Implantes de carga inmediata post-exodocia. Situación actual. Revisión de la literatura

IMPLANTES DE CARGA INMEDIATA POST-EXODOCIA, SITUACIÓN ACTUAL.REVISIÓN DE LA LITERATURA

IMMEDIATE LOAD IMPLANTS OF POST-EXTRATION, ACTUAL SITUATION AND REVIEW OF THE LITERATURE.

GUILLERMO BLANCO BALLESTEROS.

Correspondencia;  CRA 6 Nº2B-02 PAILITAS -CESAR. E-MAIL

RESUMEN.

El  desarrollo de los implantes dentales revoluciono las posibilidades de rehabilitación de pacientes que requieren la sustitución de dientes con patologías sin posibilidad de tratamiento, y pacientes quienes sufrieron trauma dentoalveolar y perdieron el elemento dentario.

Hoy es posible ofrecer la técnica de carga inmediata, como una alternativa en la consulta odontológica. La colocación de implantes dentales inmediatos a extracción es un procedimiento quirúrgico alternativo al protocolo original sueco que tiene como principal ventaja evitar la modificación irreversible de los tejidos bucales debido al proceso fisiológico de reabsorción.

Si bien no se ha definido una técnica o protocolo, esta permite la posibilidad de reemplazar elementos dentarios perdidos en poco tiempo y con algunas ventajas sobre la técnica estándar.

En este trabajo presentamos los conceptos de carga inmediata y algunos parámetros de consideración para realizar este procedimiento y obtener el éxito deseado.

Palabras clave:

Implantes, carga inmediata.

KEY WORDS.

Dental implants, immediate loading.

SUMMARY.

The development of dental implants has revolutionized the possibilities of rehabilitation of patients requiring the replacement of teeth with pathologies not amenable to treatment, and patients who suffered trauma and dentoalveolar lost tooth element.
Today it is possible to provide immediate loading technique as an alternative in the dental consultation. The placement of dental implants in immediate extraction is a surgical procedure alternative to original Swedish protocol whose main advantage avoid irreversible modification of the oral tissues due to the physiological process of reabsorption.
While not defined a technique or protocol, this allows the possibility of replacing elements lost teeth in a short time and with some advantages over the standard technique.
We present the concepts of immediate loading of parameters and some consideration for this procedure and obtain the desired success.

OBJETIVO.

Con este trabajo   presentamos las consideraciones e implicaciones sobre esta técnica.

Adquirir de forma objetiva y clara los alcances de este procedimiento y poder ofrecerlos c omo una alternativa de rehabilitación. Demostrar que a través de la colocación inmediata de implante se beneficia el soporte de los tejidos blandos y además que ayuda a mantener el reborde alveolar.

En el presente trabajo intentaremos clarificar el significado de varios términos y expresiones, frecuentemente utilizados en la implantología actual, que por su relación entre sí se prestan a confusión.

INTRODUCCIÓN.

Los implantes dentales se han convertido en una técnica terapéutica  de rutina y predecibles basados en un protocolo de Brånemark  durante más de 44 años1, gracias a sus estudios y tasas de éxito a lo largo de este periodo. Durante el cuál se han logrado reponer dientes perdidos o ausentes en pacientes adultos.

La consulta para tratamientos con implantes oseointegrados se ha convertido en habitual, los pacientes  quieren remplazar los dientes perdidos. Ellos tienen la expectativa  y desean  reponer sus dientes    perdidos en un periodo de tiempo muy corto,  esperan que el procedimiento quirúrgicos y como el de rehabilitación sean muy breves y   cómodos, con el atenuante de una estética igual ó mejor que los dientes naturales.

 Sin embargo, estas  demandas crecientes de los pacientes y los deseos no siempre desinteresados y ocasionalmente carentes de rigor científico  por parte de algunos odontológos,  han acortado el lapso tras la cirugía, instalando  prótesis  funcionales conectadas a los implantes, estableciéndolo en semanas, días o, incluso, horas o minutos. Sin embargo, ¿es correcta esta práctica?, o en realidad, ¿responde solamente a criterios comerciales antes que a principios fundamentados en la biología de la cicatrización y remodelación ósea alrededor del implante ? 2.

De Vicente ,sugiere que la técnica debe estar fundamentada en procesos fisiológicos de cicatrización ósea y remodelación  en la zona de los implantes. Esta debe justificar y demostrar que es procedimiento es confiable y viable a largo plazo2.

Durante mucho tiempo el protocolo de Brånemark  ha sido seguido por muchos especialistas con la consigna de realizarlo en 2 pasos y sin ningún tipo de carga, en un periodo de 3 para el maxilar inferior y de 4-6 meses para el maxilar superior, también se decía que si era sometido a cargas prematuras, La razón subyacente a esta actitud era que el micromovimiento de los implantes impuesto por su carga funcional podía inducir la formación de tejido fibroso en lugar de hueso, dando lugar a un fracaso clínico. Estudios experimentales posteriores , como los realizados por Sagara3, Zubery4,Piatelli5, Romanos6, pretenden demostrar lo contrario.

El paciente  debía  evitar el uso de prótesis durante aproximadamente dos semanas tras la cirugía para no interferir con la cicatrización de los tejidos blandos, la experiencia es psicológicamente traumática para muchos pacientes, durante la fase de cicatrización existe una notable limitación funcional debida a una mala adaptación y movilidad de la prótesis transitoria , y era precisa una cirugía adicional, en una segunda fase1. 

Aunque no hay un protocolo para la técnica de carga inmediata , en 1997 Tarnow y col describen un protocolo de carga inmediata sobre maxilar superior edéntulo con objeto de obtener la estabilización de implantes intra e interarco7.

Es este quizás un precepto que muchos tienen como referencia en el campo de la implantología y quizás por desconocimiento sobre el tema y estar involucrados con una técnica predecible.

Aparicio y col realizan un análisis de los términos utilizados en implantología ,y comúnmente  confunden a odontólogos que desconocen del procedimiento como los pacientes que tienen un concepto errado y el cuál debemos saber diferenciar, como por ejemplo; un implante de una sola fase quirúrgica no es un implante  de carga inmediata8.

Para  entender  que significa  implantes de carga inmediata  Abbout  y col, definen  el termino de carga inmediata como; el procedimiento que permite  la colocación de un  elemento protésico sobre un implante sin que necesariamente tenga ocurrido la oseointegración del implante, es de repente el concepto que más nos acerca al significado de implantes de carga inmediata9.

CARGA INMEDIATA POST-EXODONCIA; Se describe como implante inmediato al proceso mediante el cual se coloca un implante en el mismo acto quirúrgico en que se realiza la extracción del diente a ser sustituido10.

Sin embargo Uribe y col redactan una clasificación conceptual  donde realiza una diferenciación de carga inmediata 11fig 1.

RESEÑA HISTORICA

Durante el transcurso de mucho tiempo muy tímidamente algunos investigadores empiezan a cuestionar la técnica de  Brånemark y empiezan a esclarecer el porque la carga temprana  genera un factor preliminar para la perdida de implantes dentarios.

Garbaccio sugiere el uso de un implante de carga inmediata en 1972 un tornillo roscante bicortical con pocas características, pero sólo hasta 1981 lo presenta de cómo una alternativa con respecto a los implantes cilíndricos13.

Lederman en 1979 presenta un trabajo con implantes  ITI ® (Institute Straumann AG, Waldenburg, Suiza)con TPS(Titanium Plasma Sprayed) con una tasa de éxito del 91,8%14,Schröeder y col en 1983 reportan un trabajo con implantes de carga inmediata y una tasa de éxito del 98,1% con implantes cilíndricos  ITI® (Institute Straumann AG, Waldenburg, Suiza)con TPS15.

Babbush y col en 1986 reportan un trabajo con implantes de carga inmediata  con implantes de TPS(Titanium Plasma Sprayed) y una tasa de éxito del 96%16.

También empiezan a surgir trabajos de diversos autores con respecto a la colocación de implantes en alvéolos frescos post-exodoncia y en alvéolos en proceso de  cicatrización, Schulte en 1984, encuentra reportes de implantes  cerámicos Tübingen  y München de la  Universidad de Tübingen, después de una exodoncia como um mecanismo para reemplazar dientes perdidos17.

Schitman  y col en 1990  reporta trabajos de carga inmediata en implantes dentales y una tasa de éxito de  85,7%18.

Lang y col reportan en su estudio la colocación de un implante post-exodoncia y regeneración tisular guiada19. Inicialmente para este tipo de tratamientos se recomendaba un periodo de cicatrización de 9 a 12 meses desde la extracción del diente hasta la colocación del implante de acuerdo al protocolo de  Brånemark  con respecto a la colocación de implantes20.

Encontramos otros trabajos con respecto al tema de colocación de implantes post-extracción y encontramos a  que Schwartz-arad y col en 1997 realizaron implantes de carga inmediata y regeneración con hueso autólogo para cerrar el especio entre el alvéolo para ayudar a cicatrizar y reducir el espacio existente con un éxito del 95% y una alta predictibilidad.

También realizaron un estudio comparativo entre implantes inmediatos post-exodoncia e implantes en sitios sanos y encontró un éxito de l 82% y 100% respectivamente y sugiere una tasa de falla del 20% en implantes de carga inmediata post-exodoncia, lo que difiere de otros estudios21.

En 1997 Tarnow y col describen un protocolo de carga inmediata sobre maxilar superior edéntulo con objeto de obtener la estabilizaciónde implantes intra e interarco22.

Schwartz-arad y col en 1997, establecen una indicaciones para implantes post-exodoncia son estas; Traumatismos dentarios con fracturas radiculares horizontales o verticales, reabsorciones radiculares internas o externas, fracasos de dientes tratados endodónticamente, exodoncia de dientes deciduos con agenesia del definitivo y/o permanete y caries subgingival intratable23.

En 1998 Wörhrle y col presentaron por vez primera 15 pacientes con pérdida de un incisivo en el maxilar superior, colocación de implante en el alvéolo y provizionalización inmediata, en la zona anterior Como condición para la función se requirió una fuerza de inserción rotacional igual o superior a 45N/cm.La tasa de éxito  fue del 100%24

Sherif en 1999 realizo una clasificación de las modalidades de tratamiento  de implantes inmediatos de  de acuerdo a los defectos verticales y horizontales de tejidos duros y blandos en sitios post-extracción recomienda un examen cuidadoso para garantizar un resultado estético predecible teniendo en cuenta las características del alvéolo fig 3 -4  lo que podría sustentar los reportes de estudios anteriores y muy útil  en el momento de planear un implante de carga inmediata25.

Yukna y col en 2003  en su trabajo de investigación  encontraron  que  los implantes de carga inmediata en alveolos frescos a menudo están asociados a dehiscencias o fenestraciones de las tablas alveolares  y realizaron un estudio  con 3 tipos de injertos PMMA(Poly-Metil-Metacrilato), PHEMA(Poly-Hidroxil-Etil-Metacrilato) y HTR(Hidróxido de Calcio), este estudio sugiere mayor éxito con el HTR para relleno del alveolo y mantener el ancho del reborde26.

Schwartz-arad y col en 2004 reafirman la necesidad de un escrupuloso examen del diente y el hueso alveolar después de una lesión traumática, el tratamiento debe tener un enfoque multidisciplinario y diseñado de acuedo a cada paciente como candidato a rehabilitación post-trauma através de implantes27.

Peñarrocha y col en 2004 sugieren utilizar un implante más ancho que el alveolo y colocarlo 3-5mm más allá del ápice radicular para obtener mayor estabilidad primaria como un requisito fundamental en los implantes colocados en alvéolos frescos post-exodoncia y realiza una clasificación de los implantes post-exodoncia  inmediata, r eciente, diferida y madura 10Fig 2.

Wagenberg  y col en su investigación de colocar implantes post-exodoncia, aparte de requerir una exodoncia  atraumática, injertos óseos secos y deshidratizados y membranas absorbibles  utilizarón implantes maquinados y superficie rugosa con una tasa de éxito de 96%, recomiendan el uso de amoxacilina para evitar infecciones28.

Cabanes en 2006, propone utilizar pilares implanto-soportados de composite(Spectrum TPH (Dentsply ®) y regeneración tisular guiada en el mismo procedimiento de exodoncia y colocación de implante  obteniendo resultados estéticos sin someter el implante a carga y esperando  el periodo de cicatrización de 3 meses de acuerdo a la experiencia de 2 años de seguimiento29.

Jaffin y col realizaron un estudio comparativo para determinar la pérdida ósea en implantes de carga inmediata en alveolos frescos y sitios sanos con coronas provisionales y encontrarón  que hay similitud en ambos grupos comparados con el protocolo estándar30.

Robert y col presenta una guía para los posibles tiempos de osteointegración dependiendo de la calidad del hueso, así para el hueso tipo D1 4 meses, D2  4 meses de oseointegración y 2 de carga progresiva, D3 el periodo de oseointegración es de 10 meses y  D4 es de 12 meses, muy útil para tener en cuenta al momento de colocar un implante  y predecir el tiempo de oseointegración de acuerdo al tipo óseo31 fig. 5.

En los estudios sobre carga inmediata de implantes, se han identificado diversos factores de los que depende el éxito terapéuticos los cuales pueden ser divididos en 4 categorías32:

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1-FACTOR QUIRÚRGICO.

TÈCNICA QUIRÚRGICA; la técnica quirúrgica atraumática durante la exodoncia es fundamental para preservar las tablas alveolares y garantizar mayor estabilidad10,33,34.

La estabilidad primaria esta determinada por varios factores y es el más importante en la oseointegración.

La calidad y cantidad ósea (densidad ósea y estructura trabecular del hueso) relacionados con el tipo de hueso de acuerdo a la clasificación de Lekhom y col35, preferiblemente hueso tipo I o II, pero este lo encontramos  en el maxilar inferior en la zona de premolares a ambos lados, este  tipo óseo se determina a través de una tomografía computarizada36,37.Para Misch al realizar un implante post-exodoncia disminuimos el calentamiento generado durante el procedimiento quirúrgico38. Algunos autores sugieren aumentar de 3-5 mm la longitud del implante más allá del ápice dentario para lograr mayor estabilidad39-42.

La técnica quirúrgica atraumática y con torque controlado según algunos autores ideal entre 25-45N/Cm mejora la estabilidad24,43-48, el corte de las fresas influye en la técnica atraumática,uso correcto de las fresas y evitar utilizar la fresa  avellanadora(Countersink) de acuerdo a Monge y col  para no entorpecer el anclaje bicortical adecuado posiblemente al sobrepreparar y crear un lecho quirúrgico más grande que la superficie del implante49.

Navajas y col, nos sugieren unas condiciones quirúrgicas; técnica quirúrgica infiltrativa para disminuir la isquemia, desinserción  de las fibras circulares con hoja 12B, utilización de ultrasonido para separar el tejido a nivel cervical(Piezosurgery®de Mectron) ,evitar colgajos de espesor total y utilizar elevadores de fuerza axial evitando apoyarse en las tablas alveolares40.

ESTABILIDAD PRIMARIA.

Esta determinada por varios factores, como son la densidad ósea, estructura trabecular del hueso, la técnica quirúrgica y el diseño del implante.

la estabilidad primaria se puede valorar con el Osstell(Integration Diagnostic, Götemborg, Suecia) creado por el dr Neal Merdith50, para  determinar la interfase hueso-implante la medida es el ISQ(Implant Stability Quotient) se dice que los valores están entre 0-100, valores entre 60-80 son aceptables para carga inmediata43,51-53,el Periotest® para determinar la unión hueso implante43.

2-FACTORES TISULARES.

Esta determinada por 3 elementos; la calidad y cantidad ósea de acuerdo a la clasificación de  Lekhom y col35, la cicatrización puede estar afectada en pacientes fumadores54-57. Durante el proceso de cicatrización se deben evitar micromovimientos por encima de 100-150µm58-60estos movimientos pueden afectarla estabilidad primaria y ocasionaría una interfase tejido fibrosa con el implante y no la oseointegración que finalmente es lo que deseamos.

Monje y col sugieren que entre la 4-6 semana después de la extracción es donde ocurre la mayor actividad osteoclastica49.

3-FACTORES IMPLANTOLÓGICOS.

Comprende 3 elementos; macro-dieño, micro-diseño y dimensión del implante.

El macro-diseño esta determinado por la forma del implante, se prefieren en forma de tornillo porque proporcionan mayor retención mecánica y estabilidad primaria, a mayor longitud de área de superficie obteniendo entre un 20-30%61.

El tipo de implante influye en la estabilidad primaria, algunos autores sugieren utilizar implantes anatómicos con forma radicular ó ligeramente cónicos 10,40,43,49,62-69, otros autores prefieren el sistema Brånemark System Mk IV TiUnite ( Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sweden) por presentar doble rosca lo que permite un mayor asentamiento43,65.Otros autores sugieren que a mayor longitud de los implantes mejoramos la estabilidad21,47,70 .

Calandriello y col en un estudio de casos presentan implantes de plataforma ancha en la región posterior mandibular para lograr una mayor estabilidad sin que eso fuera un factor biomecánico relacionado con la plataforma ancha47.

Los implantes con superficie tratada aumentan la interfase hueso-implante y acortan el proceso de cicatrización10,11,18,40,43,54.

4-LAS FUERZAS OCLUSALES.

 Están determinadas por el diseño de la prótesis , entre más posterior más carga soportan los implantes de ahí el hecho de distribuir bien el número de implantes a colocar para soportar las cargas adecuadamente,  para evitar las cargas oclusales oblicuas u horizontales que generan unas fuerzas anormales y que van directamente sobre la unión implante- hueso, por eso la gran importancia que la rehabilitación sea adecuada y bien definida el tipo de oclusión que queremos si en oclusión armónica ó relación céntrica.

DISCUSIÓN.

El protocolo de carga inmediata no ha sido definido con claridad, es una modificación del protocolo estándar para carga tardía, si bien se reportan muchos éxitos con este procedimientos faltan estudios a largo plazo que demuestren el éxito clínico de la carga inmedita según Degidi y col59.

Para Barone y col los dientes únicos post-exodoncia es mejor que el paciente no presente fenestraciones y dehiscencias óseas y sugieren más estudios para comprender mejor este procedimiento71.

 El éxito reportado por  los autores podría  con excepciones confundir los resultados y esto quizás es debido a la experiencia y trabajo de algunos autores, un control muy estricto lo mismo que una estadística del número de implantes de acuerdo a Ganeles y col72.

Existen muchos reportes de éxito del procedimiento de carga inmediata en dientes únicos, prótesis fijas y sobredentaduras , sin embargo los mayores reportes están relacionados con las sobredentaduras en el maxilar inferior y quizás se deba al tipo óseo encontrado en esta región.

 

CONCLUSIÓN.

La carga inmediata bajo ciertos condicionamientos como el tipo de hueso y su calidad, la superficie del implante son algunos de los parámetros para la colocación de implantes, es un  procedimiento valido con una tasa de  éxito a largo plazo similar a los resultados de  los implantes colocados de acuerdo al protocolo estándar1,72,73.

Debemos tomar ciertas precauciones al momento de planear este procedimiento y realizar un examen muy detallado del paciente candidato y debe ser restringido a pacientes sin una historia periodontal de acuerdo a Attard y col74.

En sitios post-exodoncia con perdida ósea mayor de 5mm y con defectos en sus paredes alveolares es preferible la regeneración tisular guiada y una implantación diferida1,10,71,73.

Ganeles y cols, una vez que los implantes se han oseointegrado, no hay diferencia en la predictibilidad a largo plazo entre los distintos protocolos de  carga inmediata y carga retardada y/o cobnvencional72.

Los implantes de carga inmediata  post-exodoncia tienen una tasa de éxito entre 90-100%10,11,76-78.

Presentamos una tabla de ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones, de los implantes colocados post-exodoncia fig5 y 6 respectivamente.

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FIg1-conceptos de carga funcional e inmediata.

IMPLANTES  SIN CARGA Y/O SIN FUNCIÓN.

1-Sin carga masticatoria; implantes de 2 fases o técnica estándar, comprende; implantes entre dientes naturales con pilar corto, implantes con pilar corto en zona desdentada sin prótesis o ésta dentosoportada.

2-Inmediata; carga inferior a la normal, comprende; Prótesis provisional de coronas o puentes en infraoclusión o anoclusión, implantes de una sola fase con un alivio correcto de la prótesis transicional en la zona implante pilar (Implantes inmediatos primarios10).

FUNCIONAL Y/O CARGA.

1-Clasica ó diferida; carga aplicada tras la cicatrización ósea(3-6 meses), comprende; prótesis fija, sobredentaduras, prótesis unitarias y parciales(implantes diferidos10).

2-Inmediata; carga que se produce 48 después de la inserción del implante, comprende; prótesis total sobre implantes,sobredentaduras,sistema novum®11, protésis unitarias y parciales (Implantes inmediatos primarios10).

3-Temprana;carga que se produce 2-14 dias después de la colocación del implante, comprende; prótesis total, sobredentaduras, prótesis unitarias y parciales (Implantes inmediatos secundarios10).

4-Retrasada; carga aplicada 2 semanas después de la inserción del implante y antes ocurrir la cicatrización(3-6 meses), comprende; prótesis total, sobredentaduras, prótesis unitarias y parciales.

 

 

 

                 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         Fig 2.Clasificación de los implantes post-exodoncia.

1- Inmediata, cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la exodoncia (Implantes inmediatos primarios).

2- Reciente, si entre la exodoncia y la implantación transcurren unas 6-8 semanas, tiempo en que cicatrizan los tejidos blandos, que permitirán una adecuada cobertura mucogingival del alvéolo (Implantes inmediatos secundarios).

3-Diferida, cuando la zona receptora no es óptima para una implantación inmediata o reciente, primero se realiza la terapia de promoción ósea con injertos óseos y/o membranas de barrera y unos seis meses después, proceder a la inserción del implante (Implantes diferidos).

4-Madura, si han transcurrido más de nueve meses. Encontramos hueso maduro

 

  

  Fig 3.Clasificación interfase hueso-implante

Clase

Cubrimiento

Modificación

I

4 paredes

Ninguno

II

3 paredes

A: Desfavorable verticalmente

B: Desfavorable horizontalmente

C: Ambos

III

2 paredes

A: Desfavorable verticalmente

B: Desfavorable horizontalmente

C: Ambos

IV

1 pared

A: Desfavorable verticalmente

B: Desfavorable horizontalmente

C: Ambos

V

Ninguna

A: Desfavorable verticalmente

B: Desfavorable horizontalmente

C: Ambos

VI

Complejo

Cada pared tiene una relación específica con el diente

                          Fig. 4 Defectos horizontales

Grado

Medició Horizontal

Pequeño

< 1mm

Mediano

1-3mm

Grande

> 3mm

 

 

 

 

 

Fig. 5 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS IMPLANTES DE CARGA INMEDIATA

VENTAJAS

DESVENTAJAS

REDUCIDO NÚMERO DE CONSULTAS73,79

FUNCION ESTÉTICA EN CORTO TIEMPO80-83

PRESERVACION DE LAS PAPILAS29,80-84

EVITA EL USO DE PROTESIS REMOVIBLE79,

MEJOR POSICIONAMIENTO DEL IMPLANTE10,11,29,33,40,49

UN SÓLO TIEMPO QUIRÚRGICO43,49

MAYOR PRESERVACION DEL HUESO ALVEOLAR8,10,11

ELIMINA LA NECESIDAD DE FERULA QUIRÚRGICA38.

DISMINUYE EL CALENTAMIENTO38

REALIAZAR REGENERACION TISULAR GUIADA85-88

EXPOSICION DE LA MEMBRANA E INFECCION89

NO LOGRAR ESTABILIDAD PRIMARIA.

AUMENTO EN LOS COSTOS AL UTILIZAR RTG(REGENERACIÓN TISULAR GUIADA)90

POSIBILIDAD DE REQUERIR MÁS DE UN TIEMPO QUIRÚRGICO.

INADAPTACIÓN DE LAS DIMENSIONES DEL IMPLANTE AL ALVÉOLO POSTEXTRACCIÓN38.

Fig. 6 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN LOS IMPLANTES DE CARGA INMEDIATA POST-EXODONCIA.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

  • TRAUMATISMOS DENTARIOS CON FRACTURAS RADICULARES

HORIZONTALES O VERTICALES23.

  • REABSORCIONES RADICULARES INTERNAS O EXTERNAS23.
  • FRACASOS DE DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE91.
  • EXODONCIA DE DIENTES DECIDUOS CON AGENESIA DEL DEFINITIVO23.
  • CARIES SUBGINGIVAL INTRATABLE23.
  • BRUXISMO91-95
  • DIABETES INCONTROLADA40
  • INFECCION AGUDA96,97
  • TABAQUISMO55-57
  • TRANSTORNOS DE LA COAGULACION40.
  • DISCREPANCIAS DEL DIÁMETRO ALVÉOLO-IMPLANTE98.

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