Los protectores bucales

Minientrada

Las férulas dentales son dispositivos fabricados, por el protésico dental, de materiales plásticos o resinas acrílicas, que recubren total o parcialmente los arcos dentarios.

Terceros molares impactados; Evolución del proceso quirurgico. Revisión de la literatura

AUTOR: Guillermo Enrique Blanco Ballesteros

RESUMEN

La cirugía de terceros molares impactados es un procedimiento muy común en la cirugía oral, con los años la técnica e instrumental han cambiado, todos estos avances han permitido brindar comodidad al profesional y al paciente, disminuyendo de esta forma el impacto traumático ocasionado por el tratamiento quirúrgico. Comparar estos avances del pasado y observando el presente de estos en beneficio de lograr un mejor resultado operatorio.

ABSTRACT

The impacted third molar surgery is a very common procedure in oral surgery, over the years and instrumental techniques have changed, these advances have allowed the professional and provide comfort to the patient, thus reducing the traumatic impact caused by the treatment surgical. Compare these advances of the past and present of watching these for the benefit of a better surgical outcome.

PALABRAS CLAVE

Terceros molares impactados, técnica quirúrgica, instrumental quirúrgico.

KEY WORDS

Impacted third molars, technique surgical., surgical instruments.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento quirúrgico de los terceros molares es un tema fascinante para cualquier cirujano oral y es uno de los procedimientos más realizados en los tratamientos odontológicos. Es satisfactorio leer como ha evolucionado este procedimiento con el transcurrir de los años y con la tecnología, este procedimiento tiende hacer menos traumático .

RECORRIDO POR EL PASADO

El proceso evolutivo del tratamiento quirúrgico de los terceros molares es muy rico en cuanto a la literatura, estos textos son un legado del trabajo de muchos cirujanos que en su momento sirvieron de referencia para realizar este procedimiento y también para motivarlos a seguir esta especialidad.

Como con el transcurrir de los años han cambiado algunos instrumentales y surgieron otros, se depuraron algunas técnicas y con los avances tecnológicos en beneficio del paciente, intentando disminuir el incomodo proceso de convalecencia en los pacientes sometidos a este procedimiento.

1-IMPACTACIÓN Y DIFICULTAD

En 1926, Winter1 presentó un trabajo para la clasificación de los terceros molares retenidos en cuanto a su posición dentro del maxilar (mesioangular, horizontal, vertical, distoangular, vestibuloversión, linguoversión), en 1933, Pell y Gregory 2presentan una clasificación teniendo en cuenta su posición del maxilar, teniendo como referencia la posición del tercer molar con la rama ascendente mandibular y la profundidad relativa del tercer molar y la posición de el tercer molar en relación al eje axial del segundo molar inferior, estas 2 referencias son utilizadas hoy día como la norma de referencia en la evaluación de candidatos a cirugía de terceros molares impactados3-12.

Macgregor fue uno de los primeros en proponer un modelo para determinar el grado de dificultad quirúrgica13.

Aunque Tamashiro et al. clasifican la retención desde otra óptica y es el grado de dificultad quirúrgico, en una combinación de trabajos como los de Winter, Pell y Gregory y Ginestet, teniendo como base la localización anatómica como; el seno maxilar, conducto dentario inferior, agujero mentoniano y piso nasal, consideran que esto es lo que va a determinar el grado de dificultad al momento de realizar la extracción.

Tipo I: La corona se observa clínicacamente parcial y/o totalmente en la cavidad oral.

TipoII: La corona no se observa clínicamente, radiografícamente se localiza en limites que circundan el hueso alveolar.

TipoIII: Todas aquellas retenciones que se encuentran ubicadas fuera de la zona anatómica que les correspone14.

Abu-el naaj et al proponen una clasificación del tercer molar TMC, teniendo en cuenta una posición relativa del diente con respecto al canal alveolar.

TMC I: Tercer molar erupcionado y/o impactado que sus raíces se encuentran por encima del canal del nervio dentario inferior y se observa en una radiografía panoramica.

TMC II A: Las raíces del molar se encuentran en relación con el canal y se observa un oscurecimiento, se necesita de un CT para verificar su verdadera relación con el nervio.

TMC II B: El cuerpo del diente se encuentra más profundo y en relación con el canal del nervio y sus raíces se encuentran más cerca de la basal.

TMC III: El diente está ubicado completamente por debajo del nervio dentario inferior15.

Las anteriores clasificaciones no serian posibles sin las técnicas de imagen que ayudan a clasificarlas.

2-TÉCNICAS DE IMAGÉN

El dr. Otto WALKHOFF de Braunschweig, Alemania, realizó la primera radiografía dental alrededor de 1896, este nuevo descubrimiento permitió a los odontólogos realizar estudios con propósitos de diagnostico y seguimiento de los tratamientos realizados en Odontología.

Se considera padre de la radiología panorámica es el profesor Yrjö V. Paatero de Helsinki, Finlandia (1948). y el dr. Eiko Sairenji del Japón, fue el primero en realizar el término Ortopantomografo para describir la película panorámica16.Su importancia en el diagnóstico oral y maxilofacial, es porque se observa en un conjunto los dientes, maxilar, mandíbula y otras estructuras anatómicas, fundamentales cuando se planea un procedimiento quirúrgico. Es una herramienta importante en la consulta diaria.

Las técnicas imagenológicas en odontología son la radiografía periapical 17, la oclusal, panorámica18-36, Fig 1,2,3.

La radiografía oclusal nos sirve para determinar la posición vestibular y/o palatina, lo mismo que la radiografía periapical con la técnica de Clark37,38.

Hounsfield (1972) es considerado el padre de la tomografía computarizada, existe un antes y después en imágenes diagnósticas, ya que la radiología convencional tenia limitaciones, como la presentación de 2 dimensiones de los objetos cuando este presenta tres dimensiones espaciales 17, la tomografía ha sido la técnica de imagen que demuestra con exactitud la ubicación de un molar dentro del maxilar y su relación con otras estructuras anatómicas importantes18-26

La tomografía computada en general adquiere un volumen 3d de forma axial con el desarrollo de los equipos de tomografía cone beam se está realizando una adquisición volumétrica 3d de forma cónica, permitiendo entre otras ventajas disminuir la irradiación y mejorando la resolución espacial y temporal específicamente en estudios de radiología oral y maxilofacial. Fig 4 y 5.

los nuevos equipos de radiografía oral presentan la novedad que son digitales y presentan un margen de distorsión más bajo, menor radiación, almacenamiento, reutilización, la imagen se puede imprimir en papel radiográfico o películas radiográficas, desventajas alto costo, resolución inferior 39. cabe resaltar que las más usada es la ortopantomografía como examen diagnóstico inicial y en casos que se necesite un examen exacto, es la tomografía computarizada el examen diagnóstico indicado.

3- ASEPSIA

Para realizar la asepsia del paciente debemos tener en cuenta ciertos elementos como: Los guantes quirúrgicos fueron introducidos gracias al Dr William Halsted, hoy contamos con guantes de látex, látex con bajo contenido de proteínas, copolimeros sintéticos , como el neoprenE y/o estireno, para aquellos pacientes y el personal médico con alergia al látex40, además de contar con guantes estériles empacados de forma individual y en diversas tallas y guantes no estériles en caja.

Los compuestos químicos utilizados para la antisepsia, usados antiguamente son diversos, como el bicloruro de mercurio40,alcohol, tintura de yodo, ácido fénico y tintura de merthiolate41, ahora contamos con clorexidina al 0,12% solución acuosa para la mucosa, iodofóros (iodo combinado con polivinilpirrolidona) 10% en solución acuosa y triclosan, un bisfenol sintético usado como antiséptico oral 0,3-2%42, otros agentes usados para desinfección son: aldehídos, derivados clorados, derivados yodados, detergentes catiónicos, gases como la propiolactona, metales pesados derivados de la plata y derivados de mercurio, todos estos se emplean en menor frecuencia43.

Equipos de esterilización; se utilizaban para esterilizar el instrumental, medios como esterilización con agua hirviendo agregando carbonato de sodio al 2% 15 ml x lt de agua para alcanzar una temperatura de 121° C, esterilización por calor seco, con los inconvenientes de largos periodos y deterioro del instrumental, esterilización en frio con soluciones químicas que no se consideran seguras para esterilización, largos periodos para desinfección y algunos producen corrosión y oxidación del instrumental metálico.

El autoclave es el mejor medio de esterilización, utiliza vapor, presión, temperatura y tiempo44, hoy se cuenta con indicadores biológicos, para verificar que la esterilización se lleve a cabo, bacillus stearothermophilus 45, ver la radiación ultravioleta con longitudes de onda entre 240-280nm, para esterilizar, la sala quirúrgica.

Óxido de etileno es un reconocido medio de esterilización con ciertas desventajas como son; periodos largos, altos costos y posibles complicaciones de salud para quienes manejan est os equipos, hay que hacer un seguimiento ocupacional a los mismos, se emplea el Bacillus subtilis, para medir su eficacia.

Plasma de peróxido de hidrogeno un nuevo sistema de esterilización es apropiada para instrumentos sensibles al calor y la humedad, se utiliza el bacillus stearothermophilus.

Plasma gaseoso, tiene la ventaja que limpia y desinfecta el instrumental, siendo capaz de remover capas de oxido si lo presenta el instrumental, no es tóxico al ambiente,la desventaja es su alto costo44.

Radiación ionizante, como rayos x y radioisótopos para equipos susceptibles o empacados al vacio 46.

4-JERINGA CARRPUL

Las primeras jeringas utilizadas eran de vidrio tipo luer, luego a aparecieron las tipo carpule, metálicas presentaban un dispositivo de agujas delgadas y un tope de plomo u otro metal que cumplía las funciones de tope47,tipo luer muy diferente a las disponibles actualmente (esterilizadas y diferentes calibres y tamaños).Fig.6,7,8
Las jeringas tipo Carpul han evolucionado y existen diferentes modelos y tipos, ahora contamos con Sistemas electrónicos de anestesia (Midwest® Denstply y Wand®Milestone Scientific), que tienen defensores y opositores. Fig.9-10

5- BISTURÍ

Existían bisturí de un solo cuerpo que afilaba en cada cirugía48, ahora utilizamos Bisturí de Bard- Parker Fig. 11 con cuchillas intercambiables y diferentes formas 10, 11, 12, 12D, 15. 15C49 Fig.12, estas son utilizadas de acuerdo al criterio de cada cirujano en particular , también existen otros bisturí con otros modelos y diferentes al mango tradicional son una opción de acuerdo a la preferencia del cirujano. Fig. 13-14
Contamos con equipos como el electrocauterio50 con el que disminuye el sangrado y se obtiene una mejor visibilidad del área a intervenir y una herida libre de contaminación.fig.14-15.
Otros proponen el uso de laser para obtener una herida libre de contaminación disminuir dolor e inflamación51-53.


6-INCISIÓN

A lo largo de la historia encontramos diferentes tipos de incisión para el acceso quirúrgico como son : Mead 54(1930), Cogeswell55(1933), Avellanal56(1946), Ward57(1946), Maurel58 (1959), Kruger59(1959),Ries Centeno60(1960), Szymd61(1971), Berwick62(1971), Howe63(1971), Lotter64(1984), Berzaghi65(1989), Stevão66(1998), Saad Neto67( 2000), Nawesbwar68(2002), Suarez69(2003). Todas estas han sido propuestas para evitar daños a nivel periodontal distal al segundo molar, obtener mejor acceso quirúrgico, disminuir dolor y inflamación, una de las complicaciones más comunes en este tipo de procedimiento quirúrgico. Pero Ninguna se ha establecido como la técnica ideal para evitar los efectos secundarios del tratamiento.

6-SUTURA

La sutura era seda negra que se enhebraba en las agujas, cagut, hilos de lino70, hoy contamos con diferentes formas y tamaños de la aguja desde 1/4, 3/8, 1/2, 3/4, de corte cónico, cortante , corte reverso, de origen, animal (cagut, seda), vegetal (Lino,Algodón),
Sintéticos(poliamida, poliéster, polietileno, polipropileno, ácido poliglicólico, polidioxanona), de diámetro de 2 a 11 -0,, largo de 13 cm a 2,5 mt, construcción (monofilamentar, multifilamentar(torcido, trenzado, con revestimiento “silicona o teflón”)71.

7- OSTEOTOMIA Y ODONTOSECCIÓN

Kruger, hace referencia en que no existía una técnica exacta para la exodoncia de terceros molares, existían dos corrientes una que estaba de acuerdo con remover suficiente hueso para retirar el diente de manera intacta y otra que sugería que el diente se debía seccionar para evitar hacer una osteotomía menos agresiva. El método para realizar la osteotomía y odontosección muchas veces se realizaba con cincel y martillo61,72.

Encontramos elementos como; el torno dental que consistía en un una pieza de que funcionaba con un sistema de poleas y pedal se utilizaba para la osteotomías, ayudados con fresas de carburo de tallo largo y corto, como también discos de carburo montados en mandriles, o el martillo automático, que consistía en el torno dental con una osteotomos especiales, que funcionaban como un taladro percutor, y permitía hacer las osteotomias73.Fig.39

La fabricación de piezas de mano accionadas por aire, Invención de John Borden74 en 1959 que conllevarían a su uso en los procesos de osteotomía dental y maxilar de una manera muy tímida, posteriormente el micromotor de aire a medidados de 1960, desplaza al antiguo torno dental.

La pieza de mano angulada a 45º y la fresa quirúrgica han modificado este procedimiento fundamental para le realización de este proceso. Hoy día contamos con Sistemas de piezas de mano eléctricas y con sistema de iluminación incorporado con diferentes programas y torque de acuerdo a la necesidad, Existen micromotores eléctricos con una serie de programas quirúrgicos para calibrar el torque durante la osteotomia y odontosección y sistema de irrigación incorporado, sistemas iluminación en los contra-angulo, piezas rectas y anguladas para los micromotores. El sistema de cirugía piezo eléctrica que es un mecanismo de ultrasonido Fig.40, Barone et al concluyen, que el tiempo quirúrgico con este sistema es más prolongado que el realizado convencionalmente con fresas y equipos neumáticos y eléctricos lo que se consideraria una desventaja, pero miniminiza la osteonecrosis y evita el daño al tejido blando circundante, disminuye el trismos, inflamación, el uso de analgésicos 75. Este Podría ser inspirado en aquel de taladro percutor que se utilizo en algúna época y que debió ser traumático y molesto para el paciente.Fig.39

Otra opción es el Laser para osteotomías con resultados in vitro muy satisfactorios, como una cicatrización más rápida comparados con el uso de fresas y piezas neumáticas, otra ventaja seria la detección automática de diferencias en cualidades de tejidos por medio de un sensor integrado para evitar daño a estructuras sensibles como vasos y nervios, ausencia de ruido atemorizante, menor índice de inflamación, trismus, y edema ,el tiempo de apertura fue más rápido, algunos equipos tienen la opción spray aire-agua, este mecanismo de corte por una interacción de energía láser con el spray de agua, que se conoce como efecto hidroquinético, lo que miniminiza o anula el daño térmico. Como desventaja de los laser tenemos un mayor tiempo operatorio y una técnica más dispendiosa, algunos consideran este procedimiento difícil.

Existen varias técnicas quirúrgicas para la extracción, una via sublingual utilizada por ampliamente por los ingleses, bajo anestesia general con cincel y martillo, descrita inicialmente por Ward6,15,82-91, la via bucal usando osteotomías con fresa para lograr acceso, osteotomías sagitales para molares muy profundos17,92-95, extraoral para molares cerca de la basal, corticotomias bucales y/o vestibular para molares profundos96.

DISCUSIÓN

1-Existen una cantidad de instrumental para realizar el procedimiento quirúrgico de terceros molares, el éxito del procedimiento no está determinado por los implementos utilizados en la cirugía, existen otros factores como la habilidad, destreza, conocimientos de la técnica, experiencia del cirujano y un entrenamiento adecuado. Los avances tecnológicos pueden disminuir las posibles complicaciones postoperatorias, depende de los diferentes profesionales conocerlos y aplicarlos correctamente.

CONCLUSIONES

1-Ha Sido halagador ver como han sido modificados muchos de los procedimientos actuales, hoy contamos con un mayor conocimiento sobre la correcta esterilización y las técnicas más conservadoras para tratamientos quirúrgicos.

2-La tecnología ha permitido la incorporación de nuevos equipos que mejoran el procedimiento quirúrgico y también el perfeccionamiento de algunos equipos que en el pasado sirvieron para realizar estos procedimientos.

3- los avances tecnológicos y conocimientos en todos los acampos de la salud, han permitido mejorar el procedimiento quirúrgico de la exodoncia de terceros molares en aras de disminuir el trauma, ansiedad y disminuir algunos efectos adversos que antiguamente se producían por no tener los conocimientos y equipamientos adecuados.

AGRADECIMIENTOS

Quiero agradecer por los dibujos de las diferentes incisiones, el ” Martillo Quirúrgico” y el micromotor de polea a Erika Galvis Pallares.

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Expulsion of a lower third molar through the skin: A case report

Authors.

Josep Maria Oliva Díez: MD; Stomatologist. ABS La Pau. Barcelona. Institut Català de la Salut.

Carlos López Sánchez: MD; Stomatologist. ABS Raval Nord. Barcelona. Institut Català de la Salut.

Cristina Gracia Ruiz: MD; Stomatologist. ABS Raval Sud. Barcelona. Institut Català de la Salut.

José María Segura Noguera: MD; Family physician. ABS Raval Nord. Barcelona. Institut Català de la Salut.

Noemí Escuder Ferrando: Dental hygienist. Centre de Referència d’Odontologia (CRO). Barcelona. Institut Català de la Salut.

Corresponding author: Dr. Jose M Oliva

Address: C) Casp 186, atic 3

Work phone: (34)932788660

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Email: joliva.bcn.ics@gencat.cat

Keywords: dentigerous cyst, ectopic eruption, expulsion, skin, third molar, transcutanous fistula.

Abstract.

The eruption and transcutaneous expulsion of teeth from the oral cavity is an extremely rare phenomenon, but one which should be known. We report the case of a 63 year old woman who presented with a lower third molar situated ectopically in the inferior mandibular angle with an associated follicular cyst. After several infectious episodes, the tooth was expelled from the oral cavity through a transcutaneous fistula at the lower edge of the mandible. This is a very uncommon complication that may occur in non-erupted teeth, and which probably has not been reported in the literature previously, as a PubMed search on the keywords “third molar, ectopic eruption, expulsion, tooth, skin, transcutaneous fistula” returned no cases similar to the one described here.

Introduction.

Ectopic teeth are a frequent finding in general dentistry and primary care. The tooth most frequently located ectopically is the lower third molar (35%), followed by the upper canine (34%), the upper third molar (9%), the second lower premolar (5%), the lower canine (4%) and the upper central incisor (4%) with other teeth being less frequently seen.

The lower third molar can be found ectopically in different locations on the jaw. They have been described in the mandibular angle1, ramus2,3, condyle4,5 and coronoid process6. Ectopic teeth can remain in place for the life of the patient, but eruptions in atypical places are also frequent, the most common being inside the oral cavity itself, near the dental arches. When the position of the tooth is inverted, they can occasionally erupt outside of the oral cavity in locations such as the maxillary sinus7-9, nasal cavity10-12, chin13-15, lower mandibular ramus16-18, lip19-20, etc.

The causes of these ectopic teeth are varied: abnormal position of the dental follicle originating in the embryonic period, crowding, supernumerary teeth, trauma, infections, cysts, tumors, endocrine disorders and hereditary factors21.

We present what is probably the first published report of the expulsion of a wisdom tooth through the skin (PubMed), after obtaining consent from the patient for the publication.

Case Report.

A 63-year-old woman, with no relevant medical history, who presented to her primary care clinic in May of 2010 with a fistulated abscess in the right mandibular angle, which had produced a foreign body through the fistula six days before. The patient was referred to the clinic dentist, who noted the presence of a large abscess on the floor of the mouth and right mandibular angle, with a cutaneous fistula and severe pain, and confirmed that the foreign body expelled through the fistula and brought by the patient was a tooth, specifically a lower third molar (Figures 1 and 2).

In the anamnesis, the patient reported periodic abscesses in this area over the last four years, with fistulas and purulent suppuration, treated in each case with antibiotics and anti-inflammatories. An orthopantomography from 10 years prior showed the presence of the lower right wisdom tooth in full inclusion, three centimeters mesial to the mandibular angle and under the roots of the second molar, in an upright position, at a 35-degree disto-angulation and with its roots perforating or passing through the lower mandibular cortex. A follicular cyst with a diameter greater than two centimeters enveloped the entire crown of the wisdom tooth and extended almost completely from the lower to upper cortex (Figure 3).

The maxillofacial surgeons who had treated the patient in the past had advised her against surgery due to the difficulty of the intervention and the possibility of injuring the inferior alveolar nerve.

A new orthopantomography was taken (Figure 4), showing the absence of the lower right wisdom tooth, as well as a 3 cm (height) by 2 cm (width) osteolytic lesion, which spanned the entire thickness of the jaw from the superior to the inferior cortex, with hyper-condensed edges. No involvement of the second molar was seen. Suspecting acute osteomyelitis, a mandibular CT and bone scintigraphy were done (Figures 5 and 6) which corroborated the existence of a large osteolytic cavity in the right mandibular angle, with signs of acute inflammation, but with very well defined osteocondensed edges, a sign of the evolution of a dentigerous cyst.

The clinical evolution of the case was excellent. The patient reported significant improvement in symptoms immediately after the expulsion of the molar, with complete disappearance of inflammation and pain after six weeks of treatment with antibiotics and anti-inflammatories (875 mg/125 mg amoxicillin/clavulanic acid and 600 mg ibuprofen). She was discharged.

Eight months later, the case was followed up. The patient was clinically asymptomatic, except for mild paresthesia in the fourth quadrant. The scar left by the fistula was evident, with the skin hyperpigmented and slightly withdrawn along 1.5 cm (Figure 7). A new follow-up orthopantomography showed the cystic lesion had not resolved completely, but there were clear signs of healing and new bone trabeculation (Figure 8).

Discussion.

The eruption of a tooth outside the oral cavity is a very rare event, and very few cases have been described in the literature13-20. In these cases, the common factor tends to be the slow eruption of a tooth through the skin, without accompanying inflammatory or infectious symptoms, although the majority of authors report episodes of mandibular trauma (Shah, Ebling,)13,15 or osteomyelitis (Gadalla, Dash)14,16 months or even years earlier. The cases described by Gadalla, Ebling, Dash and Shah13-16, were thoroughly alveolated teeth with typical dental-alveolar gomphosis, normal morphology and characteristics, with surrounding skin that were somewhat withdrawn and hyperpigmented but healthy and which formed a good union with the tooth. Ebling15, who did an anatomical and pathological study of this union, found two to three lines of cells that form a junctional epithelium, surrounded by tissue rich in collagen fibers and lymphocytes. Dash16 produced positive results from vitality tests on the pulp of two mandibular molars that had erupted through the skin, which indicates that these teeth were alive as well as being fully erupted. In the x-rays, all of these teeth were inverted, as could be expected.

The present case differed substantially from these others in the sense that the molar did not erupt through the skin in a typical physiological process (although outside the oral cavity), but was abruptly expelled through a chronic fistula in the context of an important acute infection of the dentigerous cyst, which had encapsulated it for over a decade. The case is, then, a pseudo-eruption, a process more similar to the expulsion of a foreign body, much like the slow expulsion of retained root remnants of the alveolar ridge commonly seen in clinical practice. In the first orthopantomography (Figure 3), the wisdom tooth can be seen in an upright, not inverted, position. Abu-El Naaj et al.1 describe a case very similar to ours in which a wisdom tooth associated with a dentigerous cyst and repeated infectious episodes and a transcutaneous fistula had perforated the lower mandibular cortex and probably would have been expelled in the same way if it had not been extracted surgically first. We should emphasize that there are numerous cases of incisor fragments housed in the labial tissues after traumas that are later expelled as foreign bodies19,20,22-26, but we have not found any published cases of a molar such as ours (PubMed).

The causes of these disorders are not clear, and we can only form a hypothesis. Published cases of transcutaneous dental eruption all present prior trauma or mandibular infections, which hypothetically could have caused the inversion of the dental bud at an early stage, when the roots had not yet formed, and result in its later inverted eruption. Our case appears to be the result of the infection of a large and growing dentigerous cyst, which eventually perforated the inferior mandibular cortex and expelled the affected tooth through the resulting fistula as a foreign body.

We therefore concluded, that the emergence or outcome of a tooth through the skin may be due to two different pathologic processes: 1) An authentic process of dental eruption, because of an inverted position of the dental bud, or 2) A process of foreign body expulsion after acute or chronic infection of the tooth and soft tissues with cutaneous fistula, with the possible presence of an associated dentigerous cyst.

Conclusion.

The eruption or expulsion of teeth outside of the oral cavity, in the skin, maxillary sinus or nasal cavity are very unusual phenomena, but sufficiently frequent that a medical or dental practitioner may encounter them in clinical practice, and should be aware of them. A simple orthopantomography can provide a diagnosis in the majority of cases and should be done when alterations in the normal dental eruptive pattern are observed, as well as when there are antecedents of trauma or important infection of the jaws.

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Acknowledgments.

We wish to express our gratitude to the Fundació IDIAP-Jordi Gol (Barcelona), for their help in the evaluation, translation and assessment of this manuscript.

Figures.

Figure 1: Acute fistularized submandibular phlegmon, six days after the expulsion of the molar.

Figure 2: Wisdom tooth carried by the patient and which was expulsed through the fistula.

Figure 3: Orthopantomography of the patient from 10 years prior to resolution, where the wisdom tooth is visible next to the lower edge of the mandible, encapsulated by the follicular cyst.

Figure 4: Orthopantomography of the patient after the expulsion of the wisdom tooth, in which the absence of the tooth and the large osteolytic cavity that spans the space between the superior and inferior mandibular cortex are evident.

Figure 5: Mandibular CT showing the large osteolytic cavity left by the wisdom tooth and the cyst.

Figure 6: Scintigraphy showing increased uptade in the right mandibular angle, sign of an acute inflammatory process.

Figure 7: Current state of the patient, showing hyper-pigmented and indented scar left by the fistula.

Figure 8: Follow-up orthopantomography showing the state of healing and bone regeneration of the lesion.

Provisional Implants in Dental Implant Therapy

Authors

José Manuel Mendes1, Marco Infante da Câmara2, Filomena Salazar2, Tomás Escuin Henar3

1 DDS, Msc, Phd, Coordinator of the Oral Rehabilitation Specialty .High Institute of Health Sciences North (ISCSN) – Portugal
2 DDS, Msc, Phd, Professor of the Oral Surgery Department. High Institute of Health Sciences North (ISCSN) – Portugal
3 DDS, Phd Coordinator of the Oral Rehabilitation Specialty Barcelona University Espanha

Abstract

Provisional implants are an indispensable tool to get adequate retention of fixed provisionals during osseointegration of primary implants. Provisionals implants have numerous applications and different surgical protocols related with the provisional implants brand. Provisional implants increase patient confort, function esthetics during osseointegration as well as prevent overload of the primary periimplant tissues.

Key-Words

Provisional implants, osseointegration, temporary prosthesis

Introduction

Osseointegration is one of the Keystones in Oral Rehabilitation, which allowed deep changes in Treatment Plan. Success in Osseointegration with endosseous implants was published in 1969 by Branemark and Cols.1

Implant Dentistry changed Oral Rehabilitation treatments with several advances towards not only function but also esthetics2. In the last four decades implant dentistry is a common treatment in both fully as in partially edentulous treatments3,4. Implants are a feasable treatment with high success rates 5,6,7 . Insuccess cases usually happen in the first few weeks after first stage surgery 8.

Immediate implants present several advantages over delayed implants with a considerable reduction of patient discomfort by decreasing surgical procedures 9.

Fully edentulous fixed rehabilitation with dental implants are nowadaysdone with four to six implants. A waiting period of 3 to 4 months of waiting period for osseointegration is a safe approach to achieve high success rates 10.

Immediate provisional implants allow immediate fxed function and esthetics with no load on the primary implants.

Indications

Immediate support for a fixed Prosthesis.
Immediate esthetics and stability of provisional prosthesis.
Soft tissues protection.
Protection of overload on the bone surrounding the primary implants.

Contraindications

Inadequate bone volume.
Incapacity of placement of enough provisional implants to sustain fixed Prosthesis.
Inadequate space between primary implants.
Lack of cortical bone for implant stabilization.

Provisional implants

Provisional implants are used with the purpose of delivering a fixed prosthesis in immediate loading with no risk to the primary implants. The provisional implants are removed after the osseointegration period. The Provisional implants allow immediate esthetic and function. Provisional implants can be of some assistance in the retention of Surgical guides (Fig 1)11.


Fig1 Surgical guide with barium sulfate stabilized by 6 provisional implants

Provisional implants are usually placed in the same surgical procedure as the primary titanium implants. Can also be used after dental extractions which allows delivering fixed provisional prosthesis (Fig.2)12.

Provisional implants can be used as anchorage in orthodontic treatments13,14.


Fig.2 6 Provisional implants placed after dental extractions

Oral Rehabilitation with provisional implants

Provisional implants are more commonly used in fully edentulous patients. Promotes protection the the primary implants.15

Several implant companies have different provisional implants.

Nobelbiocare, Gotemburg, Sweden developed a Provisional implant Kit with the following features:

  • Single piece implant containing the abutment
  • 2.8mm diameter
  • 14mm of length

Provisional prostheses with this system are usually cimented.16

Provisional implants with attachments

Attachment system in provisional implants can be used in cases of extraction and immediate implant placement when provisional fixed prosthesis is required (Fig.3). During first stage surgery of the primary implants the provisional implants are placed. In this stage the attachments are placed inside the provisional prosthesis (Fig4) and secured in place with self curing resin. The fixed provisional prosthesisis cimented with provisional ciment (Fig5).

Provisional implants can function with just friction between male and female with no need for ciment.17

The procedure is similar in partially and fully edentulous patients. The purpose is to provide a fixed provisional in order to obtain,stability, esthetics and comfort. 18,19 Metal reinforced provisional (Fig 6) provides more stability.

Provisional implants with connecting bars (MTI – Monorail TM Transitional Implant System)

Provisional implants using connecting bars promotes stability and retention.

Dentatus provisional implant System has the following features:

  • Gingival protective sleeves
  • Connective bars
  • Modular coppings

MTI should be placed 1.5 to 2mm away from the primary implants. The system allows divergency and angulation between the provisional implants.Mti Kit has a special tool to correct and achieve paralelim between provisional implants.

MTI system allows a load free osseointegration period of the primary implants as shown in the clinical case presented (fig 7). 12

Discussion

Oral Rehabilitation with provisinal implants require mulidisciplinary treatment between surgery and prosthodontics. The treament plan requires precision in the placement of the primary implants, provisional implants and the fixed provisional. The treatment with provisional implants allows immediate esthetics and function and guides us to the definitive prosthesis and protects the primary implants.15,20

Conclusion

Provisional implants don´t compromise the integration of the primary implants and provide a fixed oral provisional wich is an important tool in implant therapy specially in cases of guided bone regeneration.

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Expulsión de un tercer molar inferior a través de la piel: a propósito de un caso

Autores.

Josep Maria Oliva Díez: Médico estomatólogo. ABS La Pau. Barcelona. Institut Catalá de la Salut.

Carlos López Sánchez: Médico estomatólogo. ABS Raval Nord. Barcelona. Institut Catalá de la Salut.

Cristina Gracia Ruiz: Médico estomatólogo. ABS Raval Sud. Barcelona. Institut Catalá de la Salut.

José María Segura Noguera: Médico de Familia. ABS Raval Nord. Barcelona. Institut Catalá de la Salut.

Noemí Escuder Ferrando: Higienista dental. Centre de Referència d’Odontologia (CRO). Barcelona. Institut Catalá de la Salut.

Autor para correspondencia: Dr. Jose M Oliva Díez

Dirección: C) Casp 186, atic 3

Teléfon del trabajo: (34)932788660

Teléfono domicilio: (34)932700638

Fax: (34)933052804

E-mail: joliva.bcn.ics@gencat.cat

Palabras clave: expulsión, tercer molar, erupción ectópica, piel, transcutánea, quiste dentígero.

Abstract.

La erupción y la expulsión de dientes fuera de la cavidad oral a través de la piel son un fenómeno extraordinariamente raro, pero que se debe de conocer. Presentamos el caso de una mujer de 63 años de edad, que presentaba un tercer molar inferior ectópicamente situado en el ángulo mandibular inferior con quiste folicular asociado, que tras numerosos episodios infecciosos, expulsó dicho molar a través de una fístula transcutánea en el borde mandibular inferior. Presentamos el caso para mostrar una complicación muy infrecuente a la que pueden dar lugar los dientes no erupcionados, y que probablemente sea la primera vez que se publica en la literatura, pues la búsqueda bibliográfica en PubMed mediante las palabras clave “third molar, ectopic eruption, expulsion, ejection, tooth, skin, transcutaneous” no ha identificado ningún caso como el que se describe en el presente manuscrito.

 

Introducción.

Las ectopias dentarias son un hallazgo muy frecuente dentro de la Odontología General y en la Atención Primaria de Salud. La pieza dental que más frecuentemente encontramos situada ectópicamente es el cordal inferior (35%), seguido del canino superior (34%), el cordal superior (9%), el 2º premolar inferior (5%), el canino inferior (4%) y el incisivo central superior (4%), siendo muy poco frecuente en el resto de las piezas dentarias.

El cordal inferior puede encontrarse situado ectópicamente en muchos lugares de la mandíbula. Así, se ha descrito su presencia en ángulo mandibular1, rama ascendente2,3, cóndilo4,5 y apófisis coronoides6. Los dientes ectópicos pueden permanecer incluidos toda la vida, pero también es frecuente que erupcionen en lugares aberrantes, lo más habitual dentro de la propia cavidad oral, en la vecindad de las arcadas dentarias, pero ocasionalmente, cuando la posición de un diente está invertida, puede erupcionar fuera de la cavidad oral, en lugares como el seno maxilar7-9, fosas nasales10-12, mentón13-15, rama mandibular inferior16-18, labio19-20, etc.

Las causas de dichas ectopias pueden ser muy variadas: posición anormal del folículo dentario desde el período embrionario, apiñamiento, dientes supernumerarios, traumatismos, infecciones, quistes, tumores, enf. endocrinas y factores hereditarios21.

Presentamos el que probablemente sea el primer caso descrito en la literatura de una expulsión de un tercer molar ectópico a través de la piel (PubMed), tras haber obtenido el consentimiento de la paciente para su publicación.

Caso clínico.

Mujer de 63 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que acudió a su médico de cabecera de su Centro de Atención Primaria, en Mayo de 2010, por presentar flemón fistulizado en ángulo mandibular derecho, con expulsión séis días antes de un cuerpo extraño a través de la fístula. La paciente fue derivada al odontólogo del centro, quien constató la presencia de un importante flemón del suelo de la boca y ángulo mandibular derecho, con fístula cutánea y dolor importante, constatándose que el cuerpo extraño expulsado y que aportaba la paciente, se trataba de una pieza dentaria, concretamente de un molar inferior (fig. 1 y 2).

En la anamnesis, la paciente relató padecer desde hacía 4 años de flemones periódicos en esa zona, con fístula y salida de material purulento, siendo tratada siempre con antibióticos y antiinflamatorios. En una ortopantomografía realizada 10 años antes, se observaba la presencia del cordal inferior derecho, en inclusión completa, 3 cm. mesial al ángulo mandibular y bajo las raíces del 2º molar, en posición vertical, no invertida, con una distoangulación de 35º, y con sus raíces perforando o atravesando la cortical mandibular inferior. Sobre el cordal, se apreciaba un quiste folicular de más de 2 cm. de diámetro,  que envolvía toda la corona de la pieza y que se extendía casi desde la cortical inferior a la superior (fig. 3).

Los cirujanos máxilo-faciales que en su momento la habían visitado, le desaconsejaron la intervención por la dificultad de la misma y la posibilidad de lesión del nervio dentario inferior.

Se le practicó una nueva ortopantomografía (fig. 4), en la que se observó la ausencia del cordal inferior derecho, más una gran imagen osteolítica de 3 cm. de alta por 2 cm. de amplia, que abarcaba todo el grosor del cuerpo mandibular, desde la cortical superior a la inferior, con rebordes hipercondensantes. No se vió afectación del 2º molar. Ante la sospecha de osteomielitis aguda, se realizó TAC mandibular y gammagrafía ósea (fig. 5 y 6) que corroboraron la existencia de una importante laguna osteolítica en ángulo mandibular derecho, con signos de inflamación aguda, pero de bordes osteocondensantes muy bien delimitados, signo de la evolución final del quiste dentígero.

La evolución clínica fue excelente. La paciente relató una mejoría muy importante de la sintomatología inmediatamente tras la expulsión del molar, con desaparición completa de la inflamación y el dolor tras mes y medio de tratamiento antibiótico-antiinflamatorio (amoxicilina clavulánico 875/125 e ibuprofeno 600). Se le dio el alta.

Ocho meses después, se le realizó un nuevo control. Clínicamente se encuentra asintomática, salvo unas ligeras parestesias en el 4º cuadrante. La cicatriz dejada por la fístula es evidente, con 1’5 cm. de leve retracción cutánea con hiperpigmentación (fig. 7). En la nueva ortopantomografía de control practicada se observa aún la persistencia de la lesión quística, pero con claros signos de curación y nueva trabeculación ósea (fig. 8).

Discusión.

La erupción de un diente fuera de la cavidad oral es una eventualidad muy rara, y son muy pocos los casos descritos en la literatura13-20. En estos casos, el factor común acostumbra a ser la lenta erupción de una pieza dentaria a través de la piel, sin signos inflamatorios o infecciosos acompañantes, aunque la mayoría de autores refieren el antecedente de un trauma mandibular (Shah, Ebling,)13,15 o procesos de osteomielitis (Gadalla, Dash)14,16 meses o incluso años antes. Los casos descritos por Gadalla, Ebling, Dash y Shah13-16, son dientes bien alveolados, con una gonfosis dentoalveolar típica, de morfología y características normales, cuya piel circundante está algo retraída e hiperpigmentada pero sana y forma una buena unión con el diente. Ebling15, que hace un estudio anatomopatológico de dicha unión, encuentra de 2 a 3 hileras de células a modo de epitelio de inserción, rodeado de un tejido rico en fibras colágenas y linfocitos. Dash16 realizó en dos molares erupcionados a través de la piel del cuerpo mandibular tests de vitalidad pulpar que fueron positivos, lo que indica que estas piezas además de estar bien erupcionadas, eran vitales. En las radiografías, todos esos dientes están, como cabe esperar, en posición invertida.

El presente caso difiere, por tanto, sustancialmente de los demás, en el sentido de que el cordal no ha erupcionado a través de la piel siguiendo un proceso de erupción cercano al fisiológico aunque fuera de la cavidad oral, sino que ha sido intempestivamente expulsado a través de una fístula crónica en el contexto de una infección aguda importante del quiste dentígero que desde hacía más de una década lo envolvía. El caso sería por tanto una pseudoerupción, un proceso clasificable más bien como de expulsión de cuerpo extraño, como en el caso de la lenta expulsión de restos radiculares retenidos de la cresta alveolar, tan comúnmente visto en la práctica clínica. En la ortopantomografía primera (fig. 3), el cordal se observa además en posición vertical, no invertida. Abu-El Naaj et al.1 describe un caso muy parecido al nuestro, en el que un cordal asociado a un quiste dentígero con episodios infecciosos repetidos y fístula transcutánea había ya perforado la cortical inferior mandibular y probablemente hubiera sido también expulsado de esa manera, si no se hubiera extraído antes quirúrgicamente. Hemos de resaltar que son numerosos los casos de fragmentos incisales alojados en el seno de los tejidos labiales tras traumatismos que posteriormente son expulsados como cuerpos extraños19,20,22-26, pero no hemos encontrado en la literatura ningún caso publicado como el nuestro, de un molar (PubMed).

Las causas de estos trastornos no están claras, y realmente sólo podemos formular hipótesis. Los casos de erupción dental transcutánea publicados, presentan todos antecedentes de traumatismos o infecciones mandibulares, que hipotéticamente habrían provocado la inversión del germen dentario en una etapa precoz, cuando las raíces aún no estaban formadas, y por tanto su posterior erupción invertida. Nuestro caso parece ser la consecuencia de la infección de un quiste dentígero de gran tamaño y en crecimiento, que acaba por perforar la cortical mandibular inferior y expulsar a través de la fístula el diente causal, como reacción de cuerpo extraño.

De todo lo dicho, podemos inferir que la emergencia o salida de un diente a través de la piel puede ser debida a dos procesos patológicos completamente diferentes: 1) Un proceso de auténtica erupción dentaria, por posición invertida del germen dentario, o 2) Un proceso de expulsión de cuerpo extraño tras infecciones agudas o crónicas fistulizadas a piel del diente y tejidos anexos, con posible presencia de un quiste folicular asociado.

Conclusión.

La erupción o expulsión de piezas dentarias fuera de la cavidad oral, a piel, seno maxilar o fosas nasales, son fenómenos muy inusuales, pero lo suficientemente frecuentes para que un profesional de la Medicina o de la Odontología pueda encontrárselos en la práctica diaria, por lo que debe de conocer su posibilidad. Una sencilla ortopantomografía nos dará el diagnóstico en la mayoría de los casos y debería de ser realizada siempre que se observen alteraciones en el patrón eruptivo normal de los dientes, así como cuando haya antecedentes de traumatismos o infecciones importantes de los maxilares.

Bibliografía.

 

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Agradecimientos.

Queremos hacer constar nuestro agradecimiento a la Fundación IDIAP-Jordi Gol de Barcelona, por su ayuda en la valoración, traducción al inglés y asesoramiento del presente trabajo.

Figuras.

Fig 1.jpg

Fig. 1: Flemón submandibular fistulizado en fase aguda, séis días después de la expulsión del molar.

  Fig 2.jpg

Fig. 2: Cordal que trajo la propia paciente en mano, y que había sido expulsado a través de la fístula.

 

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Fig. 3: Ortopantomografía antigua de la paciente, donde se observa el cordal junto al borde inferior del cuerpo mandibular, englobado por un quiste folicular.

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Fig. 4: Ortopantomografía tomada a la paciente tras la expulsión del cordal, en la que se aprecia la ausencia del mismo y una gran cavidad osteolítica que abarca todo el espacio entre las corticales superior e inferior mandibular.

 Fig 5.jpg

Fig. 5: TAC mandibular que muestra la gran cavidad osteolítica dejada por el cordal y el quiste.

 Fig 6.jpg

Fig. 6: Gammagrafía que muestra hipercaptación en el ángulo mandibular derecho, signo del proceso inflamatorio agudo.

Fig 7.jpg

Fig. 7: Estado actual de la paciente, donde se observa la cicatriz algo retraída e hiperpigmentada dejada por la fístula.

 Fig 8.jpg

Fig. 8: Ortopantomografía de control, donde se observa el estado de curación y regeneración ósea de la lesión.

Estratégias anti-microbianas na prevenção e tratamento da infecção oral

Estratégias anti-microbianas na prevenção e tratamento da infecção oral

 

Pina-Vaz I1, Barros J2, Noites R2, Villa-Vigil A3, Pintado M4, Carvalho MF1

1 MD, PhD. Department of Endodontics, Faculty of Dental Medicine, University of Porto, Portugal.

2    MD, PhD student, Department of Endodontics, Faculty of Dental Medicine, University of Porto, Portugal.

3  MD, PhD. Department of Dental Pathology and Terapeutics. Dental Materials. Dental Anatomy. Escuela de Estomatología de la Universidad de Oviedo, Spain.

4  PhD. Escola Superior de Biotecnologia, Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal.

Corresponding author:

Irene Pina-Vaz
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Rua Dr. Manuel Pereira da Silva
4200-392 Porto
Portugal
Telef.: 00 351 225 501 522
Fax: 00 351 225 507 375
 e-mail: igapv@sapo.pt

Resumo

Introdução: A cavidade oral constitui um ecossistema propício ao desenvolvimento de biofilmes pois a variedade assinalável de superfícies da cavidade oral acomoda bactérias com tropismos diferentes. Do ponto de vista ecológico, representa um “sistema de crescimento aberto” devido à ingestão e remoção ininterrupta de microrganismos e dos seus nutrientes. Objectivo: O objectivo deste trabalho é rever a literatura existente e determinar o estado da arte sob o ponto de vista microbiológico em relação aos materiais disponíveis no tratamento das patologias periodontais e pulpar/periapicais, nomeadamente: colutórios, soluções irrigadoras, medicação intracanalar, cones de guta-percha e cimentos de obturação. Conclusão: É inquestionável as divergências dos resultados experimentais quanto à actividade antimicrobiana dos diferentes materiais, todos eles apresentam componentes antimicrobianos mas sem efeito bacteriano residual permanente. Actualmente, não há nenhum material disponível no mercado que satisfaça todos os critérios considerados ideais e com actividade antimicrobiana eficaz.

Abstract

Introduction: The oral cavity is an ecosystem that promotes the development of biofilm because the remarkable variety of surfaces in the oral cavity accommodates bacteria with different tropisms. From an ecological point of view, it represents an “open growing system” due to the endless intake and removal of microorganisms and its nutrients. Objective: the objective of this paper is to perform a literature review and to determine the state of art, on a microbiological level, of the materials for the treatment of periodontal and pulp/periapical pathologies, such as mouth rinsers, irrigating solutions, intracanal medication, gutta-percha points and endodontic sealers. Conclusion: the divergence in the experimental results regarding the antimicrobial activity of different materials is unquestionable, all of them showing antimicrobial components but with no permanent residual bacterial effect. Currently there are no available materials in the market that satisfies all the criteria that are considered ideal and with effective antimicrobial activity.

 

Introdução

A cavidade oral constitui um ecossistema onde, em condições normais, a sua população microbiana indígena não constitui uma agressão para as estruturas moles da mesma cavidade nem para a polpa dos dentes íntegros. Constitui um ambiente propício ao desenvolvimento de biofilmes pois a variedade assinalável de superfícies da cavidade oral acomoda bactérias com tropismos diferentes (1)  e, do ponto de vista ecológico, representa um “sistema de crescimento aberto” devido à ingestão e remoção ininterrupta de microrganismos e dos seus nutrientes (2).  

Apesar de todas as condições favoráveis, a cavidade oral apresenta vários obstáculos à colonização bacteriana. O primeiro obstáculo com que as bactérias se deparam é terem de conseguir aderir a tecidos banhados em fluidos. Este passo é tão importante que é considerado um determinante ecológico em termos de colonização da cavidade oral (3). Para além desta barreira as bactérias têm de ser capazes de ultrapassar as acções promovidas pelos cuidados de higiene oral e a oposição do sistema imunitário do hospedeiro (1).

A adesão é um processo complexo que em termos bacterianos se traduz na capacidade de formação de biofilmes. Estes biofilmes são constituídos por células procarióticas rodeadas de uma matriz extracelular de biomoléculas (2). A formação de biofilmes é afectada por vários factores de natureza química e física da superfície a aderir, pelas características das bactérias e pelos metabolitos presentes no meio, que afectam a interacção entre as adesinas bacterianas e os receptores membranares das células alvo. Um exemplo disso é a interacção entre os resíduos de ácido sálico da aglutinina presente na saliva humana e a proteína membranar SSP-5 do S. sanguis(2).

Apesar de todos os factores condicionantes, as bactérias são capazes de aderir devido a uma grande variedade de mecanismos de adesão como fímbrias, lipopolissacarídeos e substâncias poliméricas extracelulares que possibilitam a formação de biofilmes que, por sua vez fornecem o acesso a nutrientes, dando protecção do ambiente e permitindo rápida adaptabilidade (4), além de se protegerem das defesas do hospedeiro e da acção de antibacterianos (2). As bactérias capazes de aderir à cavidade oral e de desenvolver biofilmes podem ser divididas em dois grupos: colonizadores iniciais, bactérias capazes de aderir à película protectora de mucinas existente na superfície dos dentes (ex.Streptococcus, Hemophilus, Neisseria e Veillonella) e colonizadores secundários, bactérias que vão aderir ao biofilme em formação (5). O fenómeno que origina a colonização secundária é denominado de co-agregação ou adesão bactéria-bactéria e representa um papel crucial no desenvolvimento dos biofilmes (3).

Uma vez estabelecidos os biofilmes, estes vão manter-se relativamente estáveis sobrevivendo a alterações frequentes no meio ambiente que os rodeia, mas quando se verificam alterações na sua ecologia, levando á predominância de uma ou mais estirpes relativamente a outras, tal pode induzir ao aparecimento de patologias orais.

O objectivo deste trabalho é rever a literatura existente e determinar o estado da arte sob o ponto de vista microbiológico em relação aos materiais disponíveis no tratamento das patologias periodontais e pulpar e periapicais, nomeadamente: colutórios, soluções irrigadoras, medicação intracanalar, cones de guta-percha e cimentos de obturação.

 

Etiopatogenia da doença periodontal

A doença periodontal tem como origem uma associação multifactorial complexa e ainda indefinida, quanto à sua progressão e severidade. Os microrganismos do biofilme que formam a placa bacteriana são agentes extremamente importantes para iniciar a doença, porém não são totalmente responsáveis pela agressividade ocorrida nos tecidos periodontais. Os factores locais e sistémicos que podem modificar a evolução desta doença são responsáveis pelo desequilíbrio entre o hospedeiro e os microrganismos, comprometendo a resposta imunológica. As doenças ou alterações de ordem sistémica, como diabetes, patologias cardiovasculares, patologias pulmonares, distúrbios hormonais e outras, não iniciam a doença periodontal mas podem acelerar uma doença pré-existente aumentando a sua progressão e destruição tecidual (6).  

Gengivite

A acumulação de placa está correlacionada com a gengivite, numa relação de causa-efeito. Embora os estudos demonstrem que são poucas as situações de gengivite capazes de desenvolver periodontite, a sua prevenção é ainda o primeiro passo na prevenção da periodontite. A transição de gengivite para periodontite pode dever-se mais do que a uma acumulação de placa, interferindo também outros factores como a idade do indivíduo, o tipo de resposta inflamatória e as características genéticas.

Periodontite

A periodontite, considerada durante muitos anos como resultado de uma infecção é actualmente vista como uma complexa inter-relação entre a infecção bacteriana e a resposta do hospedeiro, frequentemente modificada por factores comportamentais. A resposta do hospedeiro é o factor chave na expressão clínica da periodontite.

Enquanto há uma relação causal nítida entre a má higiene oral e a gengivite, em relação à periodontite a relação não é linear. A higiene oral pode ter influência na população microbiana de bolsas pequenas a moderadas mas tem pouco efeito na população microbiana de bolsas profundas (7).

Estudos mostram que em populações com má higiene oral, a acumulação de placa e tártaro supragengival está pouco relacionada com o desenvolvimento de periodontite severa. Os microrganismos geralmente implicados na doença periodontal são anaeróbias Gram negativos. Recentemente os grupos predominantes incluem Actinomyces actinomycetemcomitans (Aa), Bacteroides Forsythus (Bf) (actualmente  Tannerella forsythensis), Porphyrmonas gingivalis (Pg), Prevotella intermédia (Pi), Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus e Treponema denticola (8).

Alguns destes microrganismos, supostamente patogénicos, podem estabelecer-se logo na idade jovem. Presentes no sulco gengival estão intimamente associados com a periodontite. Contudo, quando presentes na placa supragengival podem constituir um reservatório natural para os primeiros. Quando o nível de agressão bacteriana sobrepõe a resposta do hospedeiro, as bactérias da placa supragengival migram formando o biofilme subgengival.(7)

A Halitose

A halitose, embora não seja considerada uma doença, produz um estigma social.(9) A sua etiologia pode ser oral ou não oral.(10) No caso da etiologia oral, a sua patogénese está associada com a degradação de bactérias contendo compostos sulfurosos voláteis.(11) Além disso, a salivação diminuída durante o sono, natural ou induzida pelos efeitos secundários de alguns medicamentos, favorece a proliferação bacteriana o que aumenta a presença de compostos sulfurosos voláteis. O tratamento mais eficaz parece focar-se na redução do revestimento bacteriano da língua e também na prevenção e/ou redução da gengivite e periodontite.(8)

 

A importância da saliva

A saliva possui factores importantes para a ecologia oral, para a formação de biofilmes e para a saúde oral (12). Presentes na saliva, as mucinas vão ter um papel fundamental na protecção dos dentes da colonização bacteriana. (13) A elevada concentração de Imunoglobulina A (IgA), a presença, em concentrações mais baixas, de Imunoglobina G e Imunoglobina M, a presença de enzimas como a lisozima, peroxidase e lactoferrina e o papel do fluxo salivar na remoção e arrastamento de partículas (14) conferem a importante função da saliva na defesa da cavidade oral.

Actualmente existem vários estudos relativos à adesão na cavidade oral desde o de Li e Ellen (3) que demonstra que a existência de uma colonização inicial por P. gingivalis potencia a colonização secundária de outras estirpes. Outros autores (12) defendem que a adesão bacteriana pode potenciar ou diminuir a possibilidade de desenvolvimento de cáries dentárias, advogando assim que a constituição ecológica de um biofilme tem influência no aparecimento de doenças orais. Considerando também o de Haase et al. (4) que demonstra a influência de factores ambientais na formação de biofilmes de A. actinomycetemcomitans e terminando no estudo de Murray et al. (15) que demonstra a preponderância dos componentes salivares na capacidade de adesão de estirpes de Streptococcus orais.

Tratamento da doença periodontal

A terapia periodontal tem como objectivo preservar a dentição, atrasando e revertendo a destruição periodontal e prevenindo a recorrência da doença. O tratamento periodontal inclui a remoção mecânica do biofilme, supra e infragengival, e técnicas cirúrgicas regenerativas sofisticadas, combinado com administração de antibióticos sistémicos e locais específicos para cada grupo de pacientes (16).

Um bom tratamento periodontal deve incluir tartarectomia, de modo a remover o biofilme devendo esta acção preceder a terapêutica antimicrobiana. Em primeiro lugar deve-se diminuir o número de bactérias, caso contrário, podem inibir ou degradar o agente antimicrobiano. Os agregados bacterianos devem ser desorganizados mecanicamente no início do tratamento, uma vez que podem proteger as bactérias contra os agentes activos (16,17).

A presença de placa visível e cálculos não é por si só sinal de desenvolvimento de doença periodontal. Actualmente, a presença subgengival de microrganismos patogénicos específicos como o Aa, Pi, Pg e Tf associados a outros indicadores mostraram ter um grau moderado de previsibilidade. A resposta do hospedeiro, nomeadamente, a predisposição genética e os hábitos tabágicos, são os factores de maior relevo (7).

 

Actividade anti-microbiana no tratamento peridodontal

A antibioticoterapia poderá ser benéfica tanto no tratamento como na prevenção da periodontite crónica, tendo sido demonstrada uma diminuição na perda de dentes e na necessidade de tratamento cirúrgico em pacientes com periodontite grave. (18)

No tratamento de uma periodontite crónica coloca-se a questão se a tartarectomia e o alisamento radicular, por si só, são suficientes, ou se existe benefício para o doente em recorrer a terapia anti-microbiana coadjuvante (19,20).

O uso de antibioticoterapia poderá ser um aliado útil à terapia mecânica. É reconhecido que antibióticos administrados sistemicamente podem ter efeitos benéficos nos parâmetros clínicos da doença periodontal, (16,20,21) sendo excepcionalmente eficazes na supressão de microorganismos cuja eliminação é difícil utilizando apenas os meios mecânicos.            Também através de antibioticoterapia local, como tratamento coadjuvante da terapia convencional, é possível reduzir o risco de desenvolvimento de resistências, uma vez que se consegue obter uma grande concentração no fluído crevicular, evitando a exposição de bactérias a concentrações sub-inibitórias por um longo período de tempo, factor fundamental para o desenvolvimento de resistências (22).

 

Colutórios

Alguns estudos (23-30) avaliaram os agentes químicos em relação ao controlo mecânico da placa bacteriana. De acordo com estes estudos, há forte evidência do benefício do uso de agentes químicos associados a métodos mecânicos de escovagem e fio dentário, no controlo da placa bacteriana e na prevenção da gengivite.

Há múltiplos produtos antigengivite e antiplaca disponíveis sob a forma de dentífricos e colutórios, envolvendo triclosan, fluoreto de estanho, combinação de óleos essenciais, cloreto de cetilpiridínio, gluconato de clorohexidina e delmopinol. (27-29) Formulações distintas dos mesmos agentes activos podem ter diferentes níveis de eficácia.

A clorohexidina apresenta propriedades que a coloca em papel de destaque na efectividade da acção anti-placa e anti-gengivite em comparação com os restantes agentes químicos, podendo ser utilizada, com segurança, em diversas situações clínicas (31). Com um amplo espectro de acção, actua sobre bactérias Gram-positivas, Gram-negativas, fungos, leveduras e vírus lipofílicos. A sua acção bactericida inicial, imediatamente depois do bochecho, combinada com uma acção bacteriostática prolongada, devido à sua propriedade de substantividade, torna esta substância muito efectiva no controlo bacteriano da flora presente na doença peridontal. Algumas substâncias químicas como o cálcio, agentes aniónicos e flúor podem influenciar as ligações da clorohexidina, reduzindo sua retenção e a sua actividade antibacteriana. (32)

Contudo são vários os efeitos adversos associados ao uso prolongado de clorohexidina. Entres eles a pigmentação dentária, de restaurações, próteses e língua, as alterações do paladar e, raramente, a tumefacção reversível nos lábios ou glândulas parótidas, descamações na mucosa oral, urticária, dispnéia e choque anafilático (33, 34, 35, 36).

Assim, torna-se necessário o aparecimento de agentes químicos alternativos que possam oferecer um melhor balanço entre a efectividade e a tolerância dos mesmos.

 

 

 

Etiopatogenia das lesões pulpares e periapicais

Quando surge uma solução de continuidade, resultante de uma lesão de cárie ou traumatismo, a polpa, ou mais frequentemente os túbulos dentinários, ficam sujeitos à acção dos microrganismos e seus produtos metabólicos. Está hoje bem demonstrado o papel fundamental dos microrganismos na etiologia das lesões pulpares e periapicais (37,38). Uma infecção da polpa pode, por sua vez, resultar na colonização microbiana de todo o sistema de canais radiculares, incluindo os túbulos dentinários. Estas infecções são geralmente mistas, predominando os microrganismos anaeróbios (39). Estes microrganismos e seus produtos metabólicos são responsáveis pelo desenvolvimento e persistência de lesões periapicais de origem endodôntica.

A forma como os microrganismos penetram no canal radicular, permanecendo viáveis por longos períodos no ambiente desfavorável de um canal radicular, por vezes já obturado, e multiplicando-se, é importante, estando em causa a formação do biofilme apical, relacionado com a perpetuação destas infecções (40). A população microbiana associada ao fracasso do  tratamento endodontico é composta predominantemente por bactérias gram-positivas anaeróbias facultativas (41-45). A população microbiana envolvida em infecções radiculares primárias é distinta da população microbiana isolada nas infecções secundárias, tanto qualitativamente, em termos de variabilidade de espécies, quanto quantitativamente (46).

Tratamento das lesões pulpares e periapicais

O factor microbiológico é apontado como causa importante de fracasso do tratamento endodontico. A análise de bactérias localizadas na porção apical permite perceber que estas estão numa posição estratégica para induzir dano ao tecido periapical, resultando em doença inflamatória (47,48). A cirurgia periapical e a análise microbiológica do material removido permitem, por vezes, a identificação de bactérias como o Propionibacterium acnes, que aparece envolvido no insucesso endodôntico (49,50). Estreptococos, enterococos e lactobacilos podem ser identificados em dentes com sinais clínicos e radiográficos de periodontite apical (51,52). Os autores encontraram microrganismos residuais na região apical de dentes tratados em sessão única e entendem que tal situação se deve à alta complexidade do sistema de canais radiculares que não permite uma limpeza efectiva, nem mesmo após o uso de técnicas de instrumentação mecânica e soluções irrigadoras antimicrobianas. Estão também descritas situações de actinomicose extra-radicular associadas à infecção endodôntica (53).

            Tratamento endodontico

A eliminação dos microrganismos dos canais radiculares é assim crucial e um dos principais objectivos do tratamento destas lesões. Este tratamento, denominado tratamento endodôntico radical, envolve 2 fases iniciais fundamentais: a mecânica, constituída pela instrumentação dos canais e a química, de actuação de soluções de irrigação e eventual colocação de produtos anti-microbianos nos canais radiculares.

A terapêutica endodontica envolve assim um esforço considerável na remoção dos microrganismos dos canais radiculares. O profissional deve, ainda, estar preocupado não só com a população microbiana endógena mas também com a contaminação bacteriana exógena que pode ocorrer durante ou após o tratamento. A 3ª fase do tratamento endodôntico, após a instrumentação e irrigação e, nalguns casos, a desinfecção dos canais entre sessões de tratamento, é a obturação do sistema de canais radiculares, a qual deve ser o mais hermética possível e tridimensional, selando eficazmente, coronal e apicalmente, o canal. A obturação definitiva do sistema de canais radiculares deverá eliminar os espaços vazios perpetuando a desinfecção obtida após a preparação biomecânica e reduzindo os riscos potenciais de re-infecção.

 

Cirurgia Apical

É inegável a constante evolução na Endodontia ao longo dos anos, levando a tratamentos com taxas de sucessos cada vez mais altos.

No entanto, apesar de toda a evolução os tratamentos dos canais radiculares estão sujeitos a falhas e a variadas complicações durante a sua execução clínica.

Perante um caso em que o tratamento endodontico falhou, existe a possibilidade de retratamento, porém nem sempre esta conduta é viável, restando-nos a cirurgia apical como uma alternativa. Podemos ter lesões periapicais refractárias, canais calcificados com lesões periapicais onde o acesso via câmara pulpar é impossível, instrumentos fracturados, perfurações apicais, degraus e outras situações onde o tratamento endodontico convencional não dispõe de recursos para tratar o caso com sucesso.

Perante todas estas situações a cirurgia periapical apresenta-se como um tratamento alternativo de resolver e contornar os problemas que não conseguimos solucionar através do tratamento endodontico radical convencional. (54)

Anti-microbianos no tratamento endodôntico

Soluções irrigadoras

A utilização de substâncias químicas durante a preparação biomecânica do canal radicular assume especial importância na desinfecção e limpeza do sistema de canais radiculares. É importante ressaltar que a substância química utilizada durante a preparação deve conter propriedades que permitam as acções bactericida e solvente tecidual.

A preparação químico mecânica é, sem dúvida, de importância singular para o sucesso do tratamento endodôntico. Associada à instrumentação mecânica dos canais utilizam-se soluções irrigadoras antibacterianas, sendo a mais frequente, a solução de hipoclorito de sódio. Contudo a sua eficácia depende da concentração e do tempo de actuação exibindo, por vezes, as concentrações necessárias alguma toxicidade para os tecidos periapicais.

Várias soluções, como hipoclorito de sódio, EDTA, ácido cítrico, clorexidina e outras, têm sido usadas como substâncias auxiliares da instrumentação, no entanto o irrigante ideal ainda não foi encontrado. (55) A solução de hipoclorito de sódio tem sido a substância química mais utilizada na irrigação de canais radiculares. Várias propriedades lhe têm sido atribuídas, tais como: acção solvente de matéria orgânica; lubrificante; desodorizante e actividade antimicrobiana. (56, 57)

Em virtude do seu poder citotóxico, recomenda-se a utilização de soluções menos concentradas.

Medicação intracanalar

É recomendado por vários autores a colocação de uma medicação intracanalar. Entre estes produtos, a pasta de hidróxido de cálcio tem sido a mais utilizada, sendo aconselhada a sua colocação nos canais radiculares, entre as sessões de tratamento, devido à marcada actividade anti-bacteriana demonstrada sobre a maioria das espécies identificadas nas infecções endodônticas (58,59,60). A pasta de hidróxido de cálcio é uma escolha quase universal dada a sua alcalinidade, o que lhe confere a actividade anti-microbiana.

Contudo, no caso de infecções que resistem ao tratamento endodôntico convencional, onde tem sido implicados microrganismos como o Enterococcus faecalis e a Candida albicans, o hidróxido de cálcio não mostra a eficácia habitual (42,43,61,62). Além disso, estudos recentes (63) referem que a exposição prolongada (mais de 180 dias) da dentina radicular aos efeitos do hidróxido de cálcio poderá afectar as suas características físicas, com possíveis implicações clínicas para os dentes tratados, nomeadamente uma maior susceptibilidade a fracturas a longo prazo (64,65).

 

Cones de guta-percha

Não menos importante, após a fase de preparação biomecânica, é a qualidade da obturação do sistema de canais radiculares que visa o selamento de vestígios de irritantes no sistema canalar e a minimização dos efeitos nocivos de uma eventual infiltração apical e coronal. Os cones de guta-percha são um material de obturação usado na terapêutica endodontica há mais de 100 anos. São compostos por componentes orgânicos (polímeros de guta-percha e resinas) e inorgânicos (óxido de zinco e sulfato de bário) (66). Na prática endodontica, a desinfecção dos cones de guta-percha é um dos elos da cadeia asséptica e, consequentemente, tem implicações no sucesso da terapêutica.

Os cones de guta-percha podem ser facilmente contaminados por uma variedade de microrganismos, tais como: cocos, bacilos e leveduras, após exposição ao ambiente de trabalho (67) e, assim, serem uma fonte de contaminação quando introduzidos nos canais radiculares. Como a guta-percha não pode ser esterilizada pela autoclavagem convencional ou pela estufa de ar seco, requer uma descontaminação rápida, antes do seu uso, para manter a cadeia asséptica.

Vários agentes descontaminantes têm sido propostos (68-71). Um dos mais frequentemente indicados, a solução de hipoclorito de sódio (NaOCl), sendo um forte agente oxidante reduz a estabilidade química das cadeias de polímeros, levando à deterioração da estrutura dos cones de guta-percha (72). Valois (72), observou a topografia da porção apical dos cones de guta-percha, usando o microscópio de força atómica, observando irregularidades morfológicas na sua superfície, particularmente na porção apical. A presença destas pode representar um risco aumentado de fracasso da obturação, uma vez que a dimensão delas é compatível com o tamanho das proteínas e produtos bacterianos, o que pode realçar a importância da desinfecção dos cones de guta-percha antes da sua introdução nos canais radiculares. Outro aspecto negativo da desinfecção com hipoclorito de sódio é que podem ficar cristais à superfície dos cones, impedindo um bom selamento quando da obturação (73). Há ainda agentes que são eficazes mas necessitam de muito tempo de actuação, pouco compatível com o protocolo clínico (69).

Cimentos de obturação

Além da preservação da assepsia dos cones de guta-percha procura-se evitar outras falhas da cadeia asséptica e da incapacidade de eliminar todos os microrganismos dos canais radiculares, durante a sua preparação, bem como a falta de adesão dos ditos cones (74) às paredes dos canais. Para isso, associam-se cimentos na obturação. Os cimentos auxiliam os cones no preenchimento dos canais, sendo os agentes responsáveis pela adesividade, podendo em alguns casos, possuir também propriedades bactericidas ou bacteriostáticas. (75, 76, 77)

Grossman (78) enumerou os requisitos e as características de um bom cimento de canais radiculares, entre eles ter uma boa adesão entre o material e a parede do canal, promover um selamento hermético, ser radiopaco, não alterar a cor do dente, não sofrer contracção ao tomar presa, ser insolúvel nos fluidos tecidulares, ser bem tolerado pelos tecidos, ser solúvel por um solvente comum (caso seja necessário a sua remoção), não deve provocar uma reacção imunitária nos tecidos periapicais, não deve ser mutagénico nem cariogénico.

E, porque actualmente não existem cimentos nem técnicas que garantam o selamento adequado de todo o sistema canalar, o cimento deve, pelo menos, aprisionar os microrganismos remanescentes, de forma a evitar o seu acesso aos tecidos periradiculares (79). Vários estudos estão documentados onde se faz a avaliação da eficácia de diferentes cimentos contra os diferentes microrganismos da flora endodontica, cariogénica ou da saliva, e os resultados demonstram a falta de um padrão de resposta ao tratamento (80-83). A necessidade destes estudos é assim real, sugerindo que quando não existe resposta positiva ao tratamento endodontico, é necessária uma amostragem bacteriológica com o objectivo de identificar o (s) agente (s) alvo e assim apoiar a escolha terapêutica (84).

Os cimentos mais utilizados são os de óxido de zinco e eugenol e seus semelhantes mas também os cimentos de hidróxido de cálcio, cimentos à base de ionómero de vidro e de resinas têm vindo a tornar-se populares (54). Novos materiais à base de resinas, por exemplo, têm surgido para tentar obter melhor selamento. Contudo, todos eles têm problemas de filtração, variável de acordo com o produto comercial, devido principalmente à contracção de polimerização, além da maior dificuldade da sua remoção, em certos casos, quando há necessidade de efectuar um retratamento.

De acordo com vários autores (85,86), os cimentos devem eliminar a interface entre a guta-percha e as paredes do canal radicular. No entanto, independentemente do material utilizado, ocorre sempre um certo grau de infiltração, entre o cimento e a dentina e entre o cimento e a guta-percha, além da que acontece através do cimento propriamente dito e devido à dissolução do mesmo (87).

Vários métodos experimentais têm sido utilizados para avaliar a microfiltração após a obturação, incluindo radioisótopos, corantes, bactérias, proteínas e endotoxinas. Nestas metodologias foram utilizadas várias técnicas in vitro e períodos experimentais que, produziram resultados controversos. Apesar de algum cepticismo quanto aos resultados dos estudos de infiltração in vitro, na perspectiva clínica e das suas limitações, bem como na comparação dos mesmos com diferentes métodos experimentais, estes estudos são amplamente utilizados na avaliação e comparação do comportamento dos cimentos existentes (88-90). Ainda assim, a microfiltração, tanto a nível coronal como apical, continua a ser matéria de investigação pois, mesmo com os avanços ocorridos na área da endodontia e das crescentes taxas de sucesso alcançado, continua a haver insucessos clínicos. Muitas destas situações são maioritariamente atribuídas à proliferação bacteriana que persiste viável, mesmo após a preparação biomecânica, causando irritação dos tecidos periapicais. A falta de selamento completo promovido pelos cimentos de obturação pode ter origem na sua composição química e nas propriedades físicas (adesividade, estabilidade dimensional, fluidez, solubilidade). Actualmente, nenhum cimento disponível satisfaz todos os critérios.

No entanto, as técnicas de obturação, a possível presença de smear layer e/ou de canais acessórios e os próprios erros técnicos são também, certamente, factores responsáveis pela perda de selamento (91).

Conclusão

A actividade antimicrobiana dos diferentes materiais utilizados na abordagem das patologias periodontais e pulpares/periapicais, para os diferentes microrganismos, varia de acordo com os testes usados, a técnica e o tempo de avaliação utilizados nos estudos microbiológicos. É inquestionável as divergências dos resultados experimentais. No entanto, todos eles apresentam componentes antimicrobianos mas sem efeito bacteriano residual permanente. Actualmente, não há nenhum material disponível no mercado que satisfaça todos os critérios considerados ideais e com actividade antimicrobiana eficaz.

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Oral paracoccidioidomycosis. A clinical case

Article`s Title: ORAL PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS. A CLINICAL CASE

Running Title:OralParacoccidioidomycosis

Key words: paracoccidioidomycosis, oral mucosa, swelling.

Authorsname:(1)FILIPE COIMBRA

(2)ANA LANHAS LOPES

(3)Elaine Massucato

(4)Ricardo Faria Almeida

(5)Fontes de Carvalho

(6)António Felino

AcademicPost:  (1) Assistant Professor, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, Portugal.

(2)  MedicalDentist, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, Portugal.

(3) Assistant Professor, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Brasil.

(4) Associated Professor, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, Portugal.

(5)Associated Professor, Faculdade  de Medicina Dentária da Universidade do Porto, Portugal.

(6) Catedratic Professor, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, Portugal.

Mailing address. Rua Nossa Senhora da Hora, 65, 4430-182, Vila Nova de Gaia, Portugal

Telefhone Number: +351962492386

e-mail address: filipepacoimbra@gmail.com

SUMMARY

A middle-aged man complaining of a hard swelling of the oral mucosa of the inferior lip and persistent dry cough was studied by one of us during a visit to theBrazilian Town of Araraquara in the State of S. Paulo. The patient was a laborer with smoking and drinking habits. Long yeast cells with multiple branches were detected at microscopic examination of material scrapped from the mucosal swelling and after further cultures in Sabouraud`s agar. Blood serum double Immunodiffusion and crossimmunoelectrophoresis techniques showed positive reactions against purified antigens extracted from Paracoccidioidesbrasiliensis. Oral administration of Itraconazol led to marked improvement of the oral symptoms. Since this infection can persist for years in human carriers, it is important that the dental practitioner may suspect of its presence in patients comingto Portugal or Spain from South America.

Introduction

Paracoccidioidomycosis(PCM) is a fungal infection caused by Paracoccidioidesbrasiliensis occurring in Central and South America.In Brazil it predominates in the Southern States  namely S. Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Paraná and Rio Grande do Sul(1).The agentlives free on the earthly ground, contaminating humans by inhalation of the spores and  giving rise to pulmonary infections that may spread through the lymphatic or bloodroutesto lymph nodes, mouth, skin and adrenal glands(1,2,3,4).

Most frequent is the chronic form occurring in male agricultural laborers over thirty-years old, living in bad social conditions associated with malnutrition, alcoholism or over-smoking(5).Clinical symptoms are usually delayed appearing years after contamination when patients have moved to urban centers(2,6). They then often exhibit a dry, persistent cough anddyspnea(3,7), but oral lesions may also occur as the first symptom, located in lips, the oral mucosa, palate and tongue(1,4,8),appearing as swollen mucosal areas sometimes ulcerated. The acute form is present in children or young adolescents of both genders, and If not early detected it may quickly assume serious proportions involving lungs, the tegument, lymph nodes, the lymphatic organs of the digestive tract, spleen, liver and lungs (9,10).

Our purpose in the present work is to present a clinical case of chronic PCM. Since cases have been reported abroad in patients having visited South American countries11, it may be useful to know this pathology in Portugal and Spain.

 CASE REPORT

H.Z., a male widowbrick-layer,53 years old, of Caucasian ascent, born in Araraquara (S. Paulo, Brazil), smoker and alcoholic for 30 years, was seen by one of us (Ana Lopes) in the Department of Oral Medicine of the Faculty of Odontology of Araraquara, complaining of a tooth fall one month ago, that was followed by the development of a spongy mass in the tooth cavity. The neighboring inferior lip was swollenand insensitive. (Fig.1). There was a burning sensation in the oral cavity and persistent dry cough.

The mucosal surface of the posterior face of the left lower lip was swollen and hardenedwith a reticulated appearancedue to the presence of scattered bleeding points and fissures, extending laterally from the oral commissure for a 7 cm. length to the jugal mucosa (Fig. 2).A firm spherical pediculated mass, 1.5 cm. in diameter, occupied the place of teeth 37 and 38.Very bad oral hygiene with loss of various teeth.Material scrapped from the affected mucosa wasdirectly examined or cultured in Sabouraud’s agar. In both cases, long yeast cells with multiple budding were observed under the microscope (Fig.3).In blood serumdouble-immunodifusion (ID) showed positive reaction to an antigenic preparation of P. brasiliensis and negative reactions toward HistoplasmacapsulatumorA. fumigatus. With the crossed-immunoelectrophoresis (CIE) technique results were likewise positive only for P. brasilirensis(1/26 sensitivity). Lung X-rays showed interstitial fibrosis in the form of butterfly wings. The pediculated growth appeared under the microscope as a typical posttraumatic fibroma.

Treatmentconsisted of a daily pill of Itraconazol, 200 mg during 15 days, after which there was a marked improvement of the oral lesions. The medication was maintained, and extensive dental care was carried out with extraction of various teeth. Although there was complete regression of local edema, the white color of the mucosa persisted.

DISCUSSION

This was a typical case of PCMwith involvement of the lung which is usually the primary location in this condition in accordance with the airborne fungal penetration (1,3,4). Lungs are exclusively affected in 25% of the diagnosed patients at the beginning of the infection but are also lesioned in 90% of the multifocal presentations in which the agent has contaminated other organs through blood or lymphatic routes(1,2,7). This probably happened with this patient, a brick-layer for many years working in contact with the soil though being not an agricultural laborer. It may be noted that rareunifocal presentations in the oralregion may occur given the habit of chewing leaves or tooth picking using short branches of plants (12). Direct contamination from person to person or congenitally from parents has never been observe

The infection is usually acquired between 10 and 20 years of age, remaining silent until after the patient reaches the third decade. The reactivation is then due to smoking or drinking habits, or a diminished immunity often seen in people living in precarious conditions (7,13). Curiously females are less affected (one woman for 10-25 males) which has been explained by the occurrence of estrogen membrane receptors in the parasite. When activated such receptors do prevent the conversion of the hyphalform occurring in soil into the pathogenic yeast form within body tissues (8).In this present clinical case the lesion of the lip mucosa was, as usual, of the hypertrophic type but devoid of ulceration as sometimes occurs (4). If left untreated the inflammatory process may invade the rest of the mouth inner lining. Palatal lesions have the danger of propagation to the underlying palatal bone(12).

As here shown, examination of scrapped material was enough to detect the fungus(15), so that biopsy is usually superfluous. When the latter is performed, histological examination of Grocott-Gomorimethenamine-silver preparations reveals the presence of large black stained yeasts within the cytoplasm of multinucleated giant cells surrounded by multiple spores (4).Serological methods are also mandatory since both ID and CIE have a sensitivity which varies between 85 and 100 % in the pre-treatment stage. In addition, antibody titration of blood serum correlates withthe seriousness of the illness, although its predictive value diminishes a little in the follow-up during treatment (4).

As to the medication there are three drug options, amphotericine B (a polyene anti-fungal agent), sulfadiazine (a sulfonamide derivative) and the azolic compounds (14). The latter are the most effective in mild-to-moderate cases with preference for Itraconazol (14), which in this case had a prompt ameliorative action. It should be taken for at least three months and the patient must beseen every six months thereafter, with serological control to insure the virtual eradication of the mycosis.But it should be noted that total cure is problematic given the tendency of the yeast to remain dormant in the body. Therefore follow-up is recommended for some years ahead.

In a non-endemic region like Portugal or Spain, the here described clinical symptoms should lead the dental practioner to suspect of other pathologies such as lung tuberculosis or sarcoidosis in which cough and X-ray lesions may coincide with oral alterations (6). On the other hand the occurrence of a persistent lip enlargement is frequent in orofacialgranulomatosis (6). In all these cases, local biopsy is necessary. If however the patient came from a country in which fungal infections are endemic PMC should be taken into consideration.

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