particularidades ópticas y morfológicas de los dientes que les confieren individualidad. (II parte)

Autores.-

José Manuel Navajas Rodríguez de Mondelo. Catedrático del Departamento de Estomatología. Universidad de Granada
Rosa María Pulgar Encinas. Profesora Titular Departamento  de Estomatología. Universidad de Granada
Cristina Lucena Martín.- Profesora Titular Departamento de Estomatología. Universidad de Granada
Cristina Navajas Nieto.- Odontóloga. Experta en Periodoncia y Estética Dental

Dirección de los Autores.
José M. Navajas Rgz. de Mondelo
Dr.Oloriz nº2-10ª
18012 Granada .España
e-mail : jnavajas@ugr.es

 

Introducción.-

            En el anterior artículo revisamos ciertas características ópticas de los dientes anteriores que los individualizan y que el odontólogo restaurador ha de tener presentes para poder conseguir restablecer la estética del diente como unidad  y en armonía  con el resto de los dientes del sector anterior.  En este, vamos a referirnos fundamentalmente a peculiaridades morfológicas que tienen una gran importancia a la hora de conseguir una estética adecuada.

            Estas son:

La Macro-estructura Adamantina Vestibular.-

            Las superficies vestibulares de los dientes anteriores no son planas sino que presentan convexidades y depresiones que tienen una gran importancia estética, pues permiten los fenómenos de reflexión de la luz directa y difusa. Estas contribuyen,  junto con la presencia de zonas de sombra y de luminosidad, a la belleza e individualidad de cada diente. Estas zonas son el resultado de la conjunción de los lóbulos de desarrollo. Son tres los lóbulos de desarrollo anterior de los dientes del grupo incisivo- canino: el central, el mesial y el distal, que en el diente recién erupcionado y en el joven, confiere a borde incisal los típicos mamelones que los franceses llaman “Fleur de lys”. (Fig 1).

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            Esta trilobulación incisal se va perdiendo con el tiempo por el efecto de la atrición, de manera que en el joven, por lo general, ya es difícil encontrarlos de una manera definida.

            En sentido mesio-distal: el mayor de los lóbulos es el distal y el menor el central.  Y en el sentido longitudinal el mayor es el central, por la disposición del cuello anatómico del diente, y el distal es levemente menor que el mesial. Esta circunstancia confiere al borde incisal una dirección ascendente hacia distal y un ángulo distal redondeado.

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            En la figura 2 mostramos un incisivo central superior izquierdo donde se pueden apreciar los tres lóbulos; su tamaño, su aspecto convexo y los  dos surcos aplanados que los limitan. No todos los dientes tienen tan marcadas estas estructuras y es el dentista restaurador el que debe apreciar el conjunto, con el fin de conseguir la máxima armonía y estética.

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            En la figura 3 observamos otro incisivo central superior joven con una estructura lobular mucho menos marcada, pero no por eso menos característica. (En la derecha se realzan los mamelones mesial y distal con una máscara de color).

            El paso del tiempo y la abrasión natural van disminuyendo los relieves de los lóbulos y pueden configurar unas superficies que parecen más planas; como las de la Fig. 4, donde podemos observar un diente de un adulto joven, con una superficie más aplanada y un esmalte de alto valor.

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            Es muy importante a la hora de la restauración de estas características anatómicas, conocerlas y utilizar la instrumentación precisa para su realización.

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            En la Fig. 5, y en la diapositiva de la derecha, mostramos las líneas topográficas de la superficie del incisivo, donde se observan en rojo las elevaciones y depresiones más marcadas y en azul  las zonas aplanadas próximas al cuello dentario y al borde incisal.

            Para la realización, en las restauraciones de composite, de la arquitectura macroscópica de la superfície vestibular, utilizamos, para zonas cóncavas

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piedras en forma de  llama de grano medio de tamaño adecuado a la amplitud y profundidad de las mismas. El acabado se realiza con fresas multicorte de 12 o 30 hojas, dependiendo del grado de pulido que deseemos. (Fig. 6)

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            Para las zonas aplanadas se utilizan piedras de diamante o carborundo troncocónicas, estas permiten configurar adecuadamente las tres inclinaciones de la superficie vestibular del diente con respecto a su eje axial: la del tercio incisal, la media y la cervical. El acabado se realiza con fresas de grano ultra fino y posteriormente con discos y pastas de pulir. (Fig. 7)

La microestructura adamantina vestibular.-

            Las superficies vestibulares de los dientes no son lisas, sino que presentan irregularidades que son la manifestación de las estrías de Retzius en la superficie del diente. Cada estría de Retzius representa un contorno primario del frente de desarrollo del esmalte .Este, se configura como una valla dentada donde se introducen las prolongaciones de Tomes de los ameloblastos. Por razones poco conocidas, cada vez que se produce una alteración en la deposición orgánica o inorgánica del esmalte en formación, se produce una “estría” que realmente es un defecto tridimensional menos mineralizado. Su espesor es por tanto variable y pueden tener de 5  a 150 micrómetros. En el punto en que una estría toca la superficie del esmalte se forma un surco, llamado periquima. Cada surco está limitado por dos elevaciones denominadas periquimatias.

            Las periquimatias son mas frecuentes en el tercio cervical de la corona, y menos, hacia el tercio incisal. La presencia de más o menos periquimas condiciona la microestructura dentaria, que influye en la estética del diente y en su apariencia al recibir la luz. Veamos algunos ejemplos:

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            En la figura 8 podemos observar las periquimatias típicas de un diente de aspecto voluminoso. Obsérvese que discurren de mesial a distal y se elevan sobre la superficie. A medida que se acercan hacia incisal disminuyen de tamaño y se aproximan unas a otras dejando una depresión poco profunda. La acción del Flash fotográfico sobre la superficie, pone de manifiesto la importancia en la estética del diente y en la necesidad de ponerlas de manifiesto en una reconstrucción.

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            La presencia de las periquimatias confiere un carácter de individualidad muy importante en la reconstrucción estética del diente y, como decimos, su presencia e intensidad es muy variable de unos dientes a otros. En las fotografías de la figura 9 podemos observar dos incisivos centrales de  dos jóvenes de la misma edad, en la izquierda se observa una microestructura muy florida y en cambio la superficie del diente de la derecha es prácticamente lisa. Esta circunstancia influye en la reflexión de la luz, y por tanto en la apariencia del diente. La superficie lisa produce prácticamente una reflexión especular, mientras la micro estructurada la hace difusa.

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            Como decíamos, en la mayoría de los dientes las periquimatias son mas frecuentes en el tercio gingival, y los dos tercios restantes tienen algún que otro surco poco elevado. (Fig 10)..

            Para conseguir realizar estos pequeños surcos en los composites o cerámicas de una restauración estética de la cara vestibular se utilizan piedras de diamante de grano grueso o extra grueso, dependiendo de la profundidad del surco que necesitemos realizar.

            La técnica para la realización de las mismas consiste en colocar la piedra de diamante  o la “green stone” paralela al tercio vestibular que deseemos microestructurar, se activa la turbina hasta que alcance su máxima velocidad y levantando el pedal de acción de la misma se deja que la piedra actúe por inercia sobre la superficie sin presionar, hasta que se detenga.

            Si deseamos observar mas detenidamente la profundidad de los surcos realizados se puede pasar sobre el diente papel de articular o polvo dorado de laboratorio. Posteriormente se pule la restauración con gomas siliconadas y cepillos (Fig.11)

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Características del “halo incisal”.

            En el artículo anterior hicimos hincapié en las características ópticas del tercio incisal, destacando todo lo referente a la translucidez, opacidad y opalescencia de los dientes.

            Aquí queremos destacar una serie de características de suma importancia estética que en la mitad caudal del tercio incisal son definitivas para conseguir individualidad en el diente. Son las referentes a la unión de la dentina con el esmalte y el borde incisal. Es lo que se conoce con el nombre de  halo incisal.

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            En el diente de la figura 12 destacamos el tercio incisal de un incisivo central joven en el que se ponen de manifiesto las particularidades del “halo incisal”, (acotado mediante línea discontinua), que son tres fundamentalmente:

            1.- La zona opaca de plegamiento adamantino

            2.- El  borde incisal dentinario.- Unión dentina- esmalte

            3.- La zona de esmalte translúcida.

            La presencia de este halo incisal, se manifiesta con todas sus características en los dientes jóvenes y a medida que van envejeciendo, el desgaste y los cambios de mineralización del diente hacen que vayan perdiendo sus aspectos más destacados.

            El origen de las mismas hay que buscarlo en el mecanismo embriológico de formación del diente: sabemos que la formación del esmalte y de la dentina, aunque tienen origen embriológico distinto, están intimamente relacionados. El esmalte tiene procedencia ectodérmica mientras que la dentina se origina en el ectomeséquima procedente de la cresta neural.

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            En las fases iniciales del desarrollo, (Figs. 13 y 14) las células del epitelio y del mesénquima se organizan contiguamente para comenzar la formación de cada grupo dentario. Parece ser que el primer estímulo en la mineralización del diente es un plegamiento del órgano del esmalte, que se inicia en distintas zonas de la corona, (tres para el grupo incisivo), este plegamiento estimula las células superficiales del ectomesénquima que se diferencian y comienzan a segregar  la matriz  colágena de la dentina y a mineralizar la “dentina primitiva” o del “manto”. La presencia de los primeros cristales, estimula a su vez a los ameloblastos que comienzan así la mineralización adamantina. Así pues, el plegamiento del borde incisal del esmalte hace que la zona palatina y vestibular del mismo estén íntimamente unidas. Esto condiciona que la zona más incisal del diente, unas décimas de milímetro, tengan un aspecto más opaco. A esta zona la llamamos: “Zona opaca del plegamiento adamantino”.

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            En la diapositiva superior Fig.15 podemos observar la zona de “plegamiento adamantino” en un corte axial de un incisivo central con lupa estereoscópica. La zona dentinaria en forma de huso mas brillante, que parte del borde incisal hacia el centro de la dentina coronal, es un “tracto dentinario muerto”. (Preparación de los autores)

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            En la Fig. 16 podemos observar dientes del grupo incisivo de una persona joven en la que se manifiestan perfectamente el borde del plegamiento adamantino y la zona translucida del “halo incisal”.  En estas zonas adamantinas se producen los fenómenos de refracción de la luz, y aparecen las opalescencias azules o ámbar de las que hablamos en el artículo anterior. Podemos observar en la diapositiva como tanto en los incisivos inferiores como en los superiores se aprecia perfectamente la zona de plegamiento adamantino con un aspecto menos translucido y una opalescencia ámbar, (dado el poco grosor del esmalte en esta zona). La zona adamantina más translucida produce la difusión de los rayos de longitud de onda más corta y toma un aspecto más azulado.

            La zona de unión entre la dentina y el esmalte, del “halo incisal”, toma apariencias distintas, que se corresponden con el momento y la forma en que se inicia la deposición de la dentina del manto. Estas formas pueden ser:

A.- En borde continuo.- La transición entre dentina y esmalte constituye una línea  continua más o menos curvada, que sigue el contorno del borde incisal.(Fig. 17)

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B.- Trilobulado.- La dentina en su unión con el esmalte se organiza en tres prolongaciones que generalmente se corresponden con los lóbulos de desarrollo vestibular. (Fig.18)

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C.- Trilobulado con el central bifido..- Es una variación de la disposición anterior relativamente frecuente. Fig.19

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D.- Pectiniforme o en penachos.- La dentina en la unión amelo-dentinaria se dispone en forma de penachos o púas de peine, de ahí su nombre, que le da un aspecto característico al borde incisal.(Fig.20)

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            La reproducción del tipo de relación esmalte-dentina en el “halo incisal” es sumamente importante en la restauración del diente con lesiones del tercio incisal, sobre todo en traumatismos de dientes en niños.

            Con los años, la abrasión y atrición del borde incisal, la aparición de tractos dentinarios “muertos” en esta zona de unión amelo -dentinaria, y la hipermineralización de los conductillos dentinarios, hacen que las características del “halo incisal” disminuyan e incluso se pierdan en el diente envejecido.

Manchas, Bandas y Cracks.-

            Durante la formación del diente se pueden producir alteraciones en la mineralización o en la maduración del mismo que se traducen en manchas de distinto aspecto, casi siempre blanco lechoso que desde el punto de vista anatomopatológico deben ser catalogadas como Displasias  Simples, más o menos extensas. Son hipomineralizaciones del esmalte, que casi siempre se sitúan en la cara vestibular de las coronas, que pueden ser superficiales, pero que la mayoría de las veces son bastante profundas y están recubiertas de una fina capa de esmalte mineralizado normal.

            Las manchas y las bandas, cuando son pequeñas, son susceptibles de ser reproducidas   en las restauraciones de nuestros dientes, y cuando son extensas, pueden ser incluso motivo de eliminación de las mismas por motivos estéticos.

            Pueden clasificarse en:

Aisladas de pequeño tamaño.-

           Pequeñas manchas blancas de poca saturación, que suelen localizarse en los bordes incisales de algún diente aislado. (Fig. 21) 

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Agrupadas de pequeño tamaño.

            Suelen ser pequeñas displasias blancas de pequeño tamaño aisladas o confluentes situadas generalmente en la mitad incisal de la corona.-Fig.22

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Múltiples de pequeño tamaño.-

            Afectan a toda la cara vestibular y suelen acompañarse de pequeñas depresiones cupuliformes. Fig.23

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Aisladas de gran tamaño.

            Suelen ocupar parte de un tercio de la cara vestibular del diente y constituyen un problema estético importante. (Fig.24)

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En forma de bandas difusas.-

            Se caracterizan por pequeñas zonas de mala calcificación en forma de pequeñas bandas a veces confluentes. Otras, constituyendo pequeños grupos o acompañadas de otras formas de displasia.(Fig.25)

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            Las zonas hipocalcificadas aunque suelen tener un aspecto lechoso intenso, en algunas ocasiones tienen coloración parduzca o ambar, como las que podemos observar en la fotografía de la Fig. 26

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Las Fisuras o Cracks.-

            Con el envejecimiento del diente, y sobre todo en pacientes apretadores o bruxómanos, aparecen pequeñas fisuras múltiples, longitudinales en sentido axial, que son solo la expresión de las tensiones y fatiga a las que el esmalte se somete. Cuando una fisura  se continúa con una zona de menor resistencia, como pueden ser los “penachos del esmalte”, y supera el espesor del esmalte, se conoce con el nombre de crack. Estas fracturas adamantinas, son verdaderas fracturas longitudinales que involucran a los prismas adamantinos,  suelen teñirse con pigmentos procedentes de los alimentos, tabaco e incluso de la placa bacteriana. Caracterizan individualmente al diente de una forma patente, y pueden ser motivo de reproducción del acto restaurador. Los crack suelen ser únicos, afectar a la totalidad de la corona desde el borde incisal hasta el cuello dentario y no suelen ser asiento de caries añadida. Son mas frecuentes en los varones y son susceptibles de poder  reproducirse en las restauraciones de cerámica o de composite, mediante tintes. Fig. 27

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En la diapositiva de la fig.28, podemos observar un incisivo central con un gran cracks, y su reproducción en la restauración que se está haciendo en el diente contiguo.

 

Colofón

En estos dos artículos hemos realizado un estudio y clasificación de todas aquellas particularidades anatómicas y ópticas que el Dentista Restaurador ha de tener  en cuenta para conseguir reproducir  las características estéticas individuales de los dientes de sus pacientes

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Bibliografía recomendada. 

Aprile, Figún y Garino.:Anatomía Odontológica, El Ateneo. Buenos Aires,1967
Bhaskar S.N.: Histología y embriología bucal de Orban. El Ateneo. Buenos Aires .1976
Berkovitz B. Holland GR., Moxham BJ.:Atlas a color y texto de Anatomía Oral. Year Book Medical Publishers. Chicago.1979
Dario Adolfi: .Estetica Nautural.  Quintessence Books. Barcelona 2004
Claude R Rufenacht : Fundamentals Of Esthetics .Quintessence Books Chicago 1992
Pascal Magne and Urs Belser: Restauraciones de porcelana adherida. Quintessence Books. Barcelona 2004
Bruce J. Crispin:  Bases prácticas de la Odontología Estética Masson Barcelona 1998
Robert Francés. Psicología del arte y de la Estética. Ediciones Akal S.A Torrejon de Ardoz Madrid 1985
L. Vannini, F. Mangani y O.Klimovskaia:  Il restauro conservativo dei denti anteriori. ACME. Viterbo Italy 2005. Vol1y 2.

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