Respuesta tisular postexodoncia ante la sutura con técnica convencional y adhesivo tisular (TISUACRYL®): Reporte de un caso.

RESPUESTA TISULAR POSTEXODONCIA ANTE LA SUTURA CON TÉCNICA CONVENCIONAL Y ADHESIVO TISULAR (TISUACRYL®): REPORTE DE UN CASO.

TISULAR RESPONDE TO CONVENTIONAL SUTURE TECHNIQUES AND TISULAR ADHESIVE (TISUACRYL®): A CASE REPORT

Jenair del Valle Yepez Guillen1, Gladys Velazco2, Norma Martínez de Páez1.

Facultad de Odontología, Calle 23 entre avenidas 2 y 3, Cátedra de Materiales Dentales, Universidad de Los Andes (ULA), Mérida-Venezuela.

  1. Universidad de Los Andes. Facultad de Odontología. Cátedra de Cirugía Bucal.
  2.  Universidad de Los Andes. Facultad de Odontología. Laboratorio Integrado de Biología Celular y Molecular (LIBCEM).

Autor para correspondencia: Gladys Velazco

e-mail: gvelazco@ula.ve

RESUMEN

Posterior a toda intervención quirúrgica bucal compleja, se realiza la sutura de los tejidos involucrados en función de afrontar los bordes del trazo incisional, asegurando un proceso de cicatrización óptimo con el menor número de complicaciones. La técnica más utilizada es la sutura convencional con hilos de seda negra; sin embargo recientemente, se han desarrollado materiales a base de cianoacrilatos (Tisuacryl®), que tienen la propiedad de adherirse al tejido vivo y permitir el sellado de heridas. Numerosos reportes científicos justifican el uso de estos materiales  puesto que favorecen la hemostasia, son bacteriostáticos, controlan los signos de la inflamación y reducen la formación de cicatrices. El objetivo de este trabajo ha sido evaluar y comparar, cualitativamente, la respuesta tisular local postexodoncia luego de la sutura con cianoacrilatos (Tisuacryl®) y seda negra 3-0. Se presentó el caso de una paciente femenina de 15 años de edad, a la cual se le practicó la exodoncia de terceros molares mandibulares incluidos, con técnica de sutura convencional con hilos de seda negra 3-0 en la zona derecha, y con adhesivo tisular Tisuacryl® en el área izquierda. Con el transcurso del tiempo, la zona suturada con Tisuacryl® presentó menor grado de inflamación, eritema, acumulación de placa bacteriana, fluidos orales y mejor cicatrización, en comparación con el área suturada de manera convencional. Los resultados obtenidos demostraron la superioridad del Tisuacryl® sobre el tratamiento con sutura tradicional, siendo un material que aporta muchas ventajas tanto al paciente como al cirujano que lo aplica.

Palabras Claves: Sutura, cicatrización, cianoacrilatos.

ABSTRACT

After all complex oral surgery is done, it’s necessary the suturing of the tissues involved in order to face the edges of the incisional line, ensuring an optimal healing process with fewer complications. The most used technique is the conventional suture with black silk, but recently have been developed materials based on cyanoacrylates (Tisuacryl ®), which have the property of adhering to living tissue and allow the sealing of wounds. Numerous scientific reports justify the use of these materials because they help the hemostasis process, are bacteriostatic, minimize the signs of inflammation and reduce scarring. The aim of this study was to evaluate and compare, qualitatively, the local tissue response after suture with cyanoacrylates (Tisuacryl ®) and 3-0 black silk. The case of a 15 years old female patient is reported, who was submitted for the extraction of retained mandibular third molars, and performed a conventional suture technique with 3-0 black silk on the right side, and Tisuacryl ® tissue adhesive in the left area. Postoperative controls demonstrated that the area sutured with Tisuacryl ® showed lower degree of swelling, erythema, plaque accumulation, oral fluids and better healing, compared with conventionally sutured area. The results verified the superiority of Tisuacryl ® upon the treatment with traditional suture, being a material that provides many benefits in both the patient and the surgeon who applies it.

Key words: Suture, cicatrization, cyanoacrylates.

INTRODUCCION:

Toda intervención quirúrgica realizada en cavidad bucal consta de tres tiempos operatorios 1: Incisión de los tejidos para levantamiento de un colgajo mucoperióstico y acceso a la zona quirúrgica, intervención quirúrgica propiamente dicha y sutura de los tejidos. Desde el primer tiempo operatorio, es decir al momento de realizar la incisión tisular, se están activando los mecanismos biológicos de la hemostasia, inflamación y reparación 2.

En efecto, las heridas constituyen lesiones abiertas caracterizadas por una pérdida de la continuidad establecida en la piel o mucosas que, una vez producidas, desencadenan de forma inmediata y espontánea una cascada de procesos biológicos destinados a formar el tejido reparador, que ocupará el espacio de la lesión y unirá sus bordes de forma estable y definitiva 3.

Por ello, en busca de asegurar un proceso de cicatrización óptimo y con el menor número de complicaciones (infecciosas, mecánicas, entre otras), se hace necesaria la adaptación y afrontamiento de los bordes de dicha herida incisional mediante técnicas de sutura, cuyos objetivos principales son: reposicionar los tejidos en su lugar original o posición deseada, asegurar la cicatrización por primera intención y la hemostasia, eliminar espacios muertos, controlar el exudado del hueso alveolar, proteger el coágulo y los bordes gingivales 1, 4.

Tradicionalmente, la sutura con hilos ha sido la técnica clásica para el afrontamiento de los bordes de la herida. De manera general, todo hilo o material de sutura debe tener buena resistencia a la tracción, ser de fácil manipulación, generar escasa reacción tisular, no provocar reacciones alérgicas, no debe absorber líquidos, debe presentar escasa adherencia bacteriana, además de mantener sus propiedades a lo largo del tiempo 5, 4, 6, 7.

El odontólogo que ejerce la cirugía tiene a su disposición diversos materiales de sutura de procedencia orgánica o de naturaleza sintética 8, tales como hilos reabsorbibles (digeridos progresivamente por la acción enzimática del organismo) e hilos no reabsorbibles (no afectados por la acción de las enzimas corporales).

Tanto las suturas reabsorbibles como las no reabsorbibles, se clasifican dependiendo de su origen en naturales u orgánicas reabsorbibles (catgut simple, catgut crómico), suturas no reabsorbibles de origen natural u orgánico (la seda, material de sutura más utilizado en cirugía bucal), sintéticas o artificiales reabsorbibles como el ácido poliglicólico (Dexon), la poliglactina 910 (Vicryl); y suturas no reabsorbibles de origen sintético como el nailon monofilamento (Ethilon) y multifilamento (Nurolon)9.

 

Con el auge de la biotecnología y el propósito de encontrar variantes que perfeccionen las desventajas de los métodos de sutura convencionales, en cuanto al tiempo operatorio y resultados estéticos se refiere, se comenzó a incursionar en el diseño y aplicación de materiales bioactivos 10, 5.

Es así como se ha difundido la utilización de las cintas adhesivas y de los pegamentos (naturales o sintéticos) para aproximar los bordes de las heridas cutáneas, sin la necesidad de usar hilos de sutura externos, con lo que se busca reducir la formación de cicatrices, mejorar el aspecto estético y disminuir la tensión de la herida cuando es suturada. Dentro de este tipo de materiales, se pueden mencionar el micropore (material adhesivo que consiste en unas cintas largas y estrechas dispuestas en paquetes estériles), la fibrina autóloga (adhesivo tisular de origen natural) y los cianoacrilatos (adhesivos de origen artificial) 4,5.

Particularmente, la utilización de los adhesivos a base de cianoacrilato se ha ido incrementando paulatinamente a partir de su descubrimiento por Coover et ál., en 1959, quienes detectaron su poder de adhesión cuando hacían una medición rutinaria en un refractómetro de Abbe 11, 12,13. Los primeros utilizados fueron los cianoacrilatos de etilo, metilo y posteriormente los de iso-butilo. Sin embargo, aunque estos productos tienen un buen comportamiento, en cuanto al sellado de heridas, se degradan rápidamente ocasionando reacciones citotóxicas significativas 14, 15; razón por la cual posteriormente, se desarrollaron otros cianoacrilatos con cadenas alquílicas más largas, siendo menos tóxicos y sin potencial carcinogénico apreciable, específicamente los de n-butilo y n-octilo 10.

Diversos autores5, 12, 13 señalan que los materiales de sutura a base de cianoacrilatos, tienen como ventajas principales favorecer la hemostasia y, una vez que endurecen por acción de la polimerización, se comportan como materiales inertes, permanecen rígidos, poseen propiedades bacteriostáticas y permiten el cierre hermético de la herida, degradándose en una o dos semanas con resultados estéticos satisfactorios. Químicamente hablando, estos adhesivos son monómeros que polimerizan en contacto con las superficies húmedas; su técnica de aplicación consiste en colocar una capa delgada del producto (gota a gota) a lo largo de la herida incisional, manteniendo los bordes de la misma en su posición durante 30 a 60 segundos, hasta que polimerice 10.

A este respecto, Morales et ál. 3  reseñan un estudio realizado en el departamento de emergencias del hospital pediátrico de Ottawa en Canadá, en el cual demostraron que la utilización del adhesivo 2-cianocrilato de n-butilo en la reparación de laceraciones faciales pediátricas, es la opción preferida por la mayoría de los padres, además de ser más eficiente desde el punto de vista económico. Los mismos autores hacen referencia a estudios clínicos controlados en pacientes con laceraciones limpias menores de 4 cm, en los cuales demostraron que tanto la eficacia como los resultados estéticos obtenidos con el uso de los adhesivos tisulares y la sutura, son similares. No se encontraron diferencias significativas en la infección o la dehiscencia entre los dos tratamientos; no obstante, el uso de los adhesivos resultó más ventajoso por ser más rápido y menos doloroso para el tratamiento de heridas traumáticas.

 

 

De igual forma, en el Centro de Biomateriales de La Universidad de La Habana 3, 16 se desarrolló un adhesivo tisular basado en cianoacrilato de n-butilo, denominado Tisuacryl®, que tiene la propiedad de adherirse al tejido vivo y permite sellar heridas recientes; en su composición intervienen, además, violeta genciana como colorante y estabilizadores de la polimerización 17. El Tisuacryl® fue evaluado por un riguroso esquema de ensayos preclínicos, entre los cuales se pueden mencionar la prueba de irritación dérmica, implantación, toxicidad oral aguda, irritación a la mucosa oral, histotoxicidad, citotoxicidad, adhesividad, genotoxicidad in vitro, irritabilidad dérmica, solubilidad, esterilidad.

Los resultados de esta evaluación permitieron la autorización sanitaria de este material para su uso en humanos, en la aplicación cutánea por las autoridades nacionales de Cuba, debido a que no se observó respuesta irritante, reacción eritematosa, ni edema; se observaron pocos cambios histológicos con la presencia de una débil reacción inflamatoria inicial, que continuó con una respuesta reparativa y posterior eliminación del material; no se observó actividad genotóxica, ni signos clínicos que evidenciaran la toxicidad del producto 3.

En Venezuela, y particularmente en el campo de la odontología, no se ha reportado el uso de este tipo de materiales adhesivos, probablemente por desconocimiento en cuanto a su existencia, manipulación y pocos reportes clínicos. Sin embargo, en la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela, se ha comenzado a aplicar adhesivos tisulares para el cierre de heridas mucosas. El material que se ha utilizado para tal fin es el Tisuacryl® 10.

Por consiguiente, el objetivo del presente trabajo ha sido reportar un caso de cirugía de terceros molares inferiores, en el cual se compara cualitativamente la respuesta tisular local luego de la sutura con cianoacrilatos (Tisuacryl®) y con sutura convencional (hilo de seda negra 3-0).

Presentación del caso

Se trata de paciente femenina de 15 años de edad, estudiante, procedente de Mérida, estado Mérida (Venezuela), quien acude a la consulta con motivo de extraerse los terceros molares inferiores, puesto que recientemente manifestaba molestias discontinuas en la zona retromolar mandibular (Figura 1).

La historia médica de la paciente reveló antecedentes maternos y paternos de hipertensión arterial, diabetes, alergias alimentarias, neoplasias; mientras que como antecedentes personales,  no refirió alteración aparente de su condición de salud. Por su parte, en la historia odontológica la paciente declaró estar bajo evaluación para tratamiento de ortodoncia, manifestó nerviosismo al recibir tratamiento odontológico quirúrgico, sangramiento ocasional de las encías, tratamiento endodóntico (hace 6 meses) en un incisivo central superior (pieza dentaria número 11), sigue controles regulares de higiene bucal, tiene el hábito de morderse los labios, morder otros objetos como lápices y abrir objetos con los dientes.

Una vez evaluada clínicamente, se planificó la extracción de terceros molares inferiores. Cumpliendo con las normas de la Declaración de Helsinki, sobre ensayos clínicos en seres humanos, se le expuso a la paciente las ventajas de aplicar el adhesivo tisular Tisuacryl® para el cierre de las heridas incisionales, explicándosele que ella estaba en todo su derecho de aceptar o no, sin repercusión  alguna en la calidad del tratamiento. Tanto la paciente como su representante (Madre), dieron su aprobación en un acta firmada por ellas y por el odontólogo cirujano.

Para la intervención quirúrgica propiamente dicha, previa asepsia y antisepsia del campo operatorio con Clorhexidina al 0.12%, se procedió a realizar la odontectomía bajo anestesia local troncular mandibular indirecta para el nervio dentario inferior e infiltrativa para el nervio bucal largo, con Lidocaína al 2%. Seguidamente, se efectuó una incisión de Winter modificada con alivio mesio-vestibular en ambas zonas de la cirugía, con posterior levantamiento del colgajo mucoperióstico, osteotomía, localización de la pieza dentaria a extraer y exodoncia propiamente dicha con elevadores (Figura 2).

Acto seguido, se realizó la limpieza de la zona con solución fisiológica, reposicionamiento del colgajo y sutura. En el lado derecho, la sutura fue convencional con puntos simples, empleando hilo de seda negra 3-0 (Figura 3); mientras que en el lado izquierdo, se reposicionó el colgajo y se colocó gota a gota el adhesivo tisular (Tisuacryl®) de mesial a distal, aplicándose sobre los bordes marginales de la herida quirúrgica (Figura 4).

La presentación comercial del Tisuacryl®, es en ampollas monodosis con un contenido de 0,15 ml del componente activo (2-cianoacrilato de n-butilo). El material tiene la capacidad de polimerizar en presencia de fluidos biológicos, en este caso saliva. Luego de su aplicación, la eliminación del producto ocurre en un período de siete días aproximadamente.

Una vez aplicado el material de sutura, se le dieron las indicaciones postoperatorias a la paciente y se le indicó tratamiento antibiótico y antiinflamatorio (Cefalexina, 500mg por 7 días; Ibuprofeno, 400mg por 4 días, respectivamente).

Finalmente, se realizó el seguimiento del caso con fotografías postoperatorias inmediatas (Figuras 5 y 6), a las 48 (Figuras 7 y 8) y 72 horas (Figuras 9 y 10), evaluando y comparando cualitativamente el grado de inflamación y cicatrización de las zonas quirúrgicas.

DISCUSION

Todo material que vaya a estar en contacto con un tejido vivo, debe ser biocompatible. Es por ello, que los nuevos biomateriales en desarrollo requieren de investigación clínica continua, para evaluar sus propiedades y eficacia. Los cianoacrilatos son un grupo de biomateriales aprobados por la FDA, que están en estudios de fase clínica en humanos 18, tanto en el área de la medicina como en el campo odontológico.

En este sentido, estudios previos 3, 10, 16, 17 han demostrado que estos adhesivos pueden utilizarse con seguridad como materiales de sutura, debido a su capacidad hemostática, antiinflamatoria y a la cualidad que poseen de adherirse a la superficie mucosa en presencia de humedad.

Particularmente, con los resultados del presente estudio, se pudo observar que en el transcurso del tiempo, la zona suturada con Tisuacryl® presentó menor grado de inflamación y eritema, mejor cicatrización y menor acumulación de placa bacteriana y fluidos orales, en comparación con el área suturada de manera convencional. De igual forma, en el período postoperatorio la paciente no manifestó dolor espontáneo o a la palpación, ni se evidenció infección de las heridas.

Los signos anteriores concuerdan con los detallados por diversos autores 10, 11, 17, 19, quienes realizaron síntesis de colgajos con sutura convencional y con adhesivo tisular de cianoacrilato de n-butilo (Tisuacryl®), demostrando que en el 100% de los pacientes tratados, tanto con Tisuacryl® como con la sutura y cemento quirúrgico, el sellado es totalmente hermético. Sin embargo, observaron que el cemento quirúrgico se mancha de sangre, debido a que la sutura convencional en sí misma no ofrece un sellado hermético, lo que sí se produce en el tratamiento con Tisuacryl®.

Igualmente, los autores 10, 11, 17, 19 describen que la mayoría de los casos tratados con sutura convencional presentaron algunos signos de inflamación e irritación y que, luego de retirados los puntos, la apariencia estética mejoró mucho en el control postoperatorio final. Además, señalan que el adhesivo tisular se mostró comparativamente mejor en los siguientes aspectos: es virtualmente indoloro en todos los tiempos de control y mantuvo controlado los signos de sangrado, edema, acúmulo de placa, infección y sobretodo de eritema.

Rodríguez et ál. y Pérez et ál. 16, 19 coinciden de la misma manera  en señalar las ventajas de los cianoacrilatos en cuanto a la disminución del edema en los bordes de la herida, mejor nutrición para el tejido después de la síntesis, ya que no ocasiona constricción de los vasos sanguíneos; el material posee propiedades biodegradables, lo cual disminuye las posibilidades de reacción a cuerpo extraño; la hemostasia se realiza sin daños y sin ocasionar quemaduras como las causadas por un electrobisturí.

Por otra parte, en el caso que se reporta, se evidenció una tendencia significante a presentar eritema y retardo en la cicatrización, sobre todo en la zona de punción de la sutura convencional, lo que podría relacionarse con el hecho de que la misma facilitó la acumulación de placa bacteriana en las fibras del hilo, propiciando así el pasaje de microorganismos a través del orificio de entrada de la aguja.

En efecto, Kulkarni et ál. y Perea 20, 6 justifican el uso de materiales de sutura adhesivos, puesto que los materiales convencionales como la seda pueden invaginarse en el tejido si no están cerca del borde del colgajo, generar un cierre incompleto de la herida quirúrgica, aumentar el sangramiento post-operatorio, además de experimentar un fenómeno de capilaridad, en el cual los fluidos orales y la placa bacteriana tienden a impregnar las fibras de la sutura, causando inflamación y una posible infección de los tejidos.

Otros autores 21 también confirman la presencia de mala cicatrización de heridas por reacciones alérgicas a suturas convencionales, comúnmente vistas hasta antes del advenimiento de las nuevas suturas sintéticas. Por ejemplo, el catgut cromado es frecuentemente usado en procedimientos quirúrgicos generales, creando reacciones de hipersensibilidad retardada tanto en pacientes como en cirujanos.

Aunado a lo anterior, cabe destacar que los resultados estéticos inmediatos observados en el caso presentado, podrían estar a favor del uso del cianoacrilato de n-butilo (Tisuacryl®) en cuanto a la calidad de cicatriz, pero realmente podrían juzgarse mejor los resultados en un control postoperatorio a los 3 meses.

Otra característica a favor del cianoacrilato de n-butilo, es que químicamente reacciona en su totalidad, por lo que garantiza la no entrada del monómero (que sí presenta un cierto carácter tóxico) en el torrente sanguíneo, aspecto favorable en comparación con dispositivos plásticos que se utilizan en el interior de los organismos vivos  cuyo monómero residual penetra en los tejidos 16.

Con el presente estudio se pudo comprobar que los adhesivos tisulares como el Tisuacryl®, siendo bien tratados químicamente y, respetando las indicaciones de su uso, representan una alternativa excelente en el cierre de heridas en odontología, tal como lo señalan Moretti et al.18 al afirmar que los adhesivos tisulares disminuyen la reacción inflamatoria local, favoreciendo la recuperación morfológica y funcional del tejido, con disminución del riesgo de infección y la hemorragia.

CONCLUSION

Cabe destacar que el proceso de cicatrización después de la colocación de sutura de seda en el área quirúrgica derecha, tuvo presentación de signos como ligero sangrado, eritema, edema, acúmulo de placa en grados leves; mientras que la colocación de Tisuacryl® en el lado contrario (lado izquierdo) conllevó un proceso indoloro, exento de sangrado e infección, con menor edema, eritema y acúmulo de placa.

Por tanto, los resultados obtenidos demuestran que el Tisuacryl® es un material muy fácil de aplicar con un mínimo entrenamiento técnico, disminuyendo el tiempo necesario para el cierre de la herida, siendo un material que aporta muchas ventajas tanto al paciente como al cirujano que lo aplica. No obstante, los reportes de utilización de los adhesivos en la práctica odontológica son escasos, muchas veces constituyen reportes de casos particulares y no de ensayos clínicos en los que se tratan un número considerable de pacientes.

Es por ello, que las aplicaciones de los adhesivos tisulares que se reportan en la literatura especializada  resultan limitadas en cuanto a su utilidad como sustitutos de las técnicas de sutura convencional, aún cuando sus ventajas son comparativamente superiores. Es posible que la realización de estudios con demostraciones clínicas más amplias e importantes, permita que los adhesivos tisulares tengan mayor consideración, sobre todo por aquellos especialistas que valoran la eficacia y simplicidad de los tratamientos pensando en el bienestar de sus pacientes.

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Prótesis provisionales fijas sobre implantes oseointegrados

Dr. Fernando Pedrola .

– Dictante  post-grado  de  implantología  de  la  Facultad  de  Odontología  de  la Universidad  Nacional  de Rosario.
– Coordinador  general  de  clínica  post-grado  de  implantología  de  la  Asociación Odontológica  Argentina  y  Universidad  del  Salvador  (Bs. As.).

Centro  Dental  Pedrola
Av. Santa Fe  1503- Rafaela
2300- Santa Fe
Te:03492-425078 //
fernandopedrola@arnet.com.ar

RESUMEN

Existen  numerosas  razones  (estéticas,  económicas  y  terapéuticas)  para  la confección  de  prótesis  provisionales,  hasta  tanto se  realice  la   prótesis definitiva.

El  material  de  elección  es  la  resina acrílica, siendo  muy  importante  una correcta  manipulación  y  fundamentalmente  el  pulido  de  la  porción  cervical  de  los provisionales. En  éste  artículo  se  describen  los  distintos  métodos  para  la  confección (directos- híbridos- indirectos)  explicando  sus  ventajas  y  desventajas.

Palabras  Clave
        provisional-resina  acrílica-pulido.

SUMMARY

There  are   numerous  reasons  ( aesthetic, economic and therapeutic) for  the  making  of  provisiona l protheses  before  the  marking  of  the  definitive protheses.

The  selected  material  is  acrylic  resin, the  correct  handling  and  polishing  of the  provisional  cervical  portion  being  very  important. In  this  article,  the  different  methods  for  the  making  (direct, hy brid and indirect) are  described  and  its  advantages  are  explained.

Key Words
        provisional  – acrylic resin  – polishing.

INTRODUCCIÓN

Muchas veces en Implantología es necesaria la realización de una prótesis provisional hasta tanto se realice la prótesis definitiva.

Estas prótesis provisionales necesitan ser elaboradas con el máximo rigor de calidad, ya que además de favorecer el éxito de la prótesis definitiva, una prótesis provisional bien confeccionada reestablece la salud psicológica del paciente dejándolo más confiado y creando una relación favorable con el profesional.

DESARROLLO

Cualquiera de las técnicas empleadas para la confección de restauraciones provisionales involucra a la resina acrílica auto o termopolimerizable. Las resinas acrílicas tienen la propiedad de retener placa bacteriana debido a las características de porosidad y aspereza inherentes, y muchas veces agravadas por la manipulación.

Por tal motivo es importante que el 1/3 cervical de las prótesis reciba un tratamiento que deje la superficie extremadamente lisa y pulida, como una manera de dificultar la adherencia de placa sobre ésta, esto asociado a un óptimo control de placa.

Razones para confeccionar restauraciones provisionales

  • Estéticas:
    • esperar de 60 a 90 días la cicatrización definitiva de los tejidos blandos, y no tener variaciones de estos ya instalada la prótesis definitiva.
    • reponer la pieza faltante mientras se confecciona la restauración definitiva, por ubicarse en sectores visibles.
    • conformar el contorno gingival.

Para una correcta estética es fundamental el uso de restauraciones provisionales ya que a través de ellas voy a conformar el contorno gingival. Ir agregando pequeñas proporciones de acrílico realizando isquemias en la encía. Si la isquemia es grande retirar y desgastar. Ir masajeando la encía, y nunca anestesiar.

Una corona puede ser perfecta en forma, color, contorno, pero si no tengo una buena encía, no va a haber una correcta transición entre esta y la corona ( la encía es como el marco de un cuadro). El contacto de la papila gingival es el secreto de la estética en implantología.

De 6 a 12 meses el tejido gingival no aumenta más de 0,3 a 0,4mm por lo que no es cierto que si el paciente tiene un “hueco negro” por ausencia de papila, luego el organismo lo va a solucionar sólo. Lo único que puede hacer el organismo en el tiempo es maduración (a los años se hayan borrado cicatrices).

  • Económicas:
    • dividir o detener el tratamiento hasta tanto mejore la situación económica del paciente.
  • Terapéuticas:
    Esperar la cicatrización de otros implantes, por:
    • pérdida y reposición de algún implante
    • parcialización del tratamiento 
    • modificación y replanteo del tratamiento inicial.
    • realizar tratamientos rápidos y sencillos en pacientes de edad muy avanzada.
    • esperar la remodelación ósea en implantes cortos y/o huesos de mala calidad (tipo IV).

Sabemos que cuando el implante oseointegrado empieza a recibir cargas, comienza la remodelación ósea que durará aproximadamente 1 año.

Si las cargas son “lógicas”aumentará la condensación ósea dando una altísima predictibilidad del implante a través del tiempo ya que es raro el “fracaso tardío”(fracaso protético después de 1 año de carga).

Si las cargas son “excesivas”el tejido óseo no podrá absorverlas y en lugar de remodelarse se irá reabsorviendo y produciéndose microfracturas en la interfase hueso-implante. Esto ocurre muchas veces en implantes cortos y/o hueso de mala calidad.

En los casos que no estamos seguro de cual va a ser la evolución para evitar costos conviene realizar una restauración provisional, después del año de cargas (o incluso antes si la situación no es tan límite) realizamos la restauración definitiva.

Nunca considero la indicación terapeútica de carga progresiva en donde se indicaba rehabilitar primeramente con estructuras más livianas y blandas, y posteriormente con estructuras pesadas y rígidas. Distintas estudios demuestran que esto no tiene sentido ya que no existe ninguna diferencia en relación al tejido óseo periimplantar ya sea con superficies oclusales cerámicas o acrílicas.

Técnicas de confección de prótesis provisionales fijas sobre implantes oseointegrados.
Las restauraciones provisionales fijas pueden ser obtenidas por 3 métodos:

a) Técnica directa: se realizan en resina autopolimerizable.

Ventajas:
– Fácil fabricación
– Tiempo clínico relativamente rápido
– Establecen las relaciones oclusales de una forma satisfactoria.
– Son de fácil reparación.

Desventajas:
– Modificación de color a corto plazo
– Alta porosidad inherentes al material empleado
– Tiempo limitado de uso o durabilidad
– Favorecen la irritación gingival por la acción del monómero libre
– Menor resistencia en prótesis extensas o de gran esfuerzo oclusal

  • Técnica a “mano alzada” o “del dado”:
    Esta técnica que realizamos habitualmente sobre piezas dentarias, también es utilizada en implantología.

El primer paso consiste en colocar pilares protésicos y comprobar radiográficamente su correcto asentamiento (generalmente UCLA metálicos o bien existen sistemas que presentan cilindros plásticos para la confección de provisionales).

Se confecciona acrílico autopolimerizable y al llegar a su estado plástico se realiza un dado que es adaptado sobre el pilar protésico. En boca y ayudado por una espátula se va dando forma. Al polimerizar se retira el provisional de la boca y con puntas montadas se eliminan los excesos de acrílico.

Es importante que la remoción del acrílico sea relizada con puntas de corte fino que dejan una superficie más lisa favoreciendo una textura final más uniforme. Si se necesita hacer retoques se realizan por la técnica del pincel.

Los ajustes oclusales son realizados con papel de articular y fresas esféricas. El 1/3 cervical debe tener un acabado con puntas de granos extras finos y gomas. Una vez terminado el acabado el provisional debe ser pulido con piedra pómez y agua con cepillos y ruedas de fieltro, hasta lograr una superficie de textura brillante.

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Figuras 1, 2 y 3

  • Adaptación de dientes stock o prefabricados:
  1.  
    1. Selección previa de diente stock en el color y forma más semejante a los dientes naturales.
    2. Remoción del acrílico por oclusal en dientes posteriores o por palatino en dientes anteriores (carillas), tratando de mantener mayormente intactas las superficies.
    3. Una vez adaptado el diente preparar una pequeña porción de resina acrílica autopolimerizable en el color seleccionado y adaptar sobre el pilar en la posición obtenida previamente. En el caso de carillas moldear con el dedo índice de la mano la cara palatina. Sostener con los dedos índice y pulgar de la misma mano, pudiendo eliminar excesos con la otra mano.
    4. Al terminar la exotermia de la autopolimerización retirar el provisional y realizar las maniobras de acabado y pulido como mencioné anteriormente.

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Figuras 4, 5, 6 y 7

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Figuras 8, 9 y 10

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Figuras 11 y 12

b) Técnica Híbrida: Se denomina así porque abarcan procedimientos clínicos y de laboratorio conjuntos, previo a la preparación. Los provisionales son elaborados a partir de enfilados de diagnóstico o de modelos preeliminares.

Ventajas:
– Puede ser usado para restauraciones unitarias o múltiples
– Permite construir provisionales más extensos debido a la mayor
– Resistencia y dureza que se logra con esta técnica
– Reducen significativamente los pasos clínicos.

Desventajas:
– Mayor costo por el uso del laboratorio y materiales

Uso de matriz:
A partir de  un modelo de yeso (generalmente es obtenido por duplicación del encerado de diagnóstico, o bien se utiliza un modelo preeliminar del paciente), se confecciona una matríz en Vacu Press utilizando una placa blanda de 1,5 mm de espesor.

La gran virtud de los provisionales obtenidos a partir de encerados de diagnóstico es la posibilidad de corregir la posición y la forma de los dientes que servirán como patrón para la prótesis definitiva. La matriz puede servir también como guía para saber si debemos realizar desgastes sobre los pilares.

La resina acrílica es colocada en el interior de la matriz, con el cuidado de no aprisionar burbujas de aire. Cuando el acrílico pierde el brillo superficial la matriz es reposicionada en boca sobre los pilares protésicos, pudiendo ser el paciente intruído para que ocluya. Sostener la matriz pero no ejercer presión exagerada ya que dado la plasticidad de la matriz se puede originar provisionales distorsionados.

Se deja alrededor de 1 minuto, se remueve la matriz, se liberan los orificios de acceso a los tornillos protésicos, y se espera la polimerización completa de la resina. Se retira el provisional de la boca y se realizan las maniobras de acabado y pulido.

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Figuras 13, 14 y 15

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Figuras 16, 17, 18 , 19 y 20

Tanto las técnicas directas e híbridas sirven como un primer provisional o para un corto espacio de tiempo de uso.

c) Técnica indirecta: El provisional se realiza exclusivamente en el laboratorio y es adaptado en boca. Las técnicas indirectas abarcan exclusivamente procedimientos laboratoriales. Como provisionales tienen una calidad significativamente superior a cualquier otra técnica. Son procedimientos de elección cuando existe la necesidad de esperar algún tiempo (recuperación de procedimientos quirúrgicos, espera de otros tratamientos, indisponibilidad de tiempo, factor económico, etc.).

Es la prótesis provisional que más se aproxima a la definitiva, excepto por los materiales empleado.

Ventajas:
– Durabilidad significativamente mayor
– Gran aumento de la resistencia por la resina acrílica termopolimerizable
– Mayor estética
– Facilitan el restablecimiento de los requisitos oclusales
– Mejoran la convivencia con los tejidos blandos dada la calidad de contornos y textura de superficie
– Tiempo de ajuste clínico reducido

Desventajas:
Su gran desventaja es el costo, ya que para su elaboración general se necesitan de impresiones idénticas a las necesarias para las prótesis definitivas, y procedimientos de laboratorio más complejos (modelos, encerados, fundición).

La estructura encerada es incluída en una mufla. Se elimina la cera y es prensada con resina acrílica del color seleccionado, y se procede a la termopolimerización. Después de 30 a 60min de calor la mufla es retirada del fuego, se deja enfriar en una temperatura ambiente, y entonces es abierta.

La pieza es removida, limpiada y recortado los excesos más grandes y es colocada en un líquido removedor de yeso por 10min en un aparato ultra sonido. Luego se realiza el acabado, los ajustes oclusales y el pulido final.

En algunas situaciones existen provisionales con estructuras metálicas para proporcionar mayor resistencia, especialmente en espacios desdentados. Estudios muestran que la técnica indirecta genera provisionales con una superioridad definida sobre los métodos directos o de reembasamiento.

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Figuras 21, 22, 23 y 24

CONCLUSIÓN

Como habrán leído existen distintas técnicas para la confección de prótesis provisionales “cayendo”sobre nosotros la responsabilidad de saber elegir la técnica más favorable para las distintas situaciones clínicas. En todas se destaca la importancia que tiene el acabado final y pulido fundamentalmente del 1/3 cervical, para una correcta convivencia con el tejido blando.

La restauración provisional proporciona al odontólogo la oportunidad de alterar el diseño de la prótesis definitiva, actúa como modelo de esta y proporciona tiempo para la maduración de los tejidos. Independientemente que existan procedimientos de laboratorio los costos son siempre bajos con respecto a la prótesis definitiva, por lo que nunca debería ser un impedimento para la confección.

Además la prótesis provisional puede ser guardada después de la culminación de la prótesis definitiva, para ser usada en cualquier momento por posibles accidentes que pudieran ocurrir a la nueva prótesis o en caso que sea necesario una modificación a la restauración definitiva.

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EPÍGRAFES

  • Figuras 1, 2 y 3: Método directo “a mano alzada” para confeccionar un contorno gingival correcto.
  • Figuras 4, 5, 6 y 7: Método directo utilizando diente stock para permitir la remodelación ósea en implante “corto”.
  • Figuras 8, 9 y 10: Método directo empleando dientes de la prótesis removible del paciente.
  • Figuras 11 y 12: Método directo empleando dientes de la prótesis removible del paciente utilizando cilindros plásticos.
  • Figuras 13, 14 y 15: Método hibrido.
  • Figuras 16, 17, 18, 19, 20: Método híbrido con el objeto de parcializar el tratamiento.
  • Figuras 21, 22,23 y 24: Método indirecto con el propósito de brindar una solución económica y estética.