrados en la microtopografia:

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Una vez seguros de la ausencia de restos orgánicos, se estudian las texturas de los implantes antes de la inserción, comparando unas con otras desde el punto de vista físico y hasta 30.000 aumentos. Por otro lado, hacemos lo mismo con las superficies después de la inserción, y posteriormente comparamos antes y después de la inserción a los diferentes aumentos cada una de ellas por separado.

DISCUSIÓN Y RESULTADOS
Para analizar la microtopografía de las rugosidades se utilizan como parámetros de referencia los descritos por Boyan y Schwarz (2) que hacen un estudio sobre la adaptación morfológica de los osteoblastos en función de la superficie rugosa y sus relieves, demostrando que:

  • Cuando los osteoblastos (Fig. 8) son cultivados sobre superficies lisas Ra < 2 µm adquieren una morfología fibroblástica aplanada, en superficies con Ra < 2 µm, Rm mayor a la longitud de la célula (Rm<10 µm), los osteoblastos se comportan como si fuese una superficie lisa adoptando la misma morfología que en el caso anterior.

  • Cuando Ra > 2 µm y Rm >10 µm, los osteoblastos morfológicamente se adaptan al perfil de la superficie. Si Ra > 2 µm y Rm<10 µm, los osteoblastos quedan retenidos a la superficie celular con mayor avidez a través de extensiones citoplasmáticas.

  • En superficies mixtas, el cultivo celular se comporta adquiriendo ambas morfologías. Teniendo en cuenta estos parámetros y considerando que durante el proceso de inserción existen unas fuerzas de fricción entre la superficie del implante y el hueso, y ante la evidencia que a mayor fricción mayor estabilidad primaria pero mas riesgo de afectación de la rugosidad. (Fig.8)

 

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Fig.8: Tipos de superficies.

Se tomaron imágenes de las superficies de los implantes a 100-300-1000-3000-10000-30000 aumentos antes de insertarlos en el hueso, y así tener las referencias de microestructura de superficie y compararlas entre sí y con las resultantes después de ser insertados en el hueso.

MICROTOPOGRAFIAS DE LOS IMPLANTES (ZONA ENOSAL) ANTES DE LA INSERCIÓN:

Desde las macrotopografías a 1:100 todos los implantes presentan alguna contaminación por la técnica de chorreado para la rugosidad de superficie. (Fig. 9) El tamaño de las partículas contaminantes es relativamente pequeño, aproximadamente 2 µm. Consideramos que no influye el crecimiento osteoblástico, (7) por la bioinercia del óxido de aluminio, su pequeño tamaño y fuerte conexión con el titanio.

 

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Fig.9: Superficie de los implantes a estudiar.

Encontramos en la estructura rugosa del implante F a 1: 10000 partículas contaminantes de gran tamaño, concretamente 150 µm, y sin conexión con la superficie, vemos además, que en este implante la rugosidad es mucho menor, este dato topográfico es de relevancia para el crecimiento osteoblástico al ser el tamaño celular de 20 micras. ( Fig.10,11 )

 

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Fig.10: Superficie de los implantes antes de la inserción.

Mediante espectrometría de fotoelectrones (XPS) comprobamos que las partículas contaminantes de la superficie son de aluminio y que el resto de la topografía es de titanio. ( Fig 11)

 

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Fig.11: Defectos de superficie.

En la observación de las rugosidades de los implantes S y Fx a 1: 30000, la estructura de superficie antes de la inserción es exactamente igual. (Fig 12). Si con un círculo rojo simulamos el tamaño aproximado del osteoblasto (20µm), podemos visualizar cómo la célula ósea se adaptaría a las condiciones topográficas de la superficie del implante, siguiendo un fenotipo favorable, recordando el estudio de Boyan y Schwarz.(2). (Fig.13)

 

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Fig.12: Superficie de los implantes antes de la inserción.

 

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Fig.13: Superficie de los implantes antes de los inserción.

MICROTOPOGRAFIAS DE LOS IMPLANTES (ZONA ENOSAL) DESPUÉS DE LA INSERCIÓN:

En las imágenes (1:10000) de la microtopografía comparativa de los implantes S y Fx se evidencia la pérdida total de la rugosidad de la superficie del implante Fx después de ser insertado en el hueso. (Fig.14)

Para corroborar este resultado insertamos de nuevo cinco implantes más de este sistema, obteniendo la misma imagen en todos los casos. Por lo que podemos afirmar que la microtopografía del implante Fx no soporta las fuerzas del torque de inserción ósea borrándose el relieve que presentaba antes de ser insertado; sin embargo la rugosidad de la superficie del implante S no se ve afectada por las fuerzas de fricción del torque de inserción, permitiendo la correcta adaptación de las células óseas para un perfecto BIC (Bone Implant Contact).

 

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Fig.14:Implantes Fx y S, antes y después de la inserción.

Los implantes C, M, S, C y Q, no presentan cambios en la rugosidad entre ambos momentos, pre y post-inserción. (Fig. 15,16) No podemos deducir de las imágenes la existencia de fuerzas direccionales o de fricción (huella sobre la superficie debido a la dureza del implante).

Nos planteamos, tras el análisis de todas las superficies estudiadas mediante macro y nano imágenes, la reflexión del por qué en diferentes implantes, si tienen la misma topografía de superficie antes de la colocación en el hueso, presentan afectación diferente en sus relieves después de ser estudiadas al retirarlos de su lecho óseo, en definitiva al ser sometidas a fuerzas de torque de inserción ósea.

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Fig.15: Implantes CM, Fx, S, antes y después de la inserción.

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Fig.16: Implantes C, Q, F, antes y después de la inserción.

Para explicar este fenómeno hacemos referencia a las diferencias en el diseño del implante:

  1. Cilíndrico o cónico.

  2. Diferentes conicidades.

  3. Excentricidad de la rosca de inserción.

  4. Distancia entre rosca y rosca (pitch).

Si en nuestro análisis hay implantes de diseño cónico en los que su topografía no se destruía por el torque (Fig 17). Deducimos que: la combinación de implantes con diseño cónico y pequeños pasos de rosca (pitch) son los más susceptibles a una destrucción de la rugosidad.

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Fig.17: Implante de diseño cónico no destruido por el torque.

CONCLUSIONES
El distinto comportamiento de la rugosidad de la superficie de los implantes dentales frente a las fuerzas de torque de inserción, evidenciado en este trabajo obliga moralmente a los profesionales de la implantología de tener presente las siguientes conclusiones para obtener éxito clínico de los implantes utilizados:

Las microtopografias de los implantes analizados antes de la inserción demuestra que, no todas cumplen los mismos requisitos estructurales para una buena predictibilidad en la futura osteointegración o BIC (Bone Impact Contact).

Para una optima adaptabilidad de los osteoblastos a la superficie enosal de los implantes, en base a los conocimientos actuales, la topografía rugosa de las fijaciones debería tener una rugosidad definida por: Ra > 2 µm, Rm <12 µm. (Fig.18)

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Fig.18: Topografía de la superficie antes de la inserción.

Aquellas rugosidades de superficie que no cumplan estos requisitos precisan de más estudios científicos para poder concluir si son aptas para una buena osteointegración

En todos los implantes analizados hemos observado contaminación de polvo ambiental con un tamaño muy reducido (de pocas micras). Probablemente este hecho no tiene una influencia significativa en la osteointegración.

No obstante, aunque vemos que la contaminación de las rugosidades de la superficie son visibles en los seis sistemas, podrían no tener la misma repercusión clínica, ya que en algún caso el área contaminada es significativamente mayor que el tamaño de los osteoblastos.

Antes de la inserción, solamente un implante (F) mostraba una extremada baja rugosidad en comparación con los otros sistemas analizados.

Después de la inserción hemos observado destrucción de la microestructura de la superficie únicamente en un implante cónico (Fx).

Probablemente la causa es el pequeño paso de rosca (pitch) que presenta. Unido a la conicidad Por tanto, deducimos que macrodiseños del implante pueden tener una gran influencia en la estabilidad micro o nano de la microestructura de la superficie de los implantes en su relación con el hueso receptor.

Cuando la estructura rugosa de las superficies de los implantes se somete a las fuerzas friccionantes de inserción, la topografía de dicha estructura se modifica en función del diseño del implante, cónico o cilíndrico, y del tamaño del paso de rosca o pitch.

El clínico especialista debe tener presente a la hora de seleccionar el sistema de implantes que si opta por implantes cilíndricos, el paso de rosca podrá ser muy reducido. Sin embargo, si al buscar máxima estabilidad primaria se declina por implantes cónicos el paso de rosca debe ser mayor, ante el importante aumento del stress en la zona más frágil del implante. (Fig. 19,20)

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Fig.19: Ricci. Superficie de la microestructura de los implantes.

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Fig.20: Imagen de superficie.

BIBLIOGRAFÍA
1.-
Ericsson I,Johansson CB, Bystedt H, Norton MR.A histomorphometric of bone-to-implant contact on machine-prepared and roughened dental implants. Clin.Oral Impl Res 1994; 5 : 202′-6
2.- Boyan BD, Hunmmerrt TW, Kieswetter K, Schraub DM,DeanDD,Schwartz Z. Effect of titanium surface characteristics on chondrocytes and osteoblasts in vitro . Cell Mater 1995, 5: 323-35
3.- Wennerberg Ann. On surface roughness and implant incorporation .(Thesis) Biomaterials Handicap Research. Institute for surgical Sciences. Goteborg Univ., 1996.
4.- Davues JE. Understanding Peri- Implant Endosseous Healing. J Den Educ 2003;67(8) 932-49.
5.- Carlsson L, Rostlund T, Albrektsson B,Albrektsson T. Removal -torque for polishedand rough titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;3:21-4
6.- Valencia A. Analisis Clinico sobre una muestra de implantes oseointegrados de diferentes sistemas: estudio retrospectivo(Tesis) Facultad de Odontologia.Universidad de Granada .2001,143-56
7.- Ricci et al. Laser made groups . Bone Engineering. Toronto 2000.

Como evitar o reducir la Oesteonecrosis asociado a Bifosfonatos

COMO EVITAR O REDUCIR LA OSTEONECROSIS ASOCIADO A BIFOSFONATOS.
HOW TO AVOID OR REDUCE BYSPHOSPHONATE ASSOCIATED OSTEONECROSIS

Teresa Creo, Angel Rollón
Hospital Universitario Virgen Macarena, Servicio de Cirugía oral y maxilofacial
Teresa Creo
Calle león X Nº6 4ºD 41009 Sevilla.
Fax: 955008949
Tlfno: 616289774
e-mail: tesicreo@gmail.com

Resumen
Los bifosfonatos Según las guías de práctica clínica establecidas por la sociedad americana de clínica oncológica están indicados en la hipercalcelmia moderada a severa de origen maligno y en lesiones metastásicas osteolíticas por cáncer de mama y mieloma múltiple. Desde el año 2003 se han publicado más de 300 casos de osteonecrosis en los huesos maxilares asociados al uso de estos fármacos.

La trascendencia de la osteonecrosis radica en la variabilidad de la clínica con la que se presentan, en la repercusión sobre la calidad de vida, fundamentalmente en los casos graves y extensos, de pacientes cuyas expectativas en cuanto a supervivencia son limitadas, y en que no se dispone de un tratamiento efectivo. Con el fin de evitar la aparición de la osteonecrosis en los maxilares y/o facilitar su curación en pacientes tratados por bifosfonatos, presentamos y discutimos el protocolo de cuidados que realizamos en nuestro hospital.

Se expone una serie de recomendaciones para los pacientes oncológicos antes del uso de tratamiento con bifosfonatos intravenosos, cuidado oral durante el uso de los mismos, y el tratamiento de estos pacientes cuando desarrollan osteonecrosis maxilar.

Palabras clave:
Osteonecrosis de maxilar, bifosfonatos, exodoncia

Abstract
Bisphosphohate are indicated by clinical practice guide for american society of clinical oncologic in moderate to severe hipercalcemia with malignan origin and in metastatic, osteolitic lesions caused by breast cancer and multiple mieloma. Since 2003 more than 300 case are Publisher of osteonecrosis in maxila associated with bisphosphonate.

Material and method:
The importance of osteonecrosis is in variability of symptoms and in the quality of life of these patients, specially in extensive and grave cases. These people have poor survival expectations and we do not have a effective treatment. Osteonecrosis in maxilla are avoided or provide it cure in patients treated with bisphosphonate with the protocol that we present and use in our hospital.

Recommendations are showed for oncologic patients before use of intravenous bisphosphonate, oral care during his use and the treatment of these patients when they are affected for osteonecrosis.

Key words:
Osteonecrosis of the maxila, bisphosphonate, tooth removal

Como evitar o reducir la Oesteonecrosis asociado a Bifosfonatos
Los bifosfonatos son fármacos análogos del pirofosfato, donde un átomo de carbono sustituye al oxígeno entre los dos fosfatos, variando sus cadenas laterales. Tienen gran afinidad por la hidroxiapatita y su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la actividad osteolítica y en su efecto antiangiogénico1,2

Según las guías de práctica clínica establecidas por la sociedad americana de clínica oncológica están indicados3,4,5en la hipercalcelmia moderada a severa de origen maligno y en lesiones metastásicas osteolíticas por cáncer de mama y mieloma múltiple donde se asocian a agentes quimioterápicos y cuya indicación ha hecho que su uso se haya incrementado en los últimos años.

Desde el año 2003 se han publicado más de 300 casos de osteonecrosis5 en los huesos maxilares asociados al uso de estos fármacos.

La trascendencia de este cuadro radica en la variabilidad de la clínica con la que se presentan, en la repercusión sobre la calidad de vida, fundamentalmente en los casos graves y extensos, de pacientes cuyas expectativas en cuanto a supervivencia son limitadas, y en que no se dispone de un tratamiento efectivo.

El cuadro se ha relacionado1,5,6,7,8,16con: tipo de bifosfonatos, tiempo de tratamiento8, dosis de tratamiento, vía de administración y antecedente de tratamiento odontológico, generalmente exodoncia. La incidencia de osteonecrosis maxilar varia del 6,9% en pacientes con mieloma múltiple a 4,3% en carcinoma de mama, con 6 meses de tratamiento9y las series más amplias son las publicadas por S. Rugiero et al1,10. Con 141 casos y Marx et al5,6. Con 119 casos en estudios transversales sin un seguimiento.

En España J. M. Calvo-Villas8 presenta un estudio retrospectivo realizado en 64 pacientes tratados por mieloma múltiple con ácido zolendroico, de los cuales 7 desarrollaron necrosis, aunque no exponen el tiempo de seguimiento y relacionan su aparición con presencia de afectación bucal o cirugía, y con la potencia del bifosfonato usado.

Con el fin de evitar la aparición de la osteonecrosis en los maxilares y/o facilitar su curación en pacientes tratados por bifosfonatos, presentamos y discutimos el protocolo de cuidados que realizamos en nuestro hospital, consistente en una serie de medidas y cuidados odontoestomatológicos previos al inicio del tratamiento (tratamiento preventivo inicial), durante el tratamiento (tratamiento preventivo de mantenimiento) y las especificas cuando se desarrolle el cuadro de osteonecrosis.

Son varios los autores1,2,5,6,10que recomiendan una serie de medidas previas al uso del tratamiento con los bifosfonatos que enmarcamos dentro del tratamiento preventivo inicial, para lo cual, los médicos responsables remitirán el paciente al servicio de Odontología o cirugía Maxilofacial antes del inicio del tratamiento, donde realizaremos una exploración rigurosa de la cavidad oral y valoración radiográfica mediante ortopantomografía, o radiografías periapicales en caso de duda.

Las recomendaciones incluidas en esta fase de tratamiento son 1,2,5:

-Exodoncia de todos los dientes con mal pronostico (caries avanzadas, enfermedad periodontal grado II-III), que requieran tratamiento o rehabilitaciones complejas con poca expectativa de éxito o que retrasen el tratamiento, todo ello con el fin de evitar tratamientos futuros.

-Aunque algunos autores4recomiendan la extirpación de todos los torus (exostosis intraorales), nosotros realizamos la extirpación de aquellos que adelgazan la mucosa oral por el riesgo de exposición ósea posterior.

-Tratamiento odontológico conservador habitual en el resto de los dientes, siempre que no retrasen el inicio del tratamiento con bifosfonatos.

-Tras cualquier cirugía oral, esperamos de 1 mes a mes y medio para la administración de bifosfonatos.

Aunque dichas recomendaciones son empíricas y basadas en la intuición, sin que existan estudios que hayan valorado su efectividad.

Una vez iniciado el tratamiento con bifosfonatos, el protocolo de tratamiento odontológico de mantenimiento incluye las siguientes recomendaciones1,5,11:

-Revisión periódica cada 4 meses-6 meses realizando radiografías intraorales o panorámica ante cambios clinicos.

-profilaxis con fluor12

-Tartrectomía cuando sea necesaria.

-En dientes periodontales realizaremos curetajes muy conservadores y ferulización.

-Evitar las exodoncias, que consideramos la recomendación fundamental y más novedosa, para lo cual, en los dientes que no tengan otra solución, realizaremos tratamiento de conductos (endodoncias) y odontosección permitiendo que se cubran por la mucosa sin lesionar el hueso. Creemos que este tratamiento debe realizarse en aquellos casos seleccionados donde sea factible.

Sin embargo el grado de eficacia de estos cuidados no esté demostrado.

Aunque existen casos de aparición espontanea, el comienzo del cuadro se asocia a algún tipo de cirugía oral previa, fundamentalmente exodoncias1,8,9,13,16realizada por el odontoestomatologo en el 85% de los pacientes8.

Consideramos fundamental que tanto el médico responsable del tratamiento como el odontólogo deben conocer que cualquier tratamiento odontológico y sobre todo cualquier exodoncia tienen riesgo de desencadenar el cuadro de osteonecrosis y que existen tratamientos alternativos a la exodoncia.

Ante una osteonecrosis instaurada, la pauta de tratamiento dependerá del estado del paciente, situación clínica, pronóstico, aunque en lo que parecen coincidir todos los autores1,5,11,14es que sea un tratamiento conservador o mínimamente agresivo. Realizamos radiografía panorámica para valorar la extensión y biopsia de la lesión ósea y de tejidos blandos en caso de duda o sospecha de otra lesión.

En la fase aguda y sintomática manifestada generalmente por dolor, inflamación gingival y subgingival, osteítis, supuración y exposición ósea localizada, recomendamos higiene oral intensa, colutorios con clorhexidina al 0,2% y 0,12% y tratamiento antibiótico con amoxicilina y ácido clavulámico. En pacientes alérgicos a la penicilina usamos la eritromicina asociada a metronidazol. El tratamiento se mantiene hasta que cede la sintomatología11,15, aunque Marx et al5 recomiendan al menos 1 año de duración. Con estas medidas se controla el cuadro clínico en el 75% de los casos según Ruggiero et al1, aunque la exposición ósea puede persistir sin otra clinica acompañante, para la cual recomendamos higiene oral.

Si el paciente no experimenta mejoría o empeora a pesar del tratamiento consideramos indicado realizar desbridamiento con anestesia local lo más conservador posible mediante legrado y ostectomía limitada hasta una zona sana y sangrante, teniendo en cuenta que la lesión ósea puede ser difícil de delimitar y existe el peligro de que la necrosis se extienda. Calvo-villas et al8 presenta de 6 pacientes en los que tras el legrado sólo 3 parece que se curan y el resto recidiva la exposición ósea, aunque no da datos de seguimiento. En casos difusos podrá ser necesario extirpación de la necrosis ósea bajo anestesia general.

Se ha descrito el uso de oxigenoterapia hiperbárica6 y ozono2, aunque el número de pacientes es escaso y los resultados sobre su eficacia son dudosos y limitados, por lo que lo reservamos para aquellos casos que no manifiestan mejoría tras la cirugía inicial conservadora.

Respecto a la suspensión de los bifosfonatos una vez instauradas las lesiones de necrosis, hay autores que están a favor8y otros que no1,5. Los que están a favor de no retirarlos, dicen que en los pacientes donde se retiraron, aparecieron nuevos casos de osteonecrosis. Pensamos que deben retirarse si después del tratamiento convencional inicial o legrado conservador no hay mejoría, o si aparecen nuevos focos y conjuntamente con el médico responsable.

Creemos que el tratamiento de la osteonecrosis debe ser sintomático, limitado, prudente, escalonado e individualizado. El objetivo fundamental no es la curación del paciente (entendida como la desaparición completa de la lesión ósea), la cual es difícil debido a que el daño por los bifosfonatos puede ser extenso y mantenerse a largo plazo en el hueso, sino dar una buena calidad de vida, objetivo fundamental por el que realmente reciben tratamiento los pacientes con estos fármacos.

La osteonecrosis maxilar secundaria a bifosfonatos es un cuadro clínico de importante repercusión para el paciente, cuya incidencia aumentará en los próximos años, y cuyas medidas preventivas y terapéuticas deben ser conocidas por los especialistas que traten a estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA:

1. bisphosphonate-related ostonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis staging and management. S. Ruggiero, J. Fantasia, E. Carlson. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 102:4 433-441, 2006

2. New therapeutic protocol in the treatment of avascular necrosis of the jaws. A. Agrillo, M. T. Petrucci, M. Tedaldi, M. C. Mustazza, S. M. Faustino Marino, C. Gallucci, G. Lannetti. J craneofac surg. 17:6 1080-1083, 2006

3. Long-term prevention of skeletal complications of metastatic breast cancer with pamidronate. G. N. Hortobagyi, R. Lo Theriualt, A. Lipton. J Clin Oncol 16(1998), p.2038

4. Delayed progression of bone metastases with pamidronate therapy in breast cancer patients: a randomized multicenter phase III trial. P. F. Conte, P. G. Giannessi, J. Latreille. Ann Oncol 5 suppl 7(1994) p. S41

5. Pamidronate (aredia) and zoledronate (zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. R. Marx. J oral maxillofac surg. 61:9,1115-1117, 2003

6. Bisphosphonate-induced exponed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. R. Marx, Y. Sawatari, M. Fortín, W. Broumand. J. Oral Maxillofac Surg. 63: 1567-1575, 2005

7. Bisphosphonate-associated osteonecrosis: a long-term complication of bisphosphonate treatment. C. A. Migliorati, M. A. Siegel, L. S. Elting. Lancet Oncol 2006: 7: 508-14

8. Osteonecrosis del maxilar en pacientes con mieloma múltiple durante y después del tratamiento con ácido zoledróncio. J. M. Calvo-Villas, M. Tapia Torres, J. Govantes Rodríguez, E. Carreter de Granda, F. Sicilia Guillén. Med Clin (barc). 2006; 127(15):576-9

9. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates. B. G. M. Durie, M. Katz, J. Crowley. N Engl j med. 353:1 2005 99-101

10. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. S. L. Ruggiero, B. Mehrotra, T. J. Rosenberg, S. L. Engroff. J oral maxillofac surgery. 62:5, 2004 527-534

11. Osteonecrosis: the need for an evidence based approach. H. C. Schwatz. J oral maxillofac Surg 64: 1177-1178, 2006

12. Bifosfonatos y patologia oral I. Aspectos generales y preventivos. Ponte N, Estefania R, Aguirre JM. Med Patol Oral. 2006. 11:396-400.

13. Osteonecrosis maxilar y bifosfonatos. Presentación de tres nuevos casos. D. P. Zuazaga, J. Garatea Crelgo, R. Martino Gorbea, A. Etayo Pérez, C. Sebastián López. Med oral, patol oral, cir bucal. 2006:1111:E76-9

14. The effect of alendronate on resorption of the alveolar bone following tooth extraction. H. Altundal, Ö. Güvener. Int J Oral Maxillofacl Surg. 33:3, 2004, 286-293

15. Avascular necrosis of the jaws: risk factors in metastatic cancer patients. P. Tarassoff, K. Csermak. J oral Maxillofac Surg. 61:10, 2003. 1238-1239

16. Case 9-2008: A 65-year-old woman with a nonhealing ulcer of the jaw. Thomas B. Dodson, Noopur S. Raje, Paul A. Caruso, Andrew E. Rosenberg. N Engl J Med 358;12 1283-91

Papel de las Células, Citoquinas, Factor de Necrósis Tumoral (TNF), RANK y RANKL en la Enfermedad Periodontal

Papel de las Células, Citoquinas, Factor de Necrósis Tumoral (TNF), RANK y RANKL en la Enfermedad Periodontal. Revisión Bibliográfica.
Martínez Téllez, Javier. Odontólogo UCV.
javilemartinez@hotmail.com

Introducción
La enfermedad periodontal es una de las enfermedades crónicas más comunes de naturaleza infecciosa. Se caracteriza por la pérdida de tejido conectivo incluyendo al hueso alveolar. Durante este proceso de pérdida ósea participan las citoquinas que son moléculas de bajo peso molecular producidas por los leucocitos y otras células. En esta revisión bibliográfica se analizará el papel de las citoquinas específicamente las RANK y las RANKL en la resorción alveolar en la enfermedad periodontal.

Abstract
Periodontal disease is one of de most comon chronic infection disease, that is caracterized by destruction of conective tissue and alveolar bone resortion. This paper is based in the study of the role of cytokines, RANK, RANKL in alveolar bone resortion and periodontal disease.

 

Enfermedad Periodontal y Resorción Ósea
La enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa que produce destrucción de los tejidos de sostén que rodean al diente incluyendo el tejido conectivo gingival y el hueso alveolar (Belibasakis 2005). La formación ósea y la resorción ósea son procesos que se encuentran acoplados, pero existe evidencia de que cada uno de estos procesos se lleva a cabo de manera independiente (Lappin 2007). Es claro que en la enfermedad periodontal los procesos de resorción ósea superan a los de formación ósea (Lappin 2007).

La enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa que involucra microorganismos Gram negativos, entre los que se encuentran Porphyromonas gingivalis y Actinobacillus actinomycetemcomitans, es decir, involucra específicamente varias especies que tienen en común su condición de anaerobias Gram negativas (hipótesis especifica de la placa) (Valverde 2005).

Estas bacterias periodontopatogénicas producen proteasas y diversos metabolitos tóxicos, enzimas y lipopolisacaridos que tienen efectos adversos sobre los tejidos periodontales. La mayor parte del daño causado a los tejidos periodontales es originado por la respuesta inmune del hospedero que se produce en reacción a los patógenos periodontales (Yeng Tung 2003) (Keith 2007) (Nobuyuki 2007). Los patógenos periodontales producen inflamación y disparan la respuesta inmune del hospedero y es ahí cuando se produce la mayor cantidad de destrucción de los tejidos periodontales.

En la destrucción de los tejidos periodontales están implicados un gran número de mediadores inflamatorios, incluyendo una amplia variedad de citoquinas producidas por diversas células como los monocitos, macrófagos, células dendríticas y fibroblastos (Sainz 2006), entre las cuales se encuentran IL-1 (Interleucina 1) , IL-6 ( Interleucina 6), TNF ( Factor de Necrósis Tumoral), PGE2 ( Prostaglandina E2). Estas citoquinas son capaces de actuar solas o en conjunto estimulando resorción ósea y la destrucción del colágeno (Yeng Tung 2003).

Los Osteoclastos y la Resorción Ósea
El hueso es un tejido formado por mineralización de su matriz, lo que le confiere su fuerza y elasticidad. La remodelación ósea le permite al hueso adaptarse y mantener su homeostasis. El remodelado óseo incluye la formación de matriz ósea por parte de los osteblastos y resorción ósea por los osteoclastos. El mantenimiento del tejido óseo es consecuencia de los procesos de remodelado óseo que los huesos sufren durante toda la vida caracterizado por un perfecto equilibrio entre la resorción ósea producida por los osteoclastos y una formación ósea producida por los osteoblastos. Si existe un desequilibrio en este balance entre formación y resorción ósea, tendremos dos resultados, el primero es consecuencia de una mayor resorción que de formación de hueso lo que conduce a una pérdida de tejido que de denomina osteoporosis u osteopenia. En el segundo caso la formación supera la resorción lo cual produce osteopetrósis con lo cual existe un exceso de tejido de inferior calidad ( Ferrer 2002) (Grimaud 2003) (Lerner 2004).

Los osteoclastos son células multinucleadas responsables de la resorción ósea y son derivadas de la serie mieloide. Son células móviles, grandes (100µm), ricas en mitocondrias y vacuolas; su vida es de dos semanas aproximadamente y desaparecen por apoptosis. Los osteoclastos contienen fosfatasa ácida tártaro resistente (TRAP), lo que le permite la desfosforilación de las proteínas, pero que también es aprovechada para su identificación tanto in vivo como in vitro. Además tienen receptores para la calcitonina. El osteoclasto se adhiere al hueso mineralizado mediante el receptor ï�¡vß3; este receptor es una proteína transmembrana , cuyo extremo intracelular está unido al citoesqueleto de actina y su extremo extracelular se une a la osteopontina, una de las integrinas de adhesión que se fijan al calcio de los cristales de hidroxiapatita del hueso (privado de su capa orgánica protectora ). La integrina αvß3 reconoce la secuencia Arg-Gly-Asp (RGD) existente en el colágeno y otras proteínas de la matriz osteoide (Del Nero 2005 ) (Lerner 2004) ( Fernandez 2005).

Los osteoclastos liberan ácidos como el ácido cítrico y láctico que disuelven las sales óseas. La anhidraza carbónica II cataliza la reacción entre el anhídrido carbónico y el agua formando ácido carbónico inestable, que se disocia liberando iones H+ (protones) que son bombeados al espacio subclástico.

Importancia de los Osteoblastos en la Resorción Provocada por los Osteoclastos
La interacción entre los osteoblastos y osteoclastos es muy importante para la diferenciación de los osteoclastos, de hecho el contacto célula – célula es crucial para el desarrollo de los osteoclastos. Como ejemplo tenemos que son los osteoblastos y no los osteoclastos los que presentan receptores de superficie para Paratohormona (PTH).

Para que se dé la osteoclastogénesis es necesaria la interacción entre los osteoblastos y osteoclastos. Otro ejemplo es que las RANKL, expresadas en la superficie celular de los osteoblastos interactúan con los receptores RANK expresados en los osteoclastos para lo cual es necesario la interacción célula – célula (Lerner 2004) (Suda 2007).

Papel de las Citoquinas en la Enfermedad Periodontal
Las citoquinas son polipéptidos reguladores que intervienen en la comunicación intercelular. Junto a sus receptores asociados forman una compleja red funcional de estricto control biológico (Sainz 2006). Las citoquinas son moléculas de bajo peso molecular entre 15-30 Kda. En general son producidas por los leucocitos pero pueden ser producidas por otro tipo de células. Una de las características de las citoquinas es su pleiotropismo que significa que una misma es capaz de ejercer efectos biológicos diferentes al actuar en distintos tipos celulares.

Una respuesta exagerada por parte del hospedero lleva a una mayor producción de citoquinas proinflamatorias entre las cuales se encuentran IL 1ß, TNF, IL6. Estas citoquinas pueden inducir resorción ósea, como ha sido demostrado específicamente para PGE2 , IL-1 , IL-6 y el factor de necrosis tumoral TNF-α las cuales están implicadas en la actividad de los osteoclastos (Liu 2003) (Lenner 2006).

Factor de Necrosis Tumoral (TNF)
La superfamilia de TNF esta formada por 20 proteínas o ligandos, entre las cuales se incluye TNF-α cuya acción principal se desarrolla en el sistema inmune , modulando tanto la inmunidad innata como la adquirida . El factor de necrosis tumoral alfa, fue originalmente descrito como una proteína capaz de eliminar células tumorales in vitro. Entre sus funciones están el reclutamiento y estimulación de los neutrófilos, la inducción y regulación de mediadores inflamatorios (Sainz 2006).

Papel de las RANK y RANKL en la Resorción Ósea
Las RANK (Receptor Activador del Factor Nuclear kB ) y RANKL ( Ligando de RANK) son esenciales para la diferenciación y maduración de los osteoclastos. Para el proceso de maduración y activación de los osteoclastos también se hace necesaria la presencia del factor de estimulación de colonias de los macrófagos M-CSF por sus siglas en inglés que significan macrophage colony-stimulating factor (Lener 2004) (Nacksung 2005) (Del Nero 2005) (Fernández 2005) (Nobuyuki 2007).

Recientes estudios sugieren que las RANK y las RANKL están involucradas en la patogénesis de varias enfermedades óseo-destructivas como artritis reumatoide, osteoartritis, Enfermedad de Paget y la enfermedad periodontal (Teitelbaum 2004) (Wakita 2006).

-RANK (Receptor activador del factor nuclear kB)

Es una proteína transmembrana que se encuentra expresada en los precursores de los osteoclastos. Es el receptor celular específico que transduce la acción de RANKL. Es un receptor de membrana tipo I con cuatro pseudo repeticiones ricas en cisteina y un total de 616 aminoácidos. La expresión funcional de RANK ha sido detectada principalmente en los osteoclastos y las células dendríticas. Se encuentra involucrada en la activación y diferenciación de los osteoclastos (Vernal 2005) (Palmqvist 2006).

-RANKL (Ligando del receptor activador del factor nuclear kB )

Es una proteína de la familia del TNF (Factor de Necrosis Tumoral). Esta proteína se presenta tanto unida a la membrana como en forma soluble, siendo ambas formas metabólicamente activas y capaces de inducir osteoclastogénesis in vitro (Palmqvist 2006).

Presenta tres formas distintas: como un péptido unido a membrana de 317 aminoácidos, como un ectodominio truncado formado a partir de la forma unida a membrana por acción enzimática de TACE (Metaloproteinasa desintegrina TNF convertasa) en las posiciones 140 y 150, como una forma secretada primaria. La más común es la forma unida a membrana (Vernal 2005).

También se le conoce como ODF( Factor de diferenciación de los osteoclastos) que promueve la sobrevivencia de las células dendríticas e induce la diferenciación de los osteoclastos, ejerciendo su acción biológica uniéndose al receptor activador del factor nuclear kB en los osteoclastos (Liu 2003).

Esta proteína es necesaria y suficiente para promover la diferenciación, fusión y adhesión a la superficie ósea y la activación de los osteoclastos (Vernal 2005).

El sistema RANK -RANKL contribuye a la resorción ósea induciendo la producción de cisteina proteinasa y captesina K de los osteoclastos activados enzimas que se encuentran asociadas a la solubilización de la matriz ósea (Lappin 2007).

Osteoprogeterina (OPG)
Es una proteína glico-soluble. Pertenece a la familia TNF (Factor de Necrosis tumoral), es esencial para la inhibición de la diferenciación, función y activación de los osteoclastos. Es también llamada OCIF (Factor Inhibidor de la Osteo Clastogénesis). Es producida por los osteoblastos, células del estroma también por los fibroblastos. En estudios con animales la falta de OPG conducía a la presencia osteoporosis severa (Palmqvist 2006). Otros análisis experimentales con animales demostraron que aquellos que presentaban deficiencia de OPG mostraban una pobre densidad ósea caracterizada por una severa porosidad tanto en hueso cortical y trabecular ( Liu 2003).

RANK – RANKL – OPG en la enfermedad periodontal
La mayoría de los receptores de la familia de la TNF incluyendo las RANK, interactúan con otras proteínas llamadas Factores Receptores Asociados (TRAF) cuyas siglas en ingles significan TNF receptor-associated factors (Nacksung 2005). RANK interactúa con la mayoría de las proteínas de la familia de las TRAF, la TRAF6 parece jugar un papel importante en la diferenciación de los osteoclastos mediada por las RANK (Ferrer 2002) (Teitelbaum 2004).

Las células T especialmente los CD4 , están implicadas en la inflamación periodontal, y la destrucción de los tejidos periodontales , y pueden secretar citoquinas pro inflamatorias como IL6 , factor de necrosis tumoral (TNF), receptor activador del factor nuclear -kB (RANK) y RANKL que pertenecen a la familia del TNF. Estas son expresadas en células como los osteoblastos y su acción biológica incluye la interacción con RANK en los osteoclastos y el origen de células precursoras de osteoclastos para su diferenciación, activación y supervivencia (Yeng Tung 2003) (Deega 2005) (Cataldo 2006). La OPG se puede encontrar en células como los osteblastos, fibroblastos gingivales y células del ligamento periodontal (Mogi 2004).

Patógenos periodontales como el A. actinomicetemcomitans inducen una mayor expresión de las RANKL en fibroblastos gingivales y células del ligamento periodontal (Belibasakis 2005)

Según Mogi y cols. existe un incremento en los niveles de RANKL y un descenso significativo de los niveles de OPG en el liquido crevicular en los pacientes con periodontitis. Recordemos que tanto IL1 , el Factor de Necrosis Tumoral , IL6 , y la Prostanglandina E2 incrementan los niveles de RANKL (Mogi 2004)

Por otra parte, la inhibición de las RANKL mediada por OPG (Osteoprogeterina), puede mejorar varios desordenes metabólicos óseos, confirmando la importancia que tienen las RANKL y las OPG en la progresión de las enfermedades que tienen que ver con el metabolismo óseo. Es por eso que observamos reducción en la densidad ósea en las pacientes post-menopausia ya que tienen niveles más bajos de OPG-Fc (Valverde 2005). Lo mismo se observa en los pacientes con artritis reumatoide (Kong citado por Valverde 2005).

Cigarrillo y la Enfermedad Periodontal

La enfermedad periodontal es considerada como un desbalance entre el hospedero y las bacterias. La nicotina que contiene el tabaco es un poderoso vasoconstrictor el cual reduce el flujo de sangre en la microcirculación gingival causando este temido desbalance. (Kamma 1999). Bostrom (1998) demostró que los pacientes fumadores poseían un mayor riesgo de perder altura ósea que los no-fumadores, así como también presentaban menor densidad ósea

La nicotina disminuye la unión de los fibroblastos a la superficie radicular disminuyendo los niveles de integrina B1 de los fibroblastos . Recordemos que las integrinas son inmunoglobulinas que se encuentran a nivel extracelular las cuales intervienen en la adhesión celular. Esto además de disminuir la unión de los fibroblastos a la superficie radicular, retarda la cicatrización en los pacientes fumadores (Austin 2001). La nicotina también inhibe la proliferación de los macrófagos .El monóxido de carbono disminuye el transporte y metabolismo del oxigeno a nivel celular (Grossi 1997).

La nicotina y sus metabolitos como la cotidina, cuando son absorbidos por los tejidos, se unen a receptores específicos induciendo la liberación de adrenalina lo cual produce una vasoconstricción periférica que reducirá el drenaje de los catabolitos residuales, alterando el pH de los tejidos y su potencial de óxido reducción (Gaetti 1998)

El fumar afecta la función de los polimorfos nucleares neutrófilos así como también la quimiotaxis y la fagocitosis. Esta alteración en el huésped puede explicar el porqué de la alta ocurrencia y la severidad de la periodontitis en pacientes fumadores. También reduce el flujo sanguíneo a nivel gingival. La evidencia sugiere que en los pacientes fumadores los polimorfos nucleares neutrófilos presentan cambios morfológicos (Person 1999).

Los niveles de OPG son significantemente más bajos en los pacientes fumadores y en consecuencia hay mayor unión de RANK y RANKL, con lo cual se aumenta el número de células osteoclásticas activas lo que puede significar que estos pacientes tienen un riesgo mayor de que se produzca resorción ósea (Lappin 2007).

Conclusiones
- Las RANK y RANKL están involucradas en la patogénesis de enfermedades óseo-destructivas, ya que intervienen en la maduración y activación de los osteosclastos.

- OPG inhibe la interacción de RANK- RANKL ya que es un bloqueador de las RANKL.

- Las bacterias periodontopatógenas aumentan la expresión de RANK y RANKL y esto juega un papel importante en la resorción ósea en la periodontitis.

- Es importante la interrelación celular entre osteoblastos – y osteoclastos para los procesos de resorción ósea.

- El cigarrillo disminuye los niveles de OPG. Es uno de los factores de riesgo modificables más importantes de la enfermedad periodontal.

Bibliografía
Gaetti Junior (1998) Smoking risk factor for periodontal diseases microbiological aspects Rev Odontol Univ Sao Paulo Vol 12 N 4 pag 315-322
Bostrom L (1998) Clinical expression of TNF- alfa in smoking-associated periodontal disease calculus. J Clin Periodontol 25: 767-77
Grossi S (1997) Assesment of risk for periodontal disease . Risk indicators for periodontal loss J Periodontol ;65:260-267
Kamma JJ (1999) Clinical and microbiological caracteristics of smokers with early onset periodontitis J Periodont Res ; 34: pag 25-33
Person L (1999) Tobacco smoking and gingival neutrophil activity in young adults J. Clin Periodontol :26 : 9-13
Suda Tatsuo (1999) Modulation of osteoclast Differentiation and Function by the New Members of the Tumor necrosis Factor Receptor and ligand Families Endocrine Reviews 20(3) :345-357
Ferrer Cabañate J (2002) Osteoprogeterina y Sistema RANKL/RANK : El futuro del metabolismo óseo. Anales De Medicina Interna Volumen 19 numero 8 pp 385-388
Grimaud (2003) Receptor Activactor of Nuclear factor rB Ligand (RANKL) Osteoproerin (OPG) ratio is increased in severe osteolysis ( American Journal of pathology , vol 163: 2021-2031
Teitelbaum (2004) RANKing c-Jun in osteoclast development J Clin Invest vol 144 Number 4 Pag 63-465
Mogi M (2004) Diferential Expression of RANKL and Osteoprogeterin in gingival Crevicular Fluid of patients with periodontitis J dent Res vol 83 (2) : pag 166-169
Lener Ulf H (2004) New molecules in tumor necrosis factor ligand and Receptor superfamilies with Importance for physiological and pathological bone resortion Crit Rev Oral Biol Med ; 15(2) : 64-81
Teitelbaum Steven (2004) RANKing c-Jun in osteosclast development The journal of Clinical Investigation :114(4) ; Pag 463-465
Nacksung kim (2005) Osteoclast differentiation independent of the TRANCE-RANK-TRAF6 axis. Journal of experimental medicine vol 202, Number 5 pages 589-595
Valverde (2005) Potasium channel-blockers as Therapeutic Agents to interfere with Bone Resorption of periodontal Disease Critical Reviews in Oral Biology & Medicine ;84(6): 488-499
Deega (2005) G (-) Anarobes -Reactive CD4 T-cells trigger RANKL-Mediated Enhancede Alveolar Bone Loss in diabetic NOD mice Diabetes ;54:1477-1486
Del Nero Guillermo (2005) La resorción como proceso inflamatorio. Aproximación a la patogenia de las resorciones dentarias y periodontales RCOE : 10 ; 545-556
Fernandez Isabel (2005) Bases fisiológicas de la regeneración ósea . Histología fisiología del tejido óseo Medi Patol Oral Cir Bucal ; 11 : 47-51
Vernal R (2005) RANKL y su asociación a los linfocitos T CD4 + en la periodontitis cronica Rev Chil Periodon Oseoint ;Vol 2(1) : pag 13-23
Cataldo ( 2006) Immunization Enhances Inflammation and Tissue Destruction in response to phorphiromanas gingivalis Infection and Immunity vol 74 pag 2286-2292
Yen-Tung (2006) The Role of acquired immunity and periodontal disease Progression Crit Rev Oral Biol Med ; 14(4) : 237-252
Lener Ulf H (2006) Inflamaton-Induced Bone Remodeling in periodontal Disease and the influence of post-menopausal Osteoporosis J dent Res ; 87(7): 596-607
Wakita T (2006) Increase in RANKL : OPG Ratio in Synovia of patients with Temporomandibular Joint Disorder J Dent Res : 85(7) : pag 627-632
Sainz Carrillo (2006) Papel de la IL-6 y TNF-α en la enfermedad periodontal
Avances en Periodoncia vol 18 n2
Keith L Kirkwood (2007) Novel host response therapeutic mbpoaches to treat periodontal diseases Periodontology 2000; vol 43:pag 294-315
Lappin DF (2007) Effect of smoking on serum RANK and OPG in sex , age and clinically matched supportive-therapy periodontitis patients J Clin. Periodontol vol 34 Pag 271-277
Nobuyuki Udawa (2007) Signal transduction of lipopolysaccharide-induced osteoclast differentiation periodontology 2000 ;vol43:pag 56-64
Panmqvist (2006) Osteotropic cytokines: expression in human gingival fibroblasts and effects on bone dissertation of Umeå universitet, Medicinsk fakultet, Odontologi

Diseño de Pónticos en Prótesis Parcial Fija

Diseño de Pónticos en Prótesis Parcial Fija.

Javier Martínez Téllez *
Marlene Romero **

La prótesis parcial fija es uno de los tipos de rehabilitación protésica más solicitado por los pacientes que han perdido una o varias piezas dentales debido a sus beneficios sobre todo desde el punto de vista estético. Siendo así, es importante manejar los conceptos necesarios que permitan brindar al paciente los beneficios que representa la confección de una prótesis que devuelva la función y la estética, y que no lesione los tejidos blandos adyacentes. Uno de los elementos de la prótesis parcial fija que cobra mayor importancia tomando en cuenta estas consideraciones es el póntico. Dicho elemento es la estructura específica que sustituirá las piezas dentales perdidas y por lo tanto debe asemejarse a un diente natural en todas sus características. En la siguiente revisión bibliográfica, se recopilan conceptos y consideraciones al momento de diseñar un póntico y además se analizan los beneficios y contraindicaciones de cada uno de ellos, para proporcionar al odontólogo un estudio actualizado de los conceptos que se manejan en el diseño de estos componentes.

El póntico o diente artificial constituye la razón de ser de una prótesis parcial fija. Su nombre se deriva del latín pons, que significa puente. El póntico es el elemento de la prótesis parcial fija que sustituye él o los dientes naturales faltantes. El diseño del diente protético vendrá dictado por la estética, la función, la facilidad para limpiarlo, el mantenimiento de un tejido sano sobre el reborde edéntulo y la comodidad del paciente 4,6.Con la pérdida de un diente, los tejidos adyacentes cambian, de tal forma que el póntico no puede llegar a duplicar exactamente el diente perdido. La reabsorción alveolar y el remodelamiento, reconforman la zona edéntula, redondeando los rebordes afilados y rellenando el alvéolo 4,6.El póntico debe adaptarse al estado de los tejidos blandos y de las estructuras remanentes, tratando de sustituir el o los dientes perdidos imitando su contorno y función de forma que le brinde un beneficio al portador de la prótesis en lugar de lesionar los tejidos subyacentes.

Funciones del Póntico 4
- Restaurar la función masticatoria.
– Reemplazar las estructuras dentarias perdidas.
– Mejorar la estética.
– Mejorar la fonética.

Consideraciones al diseñar el Póntico 4
- Higiene bucal de cada paciente.
– Requerimientos estéticos.
– Forma y tamaño del espacio edéntulo.

Características que debe presentar el Póntico

- El contacto tisular del póntico debe ser libre de presión.1,2

- El póntico debe ser convexo para que sea de fácil limpieza.1,2,5,6

- Tanto el póntico como el conector, deben tener suficiente espesor para soportar las fuerzas oclusales. 1,2

- El póntico debe restaurar la función masticatoria.

- La longitud en sentido vestíbulo lingual debe ser más reducida que aquella que presentan los dientes pilares. Esta característica facilita la higiene bucal y reduce la posibilidad de que existan interferencias oclusales. 1,2,5

- Se deben evitar nichos que produzcan la acumulación de placa dental (evitar trampas sépticas). 5,6

- Deben ser de superficie lisa 6,7

- La altura debe ser similar a la de los dientes adyacentes 6

- Contorno adecuado. Los contornos en la mitad apical de la superficie vestibular no tienen capacidad de adaptarse a los del diente que originariamente ocupaba el espacio o a los de los dientes naturales remanentes8,10 .

- Es importante que el póntico sea más corto apicalmente, aunque no por ello puede limitarse a recortarlo, pues ello daría como resultado la imposibilidad de limpiar el borde gingivo vestibular .Es importante modificar la superficie vestibular de tal modo que siga una curva suave desde el ángulo gingivo vestibular hasta la mitad de ella 8,10.

TIPOS DE PÓNTICO

Según los materiales empleados para su confección: generalmente se hace uso de materiales que permitan obtener una superficie lisa y pulida. Dicha característica es brindada por materiales como el oro y la porcelana glaseada. Otros materiales como las resinas no son recomendados ya que presentan superficie porosa inadecuada 2,3,7 que favorece la formación de placa 7.

Según su diseño:

Póntico sanitario o higiénico 12

El término higiénico se usa para describir los pónticos que no tienen contacto con el reborde edéntulo, es decir, no tienen contacto con tejidos blandos. Con frecuencia, este diseño de póntico se denomina “póntico sanitario”. Se emplea en la zona no estética, en particular para sustituir primeros molares inferiores. Restaura la función oclusal y estabiliza los dientes adyacentes y antagonistas. Cuando no se ven comprometidas exigencias estéticas, puede hacerse totalmente de metal. Su grosor ocluso-gingival no debe ser menor de 3,0 mm., manteniendo el suficiente espacio en su parte inferior para facilitar la limpieza. Con frecuencia el póntico higiénico se realiza con una configuración totalmente convexa, tanto vestíbulolingual como mesiodistalmente. Consideraciones vinculadas con la estética, la fonética y la aceptación por el paciente impiden su aplicación en regiones críticas en términos estéticos.

Cuando la estética no se encuentra involucrada, el póntico higiénico es el mejor diseño para las regiones posteriores 6. Cuando existe una reabsorción importante del reborde alveolar se debe evitar el contacto del póntico con el reborde alveolar 6.

Póntico en forma de bala 6

Este diseño se descarta ya que posee una relación inadecuada con el reborde alveolar. Además no posee contornos adecuados, lo cual hace ineficiente la autoclisis que realiza la lengua normalmente. La parte que contacta con el tejido lo hace justo en la cresta alveolar.

Póntico cónico 6

El póntico cónico es redondeado y por lo tanto fácil de limpiar; sin embargo, su punta es pequeña con relación a su tamaño total. Su adaptación es buena en un reborde mandibular delgado. Sin embargo, cuando se utiliza en uno plano y ancho, las troneras triangulares anchas resultantes alrededor del contacto tisular tienen tendencia a almacenar restos de comida, por lo cual a los pacientes en los que se vaya a emplear deben tener un control estricto de la placa dental. Su empleo se limita a la sustitución de dientes sobre rebordes delgados en la zona no estética. Puede ser usado para que el sitio de la extracción dental no colapse.

Póntico ovoide 4,12,13,14

El póntico ovoide es un diseño con terminación redondeada que actualmente se utiliza cuando la estética constituye un factor importante. Su antecedente es el póntico con extensiones radiculares de porcelana utilizado con frecuencia hasta 1930 a modo de sustituto estético e higiénico para el póntico en silla de montar 4.

El segmento en contacto con el tejido del póntico ovalado es claramente redondeado y se introduce en una concavidad del reborde. Su limpieza se realiza fácilmente con seda dental. La concavidad puede crearse mediante la colocación de una prótesis parcial fija provisional con el póntico extendido un 25 % dentro del alvéolo inmediatamente después de la extracción del diente. También puede conseguirse luego mediante cirugía. Este póntico actúa adecuadamente cuando el reborde es plano y ancho, lo cual da la ilusión de que sale del mismo 4.

Ante un sitio edéntulo preexistente, se modifica el proceso para adaptar el póntico ovoide. Una vez que se prepara de manera quirúrgica el sitio del póntico, se coloca uno provisional de resina acrílica autopolimerizable muy pulida y se permite que cicatrice el tejido circunvecino y actúa como matriz para la formación de epitelio escamoso estratificado. Spear citado por Fermin sostiene que la papila se reubica unas pocas horas después de una extracción dental, por lo que propone la colocación inmediata de una prótesis en este lugar de manera de proporcionar soporte al margen gingival y a la papila interproximal. Esto es realizado manteniendo una profundidad y forma específicas dentro del alvéolo que brinden un perfil adecuado de los tejidos blandos. En estos casos es sumamente útil el uso del póntico ovoide. El resultado final produce estética conveniente, y satisface los requisitos de función e higiene. A pesar de esto, el diseño del póntico aumenta la dificultad de acceso para los procedimientos de conservación e higiene bucal. El resultado puede ser la inflamación del tejido blando por debajo del póntico 4.

El póntico ovoide semeja el perfil de emergencia de los dientes naturales, lo cual los hace estéticos e higiénicos, si bien posee un contacto con la mucosa , si la superficie del póntico ovoide es lisa y el control de placa por parte del paciente es bueno, este póntico no produce inflamación de los tejidos blandos. Los contornos de este póntico evitan la impactación de alimentos.

Se encuentran contraindicados cuando la altura del reborde residual es insuficiente, creando una relación del póntico con el reborde inadecuada. En estos casos se puede utilizar diversos métodos quirúrgicos para aumentar el reborde alveolar.

Póntico en silla de montar 12

Este póntico tiene la apariencia de un diente reemplazando todos los contornos de los que están ausentes. Forma un contacto amplio y cóncavo con el reborde, obliterando las troneras vestibular, lingual y proximal. También se denomina rídge lap porque recubre las zonas vestibular y lingual del reborde. Un contacto cuyo reborde se extiende más allá de la línea media del reborde edéntulo o un ángulo afilado en la zona linguo gingival del contacto tisular, constituye un ridge lap. Durante mucho tiempo, se consideró dicho diseño como antihigiénico por su dificultad a la hora de limpiarse. De hecho, aún se considera así.

El póntico en silla de montar, si bien luce muy estético cuando el proceso es normal, es muy difícil de conservar desde el punto de vista higiénico. Por la concavidad importante en la superficie hística del póntico, el hilo dental no puede limpiar de manera conveniente ni éste ni la superficie citada, y en realidad puede lesionar el tejido. Este póntico está contraindicado por las razones antes expuestas.

Póntico en silla de montar modificada 6,12

Este diseño provoca la ilusión de un diente, pues posee todas o casi todas las superficies convexas para una limpieza fácil. A fin de evitar el impacto de comida y minimizar la acumulación de placa, es importante que la superficie lingual tenga un contorno ligeramente desviado. Siempre y cuando el contacto tisular sea estrecho mesiodistal y vestíbulo lingualmente, puede tener una ligera concavidad vestíbulolingual en la parte vestibular del reborde fácil de limpiar y tolerada por el tejido por lingual, el contacto con el reborde no debe extenderse más allá de la zona media del reborde edéntulo, incluso en dientes posteriores. Siempre que sea posible, el contorno de la zona del póntico en contacto con el tejido debe ser convexo incluso si para conseguirlo es preciso eliminar quirúrgicamente una parte de tejido blando del reborde. Este diseño, con un recubrimiento de porcelana, es el modelo de póntico más utilizado en la zona estética de las prótesis parciales fijas superiores e inferiores.

Forma ideal del Póntico

En la relación de un póntico con el proceso alveolar, se sugiere el uso del póntico silla de montar modificado como el ideal. En un estudio realizado por Stein Sheldom 6, se examinó la frecuencia y naturaleza de las reacciones de la mucosa del proceso alveolar subyacente ante pónticos de diseño específico. En nueve personas se cementaron provisionalmente prótesis parciales fijas con pónticos en forma de silla de montar. Luego de 10 días, más de 90% de los procesos ubicados por debajo de los pónticos mostraron lesiones ulcerosas que se exacerbaban al llevar a cabo la higiene con hilo dental. Sin embargo, la eliminación del traslape lingual del proceso resolvió dichas lesiones. 6

Stein y col.6 describen características en el diseño de pónticos posteriores y anteriores, que son críticas para la higiene efectuada por el paciente y que le resultan aceptables en términos fisiológicos y estéticos. Las características de diseño ideales para un póntico posterior serían: 1) superficies uniformes, bien terminadas y convexas en todas direcciones, 2) contacto hístico sin presión, minúsculo, con la pendiente vestibular del póntico, 3) plataforma oclusal en armonía funcional con la dentición opuesta, 4) mecanismos (contornos) vestibulares y linguales de derivación confluentes con los de dientes vecinos y 5) longitud global de la superficie vestibular igual a la de los pónticos o soportes vecinos. Las características de un póntico anterior ideal incluyen: 1) convexo, uniforme y terminado de manera conveniente en todas las superficies, 2) contacto sin presión, minúsculo, con la mucosa vestibular, 3) perfil de emergencia y longitud del póntico en armonía con los pónticos vecinos o los dientes soporte, a fin de favorecer al máximo el resultado estético y contornos linguales confluentes con los pónticos o los dientes vecinos. La oclusión también debe ser evaluada antes del cementado definitivo de la prótesis 6

Al rehabilitar el espacio edéntulo, y en particular la región antero superior de la boca, el requisito dominante para diseñar pónticos es la estética. Además del diseño y los materiales dentales empleados en la fabricación del póntico, el contorno adecuado del proceso es un determinante importante en la función, la estética y la higiene del póntico 6.

Contorno adecuado del proceso alveolar

Los contornos ideales del proceso varían según el tipo de póntico a usar. Por ejemplo, el contorno para el de silla de montar modificado debe ser algo convexo en sentido vestíbulo lingual y ligeramente cóncavo en el mesiodistal. Si se emplea el póntico oval, el proceso requiere mayor dimensión vestíbulo lingual. Por lo general, debe modificarse por medios quirúrgicos para aceptar la superficie lingual convexa del póntico. La forma ideal del proceso permite que las formas de los pónticos se ubiquen en el mismo nivel que el margen gingival de los dientes vecinos. Sea cual fuere la morfología del póntico, la superficie del proceso edéntulo deberá ser una zona uniforme de encía insertada 12.

Contorno voluminoso del proceso alveolar: Es posible reducir quirúrgicamente un proceso con dimensiones exageradas mediante procedimientos de resección del tejido blando o duro, dependiendo de la naturaleza del tejido excesivo. Sí el contorno desmedido se debe principalmente al espesor gingival y hay una zona adecuada de encía insertada, puede emplearse la gingivoplastia para establecer la forma ideal del proceso. Por otra parte, si el tejido blando de revestimiento es delgado y cubre contornos óseos voluminosos, es preciso contornear el proceso mediante una reducción ósea, después de la retracción de un colgajo de espesor completo 12.

Contorno deficiente del proceso alveolar: El proceso edéntulo hundido o “colapsado” representa un problema más usual y desafiante. Las causas de un proceso deficiente incluyen traumatismo quirúrgico durante extracción dental, lesiones traumáticas, defectos del desarrollo y enfermedad periodontal avanzada. En ciertos casos es posible evitar el colapso vinculado con traumatismo quirúrgico, mediante la exodoncia adecuada de los dientes anteriores, teniendo cuidado de no fracturar las tablas corticales. Otra medida preventiva es la implantación de injertos sintéticos granulares o con forma radicular en un alveolo post extracción, como recurso para evitar la contracción postoperatoria del proceso .Sin embargo, lograr el cierre primario sobre estos implantes resulta difícil y exige modificaciones en el diseño del colgajo que pudieran causar pérdida de la profundidad vestibular. Desde el punto de vista práctico, el aumento del proceso se efectúa con mayor frecuencia luego de la extracción dental. Deben transcurrir por lo menos uno y medio o dos meses antes de realizar el procedimiento de aumento, a fin de permitir la cicatrización adecuada del sitio de extracción 12.

El tratamiento oportuno de la enfermedad periodontal puede evitar el colapso del proceso, que ocurre a menudo luego de extracciones que abarcan pérdida ósea importante 12.

Está indicado aumentar el proceso cuando se encuentra tan deforme que el ajuste conveniente del póntico o las consideraciones estéticas señalan la necesidad de una intervención quirúrgica. Donde se presenta un defecto en el proceso, es difícil construir un póntico estético con longitud y perfil de emergencia adecuados. Si la superficie vestibular del póntico se ubica en el mismo plano labial que ocupa el diente natural, el póntico se extenderá demasiado en sentido gingival, situación que lo hace parecer mucho más largo que el diente natural al que sustituye 12.

Modificaciones del Póntico para compensar el contorno deficiente del proceso alveolar

Se puede obtener un resultado estético favorable deprimiendo lingualmente la región gingival del póntico. Se logra una apariencia de longitud conveniente, pero persiste un espacio negro donde a menudo se acumulan alimentos. Cuando se sustituyen varios dientes a través de un proceso colapsado, los pacientes pueden quejarse de seseo, silbido y acumulación de alimentos alrededor de los aspectos gingivales de los pónticos. Como recurso para evitar tales problemas se sugiere eliminar los espacios cervicales entre los pónticos.Esta modificación del diseño radica en investigaciones que indican que 26% de los pacientes no muestran el tercio gingival de los dientes anteriores superiores. No obstante para la mayoría de los sujetos que presentan dicha zona cervical, este método pudiera no ser aceptable en términos estéticos. Se sugiere añadir porcelana rosa en las zonas gingivales y entre los pónticos, para mejorar la estética de esta clase de restauración. Si bien el aspecto coronal de la longitud del póntico parecerá natural, a menudo es difícil igualar con la porcelana el color de la encía. En el caso de un proceso muy colapsado, con pérdida de múltiples dientes, otra opción es una prótesis parcial removible 12.

La corrección quirúrgica del defecto es la solución ideal para un proceso con altura insuficiente. La fabricación de una prótesis provisional que reproduzca los contornos de la restauración final deseada favorece la evaluación prequirúrgica del tipo y la gravedad del defecto del proceso. El volumen del tejido donador necesario para reparar el defecto y su disponibilidad determinarán de qué fuente se obtendrá el material del injerto 12.

Procedimientos quirúrgicos para aumentar el proceso alveolar

Es posible dividir en dos categorías generales los procedimientos quirúrgicos empleados por tradición para reconstruir procesos deformes:

1- Injertos ubicados internamente 12.

2- Injertos sobrepuestos. Los ubicados internamente, o sea, injertos subepiteliales, submucosos o subperiósticos incluyen la colocación de tejido blando autógeno, aloinjerto óseo seco por congelación o biomateriales compatibles, como el fosfato tricálcico o la hidroxiapatita, por debajo de la superficie del tejido mucoso, en el sitio de deformidad del proceso. Los injertos sobrepuestos son injertos gingivales gruesos colocados por encima de un lecho creado en la superficie del defecto 12.

Un adelanto más reciente es la aplicación de los principios de la regeneración guiada del tejido y la expansión del tejido blando en el aumento localizado del proceso. Estos procedimientos son más convenientes cuando se requiere incremento óseo; por ejemplo, en preparación para colocar implantes dentales 12.

Relación del póntico con los tejidos blandos

Desde el punto de vista de la limpieza y la buena salud tisular, un diseño adecuado reviste mayor importancia que la elección de los materiales. La selección de un póntico adecuado debe ser evaluada cuidadosamente.

Contacto tisular: La extensión y la forma del contacto del póntico con el reborde son muy importantes. Se ha considerado el contacto tisular excesivo como un factor fundamental en el fracaso de las prótesis parciales fijas. Un acuerdo muy extendido dicta que el área de contacto entre el póntico y el reborde debe ser pequeña, mientras que la parte del póntico que toca el reborde debe ser lo más convexa posible, no obstante, cuando existe contacto a lo largo del ángulo gingivo vestibular del póntico, no puede haber espacio entre el póntico y el tejido blando sobre la parte vestibular del reborde. Si la punta del póntico se extiende más allá de la unión mucogingival, se formará una úlcera en dicho lugar, El póntico debe contactar sólo con la encía queratinizada insertada1,11.

Antes se obtenía una adaptación precisa del póntico con compresión tisular, pero la presión resultante sobre el reborde provocaba inflamación. El póntico no debe ejercer presión sobre el reborde. Los pónticos que no contactan con el reborde en el momento de colocación de la prótesis corren el peligro de quedar rodeados de tejido hipertrofiado1. Es decir, deben tener un contacto pero este contacto no debe ser exagerado.

Si bien un estudio ha demostrado que los tejidos bajo un póntico son capaces de mantenerse sin inflamación siempre y cuando el paciente use con vigor la seda dental bajo el póntico, por lo que el diseño del póntico debe ser tal que permita una correcta higiene (facilite la higiene), anatómicamente el póntico debe permitir el paso del hilo dental, cepillos interproximales y diversos dispositivos para la higiene oral.

A fin de evitar el torque de los retenedores y/o de los pilares, es preciso que el póntico se sitúe en una línea lo más recta posible entre los retenedores. Éste debe ser ligeramente más estrecho que el diente natural, en parte debido al esfuerzo para situarlo sobre el eje interpilares. A fin de evitar la formación de una repisa antihigiénica y saliente en el póntico sobre la parte lingual del reborde, dicho póntico puede también ser algo más estrecho a expensas de la superficie lingual.

Un póntico en prótesis parcial fija que haga un contacto muy fuerte o muy leve sobre la mucosa del reborde alveolar, causará hipertrofia, inflamación y ulceración de la mucosa.

El tipo de material utilizado en la confección del póntico, pierde importancia si no se evalúa la higiene bucal del paciente. Si el paciente presenta una higiene deficiente es seguro que posterior a la confección del puente fijo, presente hipertrofia de la mucosa alrededor del póntico; en estos casos se debe considerar otro tipo de restauración protésica 11.

Cuando no se toma en cuenta la relación del póntico con el tejido subyacente este va a producir, una lesión típica rojiza (ulcerativa). Si se estudia este tejido se observa que el epitelio posee áreas de paraqueratosis, hiperplasia edema intracelular y un aumento marcado en el número de células inflamatorias crónicas (linfocitos). Esto se debe a que esta inflamación es una respuesta de defensa organismo ante un irritante en este caso el póntico 6

La oclusión debe ser correctamente ajustada, igualmente los nichos interproximales, ya que en los casos en los que esto no se toma en cuenta se producen lesiones en los tejidos blandos 6.

Si existe un sobrecontorno en el póntico se reduce el espacio para la papila, así como también se reduce el acceso para la higiene es decir se puede producir una presión e irritación en la papila y se aumenta la retención de placa 8. Se recomienda un correcto diseño del póntico así como el uso del cepillo interproximal como la mejor forma de mantener la salud periodontal los nichos interproximales 8,10.

Según Neldelman 9 un póntico bien diseñado juega un papel protectivo de la mucosa alveolar subyacente, ellos encontraron que en los pacientes sin prótesis existía acantosis, infiltración de células inflamatorias crónicas , aumento de la fosfatasa alcalina (especialmente en los estratos corneo granuloso) , y un incremento en el glicógeno en los estratos corneo y espinoso lo que indicaba marcada actividad metabólica. Cuando se colocaban las prótesis correctamente diseñadas se reducía en numero de células inflamatorias crónicas, desaparecía la acantosis y los niveles de fosfatasa alcalina y glicógeno se reducían 9,11.

Cuando el epitelio de la mucosa masticatoria esta sujeto a estrés, sufre una alteración de su patrón morfológico normal; esta alteración es directamente proporcional a la carga recibida y al tiempo al cual esta sometida la mucosa a esta carga. Cuando la carga alcanza 20 gm/mm se observa edema intracelular, mayor numero de vacuolas y los núcleos se observan picnóticos 3,11.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Howard William (1982). Standards of pontic design.The Journal of Prosthetic Dentistry:47.493-495.

2.- Crispin, Bruce ( 1979). Tissue response to posterior denture base – type pontics. The Journal of Prosthetic Dentistry: 42. 257-261.

3.- Cavazos, Edmund (1968). Tissue response to fixed partial denture pontics. The Journal of Prosthetic Dentistry: 20. 143-153.

4- Porter Charles (1984 ) Anterior pontic design The Journal of Prosthetic Dentistry :51;774-184

5- Parkinson Clayton (1984) Pontic design of posterior fixed partial prostheses is it a microbial misadventure The Journal of Prosthetic Dentistry : 51; 51-54

6- Stein Sheldon (1966) Pontic-Residual Ridge relationship a research report The Journal of Prosthetic Dentistry 16;251-284

7- Clayton Joseph (1970) Roughness of pontic materials ands dental plaque The Journal of Prosthetic Dentistry 23;407-411

8- Becker Curtis (1981) Current theories of crown contour , margin placement and pontic design The Journal of Prosthetic Dentistry 45 ;268-277

9- Neldelman Charles ( 1970 ) The alveolar ridge in denture and non-denture wearers The Journal of Prosthetic Dentistry 23 ; 265-273

10- Perel Morton (1971) Periodontal considerations of crown contours The Journal of Prosthetic Dentistry 26;627-630

11- Kydd, William (1982) The biologic and mechanical effects of stress on oral mucosa. The Journal of Prosthetic Dentistry 47: 317-329.

12- Shillimburg

13 Dylina Tim Contour (1999) determination for ovate pontics The Journal of Prosthetic Dentistry 82:136-142

14 Fermin Maria Antonieta

15- Arteaga Humberto (2000)Regeneracion osea guiada en implantes oseointegrados con injerto oseo autologo y membrana de politetrafluoretileno expandido Revista ADM ;LVII(5):165-174 167

* Odontólogo cursante de la Especialización Estomatología Integral del Adulto. Universidad Santa María. Caracas. Venezuela.