Errores En La Planificacion Terapeutica, Radicectomia Pre-tratamiento Endodóncico

Lahor Soler Eduard*, Brau Aguadé Esteban **

*Odontólogo, Máster en Endodóncia, Universidad de Barcelona.

** Médico-Estomatólogo, Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona.

CASO CLÍNICO: ERRORES EN LA PLANIFICACION TERAPEUTICA, RADICECTOMIA PRE-TRATAMIENTO ENDODÓNCICO

HISTORIA CLÍNICA

Paciente de 54 años de edad, varón, sin antecedentes patológicos relevantes, ni se contempla ninguna enfermedad actual. Fumador de 2 cajetillas diarias y considerable ingesta de alcohol.

La historia estomatológica refleja enfermedad periodontal en fase de tratamiento.

El paciente presentó abscesos de repetición en maxilar superior derecho a nivel vestibular del 1.6., no dolorosos pero si molestos por la tumefacción del área, que fueron tratados por el periodoncista. Al no mejorar la sintomatología se decide realizar la radicectomia de la raíz distal del 1.6. y remitirlo posteriormente al endodoncista para la realización del tratamiento de conductos radiculares del molar.

A la inspección se aprecia obturación provisional en la cara oclusal del 1.6., y recesiones gingivales generalizadas. El color y textura de la encía son compatibles con los criterios de salud gingival

Las pruebas pulpares térmicas y eléctricas son negativas, la percusión vertical (corono-apical) es normal y la lateral (vestíbulo-palatina) ligeramente dolorosa.

En la radiografía periapical centrada a nivel del 1.6. se observa un defecto infraóseo severo en la región distal del 1.6., la ausencia de la raíz distal de este molar y la obturación provisional oclusal alcanza la cámara pulpar. Existe una pérdida de soporte leve-moderada generalizada en el 1.4., 1.5. y se observa ausencia de 1.7 y 1.8. El periodonto puede considerarse dentro de los límites de normalidad.

Fig.1 : RX diagnostico donde se aprecia la radicectomia

Fig.1 : RX diagnostico donde se aprecia la radicectomia

DIAGNOSTICO

Necrosis pulpar de etiología periodontal.

Radicectomia disto-vestibular en 1º molar superior derecho.

TRATAMIENTO

Tratamiento de conductos radiculares. (fig 2 y 3)

Fig. 2 Rx conductometria Fig 3 Rx obturación definitiva

Fig. 2 Rx conductometria                 Fig 3 Rx obturación definitiva

El tratamiento endodoncico se ha realizado utilizando el protocolo normal en el tratamiento de conductos mediante instrumentación corono apical de 21mm en raíz palatina y 20 mm en mesio-vestibular hasta un 30/06 en raíz palatina y 25/04 en mesio-vestibular. La aseptizacion se ha realizado mediante irrigación inicial con hipoclorito sódico al 5,25%, para destruir los posibles restos pulpares necróticos, ácido cítrico al 17% para limpiar completamente las paredes del conducto de detritus inorgánicos (smear layer) y clorhexidina al 2% como irrigante final como desinfectante de gran acción antibacteriana y poco irritante de los tejidos remanentes. La obturación fue realizada mediante cemento de resina (AH plus) y puntas de gutapercha con condensación lateral.

El espacio que quedaba entre la cámara pulpar y la zona donde se había realizado la radicectomia en la raíz disto-vestibular fue rellenado con MTA ya que se considero que se podía obturar correctamente con ligero atacado del material a fin de evitar la sobreobturación y si esta se producía accidentalmente, el MTA es perfectamente tolerado por los tejidos remanentes. La diferencia de materiales de obturación (MTA y gutapercha) explica la diferencia de radioopacidad que se observa en la radiografía final en las correspondientes raíces

COMENTARIO

Pensamos que si bien este caso se ha podido solventar sin grandes dificultades, seria mas aconsejable al realizar la planificación terapéutica programar en primer lugar el tratamiento endodoncico y posteriormente la radicectomia; de esta forma se evitaría el riesgo de sobreobturación accidental en la raíz que debe extraerse, debido al no poder realizar un correcto tope apical y de esta forma asegurar mucho mejor el sellado de esta raíz en el momento de realizar la radicectomia pues podría remodelarse y coaptar perfectamente el material ya fraguado del tratamiento endodoncico.

Pulpitis Aguda Que Descubre Cuerpo Extraño Incluido En Hueso Mandibular

Lahor Soler Eduard*, Brau Aguadé Esteban **

*Odontólogo, Máster en Endodóncia, Universidad de Barcelona.

** Médico-Estomatólogo, Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona.


CASO CLÍNICO: PULPITIS AGUDA QUE DESCUBRE CUERPO EXTRAÑO INCLUIDO EN HUESO MANDIBULAR

HISTORIA CLÍNICA

Paciente, mujer, de 42 años de edad que es remitida al endodoncista para tratamiento endodoncico de 4.7 (pilar de puente) sin levantar el mismo.

La historia clínica no refleja ningún antecedente patológico significativo, ninguna enfermedad actual y no toma medicación de forma habitual.

En la anamnesis expresa dolor agudo espontáneo de larga duración que le imposibilita dormir, que aumenta con los cambios térmicos, especialmente el frío, dulce y acido, irradiado a oreja., en hemimandibula derecha.

En la inspección se aprecia prótesis fija del 4.5 al 4.7, con encía tumefacta y sangrante incluso al suave sondaje especialmente a nivel interproximal entre 4.7 y 4.8. Al colocar la sonda por debajo del pontico y hacer ligera presión en sentido oclusal se aprecia movilidad del mismo especialmente del pilar posterior. Al insuflar aire en la tronera distal del 4.7 el paciente aqueja dolor agudo y lancinante irradiado, por lo que no se le practican las pruebas térmicas protocolarias de la exploración endodoncica pues todavía provocaríamos mayor dolor a la paciente y el resultado ya es conocido. Tampoco se practican las pruebas eléctricas (pulpometro) por ser un diente con recubrimiento protésico y la corona podría falsear los resultados.

La exploración radiográfica (fig.1) mediante radiografia periapical centrada a nivel de 4.6 y 4.7 muestra:

1º: reposición protésica mediante prótesis fija de 4.6, puente con pilares dentarios en 4.5 y 4.7

Fig. 1 RX periapical centrada en 4.6-4.7. . (RX DIAGNOSTICO)

Fig. 1 RX periapical centrada en 4.6-4.7. . (RX DIAGNOSTICO)

2º zona radiolucida en pared distal del 4.7 que afecta a esmalte-cemento ubicada apicalmente al margen de la corona protésica y que prácticamente profundiza hasta contactar con la pared distal de la cámara pulpar y conducto radicular distal.

3º ausencia de 4.6 sin reabsorción ósea en el área, apreciándose en el seno de la región edéntula una imagen radiolúcida de considerable contraste, forma redondeada de contornos irregulares de 0,5 cm. de diámetro aproximadamente (cuerpo extraño) perfectamente englobado por el hueso maxilar y sin características sospechosas de patología ósea alrededor del mismo.

El hallazgo de este cuerpo extraño obliga a profundizar más en la anamnesis; la paciente reseña que hace 15 años se le practico tratamiento endodoncico en 4.6. Después del mismo y debido a la persistencia de flemones de repetición se realizó cirugía apical, que al cabo de cierto tiempo por no remitir la sintomatología infectiva se le practico exodoncia del 4.6 y restauración protésica mediante prótesis fija del 4.5. al 4.7.

DIAGNOSTICO

1º Puente descementado que obliga a levantar el mismo para poder recementarlo (si es posible) al mismo tiempo que facilita el tratamiento de la lesión careosa y el tratamiento endodoncico debido a la movilidad y sintomatología observada del pilar 4.7.

2º Caries distal subgingival y por debajo del borde de la corona protésica que involucra a pulpa, provocando una pulpitis irreversible sintomática serosa.

3º Cuerpo extraño intraoseo asintomático, pensamos que puede ser una resto de amalgama de plata pues de la anamnesis se deduce que antes de la extracción del 4.6 se le practico tratamiento endodoncico, apicectomia y posible obturación retrógrada con amalgama y que en el momento de realizar la exodoncia se desprendió quedando englobada en el hueso maxilar al producirse la regeneración ósea post extracción.

4º Gingivitis severa a nivel de tronera 4.7.-4.8. por el empaquetamiento alimentario debido a la lesión careosa.

TERAPEUTICA

1º LEVANTAR EL PUENTE: (fig .2) Consideramos que debe levantarse el puente por varios motivos:

a) Al estar descementado el pilar distal inicialmente debe de recementarse, y esto es imposible si previamente no se levanta completamente

b) La caries que ha provocado la patología pulpar abarca el área apical al margen de la corona protésica, por consiguiente para poder tratar correctamente los tejidos que involucran al proceso careoso debe de levantarse el puente

c) Para poder realizar un correcto tratamiento endodoncico y facilitar asimismo su ejecución es mucho mas fácil levantar la prótesis que realizarlo a través de la misma; además en este caso, como por los motivos expuestos previamente, debe de levantarse la prótesis, en el caso de que se pueda reutilizar la misma, se evitaria la perforación de la corona como vía de acceso para el tratamiento endodoncico, con la consiguiente compostura mediante procedimientos de operatoria no muy aconsejables.

Fig. 2 Puente levantado

Fig. 2 Puente levantado

3º PREPARACION DEL DIENTE Y TRATAMIENTO ENDODONCICO:

Al realizar la apertura cameral y colocar el dique de goma, se ha visto que las estructuras dentarias destruidas por el proceso careoso no afectaban la cavidad pulpar ni el conducto radicular, por consiguiente se ha procedido a realizar la biopulpectomia total como tratamiento de la pulpitis aguda. (fig. 3), de esta forma se podrá simultanear el tratamiento del proceso careoso con la obturación de la apertura cameral realizada específicamente para el tratamiento endodoncico, ya que la zona destruida por la caries no era una vía de acceso adecuada para dicho tratamiento. Se procede pues a la obturación provisional de la cámara pulpar.

Fig. 3 Biopulpectomia total terminada (rx de obturación definitiva. Post-operatorio inmediato)

Fig. 3 Biopulpectomia total terminada (rx de obturación definitiva. Post-operatorio inmediato)

4º REMISION DEL PACIENTE A SU DENTISTA: El paciente es remitido a su dentista con informe específico del tratamiento efectuado y las diferentes consideraciones observadas y comentadas con el paciente:

a) Motivos por los cuales se ha levantado el puente

b) Motivos por los cuales no se ha procedido a la limpieza y remoción de la dentina careada

c) Recomendación de extracción del cuerpo extraño por cirujano oral, ya que si bien, hasta el momento no ha dado sintomatología, a nuestro juicio es aconsejable su extracción a fin de evitar que pueda desencadenar en cualquier momento un proceso patológico

d) Correcto tratamiento de la caries distal del 4.7 y ajuste de la corona protésica, con un buen punto de contacto, para evitar el empaquetamiento alimentario y solucionar la patología gingival, prescribiendo como terapéutica sintomática en este momento aplicaciones de gel bioadhesivo de clorhexidina al 0,2%.

Fístula cutanea

Lahor Soler Eduard*, Brau Aguadé Esteban **

*Odontólogo, Máster en Endodóncia, Universidad de Barcelona.

** Médico-Estomatólogo, Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona.

CASO CLINICO: FÍSTULA CUTANEA

HISTORIA CLINICA

Paciente de 35 años de edad, varón, sin antecedentes patológicos relevantes, sin enfermedades actuales, que acude al Servicio de Odontología por presentar fístula cutánea en el borde mandibular izquierdo.

La anamnesis reseña pequeño “grano” de aparición espontánea hace aproximadamente 6 meses que evoluciona progresivamente hasta tener la imagen actual, de ulcera con bordes sinuosos ligeramente invaginada y que supura esporádicamente. No dolorosa y desde hace algún tiempo no cambia de forma ni textura. El paciente solo ha acudido al médico por el problema estético. (fig 1 y 2)

Fig 1 Imagen clínica de la fístula cutánea Fig 2 La imagen anterior a mayor aumento

Fig 1 Imagen clínica de la fístula cutánea Fig 2 La imagen anterior a mayor aumento


La exploración intraoral evidencia múltiples patologías no tratadas por no acudir el paciente a la consulta odontológica. Centrándonos en la hemiarcada inferior izquierda se aprecia obturación de amalgama de plata disto-oclusal en 3.5, restos radiculares del 3.6., obturación de amalgama en 3.7. y cordal semi erupcionado.

A la palpación digital se aprecia protuberancia en fondo de vestíbulo indolora y de consistencia dura; los tejidos blandos son de color y textura normales.

A las pruebas pulpares térmicas reacciona con mayor intensidad de lo normal al frío el 3.5 pero la sintomatología dolorosa desaparece rápidamente, el 3.7 no reacciona y el 3.8 la respuesta es normal. Las pruebas eléctricas coinciden en la respuesta con las pruebas térmicas.

La exploración radiológica muestra:

Obturación disto-oclusal de amalgama de plata con contornos dentro de los límites de la normalidad en 3.5.

Tratamiento radicular en 3.6 normo-obturado y normo-condensado con una ligera imagen de lisis apical a nivel de la raíz mesial, en diente descoronado completamente y con separación interradicular (resto radicular).

Obturación de amalgama de plata oclusal en 3.7 tratamiento endodoncico normo-obturado y sub-condensado, la longitud de las puntas de obturación es correcta pero se observan considerables zonas no obturadas tanto a nivel radicular, en ambas raíces como a nivel de la cámara pulpar. Asimismo y coincidiendo con los ápices del 3.7 se observa imagen radiolucida de forma elíptica de considerables dimensiones (3x1cm de diámetro) que abarca desde la raíz mesial del 3.7 hasta la también mesial del 3.8, de bordes totalmente nítidos, lo que induce a pensar en un quiste apical. El 3.8 semi-erupcionado con raíces en estado de apicoformacion, que emerge mesializado y enclavado en el cuello dentario del 3.7 (Fig 3)

Fig 3 RX periapical centrada a nivel de 3.7

Fig 3 RX periapical centrada a nivel de 3.7

DIAGNOSTICO

Quiste apical de etiología odontógena con fistulizacion cutánea.

TRATAMIENTO

Al pensar que debe realizarse exodoncia de 3.6 y 3.7 con enucleación del quiste y trayecto fistuloso es remitido al Servicio de Cirugía Bucal para su tratamiento.

COMENTARIO

Es poco frecuente que un trayecto fistuloso emerja al exterior vía cutánea, normalmente las fístulas de la patología mandibular desembocan por vestibular en el fondo de vestíbulo o lingual por encima del suelo de la boca, sin embargo en algunas ocasiones puede observarse como el caso que nos ocupa que desemboquen vía cutánea, en una gran proporción de estos casos la cicatrización del orificio fistuloso es muy visible y antiestética.

55 Jornada de la Revista Europea de Odonto Estomatología

image002.jpg55 Jornada de la
REVISTA EUROPEA DE ODONTO ESTOMATOLOGIA

Como es habitual desde hace 55 años el último sábado del mes de enero se celebra la Jornada de la Revista Europea de Odonto-estomatología. Si bien la fecha ha sido la habitual muchos has sido los cambios en esta celebración: En primer lugar en vez de celebrarse la Jornada en el Casal del Medico en la Vía Layetana de Barcelona, se celebro el las magnificas instalaciones de la nueva sede del Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Cataluña sito en Travesera de Gracia 93 siendo el primer acto científico que se desarrollo en el mismo ya que la inauguración había sido 48 horas antes.

Pero no solo fue novedad la sede sino también la presentación del nuevo formato de la Revista electrónica con el objetivo de darle mayor agilidad y facilidad a los lectores para su utilización.

Abrió el acto inaugural el Dr. Brau director de la Revista agradeciendo la hospitalidad del Colegio para la celebración de la Jornada en las nuevas instalaciones y el honor dispensado a la misma por ser el primer acto científico que se desarrollaba en el nuevo Colegio. A continuación comento el protocolo que se seguía en este acto desde su inicio siendo la Academia de Ciencias Medicas de Cataluña y Baleares en su sección de Sociedad Catalana de Odonto-estomatologia la encargada de presentar a un conferenciante, siendo la Dra. Nuria Vallcorba como presidente de la misma la que realizo tal presentación y a la que el director agradeció su presencia en dicho acto y asimismo al Dr. Navarro por su presencia y colaboración tanto como presidente del Colegio para presentar también a los conferenciantes como conferenciante por si mismo, pues las conferencias, si que no siguieron el protocolo normal de la Jornada al no existir ganador del premio del año anterior y por consiguiente se invito para las conferencias científicas a un representante de cada uno de los estamentos científico-profesionales con representación autonómica, es decir la Academia, el Colegio y la Universidad.

image004.jpg

Se pensó en un tema de especial relevancia en estos momentos en el mundo profesional como es la utilización de implantes: ¿Cuándo, como y porque? con este objetivo se desarrollaros los temas :

Endodoncia versus implantes en el que el Dr. Navarro como representante del Colegio hizo una magnifica presentación recalcando la importancia de la conservación de los dientes y con técnicas de Odontología Conservadora aunque estas deban ser muy sofisticadas antes de la suplantación de los dientes por implantes y solo en los casos imprescindibles tenerlos en consideración, siendo una exposición muy amena y didáctica con la presentación de diversos casos clínicos que ilustraban los conceptos expuestos por el conferenciante.

image008.jpg image006.jpg

Tratamiento periodontal versus implante desarrollado por el Dr. Sarret como representante de la Academia, siendo muy amena e interesante su presentación pero dejando muy claro cuando y por que debe realizarse la suplantación de un diente con patología periodontal por un implante y remarcando la importancia de la conservación al máximo de los dientes antes de pensar en una terapéutica mutilante para el paciente.

image012.jpg image010.jpg

Prótesis fija versus implante. Desarrollado por el Dr. LLuch como representante de la Universidad Internacional de Cataluña, presentando una búsqueda bibliográfica que exponía los éxitos y fracasos obtenidos de diferentes publicaciones según los tipos de prótesis realizados ya sea sobre implantes o sobre diente natural, dejando asimismo sentado que siempre que sea posible se busca la máxima conservación de los dientes remanentes.

image016.jpg image014.jpg

Seguidamente comenzó un coloquio con el publico asistente siendo la primera intervención del Dr. Brau ya que el Dr. Navarro había presentado un caso con morfología radicular muy compleja y el Dr. Sarret había comentado aquellos casos con tratamiento endodoncico correcto y persistencia de patología periapical y considerando la posibilidad de intentar la cirugía periapical antes de la extracción estando todos los ponentes de acuerdo en realizar la cirugía endodontica antes de la extracción y el implante. Tomo asimismo la palabra el Dr. Iglesias para comentar que ante la complejidad de la técnica algunas veces podía ser mas fácil el implante; la respuesta del Dr. LLuch fue muy clara en el sentido de que se deben apurar todos los recursos antes de pensar en el implante siempre y cuando el paciente sea de la opinión de que lo mejor es conservar sus propios dientes incluso siendo consciente de las posibles dificultades.

A continuación se procedió por parte de Infomed Srta. Lidia Chacon a realizar la presentación del nuevo formato de la revista y su fácil utilización por parte de los usuarios. Seguidamente el Dr. Brau explicó las nuevas bases del premio de la revista, premio que se denominara a partir de este momento Premio A. Nadal-Valldaura en homenaje al fundador y director de la Revista durante todos estos años. El premio que se entregara al mejor artículo publicado en la revista por votación se realizara con la participación tanto de los lectores registrados, como por parte de las instituciones Sociedades científicas, Colegios Profesionales y Universidades siendo finalmente un jurado quien establecerá el ganador durante la cena del premio entre los trabajos previamente seleccionados.

image018.jpg

Cerro el acto el Director de la REDOE agradeciendo al publico por su asistencia a los conferenciantes Drs. Navarro, Sarret y LLuch; a los miembros del Consejo de Redacción presentes Drs Llamas, De la Macorra, Suñol y Lahor por su colaboración en las misma y al apoyo institucional del Ilustre Consejo de Odontólogos y Estomatólogos de España, al Colegio de Odontologos y Estomatologos de Cataluña y a la Acasdemia de Ciencias Medicas de Cataluña y Baleares.

Finalmente se ofreció una copa de cava a los asistentes pudiendo realizar una visita a las nuevas instalaciones del COEC recién inaugurado.

 

image020.gif

XVI Congreso Nacional y V Internacional de la SEOC y VI Congreso Nacional de la SEMO

logoSEOC-SEMO.jpg

XVI Congreso Nacional y V Internacional de la SEOC y VI Congreso Nacional de la SEMO
15-17 de mayo de 2008, Valencia

Os adjuntamos la información correspondiente al próximo XVI Congreso Nacional y V Internacional de la Sociedad Española de Odontología Conservadora y al VI Congreso Nacional de la Sociedad para el Estudio de los Materiales Odontológicos.

Fecha: 15-17 de mayo de 2008
Lugar: Valencia
Fecha límite para el envío de comunicaciones: 14 de marzo de 2008

ver el programa

Para más información consulte la direccion oficial del congreso: www.infomed.es/seoc-semo2008

2008 AODES Meeting

2008 AODES MEETING, 27 June 2008
UNIVESITY OF ATHENS School of Dentitry
ATHENS – GREECE

inlinePoster.jpgSECOND ANNOUNCEMENT

The 2008 Annual Meeting of the Academy of Operative Dentistry European Section (AODES) will take place in the School of Dentistry, Athens, Greece on 27th June.

The tittle of the meeting is:
“Direct vs Indirect Aesthetic Restorations. Materials, Techniques and Clinical perfomance”

Visit meeting website www.dent.uoa.gr/2008aodes for the Scientific Program, On-line Registration, Abstract Submission and Accommodation.