Férulas mio-relajantes, conclusiones basadas en la evidencia

AUTORES

  • Gema Arroyo Cruz: Colaboradora clínica de Prótesis Estomatológica en la Facultad de Odontología de Sevilla. C/ Camacho, 54. Valverde del Camino (21600). Huelva. Tlf: 677707733. e.mail: gemaac1@hotmail.com Fax:954481157
  • Juan Carlos Mancebo Dávalos: Profesor Asociado de Prótesis Estomatológica en la Facultad de Odontología de Sevilla.
  • Diego Cañadas Rodríguez: Profesor titular de Prótesis Estomatológica en la Facultad de Odontología de Sevilla.
  • Emilio Jiménez-Castellanos Ballesteros: Catedrático de Prótesis Estomatológica en la Facultad de Odontología de Sevilla.
  • Rafael Martínez-De Fuentes: Profesor asociado de Prótesis Estomatológica en la Facultad de Odontología de Sevilla.
RESUMEN
El tema de los trastornos temporomandibulares (TTM) es muy controvertido. No existe una uniformidad de criterios ni en su concepto, clasificación ni posibles tratamientos que puedan resultar efectivos. Disponemos de un amplio abanico de opciones terapéuticas encontrándose entre ellas la férula mio-relajante.
Hemos realizado una exhaustiva búsqueda bibliográfica para determinar si actualmente disponemos de evidencia científica suficiente a favor o en contra de dicha opción terapéutica. Sin embargo encontramos que existe una imperiosa necesidad de más ensayos clínicos controlados y aleatorios que aborden adecuadamente esta problemática.
PALABRAS CLAVE
Férula, Trastornos Temporomanidibulares, Bruxismo.

ABSTRACT
The topic of the temporomandibular disorders (TMD) is very controversial. An uniformity of approaches doesn’t exist neither in its concept, classification neither possible treatments that can be effective. We have a lot of therapeutic options, among them, the stabilization splint.  
We have carried out an exhaustive bibliographical search to determine if at the moment scientific evidence exists to favour or against this therapeutic option. However we find that it is necessary more randomized controlled aleatory studies in order to approach this problem appropriately.
KEY WORDS
Splint, Temporomandibular disorders, Bruxism.
INTRODUCCIÓN
La férula mio-relajante es un aparato oclusal removible, generalmente de acrílico duro, que se ajusta a las superficies oclusales de los dientes de una arcada, creando un contacto oclusal preciso con los dientes de la arcada antagonista (1). Desde hace más de 40 años estas férulas de estabilización han sido la modalidad preferida para el manejo de los Trastornos temporomandibulares, aunque existen multitud de tratamientos posibles (2).  Encontramos en la literatura incluso estudios que refieren un 70% -90% de    efectividad en la reducción de la sintomatología (3). Fig. 1 y Fig. 2
Figura 1

Fig. 1 Férula Mio-relajante o de Estabilización
Figura 2

Fig.2 Férula colocada en boca

Al igual que ocurrió en medicina desde que a comienzos de los 90 David Sckette y sus colegas en McMaster University, Hamilton (Ontorio, Canadá), introdujeron el término de Medicina Basada en la Evidencia, en el campo de la Odontología, cada vez toma más fuerza la orientación que propugna la Odontología Basada en la evidencia. Esta corriente propone como objetivo, que los odontólogos asistenciales, además de las aptitudes adquiridas a través de la práctica y de sus propias habilidades clínicas, sean capaces de aplicar de manera adecuada los resultados de las investigaciones a la práctica odontológica, a fin de mejorar la efectividad y la calidad de sus actuaciones (4,5). Por ello la eficacia de las férulas oclusales en el manejo de los TTM también ha sido cuestionada. Nosotros nos hemos centrado en dos aspectos comúnmente vinculados a la terapia con férulas, el dolor y el bruxismo. Hemos seleccionado fundamentalmente ensayos clínicos controlados aleatorios, por considerarse que proporcionan un mayor nivel de evidencia (evidencia grado 1).

FÉRULAS MIO-RELAJANTES-DOLOR
El Dolor es una experiencia desagradable que altera la vida de millones de personas y que tal vez motiva al individuo mucho más que cualquier otra experiencia vital.
El Dolor muscular, después del dental, sería la causa más frecuente de molestias en la región de cabeza y cuello (6).  Por ello fundamentalmente hemos querido centrar nuestra búsqueda en estudios adecuadamente realizados que aborden el uso de férulas de estabilización en esta problemática tan común.
En primer lugar tenemos el ensayo clínico aleatorio y controlado (ECA) de Ekberg y colab (7).  La muestra la constituyen pacientes con Dolor miofacial con o sin limitación de la apertura, diagnosticados según los criterios R.D.C. (8). A un grupo de pacientes se les trata con la férula de estabilización (grupo T) y al grupo control se le coloca una placa palatina sin oclusión (grupo C). Los resultados que se obtienen al cabo de 10 semanas son los siguientes: se produce una mejora de los síntomas subjetivos del 97% en el grupo T y del 53% en el grupo C. Sin embargo los signos sólo mejoran significativamente en el grupo T. Por tanto la hipótesis nula que platean de que no había diferencias entre los aparatos es rechazada.
Hay otro ECA también de los mismos autores (Ekberg y colab) pero en este caso la muestra la constituyen pacientes diagnosticados de sinovitis/capsulitis. Al igual que en el estudio anterior se produce una mejoría en ambos grupos pero más manifiesta en el de pacientes tratados con férula de estabilización (9).
Los resultados de estos estudios parecen estar en consonancia con los hallazgos de Turk y colab (10) que encontraron diferencias significativas a corto plazo (6 semanas) en los efectos del dolor comparando aparatos intraorales con biofeedback/manejo del estrés en desórdenes temporomandibulares (no utilizan grupo control).
Sin embargo no en todos los ECA se obtienen resultados que demuestren una ventaja tan manifiesta de la terapéutica con férulas mio-relajantes. Para documentar tal afirmación encontramos por ejemplo el ECA de Dao y colab (11). El criterio de inclusión utilizado fue de pacientes con dolor miofacial. Aunque después de 10 semanas de tratamiento se produjo una reducción general del dolor y una mejora de la calidad de vida, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre utilizar una férula de estabilización o una placa palatina como aparato control. Resultados similares obtienen Wassell y colab (12) que en una muestra de 72 pacientes diagnosticados de dolor muscular y/o articular tampoco encuentran diferencias estadísticamente significativas entre la férula de estabilización o un aparato control, que consiste nuevamente en una placa palatina sin oclusión.
El tema de los TTM es muy controvertido, así mismo lo es el papel que juega la terapia con férulas en su resolución y como podemos ver los resultados de los estudios también lo son. Además los datos hallados en todos estos estudios no son comparables. Los criterios de inclusión no son exactamente los mismos, ni las variables estudiadas, ni la forma de selección de los pacientes.
Por tanto y a la vista de estos resultados, no podemos sino concluir al igual que en la reunión de consenso del Nacional Institute of Health Technology Assessment Conference Statement de 1992 que (13):

    “Se necesitan ensayos clínicos aleatorios y controlados para determinar la eficacia de los tratamientos de TTM “
       “Deben llevarse a cabo estudios longitudinales para identificar tanto la historia natural de los signos y los síntomas no específicos asociados a los TTM, como los factores potenciales de riesgo“
Hay un aspecto que nos gustaría resaltar y es el hecho de que en muchos estudios, aunque no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre la férula de estabilización y el aparato control (11,12), también es cierto que en líneas generales son muchos los casos en los que suele haber una reducción de la sintomatología de los pacientes. Por ello no debemos pasar por alto aspectos tales como:
       –    El efecto placebo que indudablemente se produce en pacientes que empiezan a formar parte de un estudio médico (14,15)
– El curso autolimitante de muchas patologías
– El ciclo oscilante de la sintomatología
Por ellos como dijimos anteriormente existe la imperiosa necesidad de estudios longitudinales.
En lo que se refiere a la comparativa entre la férula mio-relajante y otros tratamientos a la hora de abordar el manejo del dolor orofacial, cabe destacar un estudio de  meta-análisis del 2005 (16) en el que se compara la eficacia de la férula con otros tratamientos (acupuntura, placas no oclusales, retroalimentación, ejercicios mandibulares, relajación) e incluso con el hecho de no realizar tratamiento. Obteniéndose como conclusiones que en paciente con dolor miofacial, no había evidencia de una diferencia estadísticamente significativa en la efectividad del tratamiento con férula de estabilización en comparación con otros tratamientos activos, y en lo que se refiere a no realizar tratamiento si se encontraron más diferencias, aunque débiles. En conclusión afirman que no hay pruebas suficientes a favor o en contra del uso de la férula de estabilización para el tratamiento de la disfunción y resaltan la necesidad de ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) adicionales bien realizados que presten atención al método de asignación, a la evaluación de resultados, que tengan un tamaño de muestra adecuado y con un seguimiento suficiente.
Encontramos también una revisión sistemática del 2004 (17) en la que se intenta dar respuesta a dos cuestiones: ¿El uso de una férula Mio-relajante produce una disminución de los síntomas? y ¿Es mayor la mejora que produce la férula que otra forma de tratamiento (incluido el efecto placebo) o ninguna forma de tratamiento?
Concluyendo que aunque la férula de estabilización parece beneficiosa, no están claro que los beneficios sean por la férula en si y no parece producir mejores resultados clínicos que otros procedimientos como férula blanda, placa palatina sin oclusión, fisioterapia o acupuntura. Resaltando la necesidad de una mayor y mejor  investigación científica.

FÉRULAS MIO-RELAJANTES-BRUXISMO
Figura 3

Fig.3 Paciente Bruxómano con evidente desgaste dentario

El segundo de los aspectos que hemos revisado, el de las férulas y el bruxismo, tampoco escapa a la gran controversia que envolvió el tema anterior. El beneficio que reporta la terapia con férulas en pacientes bruxómanos (sobre todo en el bruxismo nocturno), protegiéndolos del desgaste dentario, es indudable. Sin embargo en lo referente a si además la férula puede influir en el bruxismo nocturno, en aspectos tales como el nº de episodios de bruxismo por hora, las contracciones musculares o si se altera el tiempo de sueño o su calidad ya no existe tal uniformidad. Fig. 3. Para empezar no existen muchos estudios controlados aleatorios que traten el tema de la terapia con férulas oclusales en el bruxismo nocturno. Entre los que encontramos tenemos por ejemplo el de Dube del 2004 (18) que toma una muestra de 9 pacientes diagnosticados de bruxismo nocturno y les coloca a un grupo de estudio una férula de estabilización y al grupo control una placa palatina sin oclusión. Observan como se produce una reducción del 41% en el nº de episodios de bruxismo por hora, el nº de contracciones musculares disminuyó un 45% en pacientes tratados con férula oclusal y un 42% en portadores de placa palatina y el intervalo entre las contracciones también disminuyó un 40%. Sin embargo no se encontraron diferencias entre usar una placa palatina sin oclusión o una férula de estabilización. Esto resultados están en la línea con otros estudios como el de Clark (19), aunque este último adolece de grupo control.
Por otro lado tenemos estudios como el de Van der Zaag del 2005 (20) en el que ni la férula de estabilización ni la placa modificaron en líneas generales las variables de estudio. Sin embargo si se analizaban los resultados de cada paciente de forma individual encontrábamos una gran disparidad. Hay otros como Holmgren de 1985 (21) que encuentran resultados similares, sin embargo ni usa grupo control, ni hace registro con el Polisomnograma (PSG).
Hay una serie de problemas que encontramos en los estudios seleccionados (los ECA) y es que el tamaño de muestra suele ser relativamente pequeño y esto es debido a lo difícil que resulta seleccionar a un grupo considerable de pacientes que acepten pasar un nº determinado de noches en un laboratorio del sueño. Esto es necesario para hacer un registro con el polisomnograma que parece ser la forma más apropiada de estudiar la relación entre el bruxismo y el sueño. Además resultan registros bastante costosos.
Luego si no en todos los casos se producen efectos positivos con la férula y no en todo los casos esta es más efectiva que por ejemplo una placa palatina, sólo nos queda la certeza de que sigue siendo útil para proteger a los dientes del tan dañino desgaste dentario que ocasiona el bruxismo nocturno.

CONCLUSIONES
Actualmente no disponemos de evidencia científica suficiente como para considerar que la férula mio-relajante sea más efectiva que otros tratamientos en el manejo de alteraciones temporomandibulares. Así mismo, en lo referente al tema del bruxismo, aunque está claro el papel beneficioso que tiene la terapia con férulas en la prevención del desgaste dentario, no lo está su influencia en otros aspectos vinculados a dicha parafunción. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios y controlados. Por tanto si el proceso de toma de decisiones clínicas debería aunar experiencia clínica y evidencia científica, el uso de la terapia con férulas quedará supeditado, como ha venido estando hasta el momento, a la experiencia, pero sin olvidar nunca la importancia y la necesidad de seguir investigando.

BIBLIOGRAFÍA
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5. Torrell J.M. Métodos de investigación en Odontología. Ed Masson, 2000 Barcelona Pg:185-193.
6. Okeson JP. Dolor orofacial según Bell, ed 5ª. Barcelona, Quintessence books. 1999 pg:3,259.
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9. Ekberg E, Vallon D, Nilner.Occusal appliance therapy in patients with temporomandibular disorders. A double blind controlled study in a short-term perspective. Acta Odontol Scand 1998;56:122-128.
10. Turk DC, Zaki HS, Rudy TE. Effects of intraoral appliance and biofeedback/stress management alone and in combination in treating pain and depression in patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 1993;70:158-164.
11. Dao TT, Lavigne GJ, Charbonneau A, Feine J, Luna JP: The efficacy of oral splints in the treatmentof myofascial pain of the jaw muscle: a controlled clinic trial. Pain 1994;56:85-94.
12. Wassell RW, Adams N, Kelly PJ. Treatment of temporomandibular disorders by stabilising splints in general dental practice: results after initial treatment. Br Dent J. 2004 ;197(1):35-41.
13. Nacional Institute of Health Technology Assessment Conference Statement: Manejo de las alteraciones temporomandibulares.Archivos de odontoestomatología, vol 13 nº4 abril1992 pg:235-245.
14. Laskin DM, Greene CS. Influence of the doctor-patient relationship on placebo therapy for patients with myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome. J Am Dent Assoc 1972;85:892-894.
15. Voudouris NJ, Peck CL, Coleman G. The role of conditioning and verbal expectancy in the placebo response. Pain 1990;43:121-8.
16. Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJM, Sloan P, Glenny AM, Tratamiento con placa de estabiliación para el síndrome de disfunción temporomandibular (Revisión Cochrane traducida). En la Biblioteca Cochrane Plus,2005 nº1.Oxford: Update Software Ltd.
17. Turp JC: Efficacy of stabilization splints for the management of patients with masticatory muscle pain: A qualitative systematic review. Clin Oral Investig 2004 Dec:8(4):179-95.
18. C Dube, Rompre PH, Manzini C, Guitard F, de Grandmont P, Lavigne GJ. Quantitative polygraphic controlled study on efficacy and safety of oral splint devices in tooth-grinding subjects. J Dent Res. 2004;83(5):398-403.
19. Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD. Nocturnal electromyographic evaluation of myofacial pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint therapy. J Am Dent Assoc 1979;99:607-611
20. Van der Zaag J, Lobbezoo F, Wicks DJ, Visscher CM, Hamburger HL, Naeije M. Controlled assessment of the efficacy of occlusal stabilization splints on sleep bruxism. J Orofac Pain. 2005;19(2):151-8.
21. K. Holmgren, DDS, A. Sheikholeslam. Effect of a full-arch maxillary occlusal splint on parafunctional activity during sleep in patients with nocturnal bruxism and signs and symptoms of craniomandibular disorders. J Prosthet Dent 1993;69:293-7.

Estudio piloto comparativo de la fiabilidad en la valoración de la ITC entre Arcus Digma y Axio-Quic

AUTORES:
Javier Ventura de la Torre, Colaborador Clínico
Pablo Domínguez Cardoso, Profesor Asociado
Diego Cañadas Rodríguez, Profesor Titular
Emilio Jiménez-Castellanos Ballesteros, Catedrático

Universidad de Sevilla. Facultad de Odontología. Unidad Docente de Prótesis Estomatológica y Oclusión

Correspondencia:

D. Javier Ventura de la Torre. C/ Recaredo nº23 3º C. CP: 41003 Sevilla
Teléfono: 609550153
E-mail: javiventura@yahoo.es

RESUMEN:
    En el presente trabajo realizamos la comparación de la fiabilidad de un axiógrafo mecánico (Axio-Quick) y un pantógrafo electrónico de reciente aparición (Arcus Digma) en la determinación de la inclinación de la trayectoria condilar, (ITC),  sobre una muestra de 9 pacientes en el momento inicial y a los siete días. Por fiabilidad o exactitud entendemos la repetitividad o reproducibilidad de un sistema o procedimiento en  los resultados obtenidos, independientemente de que estos coincidan o no con el valor real.
Tras el análisis de los resultados, y con las limitaciones de nuestro estudio, concluimos que no existen diferencias estadísticamente significativas con una p<0’05 ni entre los valores iniciales ni finales ni entre ambos procedimientos de medida.

PALABRAS CLAVE:

    Axiografía. Pantografía. Inclinación de la trayectoria condilar.

INTRODUCCIÓN

La Axiografía es el registro en el plano sagital de las trayectorias de los movimientos mandibulares a nivel condilar. Fue introducida por Robert Lee(1) en el World Life Research Institute de Colton, California, en el año 1969, aunque a Europa no llegaría hasta el año 1981 con la aparición del Quick Analyser por Mani y Cols(2). No obstante, el verdadero auge de su utilización ocurre con la aparición de los axiógrafos SAM 1 y SAM 2 computerizado de la mano de Slavicek(3), así como el Axio-Quick de la casa francesa FAG Dentaire que utilizamos en el presente trabajo.
La Pantografía por su parte, difiere de la Axiografía en el hecho de que registra los movimientos mandibulares en los tres planos del espacio, frontal y horizontal a parte del sagital que propiamente define a esta última.

Las funciones de los sistemas axiográficos y pantográficos son fundamentalmente dos:

  1. Programación de los articuladores semiajustables mediante el cálculo de la ITC y el ángulo de Bennet en el caso de los axiógrafos, y de los articuladores totalmente ajustables en el caso de los pantógrafos
  2. Ayuda en el diagnóstico y control de la evolución de pacientes con patología articular al realizar la interpretación de los registros de los movimientos mandibulares y la comparación de estos con el paso del tiempo y tras la instauración de un tratamiento.
Son muchos los estudios axiográficos encontrados en la literatura que persiguen determinar la fiabilidad, la validez y/o la precisión de los diferentes sistemas mediante distintos procedimientos; así:

  • Comparación entre los registros obtenidos con un axiógrafo computerizado y un pantógrafo mecánico(4), o un pantógrafo electrónico con un axiógrafo mecánico(5), o un axiógrafo convencional con uno optoelectrónico(6), o entre axiógrafos mecánicos(7)
  • Estudio de las mediciones obtenidas con un pantógrafo adaptado sobre un articulador(8,9)
  • Comparación de registros axiográficos con intraorales plásticos en la determinación de la ITC o el ángulo de Bennet(5,10,11,12,13).
  • Comparación de los resultados obtenidos por diferentes operadores sobre los mismos pacientes utilizando un axiógrafo mecánico(14)
  • Comparación de métodos axiográficos y matemáticos en la determinación de la ITC(15)

OBJETIVO

El objetivo de nuestro estudio ha sido comparar la fiabilidad o exactitud en la valoración de la inclinación de la trayectoria condilar inicial y a los siete días entre un axiógrafo mecánico (Axio-Quick) y un pantógrafo electrónico de reciente aparición (Arcus Digma).
Por “fiabilidad” entendemos la repetitividad  o reproducibilidad de un instrumento al dar sus resultados, sin determinar en principio que estos sean o no coincidentes con el valor real.
A su vez, el objetivo de este estudio piloto es obtener los datos necesarios para calcular el tamaño muestral idóneo para un estudio posterior.

MATERIAL Y MÉTODO

Material utilizado:

  • Figura 1

    Figura 1

    El Axio-Quick (figura1): axiógrafo mecánico introducido en 1986 por la casa francesa FAG Dentaire, y que consta de dos partes: una superior, el arco de registro, que es un arco facial con olivas auditivas y apoyo en el nasion, que se posiciona con respecto al plano de Francfort y que en su parte posterior tiene un soporte para las cartulinas de registro. Y la parte inferior, que podríamos denominar el brazo inscriptor, que se sujeta mediante una cubeta intraoral fijada a la arcada inferior mediante silicona pesada o escayola de fraguado rápido, y que en su extremo sujeta al puntero, que se posiciona mediante un mecanismo de tornillos telescópicos a nivel de un centro promedio de rotación condilar marcado en la cartulina, y registrará las trayectorias condilares cuando el paciente realice un movimiento protrusivo o de apertura.

  • Figura 2

    Figura 2

    El Arcus-Digma (figura 2): pantógrafo electrónico introducido recientemente por la casa alemana Kavo, basado en la emisión y recepción de ultrasonidos. Igualmente consta principalmente de dos partes: un arco superior, con apoyo en la glabela que sujeta al receptor de los ultrasonidos, y una horquilla solidaria a la arcada dentaria inferior, que sujeta al emisor de los mismos. La información es recogida por un computador que acompaña al sistema y reflejada en una pantalla sensible al tacto de forma prácticamente inmediata.

La muestra estuvo formada por nueve sujetos seleccionados dentados y sin patología articular, todos ellos personal de la facultad de Odontología, cinco varones y cuatro mujeres con edades comprendidas entre los 23 y los 43 años. Un único operador, previamente adiestrado, realizó las determinaciones de la ITC con ambos procedimientos de medida, Arcus-Digma y Axio-Quick, en los lados derecho e izquierdo, y posteriormente, a los siete días, el mismo operador repitió las mediciones en cada sujeto para comparar los resultados.

En ambos casos el método empleado seguía las recomendaciones de uso del fabricante, con dos excepciones:

  1. La utilización de silicona pesada en lugar de escayola de fraguado rápido para la fijación intraoral de la cubeta del Axio-Quick, y
  2. El modo de adaptar las horquillas a la arcada inferior en el caso del Arcus Digma (figuras 3 y 4): se recomienda que estas horquillas que sujetan al emisor de los ultrasoniodos sean adaptas por vestibular de los dientes anteroinferiores directamente en clínica mediante algún tipo de resina autopolimerizable como las utilizadas para la confección de coronas provisionales y posteriormente fijadas mediante pegamento de cianocrilato. En nuestro caso optamos por preparar las horquillas en laboratorio sobre modelos de escayola obtenidos previamente en cada sujeto de estudio mediante impresiones de alginato. Utilizamos resina de la marca duralay® por considerarla de mayor precisión a la hora de ajustarse a la morfología dentaria de tal modo que nos asegurásemos la colocación de la horquilla exactamente en la misma posición en cada día de medida y no incurriésemos de este modo en posibles errores derivados de cambios en la posición del emisor de los ultrasonidos. En los casos de sobremordida intensa, la resina fue adaptada por vestibular de los sectores posteriores para que no se produjesen interferencias durante la oclusión habitual o al realizar el sujetos movimientos contactantes.
Figura 3

Figura 3
Figura 4

Figura 4

Determinación del valor de la ITC:

  • Figura 5

    Figura 5

    Axio-Quick: las plantillas de registro (figura 5) eran digitalizadas y se realizaba la medición de la pendiente condilar mediante un transportador de ángulos de una aplicación informática a los 10 mm del trayecto originado en el movimiento de apertura, y no en el de protrusiva, tal y como recomienda el fabricante, además del método más adecuado como se demuestra en un estudio previamente realizado por nuestro grupo de trabajo(16)

  • Arcus Digma: el valor de la ITC aparece reflejado de forma inmediata en la pantalla del sistema tras realizar el paciente tres movimientos protrusivos.

El análisis y procesamiento de los datos se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS para Windows.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos con ambas técnicas, (Axio-Quick y Arcus Digma), tanto para el lado derecho como el izquierdo, y para el primer y segundo día de medición, se recogen en la tabla 1. En el sujeto cuatro se descartó un registro por considerarse de trazado irregular.
 

Tabla 1

PRIMERA MEDICIÓN

 
 

AXIO-QUICK

ARCUS DIGMA

 
 

IZQ

DER

IZQ

DER

 

1

34’4

19’9

28’4

30’6

 

2

32’9

31’3

26’0

31’1

 

3

29’5

10’1

33’3

27’9

 

4

Valor perdido

10’3

20’8

13’2

 

5

26’7

30’4

37’1

39’2

 

6

29’7

17’4

38’1

29’2

 

7

27’0

13’4

28’3

21’7

 

8

31’4

19’7

23’8

16’1

 

9

31’1

34’6

29’1

32’4

 

SEGUNDA MEDICIÓN

 

AXIO-QUICK

ARCUS DIGMA

 

IZQ

DER

IZQ

DER

1

31’7

23’2

31’5

36’4

2

32’4

32’4

23’7

30’4

3

29’6

14’4

30’5

24’1

4

24’9

19’2

22’5

14’2

5

32’0

14’2

36’9

36’7

6

25’4

15’6

36’3

27’9

7

33’2

23’7

30’2

22’5

8

31’0

22’0

21’1

15’8

9

27’7

51’1

31’8

33’6

En la tabla 2 se recoge el análisis descriptivo de los resultados: los valores medios de la ITC obtenidos con cada técnica para la medición inicial y a los siete días, así como la desviación estándar y los intervalos de confianza al 95% para cada uno de ellos una vez establecida la distribución normal de las variables mediante el test de Shapiro-Wilk. Puede observarse una gran similitud en los resultados para ambos sistemas y entre la primera y segunda medición.

Tabla 2

ANÁLISIS DESCRIPTIVO

 

MEDIA

DESV. STANDAR

IC95%

AXIO-QUICK INICAL

25’21

8’07

20’33-30’09

AXIO-QUICK FINAL

26’31

6’31

22’51-30’14

ARCUS DIGMA INICIAL

26’87

6’44

23’44-30’30

ARCUS DIGMA FINAL

27’03

6’73

23’44-30’62

En la tabla 3 podemos observar el análisis estadístico inferencial mediante el test de la T de Student para muestras relacionadas en el caso de la comparación inicial y final tanto del Axio-Quick como del Arcus Digma, y para muestras independientes previa comprobación de la homogeneidad de varianzas con el test de Levenne en el caso de la comparativa entre un sistema y otro tanto en el momento inicial como a los siete días, observando que no existen diferencias significativas con una p<0’05 ni entre los valores iniciales ni finales, ni entre ambos procedimientos de medida.

Tabla 3

ANÁLISIS INFERENCIAL: TEST DE LA T DE STUDENT

AXIO-QUIK INICIAL Y FINAL

Texp.=0’97(12gl),p=0’35

ARCUS DIGMA INICIAL Y FINAL

Texp.=0’19(17gl),p=0’98

AXIO-QUICK Y ARCUS DIGMA INICIAL

Texp.=1’22(12gl),p=0’24

AXIO-QUIK Y ARCUS DIGMA FINAL

Texp.=0’69(12gl),p=0’49

 

DISCUSIÓN

Como ya hemos señalado, el presente trabajo es un estudio piloto cuya finalidad es testar el método, así como poder establecer el tamaño muestral adecuado para que nuestras conclusiones sean de la máxima objetividad en un estudio posterior más exhaustivo. Por ello, las conclusiones que se presentan más abajo pueden verse influidas por este motivo.
Analizados los resultados de nuestro estudio encontramos que el Arcus Digma se comporta como un método fiable en la determinación de la ITC en comparación con el Axio-Quick, procedimiento cuya fiabilidad ya ha sido puesta de manifiesto por otros autores(7,10,11,14). 
Además, a la vista de los resultados, podemos inferir que ambos procedimientos parecen ser exactos en sus mediciones, puesto que aunque no existe ningún patrón oro de referencia que pueda determinar si un procedimiento es exacto o no en sus mediciones de la ITC, el hecho de la coincidencia de resultados sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos nos hace suponer que lo son.
No hemos encontrado en la literatura ningún estudio sobre la fiabilidad del Arcus Digma, y por tanto no podemos comparar nuestros resultados con los de otros autores. No obstante existen numerosos estudios que han perseguido determinar la fiabilidad de diferentes pantógrafos electrónicos aparecidos con anterioridad y con resultados diversos. Así, el Pantronic de Denar: Anderson y col.(17) registraron los movimientos sobre un articulador totalmente ajustable Denar D5A con ajustes condilares conocidos, y concluyeron que el instrumento era fiable calculando la ITC. Este mismo sistema fue usado por Cellar y Tamaki(18), que adaptaron el Cadiax Compact de Denar sobre un articulador Artex obteniendo resultados clínicamente aceptables al no superar los 2 grados de discrepancia en la medición de la ITC. Del mismo modo, Chang(9) cuyo objetivo es igualmente demostrar la fiabilidad y la validez del Cadiax Compact de Denar, opina que el mejor método es hacerlo sobre articuladores y no sobre pacientes, para poder conocer el valor concreto y compararlo con el resultado obtenido por el instrumento. Utiliza cinco articuladores distintos, para los que obtiene diferentes grados de fiabilidad, y consigue los mejores resultados a los 10 mm de desplazamiento condilar, por lo que recomienda programar el articulador con los resultados obtenidos con dicho desplazamiento. Petrie4 sin embargo realiza las mediciones sobre 10 pacientes sin patología articular y comparan los resultados obtenidos entre el Cadiax Compact y un pantógrafo mecánico de Denar en un momento de medida y tras repetirlas a las dos semanas sobre los mismos pacientes con ambos instrumentos. Obtienen peores resultados para el pantógrafo computerizado, y critican los mejores resultados de autores anteriores por realizar el estudio sobre articuladores, lo que elimina el factor incontrolable de la anatomía, la reproducibilidad de movimientos y/o la incapacidad de partir de la relación céntrica al realizar los movimientos. Son resultados por tanto, que deben considerarse con cautela. Payne(19) estudió la ITC sobre 55 pacientes usando este mismo pantógrafo electrónico y encontró una alta variabilidad en los resultados, enfatizando igualmente las diferencias existentes entre los estudios in vivo e in vitro. Beard(20) optó por comparar los resultados obtenidos entre el citado instrumento y un pantógrafo mecánico y no encontró diferencias significativas entre uno y otro. Pelletier(5) opta por comparar diferentes sistemas de cálculo de la ITC y del ángulo de Bennet sobre articulador, y determina que el sistema más fiable es el Pantronic en detrimento de otros pantógrafos mecánicos, axiógrafos y registros interoclusales de diferentes materiales; esta última resultaba la técnica de menor fiabilidad.
Indudablemente podemos afirmar tras esta pequeña revisión que los resultados son muy diferentes en los distintos estudios y que ni siquiera se pueda acordar cuál es la metodología más acertada para llegar a resultados que se puedan considerar concluyentes.
Nosotros hemos optado por trabajar sobre pacientes, como lo hicieran  Petrie, Payne o Beard en sus respectivos estudios. Los pacientes sanos, sin patología de oclusión y sin ausencias dentarias han demostrado tener una gran capacidad de repetir los movimientos mandibulares, como lo demuestran diferentes autores que utilizan un índice de reproducibilidad pantográfica para llegar a dicha conclusión(21,22). Nos parece por tanto adecuado realizar el estudio sobre dichos sujetos, siguiendo siempre un estricto protocolo de actuación que garantice que las mediciones son realizadas en iguales circunstancias.

CONCLUSIÓN

Podemos concluir a la vista de los resultados, y con las limitaciones citadas de nuestro estudio, que no existen diferencias estadísticamente significativas con una p<0’05 ni en la reproducibilidad de los valores de la ITC obtenidos con el Arcus Digma y el Axio-Quick por separado, ni entre ambos instrumentos de manera comparativa.

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