Respuesta tisular postexodoncia ante la sutura con técnica convencional y adhesivo tisular (TISUACRYL®): Reporte de un caso.

RESPUESTA TISULAR POSTEXODONCIA ANTE LA SUTURA CON TÉCNICA CONVENCIONAL Y ADHESIVO TISULAR (TISUACRYL®): REPORTE DE UN CASO.

TISULAR RESPONDE TO CONVENTIONAL SUTURE TECHNIQUES AND TISULAR ADHESIVE (TISUACRYL®): A CASE REPORT

Jenair del Valle Yepez Guillen1, Gladys Velazco2, Norma Martínez de Páez1.

Facultad de Odontología, Calle 23 entre avenidas 2 y 3, Cátedra de Materiales Dentales, Universidad de Los Andes (ULA), Mérida-Venezuela.

  1. Universidad de Los Andes. Facultad de Odontología. Cátedra de Cirugía Bucal.
  2.  Universidad de Los Andes. Facultad de Odontología. Laboratorio Integrado de Biología Celular y Molecular (LIBCEM).

Autor para correspondencia: Gladys Velazco

e-mail: gvelazco@ula.ve

RESUMEN

Posterior a toda intervención quirúrgica bucal compleja, se realiza la sutura de los tejidos involucrados en función de afrontar los bordes del trazo incisional, asegurando un proceso de cicatrización óptimo con el menor número de complicaciones. La técnica más utilizada es la sutura convencional con hilos de seda negra; sin embargo recientemente, se han desarrollado materiales a base de cianoacrilatos (Tisuacryl®), que tienen la propiedad de adherirse al tejido vivo y permitir el sellado de heridas. Numerosos reportes científicos justifican el uso de estos materiales  puesto que favorecen la hemostasia, son bacteriostáticos, controlan los signos de la inflamación y reducen la formación de cicatrices. El objetivo de este trabajo ha sido evaluar y comparar, cualitativamente, la respuesta tisular local postexodoncia luego de la sutura con cianoacrilatos (Tisuacryl®) y seda negra 3-0. Se presentó el caso de una paciente femenina de 15 años de edad, a la cual se le practicó la exodoncia de terceros molares mandibulares incluidos, con técnica de sutura convencional con hilos de seda negra 3-0 en la zona derecha, y con adhesivo tisular Tisuacryl® en el área izquierda. Con el transcurso del tiempo, la zona suturada con Tisuacryl® presentó menor grado de inflamación, eritema, acumulación de placa bacteriana, fluidos orales y mejor cicatrización, en comparación con el área suturada de manera convencional. Los resultados obtenidos demostraron la superioridad del Tisuacryl® sobre el tratamiento con sutura tradicional, siendo un material que aporta muchas ventajas tanto al paciente como al cirujano que lo aplica.

Palabras Claves: Sutura, cicatrización, cianoacrilatos.

ABSTRACT

After all complex oral surgery is done, it’s necessary the suturing of the tissues involved in order to face the edges of the incisional line, ensuring an optimal healing process with fewer complications. The most used technique is the conventional suture with black silk, but recently have been developed materials based on cyanoacrylates (Tisuacryl ®), which have the property of adhering to living tissue and allow the sealing of wounds. Numerous scientific reports justify the use of these materials because they help the hemostasis process, are bacteriostatic, minimize the signs of inflammation and reduce scarring. The aim of this study was to evaluate and compare, qualitatively, the local tissue response after suture with cyanoacrylates (Tisuacryl ®) and 3-0 black silk. The case of a 15 years old female patient is reported, who was submitted for the extraction of retained mandibular third molars, and performed a conventional suture technique with 3-0 black silk on the right side, and Tisuacryl ® tissue adhesive in the left area. Postoperative controls demonstrated that the area sutured with Tisuacryl ® showed lower degree of swelling, erythema, plaque accumulation, oral fluids and better healing, compared with conventionally sutured area. The results verified the superiority of Tisuacryl ® upon the treatment with traditional suture, being a material that provides many benefits in both the patient and the surgeon who applies it.

Key words: Suture, cicatrization, cyanoacrylates.

INTRODUCCION:

Toda intervención quirúrgica realizada en cavidad bucal consta de tres tiempos operatorios 1: Incisión de los tejidos para levantamiento de un colgajo mucoperióstico y acceso a la zona quirúrgica, intervención quirúrgica propiamente dicha y sutura de los tejidos. Desde el primer tiempo operatorio, es decir al momento de realizar la incisión tisular, se están activando los mecanismos biológicos de la hemostasia, inflamación y reparación 2.

En efecto, las heridas constituyen lesiones abiertas caracterizadas por una pérdida de la continuidad establecida en la piel o mucosas que, una vez producidas, desencadenan de forma inmediata y espontánea una cascada de procesos biológicos destinados a formar el tejido reparador, que ocupará el espacio de la lesión y unirá sus bordes de forma estable y definitiva 3.

Por ello, en busca de asegurar un proceso de cicatrización óptimo y con el menor número de complicaciones (infecciosas, mecánicas, entre otras), se hace necesaria la adaptación y afrontamiento de los bordes de dicha herida incisional mediante técnicas de sutura, cuyos objetivos principales son: reposicionar los tejidos en su lugar original o posición deseada, asegurar la cicatrización por primera intención y la hemostasia, eliminar espacios muertos, controlar el exudado del hueso alveolar, proteger el coágulo y los bordes gingivales 1, 4.

Tradicionalmente, la sutura con hilos ha sido la técnica clásica para el afrontamiento de los bordes de la herida. De manera general, todo hilo o material de sutura debe tener buena resistencia a la tracción, ser de fácil manipulación, generar escasa reacción tisular, no provocar reacciones alérgicas, no debe absorber líquidos, debe presentar escasa adherencia bacteriana, además de mantener sus propiedades a lo largo del tiempo 5, 4, 6, 7.

El odontólogo que ejerce la cirugía tiene a su disposición diversos materiales de sutura de procedencia orgánica o de naturaleza sintética 8, tales como hilos reabsorbibles (digeridos progresivamente por la acción enzimática del organismo) e hilos no reabsorbibles (no afectados por la acción de las enzimas corporales).

Tanto las suturas reabsorbibles como las no reabsorbibles, se clasifican dependiendo de su origen en naturales u orgánicas reabsorbibles (catgut simple, catgut crómico), suturas no reabsorbibles de origen natural u orgánico (la seda, material de sutura más utilizado en cirugía bucal), sintéticas o artificiales reabsorbibles como el ácido poliglicólico (Dexon), la poliglactina 910 (Vicryl); y suturas no reabsorbibles de origen sintético como el nailon monofilamento (Ethilon) y multifilamento (Nurolon)9.

 

Con el auge de la biotecnología y el propósito de encontrar variantes que perfeccionen las desventajas de los métodos de sutura convencionales, en cuanto al tiempo operatorio y resultados estéticos se refiere, se comenzó a incursionar en el diseño y aplicación de materiales bioactivos 10, 5.

Es así como se ha difundido la utilización de las cintas adhesivas y de los pegamentos (naturales o sintéticos) para aproximar los bordes de las heridas cutáneas, sin la necesidad de usar hilos de sutura externos, con lo que se busca reducir la formación de cicatrices, mejorar el aspecto estético y disminuir la tensión de la herida cuando es suturada. Dentro de este tipo de materiales, se pueden mencionar el micropore (material adhesivo que consiste en unas cintas largas y estrechas dispuestas en paquetes estériles), la fibrina autóloga (adhesivo tisular de origen natural) y los cianoacrilatos (adhesivos de origen artificial) 4,5.

Particularmente, la utilización de los adhesivos a base de cianoacrilato se ha ido incrementando paulatinamente a partir de su descubrimiento por Coover et ál., en 1959, quienes detectaron su poder de adhesión cuando hacían una medición rutinaria en un refractómetro de Abbe 11, 12,13. Los primeros utilizados fueron los cianoacrilatos de etilo, metilo y posteriormente los de iso-butilo. Sin embargo, aunque estos productos tienen un buen comportamiento, en cuanto al sellado de heridas, se degradan rápidamente ocasionando reacciones citotóxicas significativas 14, 15; razón por la cual posteriormente, se desarrollaron otros cianoacrilatos con cadenas alquílicas más largas, siendo menos tóxicos y sin potencial carcinogénico apreciable, específicamente los de n-butilo y n-octilo 10.

Diversos autores5, 12, 13 señalan que los materiales de sutura a base de cianoacrilatos, tienen como ventajas principales favorecer la hemostasia y, una vez que endurecen por acción de la polimerización, se comportan como materiales inertes, permanecen rígidos, poseen propiedades bacteriostáticas y permiten el cierre hermético de la herida, degradándose en una o dos semanas con resultados estéticos satisfactorios. Químicamente hablando, estos adhesivos son monómeros que polimerizan en contacto con las superficies húmedas; su técnica de aplicación consiste en colocar una capa delgada del producto (gota a gota) a lo largo de la herida incisional, manteniendo los bordes de la misma en su posición durante 30 a 60 segundos, hasta que polimerice 10.

A este respecto, Morales et ál. 3  reseñan un estudio realizado en el departamento de emergencias del hospital pediátrico de Ottawa en Canadá, en el cual demostraron que la utilización del adhesivo 2-cianocrilato de n-butilo en la reparación de laceraciones faciales pediátricas, es la opción preferida por la mayoría de los padres, además de ser más eficiente desde el punto de vista económico. Los mismos autores hacen referencia a estudios clínicos controlados en pacientes con laceraciones limpias menores de 4 cm, en los cuales demostraron que tanto la eficacia como los resultados estéticos obtenidos con el uso de los adhesivos tisulares y la sutura, son similares. No se encontraron diferencias significativas en la infección o la dehiscencia entre los dos tratamientos; no obstante, el uso de los adhesivos resultó más ventajoso por ser más rápido y menos doloroso para el tratamiento de heridas traumáticas.

 

 

De igual forma, en el Centro de Biomateriales de La Universidad de La Habana 3, 16 se desarrolló un adhesivo tisular basado en cianoacrilato de n-butilo, denominado Tisuacryl®, que tiene la propiedad de adherirse al tejido vivo y permite sellar heridas recientes; en su composición intervienen, además, violeta genciana como colorante y estabilizadores de la polimerización 17. El Tisuacryl® fue evaluado por un riguroso esquema de ensayos preclínicos, entre los cuales se pueden mencionar la prueba de irritación dérmica, implantación, toxicidad oral aguda, irritación a la mucosa oral, histotoxicidad, citotoxicidad, adhesividad, genotoxicidad in vitro, irritabilidad dérmica, solubilidad, esterilidad.

Los resultados de esta evaluación permitieron la autorización sanitaria de este material para su uso en humanos, en la aplicación cutánea por las autoridades nacionales de Cuba, debido a que no se observó respuesta irritante, reacción eritematosa, ni edema; se observaron pocos cambios histológicos con la presencia de una débil reacción inflamatoria inicial, que continuó con una respuesta reparativa y posterior eliminación del material; no se observó actividad genotóxica, ni signos clínicos que evidenciaran la toxicidad del producto 3.

En Venezuela, y particularmente en el campo de la odontología, no se ha reportado el uso de este tipo de materiales adhesivos, probablemente por desconocimiento en cuanto a su existencia, manipulación y pocos reportes clínicos. Sin embargo, en la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela, se ha comenzado a aplicar adhesivos tisulares para el cierre de heridas mucosas. El material que se ha utilizado para tal fin es el Tisuacryl® 10.

Por consiguiente, el objetivo del presente trabajo ha sido reportar un caso de cirugía de terceros molares inferiores, en el cual se compara cualitativamente la respuesta tisular local luego de la sutura con cianoacrilatos (Tisuacryl®) y con sutura convencional (hilo de seda negra 3-0).

Presentación del caso

Se trata de paciente femenina de 15 años de edad, estudiante, procedente de Mérida, estado Mérida (Venezuela), quien acude a la consulta con motivo de extraerse los terceros molares inferiores, puesto que recientemente manifestaba molestias discontinuas en la zona retromolar mandibular (Figura 1).

La historia médica de la paciente reveló antecedentes maternos y paternos de hipertensión arterial, diabetes, alergias alimentarias, neoplasias; mientras que como antecedentes personales,  no refirió alteración aparente de su condición de salud. Por su parte, en la historia odontológica la paciente declaró estar bajo evaluación para tratamiento de ortodoncia, manifestó nerviosismo al recibir tratamiento odontológico quirúrgico, sangramiento ocasional de las encías, tratamiento endodóntico (hace 6 meses) en un incisivo central superior (pieza dentaria número 11), sigue controles regulares de higiene bucal, tiene el hábito de morderse los labios, morder otros objetos como lápices y abrir objetos con los dientes.

Una vez evaluada clínicamente, se planificó la extracción de terceros molares inferiores. Cumpliendo con las normas de la Declaración de Helsinki, sobre ensayos clínicos en seres humanos, se le expuso a la paciente las ventajas de aplicar el adhesivo tisular Tisuacryl® para el cierre de las heridas incisionales, explicándosele que ella estaba en todo su derecho de aceptar o no, sin repercusión  alguna en la calidad del tratamiento. Tanto la paciente como su representante (Madre), dieron su aprobación en un acta firmada por ellas y por el odontólogo cirujano.

Para la intervención quirúrgica propiamente dicha, previa asepsia y antisepsia del campo operatorio con Clorhexidina al 0.12%, se procedió a realizar la odontectomía bajo anestesia local troncular mandibular indirecta para el nervio dentario inferior e infiltrativa para el nervio bucal largo, con Lidocaína al 2%. Seguidamente, se efectuó una incisión de Winter modificada con alivio mesio-vestibular en ambas zonas de la cirugía, con posterior levantamiento del colgajo mucoperióstico, osteotomía, localización de la pieza dentaria a extraer y exodoncia propiamente dicha con elevadores (Figura 2).

Acto seguido, se realizó la limpieza de la zona con solución fisiológica, reposicionamiento del colgajo y sutura. En el lado derecho, la sutura fue convencional con puntos simples, empleando hilo de seda negra 3-0 (Figura 3); mientras que en el lado izquierdo, se reposicionó el colgajo y se colocó gota a gota el adhesivo tisular (Tisuacryl®) de mesial a distal, aplicándose sobre los bordes marginales de la herida quirúrgica (Figura 4).

La presentación comercial del Tisuacryl®, es en ampollas monodosis con un contenido de 0,15 ml del componente activo (2-cianoacrilato de n-butilo). El material tiene la capacidad de polimerizar en presencia de fluidos biológicos, en este caso saliva. Luego de su aplicación, la eliminación del producto ocurre en un período de siete días aproximadamente.

Una vez aplicado el material de sutura, se le dieron las indicaciones postoperatorias a la paciente y se le indicó tratamiento antibiótico y antiinflamatorio (Cefalexina, 500mg por 7 días; Ibuprofeno, 400mg por 4 días, respectivamente).

Finalmente, se realizó el seguimiento del caso con fotografías postoperatorias inmediatas (Figuras 5 y 6), a las 48 (Figuras 7 y 8) y 72 horas (Figuras 9 y 10), evaluando y comparando cualitativamente el grado de inflamación y cicatrización de las zonas quirúrgicas.

DISCUSION

Todo material que vaya a estar en contacto con un tejido vivo, debe ser biocompatible. Es por ello, que los nuevos biomateriales en desarrollo requieren de investigación clínica continua, para evaluar sus propiedades y eficacia. Los cianoacrilatos son un grupo de biomateriales aprobados por la FDA, que están en estudios de fase clínica en humanos 18, tanto en el área de la medicina como en el campo odontológico.

En este sentido, estudios previos 3, 10, 16, 17 han demostrado que estos adhesivos pueden utilizarse con seguridad como materiales de sutura, debido a su capacidad hemostática, antiinflamatoria y a la cualidad que poseen de adherirse a la superficie mucosa en presencia de humedad.

Particularmente, con los resultados del presente estudio, se pudo observar que en el transcurso del tiempo, la zona suturada con Tisuacryl® presentó menor grado de inflamación y eritema, mejor cicatrización y menor acumulación de placa bacteriana y fluidos orales, en comparación con el área suturada de manera convencional. De igual forma, en el período postoperatorio la paciente no manifestó dolor espontáneo o a la palpación, ni se evidenció infección de las heridas.

Los signos anteriores concuerdan con los detallados por diversos autores 10, 11, 17, 19, quienes realizaron síntesis de colgajos con sutura convencional y con adhesivo tisular de cianoacrilato de n-butilo (Tisuacryl®), demostrando que en el 100% de los pacientes tratados, tanto con Tisuacryl® como con la sutura y cemento quirúrgico, el sellado es totalmente hermético. Sin embargo, observaron que el cemento quirúrgico se mancha de sangre, debido a que la sutura convencional en sí misma no ofrece un sellado hermético, lo que sí se produce en el tratamiento con Tisuacryl®.

Igualmente, los autores 10, 11, 17, 19 describen que la mayoría de los casos tratados con sutura convencional presentaron algunos signos de inflamación e irritación y que, luego de retirados los puntos, la apariencia estética mejoró mucho en el control postoperatorio final. Además, señalan que el adhesivo tisular se mostró comparativamente mejor en los siguientes aspectos: es virtualmente indoloro en todos los tiempos de control y mantuvo controlado los signos de sangrado, edema, acúmulo de placa, infección y sobretodo de eritema.

Rodríguez et ál. y Pérez et ál. 16, 19 coinciden de la misma manera  en señalar las ventajas de los cianoacrilatos en cuanto a la disminución del edema en los bordes de la herida, mejor nutrición para el tejido después de la síntesis, ya que no ocasiona constricción de los vasos sanguíneos; el material posee propiedades biodegradables, lo cual disminuye las posibilidades de reacción a cuerpo extraño; la hemostasia se realiza sin daños y sin ocasionar quemaduras como las causadas por un electrobisturí.

Por otra parte, en el caso que se reporta, se evidenció una tendencia significante a presentar eritema y retardo en la cicatrización, sobre todo en la zona de punción de la sutura convencional, lo que podría relacionarse con el hecho de que la misma facilitó la acumulación de placa bacteriana en las fibras del hilo, propiciando así el pasaje de microorganismos a través del orificio de entrada de la aguja.

En efecto, Kulkarni et ál. y Perea 20, 6 justifican el uso de materiales de sutura adhesivos, puesto que los materiales convencionales como la seda pueden invaginarse en el tejido si no están cerca del borde del colgajo, generar un cierre incompleto de la herida quirúrgica, aumentar el sangramiento post-operatorio, además de experimentar un fenómeno de capilaridad, en el cual los fluidos orales y la placa bacteriana tienden a impregnar las fibras de la sutura, causando inflamación y una posible infección de los tejidos.

Otros autores 21 también confirman la presencia de mala cicatrización de heridas por reacciones alérgicas a suturas convencionales, comúnmente vistas hasta antes del advenimiento de las nuevas suturas sintéticas. Por ejemplo, el catgut cromado es frecuentemente usado en procedimientos quirúrgicos generales, creando reacciones de hipersensibilidad retardada tanto en pacientes como en cirujanos.

Aunado a lo anterior, cabe destacar que los resultados estéticos inmediatos observados en el caso presentado, podrían estar a favor del uso del cianoacrilato de n-butilo (Tisuacryl®) en cuanto a la calidad de cicatriz, pero realmente podrían juzgarse mejor los resultados en un control postoperatorio a los 3 meses.

Otra característica a favor del cianoacrilato de n-butilo, es que químicamente reacciona en su totalidad, por lo que garantiza la no entrada del monómero (que sí presenta un cierto carácter tóxico) en el torrente sanguíneo, aspecto favorable en comparación con dispositivos plásticos que se utilizan en el interior de los organismos vivos  cuyo monómero residual penetra en los tejidos 16.

Con el presente estudio se pudo comprobar que los adhesivos tisulares como el Tisuacryl®, siendo bien tratados químicamente y, respetando las indicaciones de su uso, representan una alternativa excelente en el cierre de heridas en odontología, tal como lo señalan Moretti et al.18 al afirmar que los adhesivos tisulares disminuyen la reacción inflamatoria local, favoreciendo la recuperación morfológica y funcional del tejido, con disminución del riesgo de infección y la hemorragia.

CONCLUSION

Cabe destacar que el proceso de cicatrización después de la colocación de sutura de seda en el área quirúrgica derecha, tuvo presentación de signos como ligero sangrado, eritema, edema, acúmulo de placa en grados leves; mientras que la colocación de Tisuacryl® en el lado contrario (lado izquierdo) conllevó un proceso indoloro, exento de sangrado e infección, con menor edema, eritema y acúmulo de placa.

Por tanto, los resultados obtenidos demuestran que el Tisuacryl® es un material muy fácil de aplicar con un mínimo entrenamiento técnico, disminuyendo el tiempo necesario para el cierre de la herida, siendo un material que aporta muchas ventajas tanto al paciente como al cirujano que lo aplica. No obstante, los reportes de utilización de los adhesivos en la práctica odontológica son escasos, muchas veces constituyen reportes de casos particulares y no de ensayos clínicos en los que se tratan un número considerable de pacientes.

Es por ello, que las aplicaciones de los adhesivos tisulares que se reportan en la literatura especializada  resultan limitadas en cuanto a su utilidad como sustitutos de las técnicas de sutura convencional, aún cuando sus ventajas son comparativamente superiores. Es posible que la realización de estudios con demostraciones clínicas más amplias e importantes, permita que los adhesivos tisulares tengan mayor consideración, sobre todo por aquellos especialistas que valoran la eficacia y simplicidad de los tratamientos pensando en el bienestar de sus pacientes.

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