Neuropatía Mentoniana como Síntoma Principal de una Metástasis Mandibular por Adenocarcinoma Prostático

NEUROPATÍA MENTONIANA COMO SÍNTOMA PRINCIPAL DE UNA METÁSTASIS MANDIBULAR POR ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO

Ana Riaño Argüelles¹, Raúl Martino Gorbea².
Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

¹ Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
² Médico Adjunto de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Correspondencia:
Ana Riaño Argüelles
Plaza Rafael Alberti nº9 1ºC
31010 BARAÑAIN (NAVARRA)
anara_teverga@hotmail.com

RESUMEN

Los tumores de origen metastático son los más frecuentes de los tumores del tejido óseo. En la cavidad oral estos tumores son raros y tan sólo suponen el 1%, localizándose preferentemente en la mandíbula. Presentamos un caso clínico de metástasis mandibular de un adenocarcinoma de próstata cuya manifestación inicial fue una neuropatía mentoniana (“numb chin syndrome”). La presentación de dicho signo, sobre todo en pacientes con historia tumoral previa, debe hacernos considerar una diseminación tumoral metastásica como primera causa etiológica.

PALABRAS CLAVE

Metástasis, Carcinoma próstata, síndrome neuropatía mentoniana.

INTRODUCCIÓN

Los tumores más frecuentes del sistema esquelético son las metástasis de tumores primarios extraóseos. A su vez, el adenocarcinoma prostático es la neoplasia con mayor predisposición a producir metástasis óseas. Dentro del área maxilofacial, los tumores metastáticos son raros y sólo representan el 1% del total. En varones, el 12% de las mismas tienen su origen en un adenocarcinoma prostático (1).

Los tumores metastáticos en el área maxilofacial suelen localizarse en el maxilar inferior, sobre todo en la región del cuerpo mandibular correspondiente con la zona de premolares y molares. La explicación a este hecho no está bien establecida, diversos autores lo atribuyen a que es la zona con mayor cantidad de tejido hematopoyético (2, 3, 4).
Según las diferentes series, la incidencia es máxima entre la quinta y séptima décadas de la vida. En metástasis óseas la distribución es similar entre varones y mujeres, en cambio en metástasis mucosas siguen una proporción de 1♂:6♀ respectivamente (1, 5).

La clínica se caracteriza por la presentación aislada o conjunta de dolor, tumoración, alteraciones estésicas del nervio mentoniano, movilidad dentaria, hemorragias, fracturas patológicas, o trismus (6, 7).

Podremos observar una elevación de los niveles de PSA (antígeno específico prostático) y de la fosfatasa alcalina.

El tratamiento quirúrgico es principalmente paliativo, enfocado a mejorar la calidad de vida del paciente y reducir el riesgo de complicaciones, y en ocasiones se acompaña de radioterapia, quimioterapia o tratamiento farmacológico.

CASO CLINICO

Paciente, varón de 68 años de edad, que fue remitido a nuestra consulta por su odontólogo en Noviembre de 1997 porque presentaba hipoestesia en el territorio del nervio mentoniano izquierdo de cuatro meses de evolución que no había mejorado tras seguir un tratamiento con complejos vitamínicos.

Como antecedentes personales de interés el paciente estaba a tratamiento con antiandrógenos (Flutamida y análogos de LH-RH) por un adenocarcinoma prostático diagnosticado hacía cuatro años. La analítica de sangre realizada en el momento del diagnóstico detectó un PSA de 92 (rango normal 0 – 4) y una fosfatasa ácida prostática de 9.5 (0 – 2.2). Se le realizó entonces un rastreo óseo mediante gammagrafía ósea que evidenció una imagen gammagráfica compatible con metástasis ósea de isquion izquierdo, razón por la que se desestimó el tratamiento quirúrgico, siendo tratado con antiandrógenos.

La exploración intraoral del paciente resultó ser completamente anodina, destacando únicamente la presencia de una caries en la pieza 3.5 que no había provocado sintomatología.
En la ortopantomografía se apreció pequeña imagen radiolúcida a nivel del ápice del 3.4 y un borramiento del conducto del nervio dentario inferior izquierdo. (Fig. 1)

img01.jpg

Dados los antecedentes personales del paciente y ante la sospecha de presentar una metástasis a nivel de hemimandíbula izquierda, se solicitó una nueva gammagrafía ósea. El resultado mostró una gran imagen hipercaptante a nivel de mandíbula izquierda, así como otras imágenes similares distribuidas por múltiples zonas de la economía ósea, compatibles con diseminación metastásica focal múltiple (Fig.2). Con el diagnóstico de metástasis ósea multifocal y ante el pobre pronóstico del cuadro, se optó por una actitud expectante.

img02.jpgDISCUSION

Los tumores metastáticos son los más frecuentes del tejido óseo (8). En necropsias de pacientes con enfermedad maligna se aprecian metástasis entre el 14 y el 70%. La incidencia de los tumores metastásicos que afectan a la cavidad oral es menor, situándose entre el 1 y el 8%, (5, 9, 10, 11, 12) aunque dado que la mandíbula no se estudia en los exámenes necrópsicos la incidencia real podría ser mayor (13).

Aunque cualquier clase de tumor maligno, con la posible excepción de los gliomas del sistema nervioso central, puede dar origen a metástasis óseas, son los adenocarcinomas, con un 70%, los que lo hacen con mayor frecuencia (14). El reconocimiento de dichas metástasis es complicado porque son lesiones poco comunes, con una sintomatología poco específica y los cambios radiológicos pueden ser mínimos o nulos(13).

El origen de las metástasis encontradas en los maxilares es discutido. Hoy en día se acepta la teoría que los maxilares no disponen de drenaje linfático (10, 15), por lo que las metástasis a este nivel se originarían por vía hematógena siguiendo el plexo prevertebral que postuló Batson. Dicho plexo se compone de un sistema venoso de baja presión y carente de válvulas localizado a nivel prevertebral y que permite a la sangre procedente de la región pélvica sortear las venas cavas, evitando así que órganos abdominales y torácicos sean una estación metastásica previa (16).

Dentro de las metástasis orales, es importante distinguir las que afectan a los maxilares de las que lo hacen en los tejidos blandos, ya que su frecuencia y procedencia van a ser diferentes. Si consideramos los dos sexos, los tumores primarios que más frecuentemente metastatizan sobre los maxilares son en primer lugar los de mama (21,8%), seguidos de los de pulmón (12.6%), glándulas suprarrenales (8.7%), riñón (7.9%), hueso (7.4%) y los colorrectales (6.6%). Las metástasis prostáticas representan un 5,6% (12% si consideramos solamente varones) (1).

Las metástasis con localización extraósea son mucho menos frecuentes (16% del total) (14), siendo predominante su localización a nivel gingival. Sobre la mucosa oral, las de pulmón constituyen el grupo más numeroso (26.7%), seguidas por las de riñón (14%) y piel (12.7%) (1). El porcentaje del adenocarcinoma prostático varía, según autores, entre el 4.5 al 8% (1, 6, 9, 14, 17 y 18). Como puede apreciarse, proceden casi siempre de regiones situadas por debajo de la clavícula (8, 9, 19).

Las lesiones metastásicas suelen originarse principalmente en la población con edades comprendidas entre los 40 y 70 años, aunque es interesante resaltar que un 15% de los casos se presentan en niños con menos de 10 años (1).

Una de las principales caraterísticas del adenocarcinoma de próstata es su capacidad para producir metástasis óseas. Éstas se sitúan preferentemente en estructuras óseas axiales con gran cantidad de médula ósea roja, entre las que destaca el raquis. Son frecuentes también a nivel de cráneo, esternón, clavículas, y segmentos proximales de las extremidades.

En el lugar de asiento de la metástasis se va a producir una compleja interacción entre las células tumorales prostáticas y las células normales óseas (20, 21) que da como resultado una estimulación de la formación ósea. Esta capacidad osteoblástica se explica por la presencia de diversos factores de crecimiento óseo presentes en el tejido prostático como el factor transformador del crecimiento, el factor de crecimiento de fibroblastos y proteínas óseas morfogenéticas (21). Esta aposición ósea se traduce radiológicamente en forma de lesiones osteoblástica con una marcada reacción perióstica muy característica, que en cambio es muy limitada o incluso está ausente en otras metástasis óseas (22).

El adenocarcinoma de próstata es la neoplasia que con más frecuencia forma metástasis osteoblásticas (un 90% de los casos). También otros tumores, aunque con menor frecuencia, las pueden originar como el de adenocarcinoma de mama, el carcinoma folicular de tiroides, el meduloblastoma, el tumor carcinoide o el de carcinoma anaplásico de células pequeñas pulmonar (6, 23). Asímismo, procesos como la acromegalia, la enfermedad de Paget y el síndrome de Buchem pueden presentar reacciones óseas de carácter osteoblástico con compresión del nervio dentario inferior por lo que habrán de ser consideradas en el diagnóstico diferencial (24).

Dentro de las metástasis óseas, la mandíbula es el lugar más frecuentemente afectado, (61% frente al 24% en el maxilar superior) (5). Sin embargo, con las metástasis gingivales se invierte la relación, siendo de 8:5 a favor de la encía de maxilar superior (5). La mayoría de las metástasis del hueso mandibular se sitúan en los sectores correspondientes a premolares y molares (2, 19).

Diversos autores lo explican en base a que es en estos segmentos posteriores donde la mandíbula presenta mayor cantidad de tejido hematopoyético, y el consiguiente enlentecimiento sanguíneo podría favorecer el atrapamiento de células cancerígenas (6, 16, 25).

Por el contrario, para otros autores, como Zachariades y Papanicolau esta explicación no resulta convincente ya que el maxilar superior contiene más esponjosa que la mandíbula y se encuentra afectado con mucha menor frecuencia (5).

En un tercio de los casos, los síntomas orales son la primera manifestación de la enfermedad metastásica (13). Mientras que para algunos autores el dolor es la primera manifestación clínica (14, 26), para otros es más común la tumoración (27, 28). Junto a los anteriores, pueden presentarse hemorragias, movilidad o pérdida dental, fracturas patológicas, neuralgia trigeminal, trismus o, como en nuestro caso, alteraciones estésicas del nervio mentoniano. Las manifestaciones clínicas dependerán también de la localización metastática, pudiendo semejar una odontalgia, enfermedad periodontal, una tumoración parotídea o una disfunción de la articulación temporomandibular. Una metástasis en los huesos maxilares se presenta como primera manifestación de enfermedad neoplásica en un 29,4% de los casos (23).

La neuropatía mentoniana fue descrita en 1963 por Claverley y Mohnac (29), y representa el hallazgo más consistente cuando la metástasis se localiza en cuerpo o rama mandibular (26). La principal causa de neuropatía mentoniana es de origen dental, siguiéndole en importancia las neoplasias malignas, en particular las de origen pulmonar y linfático (24). Se trata de una anestesia espontánea y no traumática de la región inervada por el nervio mentoniano de presentación infrecuente. Su etiología no es bien conocida. Lossos (30) justifica su existencia a la compresión ejercida sobre el nervio dentario inferior por la tumoración metastásica, compresión que puede localizarse en la mandíbula o en el trayecto intracraneal del nervio a nivel de la base del cráneo. Otra posible etiología puede deberse a una siembra tumoral meníngea. La mayoría de los casos corresponden a metástasis mandibulares de carcinoma de mama o linfomas, siendo rara su aparición en carcinomas prostáticos. Su aparición nos obliga a descartar progresión o recidiva de la enfermedad y es generalmente, según Horton, el primer signo de diseminación metastática sistémica (31).

Ante su presentación, sospecharemos una etiología metastática como primera causa, y sólamente cuando se haya descartado ésta consideraremos otras causas posibles entre las que se incluyen tumoraciones benignas (32), amiloidosis, diabetes mellitus, sarcoidosis, lúes o lupus (aunque en estos casos suelen existir datos de polineuropatía).

Para establecer un diagnóstico definitivo procederemos a la realización de una biopsia o citopunción, que además nos facilitarán la determinación del grado histológico de la lesión. Dado que son técnicas agresivas sobre tejidos ricamente vascularizados consideraremos eventuales hemorragias (33). Su realización dependerá de factores como la situación del paciente, el índice de sospecha metastásica o el beneficio diagnóstico.

Para poder definir una lesión ósea como metastática, ésta debe reunir una serie de criterios, que fueron definidos por Clausen y Poulsen en 1963 (18) y que se basan en una confirmación anatomopatológica de la lesión, su coincidencia histológica con la del tumor primario y ser de origen intraóseo, excluyendo así la posibilidad de diseminación tumoral desde estructuras blandas próximas. Con la confirmación anatomopatológica de la lesión, tendremos que establecer el diagnóstico de extensión, pues en muchas ocasiones, las metástasis pueden ser múltiples. Para ello, nos apoyaremos en elementos diagnósticos como la radiología simple, la gammagrafía ósea, el TAC o la RNM. La gammagrafía con inmunoisótopos ha demostrado ser muy útil para determinar la presencia o no de metástasis, mejorando la sensibilidad de la radiografía simple (11, 26). La TC resulta de gran valor en el planteamiento quirúrgico de las metástasis óseas, ya que nos proporciona información acerca de la posible destrucción de la cortical del hueso e invasión tumoral en tejidos blandos. Por su parte, la RM es el mejor método para la valoración de la afectación tumoral sobre la médula ósea. El patrón radiológico más observado es la imagen radiolúcida de bordes mal definidos.

Pero ciertos tumores, como el adenocarcinoma de próstata, el folicular de tiroides, el adenocarcioma de mama y el oat cell de pulmón, pueden dar imágenes radiopacas con diferentes grados de intensidad. Sólo en un 5% de los casos no se objetivan alteraciones radiológicas (23).

Son muy escasos los casos en los que se plantea el tratamiento quirúrgico como curativo. Debe darse un supuesto clínico poco frecuente: que se descarte la existencia de más metástasis óseas y que el tumor primario esté controlado. Aún así el pronóstico suele ser malo (34). Puesto que en la gran mayoría de los pacientes la metástasis mandibular es una más dentro de todo el complejo sintomático, nuestro esfuerzo deberá centrarse en mejorar la calidad de vida del paciente (reducción del dolor o de la masa tumoral) y en prevenir eventuales complicaciones que pueden presentarse como fracturas patológicas, sobreinfecciones, o hemorragias. En este sentido cabe destacar el importante valor paliativo de la radioterapia en la resolución prácticamente completa del dolor en un periodo de aproximadamente un mes (se suele aplicar ciclos cortos de radioterapia, con una dosis diaria de 400 cGy hasta un total de 1200 a 2000 cGy dependiendo del caso) (35).

El pronóstico de estos pacientes es malo ya que una metástasis mandibular suele indicar la existencia de una diseminación tumoral generalizada (27). La supervivencia en casos de metástasis mandibular con neuropatía mentoniana se cifra en cinco meses tras el diagnóstico (30). La mayoría de los pacientes con metástasis intraorales fallecen durante el primer año desde la aparición de las metástasis, siendo la supervivencia media a los 4 años de tan sólo un 10%.

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