Terceros molares impactados; Evolución del proceso quirurgico. Revisión de la literatura

AUTOR: Guillermo Enrique Blanco Ballesteros

RESUMEN

La cirugía de terceros molares impactados es un procedimiento muy común en la cirugía oral, con los años la técnica e instrumental han cambiado, todos estos avances han permitido brindar comodidad al profesional y al paciente, disminuyendo de esta forma el impacto traumático ocasionado por el tratamiento quirúrgico. Comparar estos avances del pasado y observando el presente de estos en beneficio de lograr un mejor resultado operatorio.

ABSTRACT

The impacted third molar surgery is a very common procedure in oral surgery, over the years and instrumental techniques have changed, these advances have allowed the professional and provide comfort to the patient, thus reducing the traumatic impact caused by the treatment surgical. Compare these advances of the past and present of watching these for the benefit of a better surgical outcome.

PALABRAS CLAVE

Terceros molares impactados, técnica quirúrgica, instrumental quirúrgico.

KEY WORDS

Impacted third molars, technique surgical., surgical instruments.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento quirúrgico de los terceros molares es un tema fascinante para cualquier cirujano oral y es uno de los procedimientos más realizados en los tratamientos odontológicos. Es satisfactorio leer como ha evolucionado este procedimiento con el transcurrir de los años y con la tecnología, este procedimiento tiende hacer menos traumático .

RECORRIDO POR EL PASADO

El proceso evolutivo del tratamiento quirúrgico de los terceros molares es muy rico en cuanto a la literatura, estos textos son un legado del trabajo de muchos cirujanos que en su momento sirvieron de referencia para realizar este procedimiento y también para motivarlos a seguir esta especialidad.

Como con el transcurrir de los años han cambiado algunos instrumentales y surgieron otros, se depuraron algunas técnicas y con los avances tecnológicos en beneficio del paciente, intentando disminuir el incomodo proceso de convalecencia en los pacientes sometidos a este procedimiento.

1-IMPACTACIÓN Y DIFICULTAD

En 1926, Winter1 presentó un trabajo para la clasificación de los terceros molares retenidos en cuanto a su posición dentro del maxilar (mesioangular, horizontal, vertical, distoangular, vestibuloversión, linguoversión), en 1933, Pell y Gregory 2presentan una clasificación teniendo en cuenta su posición del maxilar, teniendo como referencia la posición del tercer molar con la rama ascendente mandibular y la profundidad relativa del tercer molar y la posición de el tercer molar en relación al eje axial del segundo molar inferior, estas 2 referencias son utilizadas hoy día como la norma de referencia en la evaluación de candidatos a cirugía de terceros molares impactados3-12.

Macgregor fue uno de los primeros en proponer un modelo para determinar el grado de dificultad quirúrgica13.

Aunque Tamashiro et al. clasifican la retención desde otra óptica y es el grado de dificultad quirúrgico, en una combinación de trabajos como los de Winter, Pell y Gregory y Ginestet, teniendo como base la localización anatómica como; el seno maxilar, conducto dentario inferior, agujero mentoniano y piso nasal, consideran que esto es lo que va a determinar el grado de dificultad al momento de realizar la extracción.

Tipo I: La corona se observa clínicacamente parcial y/o totalmente en la cavidad oral.

TipoII: La corona no se observa clínicamente, radiografícamente se localiza en limites que circundan el hueso alveolar.

TipoIII: Todas aquellas retenciones que se encuentran ubicadas fuera de la zona anatómica que les correspone14.

Abu-el naaj et al proponen una clasificación del tercer molar TMC, teniendo en cuenta una posición relativa del diente con respecto al canal alveolar.

TMC I: Tercer molar erupcionado y/o impactado que sus raíces se encuentran por encima del canal del nervio dentario inferior y se observa en una radiografía panoramica.

TMC II A: Las raíces del molar se encuentran en relación con el canal y se observa un oscurecimiento, se necesita de un CT para verificar su verdadera relación con el nervio.

TMC II B: El cuerpo del diente se encuentra más profundo y en relación con el canal del nervio y sus raíces se encuentran más cerca de la basal.

TMC III: El diente está ubicado completamente por debajo del nervio dentario inferior15.

Las anteriores clasificaciones no serian posibles sin las técnicas de imagen que ayudan a clasificarlas.

2-TÉCNICAS DE IMAGÉN

El dr. Otto WALKHOFF de Braunschweig, Alemania, realizó la primera radiografía dental alrededor de 1896, este nuevo descubrimiento permitió a los odontólogos realizar estudios con propósitos de diagnostico y seguimiento de los tratamientos realizados en Odontología.

Se considera padre de la radiología panorámica es el profesor Yrjö V. Paatero de Helsinki, Finlandia (1948). y el dr. Eiko Sairenji del Japón, fue el primero en realizar el término Ortopantomografo para describir la película panorámica16.Su importancia en el diagnóstico oral y maxilofacial, es porque se observa en un conjunto los dientes, maxilar, mandíbula y otras estructuras anatómicas, fundamentales cuando se planea un procedimiento quirúrgico. Es una herramienta importante en la consulta diaria.

Las técnicas imagenológicas en odontología son la radiografía periapical 17, la oclusal, panorámica18-36, Fig 1,2,3.

La radiografía oclusal nos sirve para determinar la posición vestibular y/o palatina, lo mismo que la radiografía periapical con la técnica de Clark37,38.

Hounsfield (1972) es considerado el padre de la tomografía computarizada, existe un antes y después en imágenes diagnósticas, ya que la radiología convencional tenia limitaciones, como la presentación de 2 dimensiones de los objetos cuando este presenta tres dimensiones espaciales 17, la tomografía ha sido la técnica de imagen que demuestra con exactitud la ubicación de un molar dentro del maxilar y su relación con otras estructuras anatómicas importantes18-26

La tomografía computada en general adquiere un volumen 3d de forma axial con el desarrollo de los equipos de tomografía cone beam se está realizando una adquisición volumétrica 3d de forma cónica, permitiendo entre otras ventajas disminuir la irradiación y mejorando la resolución espacial y temporal específicamente en estudios de radiología oral y maxilofacial. Fig 4 y 5.

los nuevos equipos de radiografía oral presentan la novedad que son digitales y presentan un margen de distorsión más bajo, menor radiación, almacenamiento, reutilización, la imagen se puede imprimir en papel radiográfico o películas radiográficas, desventajas alto costo, resolución inferior 39. cabe resaltar que las más usada es la ortopantomografía como examen diagnóstico inicial y en casos que se necesite un examen exacto, es la tomografía computarizada el examen diagnóstico indicado.

3- ASEPSIA

Para realizar la asepsia del paciente debemos tener en cuenta ciertos elementos como: Los guantes quirúrgicos fueron introducidos gracias al Dr William Halsted, hoy contamos con guantes de látex, látex con bajo contenido de proteínas, copolimeros sintéticos , como el neoprenE y/o estireno, para aquellos pacientes y el personal médico con alergia al látex40, además de contar con guantes estériles empacados de forma individual y en diversas tallas y guantes no estériles en caja.

Los compuestos químicos utilizados para la antisepsia, usados antiguamente son diversos, como el bicloruro de mercurio40,alcohol, tintura de yodo, ácido fénico y tintura de merthiolate41, ahora contamos con clorexidina al 0,12% solución acuosa para la mucosa, iodofóros (iodo combinado con polivinilpirrolidona) 10% en solución acuosa y triclosan, un bisfenol sintético usado como antiséptico oral 0,3-2%42, otros agentes usados para desinfección son: aldehídos, derivados clorados, derivados yodados, detergentes catiónicos, gases como la propiolactona, metales pesados derivados de la plata y derivados de mercurio, todos estos se emplean en menor frecuencia43.

Equipos de esterilización; se utilizaban para esterilizar el instrumental, medios como esterilización con agua hirviendo agregando carbonato de sodio al 2% 15 ml x lt de agua para alcanzar una temperatura de 121° C, esterilización por calor seco, con los inconvenientes de largos periodos y deterioro del instrumental, esterilización en frio con soluciones químicas que no se consideran seguras para esterilización, largos periodos para desinfección y algunos producen corrosión y oxidación del instrumental metálico.

El autoclave es el mejor medio de esterilización, utiliza vapor, presión, temperatura y tiempo44, hoy se cuenta con indicadores biológicos, para verificar que la esterilización se lleve a cabo, bacillus stearothermophilus 45, ver la radiación ultravioleta con longitudes de onda entre 240-280nm, para esterilizar, la sala quirúrgica.

Óxido de etileno es un reconocido medio de esterilización con ciertas desventajas como son; periodos largos, altos costos y posibles complicaciones de salud para quienes manejan est os equipos, hay que hacer un seguimiento ocupacional a los mismos, se emplea el Bacillus subtilis, para medir su eficacia.

Plasma de peróxido de hidrogeno un nuevo sistema de esterilización es apropiada para instrumentos sensibles al calor y la humedad, se utiliza el bacillus stearothermophilus.

Plasma gaseoso, tiene la ventaja que limpia y desinfecta el instrumental, siendo capaz de remover capas de oxido si lo presenta el instrumental, no es tóxico al ambiente,la desventaja es su alto costo44.

Radiación ionizante, como rayos x y radioisótopos para equipos susceptibles o empacados al vacio 46.

4-JERINGA CARRPUL

Las primeras jeringas utilizadas eran de vidrio tipo luer, luego a aparecieron las tipo carpule, metálicas presentaban un dispositivo de agujas delgadas y un tope de plomo u otro metal que cumplía las funciones de tope47,tipo luer muy diferente a las disponibles actualmente (esterilizadas y diferentes calibres y tamaños).Fig.6,7,8
Las jeringas tipo Carpul han evolucionado y existen diferentes modelos y tipos, ahora contamos con Sistemas electrónicos de anestesia (Midwest® Denstply y Wand®Milestone Scientific), que tienen defensores y opositores. Fig.9-10

5- BISTURÍ

Existían bisturí de un solo cuerpo que afilaba en cada cirugía48, ahora utilizamos Bisturí de Bard- Parker Fig. 11 con cuchillas intercambiables y diferentes formas 10, 11, 12, 12D, 15. 15C49 Fig.12, estas son utilizadas de acuerdo al criterio de cada cirujano en particular , también existen otros bisturí con otros modelos y diferentes al mango tradicional son una opción de acuerdo a la preferencia del cirujano. Fig. 13-14
Contamos con equipos como el electrocauterio50 con el que disminuye el sangrado y se obtiene una mejor visibilidad del área a intervenir y una herida libre de contaminación.fig.14-15.
Otros proponen el uso de laser para obtener una herida libre de contaminación disminuir dolor e inflamación51-53.


6-INCISIÓN

A lo largo de la historia encontramos diferentes tipos de incisión para el acceso quirúrgico como son : Mead 54(1930), Cogeswell55(1933), Avellanal56(1946), Ward57(1946), Maurel58 (1959), Kruger59(1959),Ries Centeno60(1960), Szymd61(1971), Berwick62(1971), Howe63(1971), Lotter64(1984), Berzaghi65(1989), Stevão66(1998), Saad Neto67( 2000), Nawesbwar68(2002), Suarez69(2003). Todas estas han sido propuestas para evitar daños a nivel periodontal distal al segundo molar, obtener mejor acceso quirúrgico, disminuir dolor y inflamación, una de las complicaciones más comunes en este tipo de procedimiento quirúrgico. Pero Ninguna se ha establecido como la técnica ideal para evitar los efectos secundarios del tratamiento.

6-SUTURA

La sutura era seda negra que se enhebraba en las agujas, cagut, hilos de lino70, hoy contamos con diferentes formas y tamaños de la aguja desde 1/4, 3/8, 1/2, 3/4, de corte cónico, cortante , corte reverso, de origen, animal (cagut, seda), vegetal (Lino,Algodón),
Sintéticos(poliamida, poliéster, polietileno, polipropileno, ácido poliglicólico, polidioxanona), de diámetro de 2 a 11 -0,, largo de 13 cm a 2,5 mt, construcción (monofilamentar, multifilamentar(torcido, trenzado, con revestimiento “silicona o teflón”)71.

7- OSTEOTOMIA Y ODONTOSECCIÓN

Kruger, hace referencia en que no existía una técnica exacta para la exodoncia de terceros molares, existían dos corrientes una que estaba de acuerdo con remover suficiente hueso para retirar el diente de manera intacta y otra que sugería que el diente se debía seccionar para evitar hacer una osteotomía menos agresiva. El método para realizar la osteotomía y odontosección muchas veces se realizaba con cincel y martillo61,72.

Encontramos elementos como; el torno dental que consistía en un una pieza de que funcionaba con un sistema de poleas y pedal se utilizaba para la osteotomías, ayudados con fresas de carburo de tallo largo y corto, como también discos de carburo montados en mandriles, o el martillo automático, que consistía en el torno dental con una osteotomos especiales, que funcionaban como un taladro percutor, y permitía hacer las osteotomias73.Fig.39

La fabricación de piezas de mano accionadas por aire, Invención de John Borden74 en 1959 que conllevarían a su uso en los procesos de osteotomía dental y maxilar de una manera muy tímida, posteriormente el micromotor de aire a medidados de 1960, desplaza al antiguo torno dental.

La pieza de mano angulada a 45º y la fresa quirúrgica han modificado este procedimiento fundamental para le realización de este proceso. Hoy día contamos con Sistemas de piezas de mano eléctricas y con sistema de iluminación incorporado con diferentes programas y torque de acuerdo a la necesidad, Existen micromotores eléctricos con una serie de programas quirúrgicos para calibrar el torque durante la osteotomia y odontosección y sistema de irrigación incorporado, sistemas iluminación en los contra-angulo, piezas rectas y anguladas para los micromotores. El sistema de cirugía piezo eléctrica que es un mecanismo de ultrasonido Fig.40, Barone et al concluyen, que el tiempo quirúrgico con este sistema es más prolongado que el realizado convencionalmente con fresas y equipos neumáticos y eléctricos lo que se consideraria una desventaja, pero miniminiza la osteonecrosis y evita el daño al tejido blando circundante, disminuye el trismos, inflamación, el uso de analgésicos 75. Este Podría ser inspirado en aquel de taladro percutor que se utilizo en algúna época y que debió ser traumático y molesto para el paciente.Fig.39

Otra opción es el Laser para osteotomías con resultados in vitro muy satisfactorios, como una cicatrización más rápida comparados con el uso de fresas y piezas neumáticas, otra ventaja seria la detección automática de diferencias en cualidades de tejidos por medio de un sensor integrado para evitar daño a estructuras sensibles como vasos y nervios, ausencia de ruido atemorizante, menor índice de inflamación, trismus, y edema ,el tiempo de apertura fue más rápido, algunos equipos tienen la opción spray aire-agua, este mecanismo de corte por una interacción de energía láser con el spray de agua, que se conoce como efecto hidroquinético, lo que miniminiza o anula el daño térmico. Como desventaja de los laser tenemos un mayor tiempo operatorio y una técnica más dispendiosa, algunos consideran este procedimiento difícil.

Existen varias técnicas quirúrgicas para la extracción, una via sublingual utilizada por ampliamente por los ingleses, bajo anestesia general con cincel y martillo, descrita inicialmente por Ward6,15,82-91, la via bucal usando osteotomías con fresa para lograr acceso, osteotomías sagitales para molares muy profundos17,92-95, extraoral para molares cerca de la basal, corticotomias bucales y/o vestibular para molares profundos96.

DISCUSIÓN

1-Existen una cantidad de instrumental para realizar el procedimiento quirúrgico de terceros molares, el éxito del procedimiento no está determinado por los implementos utilizados en la cirugía, existen otros factores como la habilidad, destreza, conocimientos de la técnica, experiencia del cirujano y un entrenamiento adecuado. Los avances tecnológicos pueden disminuir las posibles complicaciones postoperatorias, depende de los diferentes profesionales conocerlos y aplicarlos correctamente.

CONCLUSIONES

1-Ha Sido halagador ver como han sido modificados muchos de los procedimientos actuales, hoy contamos con un mayor conocimiento sobre la correcta esterilización y las técnicas más conservadoras para tratamientos quirúrgicos.

2-La tecnología ha permitido la incorporación de nuevos equipos que mejoran el procedimiento quirúrgico y también el perfeccionamiento de algunos equipos que en el pasado sirvieron para realizar estos procedimientos.

3- los avances tecnológicos y conocimientos en todos los acampos de la salud, han permitido mejorar el procedimiento quirúrgico de la exodoncia de terceros molares en aras de disminuir el trauma, ansiedad y disminuir algunos efectos adversos que antiguamente se producían por no tener los conocimientos y equipamientos adecuados.

AGRADECIMIENTOS

Quiero agradecer por los dibujos de las diferentes incisiones, el ” Martillo Quirúrgico” y el micromotor de polea a Erika Galvis Pallares.

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Expulsion of a lower third molar through the skin: A case report

Authors.

Josep Maria Oliva Díez: MD; Stomatologist. ABS La Pau. Barcelona. Institut Català de la Salut.

Carlos López Sánchez: MD; Stomatologist. ABS Raval Nord. Barcelona. Institut Català de la Salut.

Cristina Gracia Ruiz: MD; Stomatologist. ABS Raval Sud. Barcelona. Institut Català de la Salut.

José María Segura Noguera: MD; Family physician. ABS Raval Nord. Barcelona. Institut Català de la Salut.

Noemí Escuder Ferrando: Dental hygienist. Centre de Referència d’Odontologia (CRO). Barcelona. Institut Català de la Salut.

Corresponding author: Dr. Jose M Oliva

Address: C) Casp 186, atic 3

Work phone: (34)932788660

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Keywords: dentigerous cyst, ectopic eruption, expulsion, skin, third molar, transcutanous fistula.

Abstract.

The eruption and transcutaneous expulsion of teeth from the oral cavity is an extremely rare phenomenon, but one which should be known. We report the case of a 63 year old woman who presented with a lower third molar situated ectopically in the inferior mandibular angle with an associated follicular cyst. After several infectious episodes, the tooth was expelled from the oral cavity through a transcutaneous fistula at the lower edge of the mandible. This is a very uncommon complication that may occur in non-erupted teeth, and which probably has not been reported in the literature previously, as a PubMed search on the keywords “third molar, ectopic eruption, expulsion, tooth, skin, transcutaneous fistula” returned no cases similar to the one described here.

Introduction.

Ectopic teeth are a frequent finding in general dentistry and primary care. The tooth most frequently located ectopically is the lower third molar (35%), followed by the upper canine (34%), the upper third molar (9%), the second lower premolar (5%), the lower canine (4%) and the upper central incisor (4%) with other teeth being less frequently seen.

The lower third molar can be found ectopically in different locations on the jaw. They have been described in the mandibular angle1, ramus2,3, condyle4,5 and coronoid process6. Ectopic teeth can remain in place for the life of the patient, but eruptions in atypical places are also frequent, the most common being inside the oral cavity itself, near the dental arches. When the position of the tooth is inverted, they can occasionally erupt outside of the oral cavity in locations such as the maxillary sinus7-9, nasal cavity10-12, chin13-15, lower mandibular ramus16-18, lip19-20, etc.

The causes of these ectopic teeth are varied: abnormal position of the dental follicle originating in the embryonic period, crowding, supernumerary teeth, trauma, infections, cysts, tumors, endocrine disorders and hereditary factors21.

We present what is probably the first published report of the expulsion of a wisdom tooth through the skin (PubMed), after obtaining consent from the patient for the publication.

Case Report.

A 63-year-old woman, with no relevant medical history, who presented to her primary care clinic in May of 2010 with a fistulated abscess in the right mandibular angle, which had produced a foreign body through the fistula six days before. The patient was referred to the clinic dentist, who noted the presence of a large abscess on the floor of the mouth and right mandibular angle, with a cutaneous fistula and severe pain, and confirmed that the foreign body expelled through the fistula and brought by the patient was a tooth, specifically a lower third molar (Figures 1 and 2).

In the anamnesis, the patient reported periodic abscesses in this area over the last four years, with fistulas and purulent suppuration, treated in each case with antibiotics and anti-inflammatories. An orthopantomography from 10 years prior showed the presence of the lower right wisdom tooth in full inclusion, three centimeters mesial to the mandibular angle and under the roots of the second molar, in an upright position, at a 35-degree disto-angulation and with its roots perforating or passing through the lower mandibular cortex. A follicular cyst with a diameter greater than two centimeters enveloped the entire crown of the wisdom tooth and extended almost completely from the lower to upper cortex (Figure 3).

The maxillofacial surgeons who had treated the patient in the past had advised her against surgery due to the difficulty of the intervention and the possibility of injuring the inferior alveolar nerve.

A new orthopantomography was taken (Figure 4), showing the absence of the lower right wisdom tooth, as well as a 3 cm (height) by 2 cm (width) osteolytic lesion, which spanned the entire thickness of the jaw from the superior to the inferior cortex, with hyper-condensed edges. No involvement of the second molar was seen. Suspecting acute osteomyelitis, a mandibular CT and bone scintigraphy were done (Figures 5 and 6) which corroborated the existence of a large osteolytic cavity in the right mandibular angle, with signs of acute inflammation, but with very well defined osteocondensed edges, a sign of the evolution of a dentigerous cyst.

The clinical evolution of the case was excellent. The patient reported significant improvement in symptoms immediately after the expulsion of the molar, with complete disappearance of inflammation and pain after six weeks of treatment with antibiotics and anti-inflammatories (875 mg/125 mg amoxicillin/clavulanic acid and 600 mg ibuprofen). She was discharged.

Eight months later, the case was followed up. The patient was clinically asymptomatic, except for mild paresthesia in the fourth quadrant. The scar left by the fistula was evident, with the skin hyperpigmented and slightly withdrawn along 1.5 cm (Figure 7). A new follow-up orthopantomography showed the cystic lesion had not resolved completely, but there were clear signs of healing and new bone trabeculation (Figure 8).

Discussion.

The eruption of a tooth outside the oral cavity is a very rare event, and very few cases have been described in the literature13-20. In these cases, the common factor tends to be the slow eruption of a tooth through the skin, without accompanying inflammatory or infectious symptoms, although the majority of authors report episodes of mandibular trauma (Shah, Ebling,)13,15 or osteomyelitis (Gadalla, Dash)14,16 months or even years earlier. The cases described by Gadalla, Ebling, Dash and Shah13-16, were thoroughly alveolated teeth with typical dental-alveolar gomphosis, normal morphology and characteristics, with surrounding skin that were somewhat withdrawn and hyperpigmented but healthy and which formed a good union with the tooth. Ebling15, who did an anatomical and pathological study of this union, found two to three lines of cells that form a junctional epithelium, surrounded by tissue rich in collagen fibers and lymphocytes. Dash16 produced positive results from vitality tests on the pulp of two mandibular molars that had erupted through the skin, which indicates that these teeth were alive as well as being fully erupted. In the x-rays, all of these teeth were inverted, as could be expected.

The present case differed substantially from these others in the sense that the molar did not erupt through the skin in a typical physiological process (although outside the oral cavity), but was abruptly expelled through a chronic fistula in the context of an important acute infection of the dentigerous cyst, which had encapsulated it for over a decade. The case is, then, a pseudo-eruption, a process more similar to the expulsion of a foreign body, much like the slow expulsion of retained root remnants of the alveolar ridge commonly seen in clinical practice. In the first orthopantomography (Figure 3), the wisdom tooth can be seen in an upright, not inverted, position. Abu-El Naaj et al.1 describe a case very similar to ours in which a wisdom tooth associated with a dentigerous cyst and repeated infectious episodes and a transcutaneous fistula had perforated the lower mandibular cortex and probably would have been expelled in the same way if it had not been extracted surgically first. We should emphasize that there are numerous cases of incisor fragments housed in the labial tissues after traumas that are later expelled as foreign bodies19,20,22-26, but we have not found any published cases of a molar such as ours (PubMed).

The causes of these disorders are not clear, and we can only form a hypothesis. Published cases of transcutaneous dental eruption all present prior trauma or mandibular infections, which hypothetically could have caused the inversion of the dental bud at an early stage, when the roots had not yet formed, and result in its later inverted eruption. Our case appears to be the result of the infection of a large and growing dentigerous cyst, which eventually perforated the inferior mandibular cortex and expelled the affected tooth through the resulting fistula as a foreign body.

We therefore concluded, that the emergence or outcome of a tooth through the skin may be due to two different pathologic processes: 1) An authentic process of dental eruption, because of an inverted position of the dental bud, or 2) A process of foreign body expulsion after acute or chronic infection of the tooth and soft tissues with cutaneous fistula, with the possible presence of an associated dentigerous cyst.

Conclusion.

The eruption or expulsion of teeth outside of the oral cavity, in the skin, maxillary sinus or nasal cavity are very unusual phenomena, but sufficiently frequent that a medical or dental practitioner may encounter them in clinical practice, and should be aware of them. A simple orthopantomography can provide a diagnosis in the majority of cases and should be done when alterations in the normal dental eruptive pattern are observed, as well as when there are antecedents of trauma or important infection of the jaws.

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Acknowledgments.

We wish to express our gratitude to the Fundació IDIAP-Jordi Gol (Barcelona), for their help in the evaluation, translation and assessment of this manuscript.

Figures.

Figure 1: Acute fistularized submandibular phlegmon, six days after the expulsion of the molar.

Figure 2: Wisdom tooth carried by the patient and which was expulsed through the fistula.

Figure 3: Orthopantomography of the patient from 10 years prior to resolution, where the wisdom tooth is visible next to the lower edge of the mandible, encapsulated by the follicular cyst.

Figure 4: Orthopantomography of the patient after the expulsion of the wisdom tooth, in which the absence of the tooth and the large osteolytic cavity that spans the space between the superior and inferior mandibular cortex are evident.

Figure 5: Mandibular CT showing the large osteolytic cavity left by the wisdom tooth and the cyst.

Figure 6: Scintigraphy showing increased uptade in the right mandibular angle, sign of an acute inflammatory process.

Figure 7: Current state of the patient, showing hyper-pigmented and indented scar left by the fistula.

Figure 8: Follow-up orthopantomography showing the state of healing and bone regeneration of the lesion.

Provisional Implants in Dental Implant Therapy

Authors

José Manuel Mendes1, Marco Infante da Câmara2, Filomena Salazar2, Tomás Escuin Henar3

1 DDS, Msc, Phd, Coordinator of the Oral Rehabilitation Specialty .High Institute of Health Sciences North (ISCSN) – Portugal
2 DDS, Msc, Phd, Professor of the Oral Surgery Department. High Institute of Health Sciences North (ISCSN) – Portugal
3 DDS, Phd Coordinator of the Oral Rehabilitation Specialty Barcelona University Espanha

Abstract

Provisional implants are an indispensable tool to get adequate retention of fixed provisionals during osseointegration of primary implants. Provisionals implants have numerous applications and different surgical protocols related with the provisional implants brand. Provisional implants increase patient confort, function esthetics during osseointegration as well as prevent overload of the primary periimplant tissues.

Key-Words

Provisional implants, osseointegration, temporary prosthesis

Introduction

Osseointegration is one of the Keystones in Oral Rehabilitation, which allowed deep changes in Treatment Plan. Success in Osseointegration with endosseous implants was published in 1969 by Branemark and Cols.1

Implant Dentistry changed Oral Rehabilitation treatments with several advances towards not only function but also esthetics2. In the last four decades implant dentistry is a common treatment in both fully as in partially edentulous treatments3,4. Implants are a feasable treatment with high success rates 5,6,7 . Insuccess cases usually happen in the first few weeks after first stage surgery 8.

Immediate implants present several advantages over delayed implants with a considerable reduction of patient discomfort by decreasing surgical procedures 9.

Fully edentulous fixed rehabilitation with dental implants are nowadaysdone with four to six implants. A waiting period of 3 to 4 months of waiting period for osseointegration is a safe approach to achieve high success rates 10.

Immediate provisional implants allow immediate fxed function and esthetics with no load on the primary implants.

Indications

Immediate support for a fixed Prosthesis.
Immediate esthetics and stability of provisional prosthesis.
Soft tissues protection.
Protection of overload on the bone surrounding the primary implants.

Contraindications

Inadequate bone volume.
Incapacity of placement of enough provisional implants to sustain fixed Prosthesis.
Inadequate space between primary implants.
Lack of cortical bone for implant stabilization.

Provisional implants

Provisional implants are used with the purpose of delivering a fixed prosthesis in immediate loading with no risk to the primary implants. The provisional implants are removed after the osseointegration period. The Provisional implants allow immediate esthetic and function. Provisional implants can be of some assistance in the retention of Surgical guides (Fig 1)11.


Fig1 Surgical guide with barium sulfate stabilized by 6 provisional implants

Provisional implants are usually placed in the same surgical procedure as the primary titanium implants. Can also be used after dental extractions which allows delivering fixed provisional prosthesis (Fig.2)12.

Provisional implants can be used as anchorage in orthodontic treatments13,14.


Fig.2 6 Provisional implants placed after dental extractions

Oral Rehabilitation with provisional implants

Provisional implants are more commonly used in fully edentulous patients. Promotes protection the the primary implants.15

Several implant companies have different provisional implants.

Nobelbiocare, Gotemburg, Sweden developed a Provisional implant Kit with the following features:

  • Single piece implant containing the abutment
  • 2.8mm diameter
  • 14mm of length

Provisional prostheses with this system are usually cimented.16

Provisional implants with attachments

Attachment system in provisional implants can be used in cases of extraction and immediate implant placement when provisional fixed prosthesis is required (Fig.3). During first stage surgery of the primary implants the provisional implants are placed. In this stage the attachments are placed inside the provisional prosthesis (Fig4) and secured in place with self curing resin. The fixed provisional prosthesisis cimented with provisional ciment (Fig5).

Provisional implants can function with just friction between male and female with no need for ciment.17

The procedure is similar in partially and fully edentulous patients. The purpose is to provide a fixed provisional in order to obtain,stability, esthetics and comfort. 18,19 Metal reinforced provisional (Fig 6) provides more stability.

Provisional implants with connecting bars (MTI – Monorail TM Transitional Implant System)

Provisional implants using connecting bars promotes stability and retention.

Dentatus provisional implant System has the following features:

  • Gingival protective sleeves
  • Connective bars
  • Modular coppings

MTI should be placed 1.5 to 2mm away from the primary implants. The system allows divergency and angulation between the provisional implants.Mti Kit has a special tool to correct and achieve paralelim between provisional implants.

MTI system allows a load free osseointegration period of the primary implants as shown in the clinical case presented (fig 7). 12

Discussion

Oral Rehabilitation with provisinal implants require mulidisciplinary treatment between surgery and prosthodontics. The treament plan requires precision in the placement of the primary implants, provisional implants and the fixed provisional. The treatment with provisional implants allows immediate esthetics and function and guides us to the definitive prosthesis and protects the primary implants.15,20

Conclusion

Provisional implants don´t compromise the integration of the primary implants and provide a fixed oral provisional wich is an important tool in implant therapy specially in cases of guided bone regeneration.

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