Estudio piloto comparativo de la fiabilidad en la valoración de la ITC entre Arcus Digma y Axio-Quic

AUTORES:
Javier Ventura de la Torre, Colaborador Clínico
Pablo Domínguez Cardoso, Profesor Asociado
Diego Cañadas Rodríguez, Profesor Titular
Emilio Jiménez-Castellanos Ballesteros, Catedrático

Universidad de Sevilla. Facultad de Odontología. Unidad Docente de Prótesis Estomatológica y Oclusión

Correspondencia:

D. Javier Ventura de la Torre. C/ Recaredo nº23 3º C. CP: 41003 Sevilla
Teléfono: 609550153
E-mail: javiventura@yahoo.es

RESUMEN:
    En el presente trabajo realizamos la comparación de la fiabilidad de un axiógrafo mecánico (Axio-Quick) y un pantógrafo electrónico de reciente aparición (Arcus Digma) en la determinación de la inclinación de la trayectoria condilar, (ITC),  sobre una muestra de 9 pacientes en el momento inicial y a los siete días. Por fiabilidad o exactitud entendemos la repetitividad o reproducibilidad de un sistema o procedimiento en  los resultados obtenidos, independientemente de que estos coincidan o no con el valor real.
Tras el análisis de los resultados, y con las limitaciones de nuestro estudio, concluimos que no existen diferencias estadísticamente significativas con una p<0’05 ni entre los valores iniciales ni finales ni entre ambos procedimientos de medida.

PALABRAS CLAVE:

    Axiografía. Pantografía. Inclinación de la trayectoria condilar.

INTRODUCCIÓN

La Axiografía es el registro en el plano sagital de las trayectorias de los movimientos mandibulares a nivel condilar. Fue introducida por Robert Lee(1) en el World Life Research Institute de Colton, California, en el año 1969, aunque a Europa no llegaría hasta el año 1981 con la aparición del Quick Analyser por Mani y Cols(2). No obstante, el verdadero auge de su utilización ocurre con la aparición de los axiógrafos SAM 1 y SAM 2 computerizado de la mano de Slavicek(3), así como el Axio-Quick de la casa francesa FAG Dentaire que utilizamos en el presente trabajo.
La Pantografía por su parte, difiere de la Axiografía en el hecho de que registra los movimientos mandibulares en los tres planos del espacio, frontal y horizontal a parte del sagital que propiamente define a esta última.

Las funciones de los sistemas axiográficos y pantográficos son fundamentalmente dos:

  1. Programación de los articuladores semiajustables mediante el cálculo de la ITC y el ángulo de Bennet en el caso de los axiógrafos, y de los articuladores totalmente ajustables en el caso de los pantógrafos
  2. Ayuda en el diagnóstico y control de la evolución de pacientes con patología articular al realizar la interpretación de los registros de los movimientos mandibulares y la comparación de estos con el paso del tiempo y tras la instauración de un tratamiento.
Son muchos los estudios axiográficos encontrados en la literatura que persiguen determinar la fiabilidad, la validez y/o la precisión de los diferentes sistemas mediante distintos procedimientos; así:

  • Comparación entre los registros obtenidos con un axiógrafo computerizado y un pantógrafo mecánico(4), o un pantógrafo electrónico con un axiógrafo mecánico(5), o un axiógrafo convencional con uno optoelectrónico(6), o entre axiógrafos mecánicos(7)
  • Estudio de las mediciones obtenidas con un pantógrafo adaptado sobre un articulador(8,9)
  • Comparación de registros axiográficos con intraorales plásticos en la determinación de la ITC o el ángulo de Bennet(5,10,11,12,13).
  • Comparación de los resultados obtenidos por diferentes operadores sobre los mismos pacientes utilizando un axiógrafo mecánico(14)
  • Comparación de métodos axiográficos y matemáticos en la determinación de la ITC(15)

OBJETIVO

El objetivo de nuestro estudio ha sido comparar la fiabilidad o exactitud en la valoración de la inclinación de la trayectoria condilar inicial y a los siete días entre un axiógrafo mecánico (Axio-Quick) y un pantógrafo electrónico de reciente aparición (Arcus Digma).
Por “fiabilidad” entendemos la repetitividad  o reproducibilidad de un instrumento al dar sus resultados, sin determinar en principio que estos sean o no coincidentes con el valor real.
A su vez, el objetivo de este estudio piloto es obtener los datos necesarios para calcular el tamaño muestral idóneo para un estudio posterior.

MATERIAL Y MÉTODO

Material utilizado:

  • Figura 1

    Figura 1

    El Axio-Quick (figura1): axiógrafo mecánico introducido en 1986 por la casa francesa FAG Dentaire, y que consta de dos partes: una superior, el arco de registro, que es un arco facial con olivas auditivas y apoyo en el nasion, que se posiciona con respecto al plano de Francfort y que en su parte posterior tiene un soporte para las cartulinas de registro. Y la parte inferior, que podríamos denominar el brazo inscriptor, que se sujeta mediante una cubeta intraoral fijada a la arcada inferior mediante silicona pesada o escayola de fraguado rápido, y que en su extremo sujeta al puntero, que se posiciona mediante un mecanismo de tornillos telescópicos a nivel de un centro promedio de rotación condilar marcado en la cartulina, y registrará las trayectorias condilares cuando el paciente realice un movimiento protrusivo o de apertura.

  • Figura 2

    Figura 2

    El Arcus-Digma (figura 2): pantógrafo electrónico introducido recientemente por la casa alemana Kavo, basado en la emisión y recepción de ultrasonidos. Igualmente consta principalmente de dos partes: un arco superior, con apoyo en la glabela que sujeta al receptor de los ultrasonidos, y una horquilla solidaria a la arcada dentaria inferior, que sujeta al emisor de los mismos. La información es recogida por un computador que acompaña al sistema y reflejada en una pantalla sensible al tacto de forma prácticamente inmediata.

La muestra estuvo formada por nueve sujetos seleccionados dentados y sin patología articular, todos ellos personal de la facultad de Odontología, cinco varones y cuatro mujeres con edades comprendidas entre los 23 y los 43 años. Un único operador, previamente adiestrado, realizó las determinaciones de la ITC con ambos procedimientos de medida, Arcus-Digma y Axio-Quick, en los lados derecho e izquierdo, y posteriormente, a los siete días, el mismo operador repitió las mediciones en cada sujeto para comparar los resultados.

En ambos casos el método empleado seguía las recomendaciones de uso del fabricante, con dos excepciones:

  1. La utilización de silicona pesada en lugar de escayola de fraguado rápido para la fijación intraoral de la cubeta del Axio-Quick, y
  2. El modo de adaptar las horquillas a la arcada inferior en el caso del Arcus Digma (figuras 3 y 4): se recomienda que estas horquillas que sujetan al emisor de los ultrasoniodos sean adaptas por vestibular de los dientes anteroinferiores directamente en clínica mediante algún tipo de resina autopolimerizable como las utilizadas para la confección de coronas provisionales y posteriormente fijadas mediante pegamento de cianocrilato. En nuestro caso optamos por preparar las horquillas en laboratorio sobre modelos de escayola obtenidos previamente en cada sujeto de estudio mediante impresiones de alginato. Utilizamos resina de la marca duralay® por considerarla de mayor precisión a la hora de ajustarse a la morfología dentaria de tal modo que nos asegurásemos la colocación de la horquilla exactamente en la misma posición en cada día de medida y no incurriésemos de este modo en posibles errores derivados de cambios en la posición del emisor de los ultrasonidos. En los casos de sobremordida intensa, la resina fue adaptada por vestibular de los sectores posteriores para que no se produjesen interferencias durante la oclusión habitual o al realizar el sujetos movimientos contactantes.
Figura 3

Figura 3
Figura 4

Figura 4

Determinación del valor de la ITC:

  • Figura 5

    Figura 5

    Axio-Quick: las plantillas de registro (figura 5) eran digitalizadas y se realizaba la medición de la pendiente condilar mediante un transportador de ángulos de una aplicación informática a los 10 mm del trayecto originado en el movimiento de apertura, y no en el de protrusiva, tal y como recomienda el fabricante, además del método más adecuado como se demuestra en un estudio previamente realizado por nuestro grupo de trabajo(16)

  • Arcus Digma: el valor de la ITC aparece reflejado de forma inmediata en la pantalla del sistema tras realizar el paciente tres movimientos protrusivos.

El análisis y procesamiento de los datos se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS para Windows.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos con ambas técnicas, (Axio-Quick y Arcus Digma), tanto para el lado derecho como el izquierdo, y para el primer y segundo día de medición, se recogen en la tabla 1. En el sujeto cuatro se descartó un registro por considerarse de trazado irregular.
 

Tabla 1

PRIMERA MEDICIÓN

 
 

AXIO-QUICK

ARCUS DIGMA

 
 

IZQ

DER

IZQ

DER

 

1

34’4

19’9

28’4

30’6

 

2

32’9

31’3

26’0

31’1

 

3

29’5

10’1

33’3

27’9

 

4

Valor perdido

10’3

20’8

13’2

 

5

26’7

30’4

37’1

39’2

 

6

29’7

17’4

38’1

29’2

 

7

27’0

13’4

28’3

21’7

 

8

31’4

19’7

23’8

16’1

 

9

31’1

34’6

29’1

32’4

 

SEGUNDA MEDICIÓN

 

AXIO-QUICK

ARCUS DIGMA

 

IZQ

DER

IZQ

DER

1

31’7

23’2

31’5

36’4

2

32’4

32’4

23’7

30’4

3

29’6

14’4

30’5

24’1

4

24’9

19’2

22’5

14’2

5

32’0

14’2

36’9

36’7

6

25’4

15’6

36’3

27’9

7

33’2

23’7

30’2

22’5

8

31’0

22’0

21’1

15’8

9

27’7

51’1

31’8

33’6

En la tabla 2 se recoge el análisis descriptivo de los resultados: los valores medios de la ITC obtenidos con cada técnica para la medición inicial y a los siete días, así como la desviación estándar y los intervalos de confianza al 95% para cada uno de ellos una vez establecida la distribución normal de las variables mediante el test de Shapiro-Wilk. Puede observarse una gran similitud en los resultados para ambos sistemas y entre la primera y segunda medición.

Tabla 2

ANÁLISIS DESCRIPTIVO

 

MEDIA

DESV. STANDAR

IC95%

AXIO-QUICK INICAL

25’21

8’07

20’33-30’09

AXIO-QUICK FINAL

26’31

6’31

22’51-30’14

ARCUS DIGMA INICIAL

26’87

6’44

23’44-30’30

ARCUS DIGMA FINAL

27’03

6’73

23’44-30’62

En la tabla 3 podemos observar el análisis estadístico inferencial mediante el test de la T de Student para muestras relacionadas en el caso de la comparación inicial y final tanto del Axio-Quick como del Arcus Digma, y para muestras independientes previa comprobación de la homogeneidad de varianzas con el test de Levenne en el caso de la comparativa entre un sistema y otro tanto en el momento inicial como a los siete días, observando que no existen diferencias significativas con una p<0’05 ni entre los valores iniciales ni finales, ni entre ambos procedimientos de medida.

Tabla 3

ANÁLISIS INFERENCIAL: TEST DE LA T DE STUDENT

AXIO-QUIK INICIAL Y FINAL

Texp.=0’97(12gl),p=0’35

ARCUS DIGMA INICIAL Y FINAL

Texp.=0’19(17gl),p=0’98

AXIO-QUICK Y ARCUS DIGMA INICIAL

Texp.=1’22(12gl),p=0’24

AXIO-QUIK Y ARCUS DIGMA FINAL

Texp.=0’69(12gl),p=0’49

 

DISCUSIÓN

Como ya hemos señalado, el presente trabajo es un estudio piloto cuya finalidad es testar el método, así como poder establecer el tamaño muestral adecuado para que nuestras conclusiones sean de la máxima objetividad en un estudio posterior más exhaustivo. Por ello, las conclusiones que se presentan más abajo pueden verse influidas por este motivo.
Analizados los resultados de nuestro estudio encontramos que el Arcus Digma se comporta como un método fiable en la determinación de la ITC en comparación con el Axio-Quick, procedimiento cuya fiabilidad ya ha sido puesta de manifiesto por otros autores(7,10,11,14). 
Además, a la vista de los resultados, podemos inferir que ambos procedimientos parecen ser exactos en sus mediciones, puesto que aunque no existe ningún patrón oro de referencia que pueda determinar si un procedimiento es exacto o no en sus mediciones de la ITC, el hecho de la coincidencia de resultados sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos nos hace suponer que lo son.
No hemos encontrado en la literatura ningún estudio sobre la fiabilidad del Arcus Digma, y por tanto no podemos comparar nuestros resultados con los de otros autores. No obstante existen numerosos estudios que han perseguido determinar la fiabilidad de diferentes pantógrafos electrónicos aparecidos con anterioridad y con resultados diversos. Así, el Pantronic de Denar: Anderson y col.(17) registraron los movimientos sobre un articulador totalmente ajustable Denar D5A con ajustes condilares conocidos, y concluyeron que el instrumento era fiable calculando la ITC. Este mismo sistema fue usado por Cellar y Tamaki(18), que adaptaron el Cadiax Compact de Denar sobre un articulador Artex obteniendo resultados clínicamente aceptables al no superar los 2 grados de discrepancia en la medición de la ITC. Del mismo modo, Chang(9) cuyo objetivo es igualmente demostrar la fiabilidad y la validez del Cadiax Compact de Denar, opina que el mejor método es hacerlo sobre articuladores y no sobre pacientes, para poder conocer el valor concreto y compararlo con el resultado obtenido por el instrumento. Utiliza cinco articuladores distintos, para los que obtiene diferentes grados de fiabilidad, y consigue los mejores resultados a los 10 mm de desplazamiento condilar, por lo que recomienda programar el articulador con los resultados obtenidos con dicho desplazamiento. Petrie4 sin embargo realiza las mediciones sobre 10 pacientes sin patología articular y comparan los resultados obtenidos entre el Cadiax Compact y un pantógrafo mecánico de Denar en un momento de medida y tras repetirlas a las dos semanas sobre los mismos pacientes con ambos instrumentos. Obtienen peores resultados para el pantógrafo computerizado, y critican los mejores resultados de autores anteriores por realizar el estudio sobre articuladores, lo que elimina el factor incontrolable de la anatomía, la reproducibilidad de movimientos y/o la incapacidad de partir de la relación céntrica al realizar los movimientos. Son resultados por tanto, que deben considerarse con cautela. Payne(19) estudió la ITC sobre 55 pacientes usando este mismo pantógrafo electrónico y encontró una alta variabilidad en los resultados, enfatizando igualmente las diferencias existentes entre los estudios in vivo e in vitro. Beard(20) optó por comparar los resultados obtenidos entre el citado instrumento y un pantógrafo mecánico y no encontró diferencias significativas entre uno y otro. Pelletier(5) opta por comparar diferentes sistemas de cálculo de la ITC y del ángulo de Bennet sobre articulador, y determina que el sistema más fiable es el Pantronic en detrimento de otros pantógrafos mecánicos, axiógrafos y registros interoclusales de diferentes materiales; esta última resultaba la técnica de menor fiabilidad.
Indudablemente podemos afirmar tras esta pequeña revisión que los resultados son muy diferentes en los distintos estudios y que ni siquiera se pueda acordar cuál es la metodología más acertada para llegar a resultados que se puedan considerar concluyentes.
Nosotros hemos optado por trabajar sobre pacientes, como lo hicieran  Petrie, Payne o Beard en sus respectivos estudios. Los pacientes sanos, sin patología de oclusión y sin ausencias dentarias han demostrado tener una gran capacidad de repetir los movimientos mandibulares, como lo demuestran diferentes autores que utilizan un índice de reproducibilidad pantográfica para llegar a dicha conclusión(21,22). Nos parece por tanto adecuado realizar el estudio sobre dichos sujetos, siguiendo siempre un estricto protocolo de actuación que garantice que las mediciones son realizadas en iguales circunstancias.

CONCLUSIÓN

Podemos concluir a la vista de los resultados, y con las limitaciones citadas de nuestro estudio, que no existen diferencias estadísticamente significativas con una p<0’05 ni en la reproducibilidad de los valores de la ITC obtenidos con el Arcus Digma y el Axio-Quick por separado, ni entre ambos instrumentos de manera comparativa.

BIBLIOGRAFÍA 
1 LeeR.L. Jaw movements engraved in solid plastic for articulator control. Part I. Recording apparatus. The journal of Prosthetic Dentistry 1969; 22:209
2 Mani G. Systeme simplifie d´enregistrement du trajet condoliere et du mouvement lateral inmediat. Revue Suisse Odonto Stomatologie 1981 1 : 241
3 Slavicek R. Clinical and instrumental funcional análisis for diagnosis and treatment planning. Revue Orthopedie Dento-facial 1983; 17: 417-421
4 Petrie S, Woolsey D. Comparison of recordings obtained with computerized axiography and mechanical pantography at two time intervals. Journal of Prosthodontics 2003; 12(1): 102-110
5 Pelletier LB, Campbell SD. Comparison of condylar control settings using three methods: a bench study. J Prosthet Dent 1991; 66: 193-200
6 Wagner A, Seemann R, Schicho K, Ewers R, Piehslinger E. A comparative analysis of optical and conventional axiography for the analysis of temporomandibular joint movements. J Prosthet Dent 2003; 90(5):503-509
7 Joerger R, Leize M, López J, Nicoulaud P. L´axiographe de SAM et le Quick-Axis. Les Cahiers de Prothese. 1992 ;79:49-57
8 Celar AG, Tamaki K. Accuracy of recording horizontal condylar inclination and bennet angle with the cadiax compact. Journal of Oral Rehabilitation 2002; 29: 1076-1081
9 Chang W, Romberg E, Driscoll C, Tabacco M. An in vitro evaluation of the reliability and validity of an electronic pantograph by testing with five different articulators. J Prosthet Dent 2004; 92: 83-89
10 Del Río Highsmith J, López Lozano JF, Martínez Vázquez de Parga JA. Determinación de la trayectoria condílea mediante registro extraoral (sistema axio-quick) en comparación con registros intraorales en cera. Revista Europea de Odontoestomatología 1989; 1(1): 17-22
11 Domínguez Fresco M, Jiménez-Castellanos E. Valoración de la ITC mediante registros gráficos y plásticos. Estudio experimental sobre 25 casos. Revista Europea de Odontoestomatología 1989; 1(6): 365-370
12 Curtis DA. A comparison of protrusive interocclusal records to pantographic tracings. J Prosthet Dent 1989; 62(2): 154-6
13 Dos Santos J Jr, Nelson S, Nowlin T. Comparison of condylar control settings obtained from a wax record versus an extraoral tracing: a pilot study. J Prosthet Dent 2003;89(1):54-59
14 Forcén Báez A, Ruiz Navas MT, Serrano Belmonte I. Axiografía. Un estudio sobre su fiabilidad y validez.Revista Europea de Odontoestomatología. 2004; 25(1): 39-44
15 El-Gheriani AS, Winstanley RB. Graphic tracings of condylar paths and measurement of condylar angles. The Jounrnal of Prosthetric Dentistry. 1989; 61(1):77-87
16 Jiménez-Castellanos E, Domínguez Fresco M, “Comparación del valor de la ITC mediante registros entre un movimiento de apertura y un movimiento protrusivo” Revista Europea de Odontoestomatología. 1990; 2 (1): 17-27
17 Anderson GC, Schulte JK, Arnold TG. An in vitro study o fan electronic pantograph. J Prosthet Dent. 1987;57:557-580
18 Celar AG, Tamaki K. Accuracy of recording horizontal condylar inclination and bennet angle with the Cadiax Compact. J Oral Rehabil.2002; 29:1076-1081
19 Payne JA. Condylar determinants in a patient population: electronic pantograph assesment. J Oral Rehábil. 1997;24:157-163
20 Beard CC, Donaldson K, Clayton JA. Comparison of an electronic and a mechanical pantograph. Part I:consistency of an electronic computerized pantograph to record articulator settings. J Prosthet Dent 1986;55:570-574
21 Shields JM, Clayton JA, Sindledecker LD: Using pantographic tracings to detect TMJ and muscle dysfunction. J Prosthet Dent1978;39:80-87
22 Clayton JA. A pantogrphic reproducibility index for use in diagnosing temporomandibular joint dysfunction: a report on research. J Prosthet Dent 1985;54:827-831

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