Diagnóstico o de la disfunción craneomandibular en pacientes que comienzan tratamiento ortodóncivo. Caso clínico.

Autores.-

Mª Esperanza Sánchez. Profesora Asociada del Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid.

Inmaculada Casado. Profesora Contratada, Doctor del Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid.

Dirección de los autores

Mª Esperanza Sánchez Sánchez
Universidad Complutense de Madrid
Avda. Complutense. Plaza Ramón y Cajal s/n
Facultad de Odontología.
Dep. de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia
28040 Madrid. España

E-Mail: maresanc@odon.ucm.es

 

Resumen.- 

Presentamos el caso de una niña de 12 años con una clase II ósea. Su ortodoncista consideró que, debido a los chasquidos que presentaba en ambas articulaciones témporomandibulares (ATMs), era preciso corregir su patología articular antes de ser tratada ortodóncicamente. Para el correcto diagnóstico de su disfunción craneomandibular, hemos seguido la técnica que se emplea en el título de “Especialista en Articulación Témporomandibular  y Oclusión” en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid (UCM)  que incluye: historia clínica, exploración, radiografías y montaje de modelos en articulador semiajustable Dentatus ARL en relación céntrica. Con todos estos datos se llegó a la conclusión de que la sintomatología iría mejorando, a lo largo de un tratamiento ortodóncico en que se consiguiera una oclusión estable y en THR (Terminal Hinge Relation), es decir con los cóndilos en su posición más retrusiva o relación de bisagra terminal, o bien posteriormente al tratamiento. Exponemos los datos que nos hacen llegar a esta conclusión.

Palabras Clave: Síndrome de disfunción craneomandibular, ortodoncia, relación de bisagra terminal, eje de giro posterior mandibular.

 Introducción.-

              La relación entre el tratamiento ortodóncico y los trastornos témporomandibulares es de gran interés sobre todo desde finales de los 80, a raíz de las demandas que alegaban que los tratamientos ortodóncicos eran la causa de los Síndromes de Disfunción Craneomandibular (SDC) en los pacientes tratados ortodóncicamente. A partir de entonces se han realizado numerosos estudios clínicos para investigar esta asociación (1-10).

           El síndrome de disfunción craneomandibular  comprende distintos cuadros patológicos y puede  manifestarse con una clínica extensa y variada. Si el organismo se adapta al cambio sin la aparición de  sintomatología subjetiva, se dice que el paciente está compensado en su disfunción craneomandibular. Si el paciente presenta a la exploración clínica no sólo signos objetivos sino que además refiere en la anamnesis una semiología subjetiva, se deduce que el paciente padece una descompensación de su  disfunción craneomandibular (11). Esto dependerá de la capacidad de adaptación de cada persona.

           La semiología puede comprender afectación en todos o en alguno de los siguientes niveles: a nivel dentario son signos objetivos (facetados, erosiones, movilidad exagerada, migraciones, percusión alterada, rechinamiento, abcesos periodontales, exóstosis); síntomas subjetivos (dolor periodontal, hipersensibilidad pulpar, sensación de movilidad dental), y signos radiológicos (cortical alveolar desflecada, condensaciones óseas, espacio periodontal aumentado, parodontolisis, rizolisis, hipercementosis, pulpolitos); a nivel muscular: hipertonicidad, miositis, mialgias, movilidad alterada, hipertrofias, asimetrías; y a nivel de las articulaciones témporomandibulares: dolor estático y dinámico, ruidos articulares, movilidad alterada y signos radiológicos. (12-16). El elemento más débil del aparato estomatognático mostrará el primer signo o síntoma de patología.

           La etiología de este síndrome es multifactorial y no está aún muy clarificada (17-19). Se ha hablado de factores etiológicos generales (enfermedades metabólicas, infecciosas…) que disminuyen la resistencia biológica del aparato estomatognático; factores dentarios o disarmonías oclusales (alteraciones de la erupción dentaria, traumatismos, pérdidas dentarias, tratamientos iatrogénicos, etc) que originan una falta de relación entre la posición condilar ideal o relación céntrica y la posición oclusal de máxima intercuspidación ; y  la tensión psíquica, que va a producir una somatización en el aparato estomatognático, tratando el paciente de eliminar mediante una hiperactividad muscular (parafunción) su disarmonía oclusal (12).

          Mientras unos autores creen que la maloclusión es un factor etiológico importante del SDC, otros hallan lo contrario. Tampoco hay unanimidad de criterios respecto a si el tratamiento ortodóncico provoca este síndrome. Las conclusiones de algunos estudios encuentran que  el tratamiento ortodóncico realizado durante la adolescencia no incrementa ni disminuye las posibilidades de desarrollar SDC más tarde y  en todo caso lo mejora (1, 2, 5). Sin embargo, muchos de estos estudios presentan deficiencias en la técnica de investigación. Otros no hacen referencia a la posición condilar inicial o la evalúan de forma poco seria (17).

           Con este artículo pretendemos aportar nuestros conocimientos en un tema tan controvertido y en el que actualmente no hay ningún consenso y bastante desconocimiento, como es el diagnóstico y tratamiento del SDC (20). Queremos hacer hincapié en la importancia de realizar una historia y exploración clínica rigurosas junto con una serie de pruebas complementarias antes de iniciar el tratamiento ortodóncico, para poder diagnosticar correctamente la existencia de descompensación del aparato estomatognático, como en el caso clínico que mostramos.

 

 

Caso clínico.-

            Paciente de 12 años y dos meses que acude a su odontopediatra para revisar su boca. Se le realizan tres obturaciones y siete selladores. Se le aconseja que consulte al Ortodoncista ya que presenta trastornos severos de oclusión. Éste último, le deriva al grupo de trabajo de “Especialista en ATM y Oclusión” de la Facultad de Odontología de la UCM, debido a los chasquidos que presenta la paciente en ambas ATMs, para  su valoración antes de dar comienzo al tratamiento ortodóncico.

            En el servicio de  ATM y Oclusión y tras realizar la historia clínica completa   se ponen de manifiesto los siguientes datos:

 ANAMNESIS 

             – Antecedentes familiares: la madre también presenta chasquidos en ambas  articulaciones  témporomandibulares. Su padre y algunos familiares tienen la “cara alargada” como la paciente. Cuatro primos, por parte del padre, han recibido tratamiento ortodóncico.

            – Antecedentes personales: desde el punto de vista médico, nada que reseñar. Hasta los 3 años utilizó biberón por las noches esporádicamente. A los 8 años sufrió un traumatismo dental con fractura no complicada de esmalte  en ambos incisivos centrales superiores.

            – Estado actual del aparato estomatognático: como único síntoma de disfunción refiere chasquidos de apertura y cierre en ambas ATMs, que no la incapacitan para masticar ni para la fonación. No presenta cefaleas. Tampoco dolor facial ni periauricular.

EXPLORACIÓN:

           – Facial e intraoral: Presenta una maloclusión clase II ósea, con mordida abierta anterior,  incompetencia labial, deglución atípica y respiración bucal, patrón dólicofacial, hiperlaxitud ligamentosa, paladar ligeramente ojival y resalte +++ (Figs. 1-5).

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             Fórmula dentaria: Presenta dentición definitiva completa  excepto los cuatro cordales que están incluidos.

           –  Facetas de desgaste dentario en: 16, 24, 26, 27, 37, 36 y 47; obturaciones de composite en: 16, 11 y 21, y selladores en 17, 26, 27, 36, 37, 46 y 47 (Figs. 6 y 7).

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          –  El Parodonto refleja gingivitis, ligera hiperplasia gingival generalizada y leve tártaro. La paciente refería además sangrado al cepillado en 42 y 43.

 Exploración  oclusal:

               – Disclusiones:

                     * protrusiva: con molares (sin guía anterior)
                    
* lateral derecha: con molares                    
                    
* lateral izquierda: con molares

               – Prematuridades en el 17 y 47

               Interferencias 

                    * en protrusiva: en molares
                   
* en  lateralidad  derecha:  en molares del lado de no trabajo 
                   
* en lateralidad izquierda: en molares del lado de no trabajo

            – Exploración del sistema neuromuscular: Presentaba  solamente dolor a la palpación de músculos pterigoideos externos.

           – Exploración de las articulaciones témporomandibulares: No había dolor peri ni intraauricular a la palpación estática; tampoco a la dinámica. A la auscultación se apreció chasquido derecho e izquierdo  a la apertura y cierre. La apertura  máxima fue de 52 mm (subluxación).

            PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

            – Radiografía panorámica: Se observaban los gérmenes de los 4 cordales  e hipertrofia de cornetes (Fig. 8).

 

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           – Estudio tomográfico (TC) de  ambas ATMs a boca cerrada y abierta: los cóndilos articulares presentaban cierta asimetría bilateral. En el lado derecho el cóndilo mandibular era más ancho en su polo interno,  con reabsorción ósea anterior en dicho polo interno y con pico de remodelación inicial anterior. En el lado izquierdo existía remodelación negativa en su porción externa. En la proyección lateral se observaba una situación adelantada de los cóndilos dentro de las cavidades glenoideas tanto en boca cerrada como en máxima apertura (Figs. 9 y 10).

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           – Análisis oclusal: Se localizó eje de giro posterior de la mandíbula mediante localizador cinemático y se transfirieron los modelos al articulador Dentatus ARL nº  20539 en THR (los cóndilos en su posición más retrusiva o relación de bisagra Terminal) (Figs. 11 y 12).

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 Se encontraron prematuridades (OP: Occlusal Position) e interferencias (Ver Tabla 1). La dimensión vertical entre OP y IOP (Intercuspal Occlusal Position o máxima intercuspidación) fué de 1 mm. Y el desplazamiento condilar era MIOP (Medial Intercuspal Occlusal Position): una IOP “posición intercuspal” o máxima intercuspidación que ocurre cuando ambos cóndilos son anteriores a sus posiciones más retrusivas, es decir por delante de THR. No presentaba por tanto la posición ideal de THIOP (Terminal Hinge Intercuspal occlusal Position o posición oclusal de máxima intercuspidación en la que los cóndilos se hallan en su posición más retrusiva y la mandíbula en relación de bisagra terminal) (21).

 Alteración

 Diente

 Zona concreta del diente

 Prematuridad Entre 37 y 27

(Cúspide Vestibular Mesial Vertiente Distal Interna)

(Cúspide Palatial Mesial Vertiente Mesial Interna)

Interferencias en protrusión En 17
En 47
En 27
y en 37
(C.V.M.V.M.I)
(
C.P.M.V.D.I)
(C.P.M.V.M.I)
(C.V.M.C.D.I)
Interferencias en lateral derecha no trabajo En 37
y en 27
(C.V.M.V.D.I)
(C.P.M.V.M.I)
Interferencias en lateral izquierda no trabajo En 17
y en 47
(C.P.M.V.D.I)
(C.V.M.V.M.I)

Tabla 1: Análisis Oclusal. 

Diagnóstico.-

         Afectación de los cóndilos articulares, con reabsorción ósea  en las zonas indicadas anteriormente. No obstante, se  puede asegurar con cierta certeza que esta alteración  es reversible,  y produciéndose la remodelación de dicha estructura tras un tratamiento ortodóncico en que se consiga una oclusión estable y en THR.

         En cuanto a la sintomatología de los ruidos articulares, producidos principalmente por la disarmonía entre los 2 fascículos de los músculos pterigoideos externos, consideramos que  irá desapareciendo a lo largo del tratamiento ortodóncico y posteriormente.

 

Pronóstico.-

         Siguiendo los criterios del grupo de Oclusión de  la UCM dirigido por el Dr. Casado se puede clasificar como:

En cuanto a su gravedad, leve.
En cuanto a su certeza, “de probabilidad”.
En cuanto a su declaración “reservado”, dependiendo del tratamiento ortodóncico.
Aconsejándose revisión postratamiento ortodóncico en las condiciones señaladas.

 

Discusión.-

          Al revisar los artículos que buscan conocer la relación entre ortodoncia y SDC, en la bibliografía  hay planteadas dos cuestiones:

– ¿La maloclusión es un factor etiológico importante en el SDC?
– ¿El tratamiento ortodóncico, en caso de que ya exista un SDC, lo mejora, o  por el contrario, provoca la aparición de un SDC?

         En cuanto al papel desempeñado por las maloclusiones en el desarrollo de un SDC, los hallazgos son confusos: algunos autores (19, 22, 23) coinciden en señalar  las maloclusiones como un factor etiológico importante del SDC, al que se añaden factores desencadenantes como el estrés, la ansiedad, y la depresión, y hábitos parafuncionales (onicofagia, mordedores de objetos, fumadores de pipa, mordedores del labio inferior, dormir boca abajo, etc). En la misma línea,  Sonnesen L et al. (7) encuentran que hay un elevado riesgo de desarrollar SDC en niños con severas maloclusiones.

          Akeel R de Arabia Saudí (8) y Liu JK de Taiwan (6, 9), sin embargo, no encuentran relación entre maloclusión y SDC en pacientes que precisan tratamiento ortodóncico. Barone (10), en  Italia, compara dos grupos: aquellos que necesitan tratamiento ortodóncico y los que no. No encuentra mayor prevalencia de signos ni síntomas de SDC en aquellos que precisan tratamiento ortodóncico y  concluye que la maloclusión no es la causa del SDC. En estos  trabajos los autores no realizan un montaje de los modelos en articulador y el diagnóstico de maloclusión se hace teniendo en cuenta una visión estática de los dientes. Tampoco se realiza una historia clínica  rigurosa para  determinar la existencia de un SDC, no teniéndose en cuenta algunos signos o síntomas para diagnosticarlo correctamente.

          Los estudios que relacionan el tratamiento ortodóncico y el SDC refieren que los signos y síntomas de SDC aumentan con la edad, sobre todo durante la adolescencia y hasta la menopausia. Por tanto los SDC que se originan durante el tratamiento ortodóncico  pueden no estar relacionados con el tratamiento. En general, el tratamiento ortodóncico realizado durante la adolescencia no incrementaría ni disminuiría las posibilidades de desarrollar SDC más tarde y  en todo caso lo mejoraría (1, 2, 5, 24). Los parámetros para definir qué considera cada autor por SDC no son completos y no son comunes en todos ellos. Esto hace que sus resultados no sean concluyentes.

          Según Luther, faltan estudios bien diseñados que nos permitan tener una evidencia científica sobre si los factores oclusales (incluyendo el tratamiento ortodóncico) causan SDC (18).

          El grupo de Oclusión dirigido por el Dr. Casado, así como otros autores, al irse incrementando las observaciones clínicas y progresando las investigaciones, han llegado al convencimiento de que no es posible conseguir el éxito deseado de los tratamientos oclusales si los contactos de los dientes no se relacionan directamente con las articulaciones témporomandibulares. Por ello, se da una gran importancia a obtener un registro preciso de la relación céntrica antes de realizar cualquier tratamiento prostodóncico  (17, 25-27). Dado que en los tratamientos ortodóncicos se modifican las posiciones de los dientes, este tipo de registro es igualmente necesario.

          La relación céntrica puede definirse como  “una relación máxilomandibular en la que los cóndilos se articulan con la porción avascular más delgada de sus respectivos discos con el complejo en la posición ántero-superior contra las pendientes de las eminencias articulares. Esta posición es independiente del contacto dental y es clínicamente perceptible cuando la mandíbula está dirigida superior y anteriormente, y limitada a un movimiento puramente rotatorio en torno a un eje trasversal horizontal”. Esta posición es la relación intermaxilar más importante para el bienestar, función y salud de todo el sistema estomatognático, puede reproducirse, está registrada como posición estable y es una referencia que se debe utilizar siempre al montar los modelos en el articulador (17, 26, 27).

          Según Dawson cuando “la intercuspidación de los dientes se encuentra en armonía con los complejos cóndilo-disco, bien posicionados y alineados, la relación céntrica y la oclusión céntrica coinciden, lo que constituye la meta del tratamiento oclusal” (27). Con este criterio coinciden Okeson y Kornfeld (28, 29).

         Por otra parte, se ha advertido por varios autores  la necesidad de localizar el eje de rotación o de giro posterior mandibular de los pacientes  y su transferencia adecuada a un articulador sin modificar la información registrada, para conseguir un montaje apropiado de los modelos (25, 26, 29-31).

        Lo que debe esperarse de un articulador es que pueda reproducir fielmente los movimientos condileos de un paciente, que pueden diferir de los demás pacientes. Según el profesor Casado “se puede afirmar con rotundidad que el único método  para ajustar el articulador con carácter repetitivo, obteniéndose los mismos resultados, aunque estos sean realizados por diferentes profesionales,  es la pantografía” (25). De la misma opinión es Kornfeld (29),  para quien: “Los registros pantográficos  nos permiten señalar exactamente los movimientos bordeantes de nuestros pacientes, y duplicarlos en el articulador”.

         Pensamos que si esta pantografía no puede hacerse, se han de utilizar medidas estandar tanto de la inclinación condílea (40 grados ) y del ángulo de Bennet (20 grados).

         De todo ello se deriva que, para conseguir un tratamiento ortodóncico  estable, se deberían relacionar los modelos en relación céntrica, en un articulador que reuniera una serie de características y, según una posición condilar reproducible (17, 25, 32). Esto sería especialmente importante en aquellos pacientes con antecedentes de SDC.

 

Conclusiones.-

        Al modificar las posiciones dentarias, los ortodoncistas están  influyendo a su vez en las articulaciones témporomandibulares y en la musculatura del aparato estomatognático. Por ello, sería deseable que en aquellos pacientes que van a recibir tratamiento ortodóncico se realizara una historia clínica  exhaustiva donde se registraran todo tipo de síntomas o signos subjetivos y objetivos  de Síndrome de Disfunción Craneomandibular,  incluso en edades tempranas, para poder detectar precozmente aquéllos  que pudieran tener un mayor  riesgo de descompensación témporomandibular. En el caso clínico que hemos expuesto, esta forma de trabajar nos ha permitido considerar un diagnóstico de reversibilidad del SDC que presentaba la paciente, siempre que durante su posterior tratamiento ortodóncico se consiga una oclusión estable (con la intercuspidación de los dientes  en armonía con los complejos cóndilo-disco, bien posicionados y alineados). Para ello, se deberían montar los modelos en un articulador adecuado, en relación céntrica, antes de comenzar el tratamiento ortodóncico y en las posteriores revisiones.

        Actualmente se sigue investigando  acerca de la relación existente entre el tratamiento ortodóncico y el SDC ya que, dada la gran diversidad de criterios diagnósticos utilizados en los distintos estudios epidemiológicos y las deficiencias metodológicas que presentan algunos de ellos, los resultados no son concluyentes.

        Creemos que sería de gran interés realizar estudios longitudinales controlados, con diseños rigurosos y homogéneos, que nos permitieran aclarar todas estas cuestiones.

 

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