En este trabajo, pretendemos dar una visión sobre la utilidad y las indicaciones de los articuladores, apoyándonos en el estudio de la evolución de las diversas teorías de oclusión y de los distintos instrumentos articuladores desarrollados por los estudiosos del tema y en el análisis de los movimientos mandibulares y su correspondencia con los articuladores actuales.
Agradecimiento: a Don Raúl Melendreras Ruiz. Licenciado en Odontología por la Universidad de Murcia, por la realización de los dibujos de este trabajo.
1. INTRODUCCIÓN
El articulador es un dispositivo mecánico con el que podemos relacionar los modelos de la arcada dentaria de los pacientes para poder realizar procedimientos de diagnóstico y terapéutica fuera de la boca, y que utiliza los arcos faciales para transferir el modelo maxilar en idéntica relación que guarda con el cráneo (con respecto al eje de giro de la mandíbula y a un plano de referencia) 1.
El articulador es un instrumento imprescindible para trabajar a un cierto nivel, aunque algunos tratamientos se puedan realizar sin articulador. Estos instrumentos surgieron ante la necesidad de poder imitar los movimientos mandibulares fuera de la boca del sujeto. Los movimientos de la mandíbula dependen de los factores rectores de la oclusión dentaria 2, de los que podemos distinguir cuatro:
·Factores articulares.
·Factores dentarios.
·Factores de arcada.
·Factores musculares.
Los factores articulares no se pueden modificar si no es quirúrgicamente, y son los que hay que ajustar en los articuladores para que al actuar sobre los factores dentarios y los de arcada, podamos restaurar la oclusión del paciente.
2. PRECEDENTES
La historia de los articuladores es relativamente reciente. Hasta Pierre Fauchard la prótesis dental sólo tenía una función cosmética y fonética, y tras la publicación de su libro «Le Chirurgien Dentiste» (1728), se da un paso adelante, ya que introduce el concepto de que las prótesis, además deben servir para comer. Podemos dividir la historia de los articuladores 3-7 en tres etapas con sus diferencias conceptuales:
1º.- En un primer momento, se desarrollan una serie de herramientas para antagonizar modelos: Llaves de escayola. Se relaciona a Philip Pfaff (1713-1766) como el primer autor que ideó una llave de escayola para antagonizar y articular los modelos en 1756.
2º.- Posteriormente, se diseñan instrumentos con eje de apertura y cierre: Articuladores de bisagra.La mayoría de los autores consideran a Jean Baptiste Gariot como el autor que ideó el primer articulador de bisagra en 1805. El primer articulador que permitía algún movimiento lateral fue el presentado por Daniel T. Evens en 1840 y parece que fue construido porJames Cameron.
3º.- Por último, se empiezan a producir articuladores propiamente dichos basados en teorías científicas: Articuladores científicos. Se inicia este períodohacia 1858 con Bonwill, cuando enuncia la teoría del triángulo equilátero, en la que establece una distancia intercondilar de 10 cm que forma un triángulo equilátero con el punto interincisivo (figura 1). Este concepto geométrico le permite describir los movimientos condilares en el plano horizontal, como movimientos pivotantes alrededor de un cóndilo y el trayecto de los incisivos inferiores. Con estos datos y el articulador descrito por Evens, construye un articulador para obtener oclusión balanceada (figura 2). Crea un articulador con trayectoria condilar plana y, por este motivo, nunca se consiguieron prótesis completas balanceadas, hasta que Walker (1896) lo transformó ayudado de las descripciones realizadas por Bonwill, añadiendo guías condilares ajustables (figura 3). También puso a punto un complejo mecanismo extrabucal para registrar el trazado de la trayectoria condilar.
En 1899 Grittmann mejora la concepción de los articuladores, aumentando el espacio entre las dos ramas (que quedaban siempre paralelas) y fijando la trayectoria condilar en el brazo superior (figura 4).
Balkwill, cuyos trabajos de 1886 estuvieron olvidados durante mucho tiempo en una biblioteca de Londres, decía que:
·La mandíbula gira durante los movimientos de apertura y cierre sobre un eje que pasa por ambos cóndilos.
·La mandíbula se traslada en bloque en el movimiento lateral.
·Los cóndilos se deslizan abajo y adelante en la protrusión mandibular.
Estos postulados marcan un punto de inicio muy importante para el estudio de la dinámica mandibular, ya que hasta este momento no se había hablado de la existencia de un eje mandibular y, además, es el primero en describir la trayectoria condilar.
Balkwill construyó un articulador denominado «Bite Frame» y utilizaba el instrumento que había diseñado para medir el ángulo de la trayectoria condilar, como arco facial.
Por tanto, podemos considerar a Bonwill y Balkwill como los pioneros que dieron lugar a un cuerpo de conocimiento de la ciencia de la Oclusión.
Snow, en 1900, desarrolla su arco facial, basándose en los trabajos de Balkwill, y podemos empezar a considerar que el montaje de los modelos en el articulador es más correcto, pues relaciona toda la arcada mandibular con los cóndilos, aunque carecía de una referencia a un plano. Los arcos faciales de la actualidad están basados en su diseño. Además, crea su propio articulador (figura 5).
En 1902, Carl Christensen afirma que el registro de la separación posterior mediante ceras intrabucales en un movimiento de protrusión mandibular, permite el cálculo de la pendiente condilar y crea el articulador racional (figura 6).
Campion en 1905 llega a la conclusión de que los modelos deberían montarse en articuladores, de tal manera que el eje de rotación coincidiera con el eje de apertura y cierre de la mandíbula, ya que él describía el movimiento mandibular con dos fases:
1.- La mandíbula gira alrededor de un eje que pasa por ambos cóndilos.
2.- En un segundo momento, la rotación del eje, se suplementa con un movimiento de traslación hacia delante y hacia abajo.
Bennett,en 1907, describió el movimiento en bloque de la mandíbula hacia el lado de la lateralidad y observa que el cóndilo del lado de no trabajo (LNT) se mueve adelante, abajo y adentro, siendo distinta la trayectoria cuando el cóndilo permanece fijo o cuando se mueve la mandíbula en bloque hacia el lado de la lateralidad.
En 1913 Alfred Gysi, perfecciona la teoría de los cilindros iniciada por Bonwill y Balkwill y diseña el articulador Simplex. Gysi enunció que las alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM), deben estudiarse mediante modelos montados en articulador, toma de registros individuales y su reproducción en dicho articulador para proceder a un diagnóstico y tratamiento adecuados. Además, introduce la guía incisal inclinada, así como el trazado del arco gótico. Mediante registros gráficos y cálculos matemáticos, obtiene los centros instantáneos de rotación de los diferentes movimientos mandibulares. Hay seis ejes de cilindro que gobernarían la dinámica mandibular. La intersección de los ejes de los cilindros del movimiento de apertura y cierre y de los movimientos de lateralidad la define como el centro de rotación mandibular, que se sitúa en una posición anterior, inferior y lateral al eje intercondilar. Es un punto variable en su localización y por lo tanto es un centro instantáneo de rotación. Justifica la situación de este centro afirmando que es el punto o región que menos se desplaza en los movimientos mandibulares. Por eso arguye que el paquete vásculo-nervioso que nutre la mandíbula ingresa en el hueso aproximadamente a esta altura (espina de Spix). En la teoría de los cilindros no se considera la rotación pura, pues se toma el movimiento de apertura y cierre en su totalidad.
A partir de los trabajos de Von Spee (que describe la curva de compensación que lleva su nombre en 1896) y la teoría de Bonwill, Monson formuló la teoría de la esfera, en 1918, desarrollando un articulador, que carece de eje intercondilar. Considera que el arco dentario inferior se desliza sobre el superior a modo de péndulo, de forma que describe un casquete de esfera, cuyo centro se localizaba en la apófisis crista galli y su radio de giro sería de 10,4 cm. En la superficie de esta esfera se incluye también el plano oclusal y ambas articulaciones témporo-mandibulares. A la teoría de la esfera se incorpora Villain, afirmando que los dientes se implantan en el arco superior siguiendo una curva parabólica, donde su eje mayor converge hacia un área situada tres centímetros por detrás del nasion, que debía ser considerado como el centro de circunducción en los movimientos de la masticación.
Rudolph Hanau (1921-1922), basándose en los resultados conseguidos por Gysi, registró inclinaciones condilares sagitales y laterales, con registros intrabucales de cera y desarrolló un articulador todavía usado ampliamente hoy en día: modelo H de Hanau. Se puede ajustar en él la inclinación de la pendiente condilar, siendo ésta rectilínea. También desarrolló el Kinoscopio, con un doble mecanismo condilar. Propuso una fórmula para calcular el ángulo de Bennett:
Trayectoria condilar
Ángulo de Bennett = —————————— + 12
8
En 1926 B.B. Mc Collum fundó la Sociedad Gnatológica de Los Ángeles, con H. Stallard y C.E. Stuart y van sentando las bases de lo que hoy se conoce como Gnatología, que estudia los movimientos de la ATM para medirlos, reproducirlos y usarlos como determinantes en el diagnóstico y tratamiento de la oclusión. Mc Collum y Stuart construyeron un articulador, el Gnatógrafo, que podría duplicar de forma real las relaciones mandibulares y los movimientos condilares, para que los dientes ocluyeran de forma ideal. Desarrollan el arco facial cinemático para la localización del eje de giro y la pantografía para el ajuste de los articuladores. En un principio propugnaron la oclusión balanceada para los sujetos con dientes. Treinta años después desecharon este concepto y adoptaron la disclusión canina de D´Amico. Esta escuela basa la realización de la rehabilitación en el hallazgo del eje de bisagra, registro y reproducción de los movimientos del eje y realización de la morfología oclusal con estos condicionantes.
Entre los años 1955-1956 Stuart desarrolla el articulador que lleva su nombre. Es un articulador arcon totalmente ajustable con su pantógrafo para el ajuste del mismo.
En 1958 aparece el articulador Dentatus A.R.L. diseñado por Arne G. Lauritzen, que es muy parecido al Hanau H2, con un vástago incisal ligeramente curvo. Posee un tornillo micrométrico para medir la amplitud de los movimientos.
Stuart diseña en 1964 un articulador semiajustable tipo arcon, dónde la distancia intercondilar se puede ajustar en tres posiciones preestablecidas y con guías condilares y de Bennett planas y un vástago incisal recto.
La casa Denar, comercializó en 1968 el Denar D.Y.A., diseñado por Niles Guichet. Es un articulador ajustable, que mediante un pantógrafo neumático, se pueden adaptar las guías de plástico, para imitar los movimientos mandibulares.
Posteriormente se desarrollan pantógrafos electrónicos, donde los resultados se recogen en la impresora del sistema con los que se ajusta el articulador.
3. FUNDAMENTO DE LOS ARTICULADORES
La mayoría de los movimientos mandibulares no sigue ningún patrón geométrico. Con los articuladores intentamos imitar los siguientes movimientos básicos de la mandíbula:
1.Movimiento de apertura y cierre.
2.Movimiento de protrusión.
3.Movimiento de lateralidad.
1. Movimiento de apertura y cierre
Es el único movimiento que sigue un patrón geométrico. Cuando la mandíbula está en su posición de relación céntrica, los primeros momentos de apertura, aproximadamente 12º, (Terminal Hinge Relation ó THR) se realizan según el eje de bisagra terminal (Terminal Hinge ó TH). Si se supera esta capacidad, al mismo tiempo que gira, el cóndilo sufre un desplazamiento, que genera en cada nueva posición mandibular un eje instantáneo de rotación, sólo determinable de forma matemática. (figura 7).
El THR es reproducible en los articuladores cuando hacemos coincidir el eje mecánico del instrumento con el eje virtual del paciente. Este hecho implica dos sucesos:
·La necesidad de localizar el eje de giro en el paciente. A este fin se utilizan los localizadores de eje, con los que obtenemos la proyección del mismo sobre la piel.
·La necesidad de transferir el maxilar superior al articulador en la misma situación que tiene con respecto a este eje y a un plano de referencia. Por este motivo es imprescindible el uso de los arcos faciales.
El único interés que tiene reproducir el movimiento de apertura y cierre es el de poder modificar la dimensión vertical, cuyas consecuencias posteriormente veremos.
2. Movimiento de protrusión
Está regido por la guía condilar. Cuando la mandíbula realiza un movimiento de protrusión, esta guía genera una trayectoria, que generalmente tiene forma de «S» itálica alargada, ya que cualquier punto situado en el cóndilo mandibular (dentro del que incluimos el eje de giro) se desplaza abajo y adelante (figura 8).
Por este motivo, la mandíbula al realizar un movimiento de protrusión, produce una separación en los segmentos posteriores del arco dentario, fenómeno que fue descrito por Christensen en prótesis completa, como ya vimos, y que es uno de los métodos que se utilizan para el ajuste de la pendiente condilar de los articuladores semiajustables.
Para determinar la trayectoria condilar se utiliza la pantografía. Es una técnica que se utiliza para dibujar la trayectoria real de la mandíbula. Posteriormente, se intenta reproducir la misma trayectoria en el articulador.
A modo de resumen, los articuladores semiajustables permiten el ajuste de la pendiente condilar, que generalmente es rectilínea (para algunos articuladores es curva, lo que no representa ninguna ventaja al no ser la real del paciente). Los articuladores totalmente ajustables sí permiten el ajuste de la trayectoria condilar, siendo los movimientos de protrusión iguales a los del paciente.
3. Movimiento de lateralidad
Es el movimiento más difícil de concebir y de reproducir en los articuladores (Posselt, 1973), ya que es el movimiento más complejo que podemos encontrar 8.
Los factores que rigen los movimientos de lateralidad son los siguientes:
• I.Trayectoria interna de lateralidad:el cóndilo del lado de no trabajo (LNT) se desplaza abajo, adelante y adentro y genera la trayectoria interna de lateralidad.
• II.Trayectoria externa de lateralidad:el cóndilo del lado de trabajo (LT), para que la mandíbula pueda girar, se lateraliza y libera de la cavidad articular. De aquí puede moverse en cualquier dirección, de forma que si se representa en el espacio, formaría un cono de vértice condilar en cuya base cabrían todas las posibilidades de movimiento. Normalmente se suele desplazar hacia fuera, arriba y atrás. Es el movimiento de Bennett y ocurre en toda la mandíbula.
• III.Distancia intercondilar o longitud del eje posterior.Es el factor que menos importancia tiene en los movimientos de lateralidad. (figura 9), ya que la variación en la anchura de la cara entre los distintos pacientes es pequeña (Dawson, 1991) y la diferencia en los recorridos de las cúspides es de poca magnitud.
Podemos decir que cuando se realiza un movimiento de lateralidad, la mandíbula necesita moverse en bloque hacia el lado de la lateralidad (movimiento de Bennett), para permitir la rotación del cóndilo (De Pietro, 1972). Por este hecho, el movimiento de rotación no es puro.
En el LT la amplitud de movimiento es pequeña, pero es el que da complejidad al movimiento de lateralidad. Normalmente los articuladores semiajustables no permiten fijar la dirección del movimiento de Bennett, que siempre se realizará en la prolongación del eje intercondilar en estado de reposo (posición de relación céntrica). Los que sí lo hacen lo denominan ángulo de «shift».
Además, existe un ángulo que se forma entre la trayectoria del cóndilo en un movimiento de protrusión y un movimiento de lateralidad, que se denomina ángulo curvo de Fisher, y que no tiene trascendencia clínica al no poderse ajustar en los articuladores habituales.
Por último, indicamos que existen varios procedimientos para ajustar el ángulo de Bennett, que van desde la utilización de cifras estándar, de registros plásticos de los movimientos de lateralidad, o del uso de fórmulas dependientes de la pendiente condilar, la axiografía y la pantografía.
4. CLASIFICACIÓN DE LOS ARTICULADORES
Existen múltiples clasificaciones, ya que cada autor ha realizado la suya según su punto de vista de la oclusión (ver Tabla 1). Destacamos la clasificación propuesta por nosotros, ya que la consideramos más útil desde un punto de vista clínico.
Las llaves de escayola, no poseen eje de apertura y cierre, por lo que el elemento superior es independiente del inferior. Tiene la misma función que los dos siguientes, pero son más incómodos de utilizar.
Las charnelas sí tienen un eje de giro, pero no es coincidente con el eje de apertura y cierre del paciente. Por tanto, el eje sólo sirve para mayor comodidad durante la realización del trabajo protésico, al no separarse los elementos del articulador.
Los articuladores de valor promedio, presentan las guías condilar e incisal ajustadas a unos valores estándar, incluso algunos llevan ajustado también el ángulo de Bennett. Como son valores estándar, los movimientos que reproducen no coinciden con los del paciente. Se puede hacer una salvedad y es que algunos pueden admitir un arco facial y, por tanto, realizar una transferencia cráneo-maxilar en la misma relación que guarda con el paciente, con respecto al eje de giro 9. De esta forma, el movimiento de apertura y cierre en el arco de THR (Terminal hinge relation, relación céntrica), sí sería coincidente con el del paciente, pero sólo cuando hayamos localizado el eje real de giro. Si determinamos un eje estándar, el movimiento será aproximado. El resto de movimientos no son coincidentes con los del paciente, asi como ni ninguna posición al tratarse de valores estándar. La coincidencia será anecdótica. Realizar la maniobra de localización del eje de bisagra para luego trabajar con articuladores de guías fijas no parece razonable.
Los articuladores semiajustables, sólo reproducen con exactitud el movimiento de apertura y cierre que hemos dicho antes y algunas posiciones que utilizaremos para el ajuste del instrumento. Así, cuando registramos una posición de protrusiva de, por ejemplo, 5 mm para el ajuste del ángulo de la pendiente condilar, siempre que coloquemos el articulador a 5 mm, la posición de los modelos coincidirá con la del paciente. En otras posiciones no, pero serán muy aproximadas. De la misma forma se puede proceder con registros de lateralidad para ajustar el ángulo de Bennett. Por este motivo, el movimiento que realice el articulador desde relación céntrica hasta la posición de 5 mm, podrá no coincidir con el del paciente, que será lo más seguro, aunque el articulador posea guías condilares curvas.
Los articuladores ajustables reproducen movimientos similares a los del paciente, incluido el movimiento de apertura y cierre en eje de bisagra terminal. Los ajustes los hacemos ayudados de un pantógrafo. Esta característica nos permitirá ser más precisos en la confección de una prótesis. Por ejemplo, no será necesario sobreextenderse cuando se realice una guía incisal o canina para conseguir disclusión.
5.- CONSIDERACIONES CLÍNICAS.
A) Respecto a articuladores:
Por una parte, la clasificación por nosotros propuesta nos permite elegir el articulador según lo que queramos conseguir con el tratamiento.
Si utilizamos una charnela o un articulador de valores promedios, podremos trabajar en máxima intercuspidación, o en relación céntrica (si se trata de una prótesis completa realizada con una técnica específica), pero sin posibilidad de modificar la dimensión vertical, ni por tanto, comprobar la validez de la céntrica, etc. Si el articulador permite movimientos excursivos, éstos no se parecerán en nada a los del paciente. De esta forma se podrían reponer dientes aislados, puentes pequeños, prótesis de pequeña envergadura, siempre que el paciente no presentara ningún síntoma ni signo que nos pudiera hacer sospechar de enfermedad oclusal, cuyo tratamiento precisaria de otras medidas.
Por otra parte, la mayoría de los tratamientos protésicos requieren un montaje de la prótesis en máxima intercuspidación y por tanto la duda que surge es saber en qué relación montamos los modelos. Tenemos dos posibilidades:
1.Montaje en máxima intercuspidación. Si realizamos este montaje en articulador semiajustable, los movimientos del articulador tampoco corresponderán a los del paciente, ni siquiera la apertura y cierre. De este modo, pensamos que para este montaje, no es necesario el uso de un articulador semiajustable.
2.Montaje en relación céntrica,trabajando después en máxima intercuspidación. Aquí la transferencia es la adecuada con respecto al eje de giro y a un plano de referencia, pero tampoco los movimientos son los mismos que los del paciente (si utilizamos un articulador semiajustable), sí los son algunas posiciones. La ventaja que tiene este método es que permite estudiar el trayecto retrusivo terminal para no dejar ninguna interferencia en él, ni tampoco en el LNT, etc.
La situación que presenta menos dudas es aquella en la que queramos realizar un estudio de oclusión o una rehabilitación, etc. Se procederá a localizar el eje de giro y con ayuda de un arco facial eje-orbital, se realiza la transferencia cráneo maxilar, en un articulador al menos semiajustable.
B) Respecto a arcos faciales:
La transferencia craneomaxilar se puede realizar según un eje arbitrario, o bien según el eje real de giro. Nosotros pensamos que los distintos arcos faciales se pueden utilizar en las dos formas según dónde se aplique el elemento posterior, independientemente de cómo estén construidos mecánicamente.Para transferir el eje real de giro necesitaremos localizar el eje en el paciente (usaremos localizadores como el de Almore, Stuart.) y transferir el eje real de giro mediante el arco facial. 10
Si el elemento posterior, se aplica en el eje real de giro, localizado previamente mediante un aparato localizador, nos encontraremos con un arco facial eje-orbital. Si este mismo arco lo situamos en una referencia estándar, por ejemplo a 11 mm delante del trago en una línea que une éste y la comisura del ojo, entonces nos encontraremos con un arco facial de transferencia estándar, siendo esta transferencia craneomaxilar parecida a la que hubiésemos realizado con un arco facial de olivas intraauriculares.
Por otra parte, queremos indicar que la existencia del eje de giro nos proporciona una serie de características, que podríamos considerar ventajosas:
·Facilita el montaje de modelos al utilizarlo como referencia posterior.
·Permite la modificación de la dimensión vertical.
·Posibilita la validez del registro de la relación céntrica: coincidirán al menos, dos registros de céntrica si nos encontramos en el arco de cierre.
·Por último, si la prótesis se ha ajustado en el articulador en el que se ha transferido el eje de giro, no será necesario realizar ajustes en la boca (Kornfeld, 1972). Es lo que generalmente conocemos como remontaje y ajuste oclusal de las prótesis.
No siempre es necesario utilizar la referencia anterior de los arcos faciales. La utilizaremos:
1.Cuando vayamos a ajustar el ángulo de inclinación de la trayectoria condilar mediante axiografía.
2.Cuando trabajemos con el articulador ajustado a un estándar determinado, por ejemplo 40º sexagesimales.
3.Cuando para la realización de un trabajo protésico utilicemos valores obtenidos en exploraciones previas, así como en la realización de una rehabilitación.
4.Para aquellas situaciones en que queramos conservar en la historia clínica del paciente el valor del ángulo de inclinación de la trayectoria condilar, determinada mediante registros intrabucales, para utilizarla en situaciones posteriores.
5.Cuando se utilicen arcos faciales de olivas, pues al no coincidir el eje con la referencia posterior del arco, la parte anterior no se puede modificar, ya que cambiaría tanto la posición del eje como la del plano oclusal.
Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones en los que se realiza el montaje de modelos en un articulador para realizar un estudio de oclusión o bien para hacer un tratamiento protésico determinado, no es necesario el uso del elemento anterior del arco facial. En este caso el ajuste del ángulo de la pendiente condilar se realiza en el articulador mediante registros intrabucales de cera y sólo nos interesa que la disclusión que se produce en el articulador, en una posición protrusiva, sea similar a la del paciente.
Por último, cuando se utilizan arcos faciales eje-orbitales como el de Almore, se necesitan articuladores que dispongan de prolongación del eje de giro, ya que es el articulador el que debe buscar al arco facial, si no corremos el riesgo de modificar la transferencia cráneo-maxilar.
6.CONCLUSIONES.
Para la realización de la mayoría de trabajos protésicos, consideramos que es suficiente, realizar un montaje en máxima intercuspidación y con una charnela, o un articulador de guías fijas, exceptuando el caso en el que existan problemas de tipo oclusal 11.
En aquellos casos, donde necesitemos realizar una rehabilitación oclusal 12,13,14 con una modificación de las relaciones intermaxilares (principal indicación), o en aquellas situaciones, donde no dispongamos de máxima intercuspidación, necesitaremos localizar el eje de giro y realizar un montaje, al menos, en un articulador semiajustable. Un claro ejemplo sería, un paciente desdentado (unimaxilar o bimaxilar), tratado con implantes, donde se ha perdido la relación intermaxilar y donde por tanto, sería necesario localizar eje de giro y realizar un montaje en un articulador semiajustable.
Por último, consideramos importante encaminar las nuevas tecnologías y aprovechar el gran desarrollo que se ha producido y se sigue produciendo en el área de la informática, para proveer a nuestro campo de herramientas que nos permitan realizar estudios de oclusión, cada vez más sencillos, estandarizados y fiables y que nos permitan reducir el error humano, e incluso eliminarlo. El repaso que realizamos sobre el desarrollo de los articuladores a lo largo de la historia, nos deja con la sensación de que se ha avanzado poco en cuanto al arsenal de diagnóstico y terapeútica en prótesis estomatológica, lo que, una vez más justificaría, la necesidad de aplicación de nuevas tecnologías en este campo.
2.FORCÉN BÁEZ A, RUIZ NAVAS MT, ROYO-VILLANOVA PÉREZ ML. Dinámica mandibular. Factores rectores de la oclusión dentaria. Revista Europea de Odonto-Estomatología 2001; 13(2): 73-78.
3.DORIER, M. Encyclopédie médico-chirurgicale, Stomatologie. París. Tomo VII, 1961.
4.GONZÁLES IGLESIAS J. Historia Ilustrada de la Prótesis dental (III). Gaceta Dental. 1997; 77 abril 22-30.
5.GONZÁLEZ IGLESIAS J, ROMERO MAROTO M. Tratado de Odontología. Tomo I. Sección VIII. Historia de la odontología. Capítulos 1 al 10. Madrid: Smithkline Beecham, S.A., 1998.
6.GONZÁLEZ IGLESIAS J. Historia Ilustrada de la Prótesis dental (I). Gaceta Dental. 1997; 75 febrero 36-44.
7.GONZÁLEZ IGLESIAS J. Historia Ilustrada de la Prótesis dental (II). Gaceta Dental. 1997; 76 marzo, 16-24.
8.FORCEN BAEZ A, RUIZ NAVAS MT, RAMOS CASTILLO MR, ROYO-VILLANOVA PEREZ ML. Estudio de las posiciones de lateralidad mandibular en un articulador semiajustable. Revista Europea de Odonto-Estomatología. 1997, IX (1): 23-28.
9.FORCÉN BÁEZ A, RUIZ NAVAS MT, ROYO-VILLANOVA PÉREZ ML. Transferencia craneomaxilar. Comparación de dos tipos de arcos faciales. Revista Europea de Odonto-Estomatología 1998; X: 39-42.
10.FORCÉN BÁEZ A, RUIZ NAVAS MT, ROYO-VILLANOVA PÉREZ ML. Arcos faciales. Nueva clasificación. Revista Europea de Odonto-Estomatología 1998; 10(2): 67-70.
11.DAWSON PE. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales. Barcelona: Salvat, 1991.
12.KORNFELD M. Rehabilitación bucal. Procedimientos clínicos y de laboratorio. Buenos Aires: Mundi, 1972.
13.POSSELT U. Fisiología de la oclusión y rehabilitación. Barcelona: Jims, 1973.
14.CAMPOS A. Rehabilitación oral y oclusal. Madrid:Harcourt, 2000.
We review the current use and indications of dental articulators. We provide a review on the evolution of the ideas on occlusion and the different articulator devices developed by the diverse researchers on the subject. We also analyze mandibular dynamics and its implications in presently used articulators.
KEY WORDS:
Articulators. Gnatology. Dental Occlusion
Acknowledgements
We very much appreciate Raúl Melendreras Ruiz, odontologist of this Faculty, for the preparation of the art work.
•1.INTRODUCTION
The articulator is a mechanical device by means of which we can relate the models of the dental arc of the patients in order to realize diagnostic and therapeutic procedures outside of the mouth. Besides this, we can utilize the facial bows to transfer the same relation existing with the skull (with regard to the turn axis of the jaw and to a plane of reference) (1).
The articulator is an essential device in order to work at a certain level, although some treatments can be carried out without articulator. These devices emerged from the necessity of being able to imitate the mandibular movements outside of the patient mouth. The mandibular movements depend on the governing factors of the dental occlusion (2), from which we may distinguish four:
•·Articular factors
•·Dental factors
•·Arc factors
•·Muscular factors
The articular factors can only be modified when the surgery is utilized and they have to be adjusted in the articulators in order to restore the occlusion of the patient, once they have been acting on the dental and the arc factors.
•2.PRECEDENTS
The history of the articulators is recent relatively. The dental prostheses had only a cosmetic and phonetic function until the publication of the book «Le Chirurgien Dentiste» by Pierre Fauchard in 1728. Once the mentioned book was published, the prostheses started to be used to eat. We may divide the history of the articulators (3-7) into three stages characterized by their conceptual differences:
1st .- At a first moment, several tools were developed in order to antagonize models: plaster keys. Philip Pfaff (1713-1766) was said to be the first author who created a plaster key in order to antagonize and articulate the models in 1756.
2nd .- Subsequently, instruments with an opening and closure axis are designed: Articulators of hinge. Most of the authors consider Jean Baptiste Gariot as the responsible of the creation of the first articulator of hinge in 1805. The first articulator which provided a lateral movement was the one presented by Daniel T. Evens en 1840 it is thought that it was made by James Cameron.
3rd .- Finally, articulators that were based on scientific theories were created and they were called: Scientific articulators. This period started in 1858 approximately, when Bonwill enunciated the theory of the equilateral triangle, in which the intercondylar distance was of 10 cm and it forms an equilateral triangle with the interincisive point (figure 1). This geometric concept let him describe the condylar movements in the horizontal plane as pivotal movements around a condyle and the trajectory of the inferior incisives. Considering these data and the articulator described by Evens, Bonwill built an articulator to obtain a balanced occlusion (figure 2). This articulator had an even condylar trajectory, which never afforded complete balanced prostheses, until Walker (1896) transformed it aided by Bonwill’s descriptions, adding adjustable condylar guides (figure 3). Walker carried out a complex extrabuccal mechanism to record the course of the condylar trajectory.
In 1899, Grittman improved the concept of articulators, by increasing the space between the two arms, which always became parallel, which fixed the condilar trajectory on the upper arm (Fig. 4). Balkwill whose 1886 works were forgotten for a long time in a London’s library, stated that (1) the mandible twists during the opening and closure movements around an axis that courses through both condoles, (2) the jaw moves in block during the lateral movement and (3)the condoles slip downward and forward during mandible protrusion.
These proposals signaled a very important starting point for the study of the mandible dynamics, as until this moment, the existence of a mandible axis was unrecognized. In addition, Balkwill was the first to describe the condylar trajectory. This author designed an articulator called «Bite Frame» and used the instrument he had devised for measuring the condylar trajectory angle, known as face bow. Accordingly, we may consider Bonwill and Balkwill as the pioneers who gave birth to a body of knowledge in Occlusion science.
In 1900, Snow developed his face bow, basing on Balkwill’s work. We now may consider that the construction of the models in the articulator is more correct, as it relates the entire mandibular arc with the condyles, but it lacked a reference to a plane. The current face bows are based on their design. In addition, this researcher designed his own articulator (Fig. 5).
In 1902, Carl Christensen affirmed that the trace of backward separation by intrabuccal wax during movements of the mandible protrusion allows calculating the condylar slope and devised the rational articulator (Fig. 6).
Campion, in 1905, concluded that the models should be mounted on articulators, allowing that the rotation axis coincided with the opening and closure mandibular axis. He described the mandibular movement in two phases:
1. – the mandible turns around an axis that passes through both condyles.
2. – in a second moment, the axis rotation is supplemented by a forward and downward translation displacement.
In 1907, Bennet described the in-block mandible movement towards the laterality side and observed that the no-working side condyle moves forwards, downwards and inwards, being the trajectory different when the condyle remains fixed or when the jaw moves in block towards the side of the laterality.
In 1913 Alfred Gysi improved the theory of the cylinders started by Bonwill and Balkwill and he designs the articulator Simplex. He said that the alterations of the temporomandibular articulation should be studied with models assembled on articulator and individual records and then they should be reproduced in the mentioned articulator to proceed to the diagnosis and the adequate treatment. Besides, he introduced the inclination of the incissal guide and the gothic arc tracer. By means of graphic records and mathematical calculus he achieves the instant centres of rotation in the different mandibular movements. There are six cylinder axes which govern the mandibular dynamics. The intersection of the cylinders axis of the opening and closure movements and of the laterality movements is defined as the mandibular centre of rotation, which is situated in an anterior, inferior and lateral position to the intercondylar axis. It is a variable point in its location and, therefore, it is an instantaneous centre of rotation. The situation of this centre is justified, because it is the point or region that is less displaced in the mandibular movements. Besides, the vascular-nervous system which nourishes the mandible is joined to the bone approximately to this height (Spix spine). According to the theory of the cylinders the pure rotation is not considered, because the movement of openness and closure is not regarded as a whole.
According to the works by Von Spee (which describes the compensation curve which has its name in 1896) and the theory of Bonwill, Monson created the sphere theory, in 1918, developing an articulator that has not got an intercondylar axis. He considered that the lower dental arc is displaced above the upper one in a pendular way and it describes a part of the sphere whose centre is located on crista galli apophysis and its turning circle would be 10, 4 cm. On the surface of this sphere the occlusal plane and both temporomandibular joints were also included. Villain also studied the sphere theory and he stated that the teeth were placed in the superior arc following a parabolic curve, converging its biggest axis towards an area situated three centimetres behind the nasion, which should be considered as the rotation centre in the mastication movements.
Rudolph Hanau (1921-1922) registered sagittal and lateral inclinations with wax intraoral records and he developed an articulator which is still used nowadays: H by Hanau model. The inclination of the condylar slope may be adjusted in such model, but it is rectilinear. He also developed the Kinoscopy with a double condylar mechanism and proposed a formula to calculate the Bennett angle.
Condylar trajectory
Bennett angle= ……………………+ 12
8
In 1926 B.B. Mc Collum founded the Gnatologic Society in Los Angeles with H. Stallard and C.E. Stuart and they are creating the bases of Gnatology which studies the movements of ATM in order to measure, reproduce and use them as determiners of the diagnostic and treatment of occlusion. Mc Collum and Stuart built an articulator the Gnatograph that could duplicate in a real way the mandibular relations and the condylar movements so that the teeth occlude in an ideal way. They developed the cinematic facial arc in order to locate the axis of rotation and the pantography in order to adjust the articulators. From the beginning they advocated the balanced occlusion for the subjects with teeth. They rejected this concept thirty years later and they adopted the canine disclusion from D’Amico. This school bases the creation of the rehabilitation on the discovery of the hinge axis, recording and the reproduction of the axis movements and the realization of the occlusion morphology with these determining factors.
From 1955 to 1956 Stuart developed the articulator which has its name. It is an «arcon» articulator completely adjustable with its pantograph in order to adjust such pantograph. In 1958 the articulator Dentatus A.R.L. appeared and it was designed by Arne G. Lauritzen which is very similar to Hanau H2 and it has a slightly curved incissal shoot. It has a very small screw in order to measure the extent of the movements.
Stuart designs in 1964 an articulator semiadjustable arcon type where the intercondylar distance can be adjusted in three pre-established positions and with condylar and plane guides by Bennet and a straight incissal shoot.
The Denar house commercialized the Denar D.Y.A., in 1968 and it was designed by Niles Guichet. It is an adjustable articulator which can be adapted to plastic guides through a pneumatic pantograph in order to imitate the mandibular movements.
Later, electronic pantographs are developed where the results are taken from the system printer and they are adapted to the articulator.
•3.BASIS OF THE ARTICULATORS
The most of the mandible movements does not follow any geometric pattern. By means of the articulator, we try to imitate the following basic mandible movements:
1.Movement of opening and closure.
2.Movement of protrusion.
3.Movement of laterality.
1.Movement of opening and closing
It is the only movement which follows a geometric pattern. When the jaw is in centric relation, the first moments of opening, approximately 12º, (Terminal Hinge Relation or THR) are realized according to the terminal hinge axis (Terminal Hinge or TH). If this capacity is overcome, while it is spinning, the condyle suffers a displacement, which generates an instant rotation axis in each new mandible position that it is only determinable in a mathematical way. (Figure 7)
The THR is reproducible in the articulators when the mechanical axis of the instrument coincides with virtual axis of the patient. This fact involves two events:
•·The need to locate the rotation axis of the patient. The axis beepers are used and the projection of the axis is obtained on the skin.
•·The need to transfer the superior jaw of the articulator in the same situation which has got according to this axis and a reference plane. For this reason, it is very important the use of facial bows.
The movement of opening and closure is so important, because it is concerned with the modification of the vertical dimension, whose consequences we will study subsequently.
2.Movement of protrusion
It is ruled by the condylar guide. When the mandible realizes a movement of protrusion, this guide generates a trajectory, which has got the shape of an extended «S» in italics, because any point located in the mandibular condyle(where it is included the rotation axis) is displaced downwards and forwards (figure 8).
For this reason, when the mandible realizes a movement of protrusion, a separation of the back segments of the dental arc is produced. This phenomenon was described by Christensen according to the complete prosthesis and it is one of the methods used in order to adjust the condylar slope of the semiadjustable articulators.
The pantography is utilized in order to determine the condylar trajectory. It is a technique used to draw the real trajectory of the jaw. Subsequently, the same trajectory of the articulator is tried to be reproduced.
Summing up, the semiadjustable articulators let the adjustment of the condylar slope, which is straight generally (it is curve for some articulators, what it does not represent any disadvantage, because it is not the real one for the patient). The articulators which are fully adjustable let the adjustment of the condylar trajectory, being the movements of protrusion and the movements of the patient the same.
3.Movement of laterality
It is the most difficult movement to conceive and to reproduce concerning the articulators (Posselt, 1973), because it is the most complex movement we may find (8).
The factors that rule the laterality movements are:
I.Trajectory of the nonworking side: The condyle of the nonworking side is displaced downwards, forwards and inside and it generates the trajectory of the nonworking side.
II.Trajectory of the working side: The condyle of the working- side is lateralized and is liberated from the articular cavity, so that the jaw could turn. From this point, the condyle can be moved in any direction and if it was represented in the space, it would create a cone of condylar apex in whose base all the possibilities of movement were possible. It is normally displaced outside, upwards and backwards and it represents the movement of Bennet that takes place in all the jaw.
III.Intercondylar distance or length of the back axis. It is the factor which has less significance in the movements of laterality (figure 9), because the variation in the width of the face among the different patients is small (Dawson, 1991) and the difference in the route of the cusps is not really important.
We may say that when a movement of laterality is realized, the jaw needs to move in block towards the side of the laterality (movement of Bennet), in order to allow the rotation of the condyle (De Pietro 1972). For this reason, the movement of rotation is not pure.
In the trajectory of the working side, the width of the movement is small, but it gives complexity to the movement of laterality. The semi-adjustable articulators do not normally allow fixing the direction of the Bennet movement, which will always be realized in the prolongation of the intercondylar axis in repose (position of centric relation). However, the shift angle lets the fixing of Bennet movement direction.
Besides this, there is an angle which is formed between the condyle trajectory in a protrusion movement and a laterality movement. This angle is called the Fisher curve angle and it has not got any clinic importance, because it cannot be adjusted in the habitual articulators.
Finally, we may point out that there are different procedures to adjust the Bennett angle, such as the use of standard figures, plastic records of the laterality movements or the utilization of formula which are dependent on the condylar slope, the axiography and the pantography.
4.CLASSIFICATION OF THE ARTICULATORS
There are several classifications, because each author has realized a classification according to his/her point of view about occlusion (see table 1). We point out our categorization, as it is useful from a clinical point of view and it is divided into:
•·Articulators that only let its setting on a certain setting.
•·Articulators that allow modifying the vertical dimension.
The plaster keys do not have any opening and closure axis, so the superior element is independent from the inferior one. They have the same function that the following two articulators, but they are more uncomfortable to use.
The hinges have got a rotation axis, but they do not coincide with the opening and closure axis of the patient, so the axis only provides comfort in the realization of the prosthetic work, because the elements of the articulator are not separated,
The articulators of the average value present the condylar and incisal guides adjusted to certain standard values, even some of these articulators have also adjusted the Bennett angle. As they are standard values, the movements that reproduce do not coincide with the movements of the patient. It is possible to make an exception because some of them can admit a facial bow and therefore they can do cranium-jaw transference in the same relation that it keeps with the patient with regard to the rotation axis (9). In this way, the movement of opening and closure in the THR bow would be coincident with the movement of the patient, but only when we have located the real rotation axis. If we determine a standard axis, the movement will be approximate. The rest of the movements are not coincident with the movements of the patient and with any position because the values are standard. The coincidence will be rare. It is not reasonable to realize the manoeuvre of localization of the hinge axis and after that to work with the articulators of fixed guides.
The semiadjustable articulators only reproduce exactly the movement of opening and closure and some positions that we will use later for the adjustment of the instrument. So, when we register a protrusive position of for example 5 mm, for the adjustment of the angle of the condylar slope, the position of the models will coincide with the movements of the patient when we put the articulator in a distance of 5 mm. In other positions, there will not be any coincidence, but it will be approximate. In the same way, registers of laterality may be used to adjust the Bennett angle. For this reason, the movement realized by the articulator from the centric relation to the position of 5 mm, might not be able to coincide with the patient movement, although the articulator has curved condylar guides.
The adjustable articulators reproduce similar movements to the patient´s ones such as the movement of opening and closure in hinge terminal axis. The pantograph is used to make the adjustments. This characteristic will help us be more precise in the elaboration of prosthesis and it will not be necessary to overextend when an incisal or canine guide is realized in order to get disclusion.
5.CLINICAL CONSIDERATIONS
A)According to the articulators:
On the one hand, the classification realized lets us choose the most appropriate articulator concerned with what we want to achieve with the treatment.
If we use a hinge or an articulator of average values, we will be able to work with the maximal intercuspidation position, or in centric relation (if it has to do with a complete prosthesis made with a specific technique), but there will not be any possibility to modify the vertical dimension or to check the centric relation validity. If the articulator lets excursive movements, they will be very different to the patient’s ones, in such a way as isolated teeth, small bridges, and not very important prosthesis could be replaced when the patient does not present any symptom or sign of occlusal illness whose treatment would be a different one.
On the other hand, most of the prosthetic treatments need an assembly of the prostheses at the maximal intercuspidation and the doubt which emerges has to do with the relation of the models’ assembly. There are two possibilities:
1.Assembly at the maximal intercuspidation. If we make this assembly in the semiadjustable articulator, the movements of the articulator do not correspond to the movements of the patient and to the movements of closure and opening. We think that for this assembly, it is not necessary the use of a semiadjustable articulator.
2.Assembly in centric relationand subsequent work at the maximal intercuspidation. In this case the transference is adequate according to the turn axis and a reference plane, but the movements are not the same to the patients’ ones (if we use a semiadjustable articulator) and they are the same with some positions. The advantage of this method is that it lets study the terminal retrusive trajectory in order not to leave any interference in it and in the trajectory of the working side.
The easiest situation is the one where we want to realize a study in occlusion or rehabilitation. We will proceed to locate the turn axis and with the help of an axis-orbital facial arc, the cranial maxilar transference is made in at least a semiadjustable articulator.
B)According to the facial arcs:
The cranial maxilar transference may be realized according to an arbitrary axis or the real turn axis. We think that the different facial arcs may behave in two ways depending on where the posterior element is applied, independently of how they are built mechanically. In order to transfer the real turn axis, we will need to locate the axis in the patient (locators such as Almore’s and Stuart’s locators) and to transfer the real turn axis through the facial arc. (10)
If the posterior element, which is located previously through a locator device, is applied in the real turn axis, we will find an axis-orbital facial arc. If the mentioned arc is situated in a standard reference, for instance in a distance of 11mm in front of the tragus in a line that binds this and the eye’s commissure, then we will find with a standard reference, being this craneomaxilar transference similar to the one which we had made with a facial arc of intaauricular olives.
In addition to this, we may indicate that the existence of the turn axis provides us with a wide variety of advantageous characteristics:
•·It facilitates the assembly of models as it is used as a subsequent reference.
•·It lets the modification of the vertical dimension.
•·It makes possible the validity of the record of the centric relation: two records of the centric relation will coincide if we are situated in the closure arc.
•·It will not be necessary to make adjustments in the mouth (Kornfeld, 1972) if the prosthesis has been adjusted in the articulator where the turn axis has been transferred. This is what we know as reassembly and occlusal adjustment of the prosthesis.
It is not always necessary to use an anterior reference of the facial arcs. We will use it in the following cases:
1.When the inclination angle of the condylar trajectory is adjusted through axiography.
2.When we work with the adjusted articulator at a certain average for example 40º sexagesimal.
3.When we use values got in previous explorations for the realization of a prosthetic work and in the realization of rehabilitation.
4.When we wish to keep the value of the inclination angle of the condylar trajectory in the medical history of the patient, determined through intrabuccal registers, in order to use it in subsequent situations.
5.When facial arcs of olives are used and the preceding part cannot be modified, because the axis does not coincide with the subsequent reference of the arc and the position of the axis and the occlusal plane change.
Nevertheless, in most of the cases where the assembly of models in an articulator is realized to make a study of occlusion or to make a certain prosthetic treatment, it is not necessary the use of the precedent element of the facial arc. In this case, the adjustment of the angle of the condylar slope is realized in the articulator through wax intrabuccal recordings and the only interesting aspect is that the disclusion produced in the articulator may be similar to the patient’s one in a protrusive position.
Finally, when facial axis-orbital arcs are utilized such as Almore’s one, it is necessary to use articulators which have an extension of the turn axis, because the articulator has to find the facial arc otherwise we could run the risk of modifying the skull-maxilar transference.
6.CONCLUSIONS
We may consider that it is enough to realize an assembly at the maximal intercuspidation to do most of the prosthetic works by using a hinge or an articulator of fixed guides, except for the case of occlusal problems (11).
In those situations where we have to realize a modification of the intermaxilar relations (occlusal rehabilitation) (12, 13, 14) or when there is not a relation at the maximal intercuspidation, we will have to locate the turn axis and to make an assembly of models in a semiadjustable or an adjustable articulator. An example would be a toothless patient (unimaxilar or bimaxilar) who has been treated with implants.
Finally, we regard the huge development produced in the new technologies as an important aspect for the occlusion studies, because they make the mentioned studies easier, more standardized and reliable and they let reduce the human mistake.
Summing up, the study of the development of the articulators through history makes us think about the small advance in the diagnostic and therapeutic field in stomatologic prosthesis.
•2.FORCÉN BÁEZ A, RUIZ NAVASMT, ROYO-VILLANOVA PÉREZ ML.Dinámica mandibular. Factores rectores de la oclusión dentaria. Revista Europea de Odonto-Estomatología 2001; 13(2):73-78.
•3.DORIER, M. Encyclopédie médico-chirurgicale, Stomatologie. París. Tomo VII, 1961.
•4.GONZÁLEZ IGLESIAS J. Historia Ilustrada de la Prótesis dental (III). Gaceta Dental. 1997; 77 abril 22-30.
•5.GONZÁLEZ IGLESIAS J, ROMERO MAROTO M. Tratado de Odontología. Tomo I. Sección VIII. Historia de la odontología. Capítulos 1 al 10. Madrid: Smithkline Beecham, S.A., 1998.
•6.GONZÁLEZ IGLESIAS J. Historia Ilustrada de la Prótesis dental (I). Gaceta Dental. 1997; 75 de febrero 36-44
•7.GONZÁLEZ IGLESIAS J. Historia ilustrada de la Prótesis dental (II). Gaceta Dental. 1997; 76 marzo, 16-24.
•8.FORCÉN BAEZ A, RUIZ NAVAS MT, RAMOS CASTILLO MR, ROYO-VILLANOVA PÉREZ ML. Estudio de las posiciones de lateralidad mandibular en un articulador semiajustable, Revista Europea de Odonto-Estomatología. 1997, IX (I): 23-28.
•9.FORCÉN BAEZ A, RUIZ NAVAS MT, ROYO-VILLANOVA PÉREZ ML. Transferencia craneomaxilar. Comparación de dos tipos de arcos faciales. Revista Europea de Odonto-Estomatología 1998; X: 39-42.
•10.FORCÉN BAEZ A, RUIZ NAVAS MT, ROYO-VILLANOVA PÉREZ ML. Arcos faciales. Nueva clasificación. Revista Europea de Odonto-Estomatología 1998; 10 (2): 67-70.
•11.DAWSON PE. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales. Barcelona: Salvat, 1991.
•12.KORNFELD M. Rehabilitación bucal. Procedimientos clínicos y de laboratorio. Buenos Aires: Ed.Mundi, 1972.
•13.POSSELT U. Fisiología de la oclusión y rehabilitación. Barcelona: Editorial Jims, 1973.
•14.CAMPOS A. Rehabilitación oral y oclusal. Madrid: Harcourt, 2000.
Restoration of endodontically treated teeth: importance of the remaining tooth structure
Irene Pina-Vaz1, Joana Barros2, Rita Noites2, Manuel Fontes de Carvalho1, Alfonso Villa-Vigil3, José Lordelo4
1MD, PhD. Department of Endodontics, Faculty of Dental Medicine, University ofPorto, Portugal.
2MD, PhD student, Department of Endodontics, Faculty of Dental Medicine, University of Porto, Portugal.
3MD, PhD. Department of Dental Pathology and Terapeutics.Dental Materials. Dental Anatomy. Escuela de Estomatología de la Universidad de Oviedo.
4MD, PhD. Department of Prosthetics, Faculty of Dental Medicine, University of
Porto, Portugal.
Corresponding author: Irene Pina-Vaz
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Rua Dr. Manuel Pereira da Silva
4200-392 Porto
Portugal
Telef.: 00 351 225 501 522
Fax: 00 351 225 507 375 e-mail:igapv@sapo.pt
Abstract
This paper aims at doing a literature review to present the current knowledge about factors that influence the success of the restorative procedures of endodontically treated teeth. The basic search process included a systematic review of the PubMed/Medline database for dental journals between 1985 and 2010 using single or combined key words to obtain the most comprehensive list of references. Some references of relevant papers (references of the references) completed the review. Conclusions of the minimal tissue sacrifice, especially in the cervical area, so that a ferrule effect can be created are drawn.
Key words:Ferrule; endodontically treated tooth; post and cores; dental restoration.
Resumo
O objectivo desta revisão bibliográfica foi reunir os conhecimentos mais actuais sobre os critérios que podem influenciar uma restauração previsível, em dentes com tratamento endodôntico. A pesquisa incluiu uma revisão sistemática da base de dados PubMed/ Medline de revistas de Medicina Dentária entre 1985 e 2010 usando as palavras-chave simples ou combinadas para obter a melhor lista de referências. São feitas considerações sobre a importância da estrutura dentária remanescente, especialmente a nível cervical, de modo a poder ser criado o efeito «ferrule».
Palavras-chave
Ferrule, dente com tratamento endodôntico, espigões e cotos, restauração.
Introdução
Os novos materiais e técnicas de tratamento dos canais radiculares tornaram o resultado do tratamento endodôntico mais previsível e com uma alta taxa de sucesso, levando a um número aumentado de dentes que necessitam ser restaurados.
Muitos são os estudos1,2,3 sobre os factores que influenciam o resultado do tratamento endodôntico. Além dos factores associados com o paciente ou com os aspectos anatómicos do dente e patologia prévia (pré-operatórios), ou os relacionados com as técnicas de instrumentação ou soluções irrigadoras (operatórios), são de realçar os pós-operatórios, relacionados essencialmente com a restauração do dente e o seu impacto no sucesso do tratamento 4,5.
A selecção dos dentes para o tratamento endodôntico está frequentemente assente em características do paciente e aspectos anatómicos do dente 6. É fundamental, contudo, assegurarmo-nos também da restaurabilidade do dente em questão. Complicações, tais como a perda do espigão ou coto ou a fractura da estrutura coronária ou radicular podem ocorrer, influenciadas por vários factores, incluindo a quantidade de dentina remanescente, direcção das forças oclusais e forma ou material do espigão 7, 8, 9.
Uma perda substancial de estrutura dentária coronária pode, assim, condicionar o sucesso do tratamento, sendo por isso fundamental valorizar este aspecto, antes mesmo de ser iniciado o tratamento endodôntico radical 9-13.
As orientações para a restauração dos dentes com tratamento endodôntico são, por vezes, controversas. Não há muitos estudos de onde resultem critérios bem definidos, com base em evidência científica ou, então falta consenso sobre as indicações propostas, limitando-se, muitas vezes, os clínicos a decidirem por uma ou outra opção, segundo a sua experiência.
O objectivo desta revisão bibliográfica é determinar alguns dos factores chave que permitam ao clínico tomar decisões, na base da melhor evidência científica e no interesse do paciente.
Alterações biomecânicas dos dentes pós-tratamento endodôntico
As alterações biomecânicas dos dentes, especificamente relacionadas com a perda de vitalidade ou resultantes de procedimentos endodônticos, são temas confusos e têm sido abordados de modo controverso, do ponto de vista clínico.
Com a perda de vitalidade ocorre uma alteração na composição do dente, nomeadamente no conteúdo em água, a qual não parece, contudo, fazer diminuir a sua força compressiva ou tênsil. Também não parece existir qualquer outra evidência de alteração química devido à remoção do tecido pulpar 7.
Em relação às características físicas da dentina não existem diferenças entre o dente vital e não-vital, nos valores da sua microdureza 7. Não há dados científicos que provem que os dentes endodonticamente tratados sejam mais frágeis.
As maiores alterações biomecânicas dos dentes, devido ao tratamento endodôntico, são, por outro lado, atribuídas à perda de estrutura dentária. Os dentes com tratamento endodôntico sofrem uma perda significativa, nomeadamente ao nível da estrutura coronária, devido à existência de lesões de cárie, sobretudo quando estas implicam a perda das cristas marginais dos dentes 7,13,14,15,e também à realização da cavidade de acesso. Ao nível da dentina radicular, a instrumentação e a irrigação também provocam perda de estrutura e a sua resistência é reduzida de um modo proporcional à perda dessa mesma estrutura dentária 7,16,17,18. Produtos usados na irrigação, tais como peróxido de hidrogénio, hipoclorito de sódio ou EDTA e outros quelantes parecem reduzir, de modo significativo, a microdureza da dentina16,17, ocorrendo esta perda com maior intensidade à medida que aumenta o tempo de contacto18.
Materiais e técnicas restauradoras
Há uma grande variedade de materiais e técnicas para a restauração dos dentes com tratamento endodôntico. Entre os factores que influenciam o tempo de vida de uma restauração, num dente com tratamento endodôntico, salientam-se a quantidade de esmalte e dentina renanescentes, as propriedades dos materiais restauradores e o desenho da preparação dentária.
Os espigões intra-radiculares, frequentemente utilizados, são geralmente justificados como sendo um método de reforço 19, conceito este que tem vindo a ser posto em causa 19,20,21. Dentes restaurados com espigões intra-radiculares apresentam áreas de tensão localizadas, devido à rigidez do material, quando comparados com outros dentes sem espigão, os quais revelam um padrão de tensão mais uniforme 22. Como resultado, em condições clínicas, os espigões parecem comportar-se como amplificadores de tensão, causando áreas de stress localizadas. As altas concentrações de tensão na dentina podem afectar a longevidade da estrutura dentária remanescente enquanto as altas concentrações nos espigões podem danificar estes 22. Assim, dentes já enfraquecidos pelo próprio tratamento endodôntico, com perda de estrutura devido à cavidade de acesso e instrumentação, poderão ficar ainda mais fragilizados com a colocação do espigão (Fig. 1 e 2).
A colocação de um espigão só deve, assim, ser considerada quando não existe outra opção de retenção para o coto, considerando que um dente assim tratado pode ter uma maior probabilidade de fracturar, no futuro. A remoção de estrutura dentária para a inserção do espigão deve ser mínima, não devendo nunca a sua colocação justificar-se no desejo de reforçar o dente. É fundamental a quantidade de dentina saudável remanescente para um bom prognóstico, em termos de restauração 13,20,22,23,24.
A falta de conhecimento dos conceitos biomecânicos envolvidos pode ser responsável por algumas das complicações que surgem com estes tratamentos7,22,25. Contudo, há ainda um grande número de casos, particularmente de monorradiculares, cuja restauração necessita da colocação de um espigão. Nestes casos parâmetros como o comprimento, o material, o diâmetro, a configuração e a rugosidade de superfície podem afectar as suas propriedades mecânicas 8,22,23,25-30. O material dos espigões tem um efeito significativo na concentração de tensão, dependendo estas do seu módulo de elasticidade. Há uma tendência crescente para se utilizarem materiais cujas propriedades mecânicas sejam próximas às do tecido dentário, tanto para espigões como para cotos, obtendo-se assim uma melhor distribuição das forças de tensão 22,31,32.
No entanto, na presença de uma coroa assente em dentina hígida, com a existência de um anel ou colar em torno da estrutura dentinária cervical — efeito «ferrule», o tipo de espigão subjacente, poderá ser de menor importância nas tensões desencadeadas 13,22. O efeito do material do espigão e do coto é ainda contoverso 20,27,32,33. Segundo alguns estudos, nem todo o tipo de espigão e coto se comporta do mesmo modo, quanto à resistência dos dentes à fractura, independentemente de existir ou não o efeito «ferrule».
Efeito anel – Ferrule
Uma «ferrule» é definida como um anel metálico ou cápsula utilizada para reforçar a extremidade de um tubo ou bastão 34. O efeito «ferrule» poderá ser definido por uma coroa com um colar metálico de 360º que circula as paredes paralelas de dentina e se estende até ao ombro da preparação 35. O objectivo da «ferrule» é evitar a fractura do dente, contrapondo as forças de alavanca, o efeito cunha de espigões cónicos e as forças laterais exercidas durante a inserção do espigão 10,12,22,35,36,33. Além disso protege a integridade do selamento promovido pela cimentação da coroa 25,33. (Fig. 3)
A manutenção da maior estrutura coronária possível é, deste modo, muito importante para aumentar a resistência do dente 13,35. Um dos factores que afecta decisivamente a forma de resistência do dente preparado é a existência de dentina coronária suficiente para criar o efeito «ferrule» ou anel. Foi observado que dentes com este anel, sofrem mais frequentemente um padrão de fractura horizontal, enquanto dentes sem anel exibem, preferentemente, padrões de fractura vertical com consequências catastróficas 11,12.
A presença de, pelo menos 1mm de estrutura dentária coronária, acima da margem da coroa, aumenta substancialmente a resistência à fractura de dentes com tratamento endodôntico 31,35, enquanto um contra-bisel na junção dente/coto ou margem da coroa parece ser ineficaz 35. Considerando, contudo, que a «ferrule» só é eficaz quando as paredes dentinárias estão muito próximas do paralelismo e permitindo uma certa transição arredondada das paredes para as margens da preparação, parece prudente aceitar 1,5 mm a 2mm como comprimento dentinário clínico mínimo 11,23. Segundo alguns autores 36,37, quanto maior for o tamanho da «ferrule», correspondendo a um aumento em altura da dentina coronária, maior será a resistência à fractura destes dentes, ao contrário de outros 27,31,38, cujos resultados sugerem que o aumento da dentina coronária não aumenta significativamente a resistência à fractura, pelo menos, com alguns materiais constituintes dos espigões 27,31. Referem os primeiros 37 que a altura da «ferrule» deve ser calculada individualmente, para cada caso, baseado no diâmetro vestibulo-lingual da preparação, devendo esta ser superior ao raio de rotação da coroa. À medida que aumenta a altura da «ferrule» o deslocamento e rotação da coroa diminuem, ocorrendo o máximo desta redução quando a altura da «ferrule» alcança 1,5mm. Em todo o caso, embora uma «ferrule» curta possa não resistir tão eficazmente ao deslocamento, vai contudo reduzir o braço axial da força de rotação e isto resultará em redução das forças sobre o espigão, reduzindo o potencial de desagregação do cimento e fractura ou deslocação do espigão 25,37.
Em relação à espessura da estrutura dentária axial, na margem da coroa, não existe correlação entre esta (para além de 1mm) e a resistência à fractura 30. Considera-se contudo que é importante a espessura de 1mm como mínimo, particularmente nas paredes vestibular e lingual 23, 35.
O apoio dado pela extensão coronária da estrutura dentinária, acima do ombro da coroa, é determinante porque o comprimento desta é crucial para o sucesso da restauração de dentes com tratamento endodôntico. O aumento da coroa clínica pode, em certos casos ser obtido cirurgicamente ou por extrusão ortodôntica da raiz, devendo ter-se em atenção o risco de poder ocorrer uma proporção coroa-raíz inadequada, além da perda de estrutura dentária resultante da definição mais apical da linha de acabamento 38. É necessário um equilíbrio entre a dimensão da «ferrule» obtida e a estrutura radicular remanescente 11,38.
O profissional deve, assim, avaliar o comprimento da raiz. Se a raiz é demasiado curta ou existe uma proporção coroa-raiz desfavorável, o dente pode não ser. Os factores que contribuem para um pior prognóstico são assim: estrutura dentária coronária insuficiente, má proporção coroa-raiz e um comprimento de raiz inadequado para a sua extrusão 35,39. Quando não estão reunidas as condições que permitam um prognóstico mais favorável, outro dente ou procedimento terapêutico deve ser seleccionado.
Critérios para uma restauração com sucesso previsível
É importante definir os critérios, com fundamento científico, que permitam ao clínico identificar os dentes que possam ser restaurados, com um alto nível de previsibilidade 23. A altura da «ferrule» vai ser influenciada pelo espaço biológico, isto é, a altura de tecido conjuntivo de inserção e ligamento epitelial acima da crista alveolar 11, 23.
Para um dente endodonticamente tratado, que não requer um espigão os requisitos são:
Espaço biológico + Comprimento do anel («ferrule») i.e. 4,5 mm de estrutura dentária supra-óssea e um mínimo de 1 mm de espessura de dentina; sendo que os 4,5 mm correspondem a 2,5 mm de espaço biológico, ou seja, o espaço entre a crista óssea e a margem da retenção e os 2 mm à zona de anel 23.
Para um dente endodonticamente tratado, que requer espigão:
É preciso, para além dos requisitos anteriores, um comprimento de raiz suficiente para permitir um selamento apical de 4 mm e um comprimento de espigão, apicalmente à margem da coroa, igual ao comprimento da coroa.
Os Médicos Dentistas devem assim ser conservadores quando preparam os dentes, para assegurar um efeito anel adequado proporcionando assim uma maior resistência. A indicação mais frequentemente aceite para a «ferrule» é uma altura mínima de 1,5 mm a 2 mm de estrutura dentária intacta, acima da margem da coroa nos 360º 25. Não deve permanecer o conceito de que dentes endodonticamente tratados podem ser «preparados à vontade», uma vez que, não há perigo de afectar a polpa e que assim poderia obter-se um melhor efeito estético nestes casos.
Espessura da dentina residual após preparação para espigão
Kutler 40 mostrou que, após o tratamento endodontico, a espessura da parede mesial do canal distal dos molares inferiores é inferior a 1 mm, em 82% dos casos. Destas observações resulta um risco significativo de perfuração quando se prepara o canal distal para a colocação de espigões. O espaço para o espigão, nestes dentes deve, no máximo, limitar-se ao espaço do canal preparado endodonticamente 40. Após secção das raízes distais de molares tratados endodonticamente, a 3 mm, a 5 mm e a 7 mm do apéx verificou-se que a espessura média de dentina, do lado da furca, era inferior a 0,8 mm nos três níveis 41. Observou ainda que, à distância de 5mm do apéx existe 1mm de espessura de dentina, antes da preparação para o espigão, em caninos, incisivos superiores, pré-molares inferiores e raízes palatinas dos molares superiores, existindo muito menos de 1 mm nas restantes raízes. Estes dados reforçam a necessidade de uma avaliação cuidadosa de cada raiz antes da preparação para o espigão.
Taxa de êxito dos tratamentos
Uma vez que o objectivo do tratamento dentário é a preservação da dentição, quando pensamos na selecção do melhor tratamento devemos ponderar sobre qual o sucesso previsível das várias opções terapêuticas a que podemos recorrer. A avaliação do resultado do tratamento pode ser crítica para a selecção apropriada.
Em relação ao tratamento endodôntico, um estudo realizado num grande número de indivíduos, ao longo de oito anos (onde o sucesso é atribuído pela taxa de retenção dos dentes na boca) verificou-se um êxito de 97% 42. A incidência combinada de ocorrências adversas tais como retratamentos, cirurgias apicais e extracções foi de 3%, tendo a maior parte surgido três anos após o fim do tratamento.
O tratamento endodôntico é pois um tratamento altamente previsível nos nossos dias, com taxas de sucesso que rondam os 90% ou mais, logo é uma boa opção quando o doente apresenta os requisitos para um bom prognóstico. Contudo, poucos estudos sobre o resultado dos dentes com tratamento endodôntico, referem o tipo de restaurações coronárias dos mesmos, o que pode implicar que o fracasso neles referido não seja atribuível ao tratamento endodôntico mas a restaurações inadequadas 42,43.
Quando não está indicado o tratamento endodôntico temos de recorrer a tratamentos alternativos. O debate implantes versus tratamento endodôntico surge então como sendo ainda um tema controverso44.
Um dos critérios por vezes abordado para a preferência dos implantes é a expectativa de criar condições para um melhor resultado estético. Contudo, alguns autores 45 referem uma incidência de complicações estéticas, no que diz respeito aos implantes, superior à de fracassos mecânicos. Porque os implantes unitários são geralmente colocados em zonas anteriores, vários factores estéticos e funcionais devem ser considerados. A colocação incorrecta dos implantes nesta área pode levar a problemas de difícil resolução, comprometendo a higiene oral e afectando, consequentemente, a saúde dos tecidos gengivais em torno dos implantes e um mau resultado estético 43.
Embora com algumas imprecisões nos estudos, tempos de observação diferentes e critérios de sucesso mal definidos, podemos retirar da literatura que os implantes tal como o tratamento endodôntico são um procedimento previsível com taxas de sucesso comparáveis 43,44,46.
Não é pois pela taxa de sucesso de cada um dos tratamentos que vamos fundamentar a nossa opção terapêutica. Os critérios poderão passar pela restaurabilidade protética do dente, por ex. pela qualidade do osso, exigência estética, avaliação do custo/benefício, factores sistémicos, potenciais reacções adversas e pelas preferências do paciente. Os critérios para a selecção do tratamento para um dente comprometido não estão ainda claros, nem tão pouco a definição de dente comprometido. Contudo, uma exposição de indicações, contra-indicações, riscos e benefícios de um implante unitário e de um dente natural restaurado tem uma grande importância, se queremos apresentar ao paciente uma avaliação cuidada das opções de tratamento, para a obtenção de um verdadeiro consentimento informado 43.
Devemos distinguir um dente comprometido de um dente em «último estádio de fracasso» 43. É definido como um estado patológico que não pode ser reparado com sucesso com terapêuticas reconstrutivas, incluindo o tratamento endodontico e retratamento, continuando a exibir alterações patológicas progressivas e disfunção clínica. O tratamento destes dentes inclui a sua exodontia restaurando a função com a colocação de prótese removível ou fixa ou mesmo uma restauração implanto-suportada.
Os factores que ditam uma correcta selecção de um procedimento em detrimento do outro em cada caso particular não estão, quanto a nós, ainda bem definidos nos estudos clínicos. Uma análise de estudos sobre implantes unitários indica que complicações endodônticas, traumatismos e cáries são comunmente citadas como causas que levam à extracção dentária e substituição por implantes unitários 43.
Em vários estudos 47,48,49, são referidos casos de lesão periapical que persiste após o tratamento endodôntico. Nesses casos os dentes foram extraídos e substituídos por implantes sem recorrer a outras modalidades alternativas de tratamento, tais como o retratamento e cirurgia apical. Contrariamente à preponderância da evidência, a presença de lesões periapicais está, cada vez mais, a ser usada como recomendação para a extracção dentária e colocação imediata de implantes 43.
Os estudos também indicam que uma parte dos dentes substituídos por implantes tinha sofrido traumatismos 43. Um dos exemplos são dentes com fracturas horizontais, situação que na maior parte dos casos o tecido pulpar permanece vivo. A maior parte destas fracturas horizontais não requer qualquer intervenção, mas quando necessária intervenção ocorre uma resposta favorável ao tratamento endodôntico, não devendo ser indicação de colocação de implante a primeira opção 43. Quer o tratamento endodôntico quer os implantes unitários são muitas vezes tratamentos propostos aos pacientes, com o mesmo tipo de problemas. No entanto, devem fazer-se estudos mais profundos que permitam encontrar indicações precisas e apropriadas para o tratamento endodontico e para a colocação de implantes, observando-se os casos de modo multidisciplinar, na tentativa de adequar o melhor possível cada tratamento a cada diagnóstico clínico 46.
Conclusão
Podemos concluir que as consequências da perda de vitalidade de um dente são mínimas no que se refere às propriedades físicas da dentina. A preparação da cavidade de acesso, a instrumentação e irrigação, bem como alguns produtos de medicação intracanalar durante os procedimentos endodônticos e ainda, a colocação de espigões podem reduzir a resistência do dente.
A preservação da maior quantidade de estrutura dentária possível, particularmente a nível cervical, para criar o efeito «ferrule», é crucial para optimizar o comportamento biomecânico do dente restaurado.
O uso de espigões só é necessário quando há dificuldades de retenção do coto, sendo, neste caso, de preferir aqueles cujo material tem propriedades físicas próximas das da dentina (espigões de fibra e resina).
Deve haver, contudo, um equilíbrio, sendo errado procurar o efeito «ferrule» a qualquer preço, nomeadamente á custa da perda de mais estrutura dentária ou tornando a proporção coroa/raiz inadequada a uma restauração com sucesso. Nesse caso outras opções de tratamento deverão ser consideradas.
Bibliografia
1. Chandra A. Discuss the factors that affect the outcome of endodontic treatment. Aust Endod J 2009; 35: 98-107.
2. Kirkevang L-L, Horsted-Bindsley P. Technical aspects of treatment in relation to treatment outcome. Endodontic Topics 2002; 2: 89-102.
3. Ng Y-L, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature – part 2. Influence of clinical factors. Int End J 2008; 41: 6-31.
4. Heling I, Gorfil C, Slutzky H, Kopolovic K, Zalkind M, Slutzky-Goldberg I. Endodontic failure caused by inadequate procedures: Review and treatment recommendations. J Prosthet Dent 2002; 87: 674-678.
6. American Association of Endodontists, Web site:www.aae.org.
7. Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature – Part1. Composition and micro- and macrostructure alterations. Quintessence Int 2007; 38:733-743.
8. Fuss Z, Lustig J, katz A, Tamse A. An evaluation of endodontically treated vertical root fractured teeth: impact of operative procedures. J Endod 2001; 27: 46- 48.
9. Cheung W. A review of the management of endodontically treated teeth. Post, core and the final restoration. JADA 2005; 136: 611-619.
10. Nagasiri R, Chitmongkolsuk S. Long-term survival of endodontically treated molars without crown coverage: A retrospective cohort study. J Prosthet Dent 2005; 93(2): 164-170.
11. Stankiewicz NR, Wilson PR. The ferrule effect: a literature review. Int End J 2002; 35(7): 575-581.
12. Barkhordar RA, Radke R, Abbasi J. Effect of metal collars on resistance of endodontically treated teeth of root fracture. J Prosthet Dent 1989; 6: 676-678.
13. Assi D, Gorfil C. Biomechanical considerations in restoring endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1994; 71: 565-567.
14. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. JOE 1989; 15(11): 512-516.
15. Panitvisai P, Messer HH. Cuspal deflection in molars in relation to endodontic and restorative procedures. J Endodon 1995; 21: 57-61.
16. Saleh A.A., Ettman W.M. Effect of endodontic irrigation solutions on microhardness of root canal dentine.J Dent 1999; 27: 43-46.
17. Cruz-Filho AM, Sousa-Neto MD, Saquy PC, Pécora JD.Evaluation of the effect of EDTAC, CDTA and EGTA on radicular dentin microhardness. J Endodo 2001; 27: 183-184.
18. Hülsman M, Heckendorff M, Schäfers F. Comparative in-vitro evaluation of trhee chelator pastes. Int End J 2002; 35: 668-679.
19. Ho MH, Lee SY, Chen HH, Lee MC. Three-dimensional finite element analysis of the effects of posts on stress distribution in dentin. J Prosthet Dent 1994; 72: 367-373.
20. Kutesa-Mutebi A, Osman YI.Effect of the ferrule on fracture resistance of teeth restored with prefabricted posts and composite cores. African Health Sciences 2004; 4(2): 131-135.
21. Heydecke G, Butz F, Strub JR. Fracture strength and survival rate of endodontically treated maxillary incisors with approximal cavities after restoration with different post and core systems: an in-vitro study. J of Dentistry 2001; 29: 427-433.
22. Joshi S, Mukherjee A, Kheur M, Mehta A. Mechanical performance of endodontically treated teeth. Finite elements in Analysis and Design 2001; 37: 587-601.
23. McLean A. Criteria for the predictably restorable endodontically treated tooth. J Can Dent Assoc 1998; 64: 652-6.
24. Trope M, Maltz DO, Tronstad L. Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth. Endo Den Traumatol 1985; 1(3):108-111.
25. Morgano SM, Rodrigues AHC, Sabrosa CE.Restoration of endodontically treated teeth. Dent Clin N Am 2004; 48: 397-416.
26. Yang H-S, Lang LA, Molina A, Felton DA.The effects of dowel design and load direction on dowel-and-core restorations. J Prosthet Dent 2001; 85: 558-67.
27. Zhi-Yue L, Yu-Xing Z. Effects of post-core design and ferrule on fracture resistance of endodontically treated maxillary central incisors. J Prosthet Dent 2003; 89: 368-73.
28.Heydecke G, Butz F, Hussein A, Strub JR. Fracture strength after dynamic loading of endodontically treated teeth restored with different post-and-core systems. J Prosthet Dent 2002; 87: 438-445.
29.D’Arcangelo C, Angelis F, Vadini M,D’Amario M, Caputi S. Fracture resistance and deflection of pulpless anterior teeth restored with composite or porcelain veneers.J Endod 2010; 36 (1): 153-156.
30. Chatvanitkul C, Lertchirakarn V. Stress distribution with different restorations in teeth with curved roots: A finite element analysis study. J Endod 2010; 36 (1): 115-118.
31. Oliveira JA, Pereira JR, Valle AL, Zogheib V. Fracture resistance of endodontically treated teeth with different heights of crown ferrule restored with prefabricated carbon fiber post and composite resin core by intermitent loading. Orel Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: e52-e57.
32. Hayashi M, Takahashi Y, Imazato S, Ebisu S. fracture resistance of pulpless teeth restored with post-cores and crowns. Dental Materials 2006; 22: 477-485.
33. Morgano SM, bracket SE. Foundation restorations in fixed prosthodontics: Current knowledge and future needs. J Prosthet Dent 1999; 82: 643-57.
34. Pollar E, Liebeck H. The Oxford paperback Dictionary, Oxford University press, 4th ed; 1994.
35. Sorensen JA, Engelman MJ. Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1990; 63: 529-536.
36. Pereira JR, Ornelas F, Conti PCR, do Valle AL.Effect of a crown ferrule on the fracture resistance of endodontically treated teeth restored with prefabricated posts. J Prosthet Dent 2006; 95: 50-4.
37. Ichim I, Kuzmanovic V, Love RM. A finite element analysis of ferrule design on restoration resistance and distribution of stress within a root. Int End J 2006; 39: 443-452.
38. Gegauff AG. Effect of crown lengthening and ferrule placement on static load failure of cemented cast post-cores and crowns. J Prosthet Dent 2000; 84: 169-79.
39. Grossmann Y, Sadan A. The prosthodontic concept of crown.t.root ratio:A review of the literature. J Prosthet Dent 2005; 93:559-562.
40. Kutller S, McLean A, Dorn S, Fischzang A. The impact of post space preparation with gates-glidden drills on residual dentin thickness in distal roots of mandibular molars. J Am Dent Assoc 2004; 135: 903-909.
41. Ouzonian ZS, Schilder H. Remaining dentin thickness after endodontic cleaning and shaping before post space preparation. Oral Health 1991 (Nov.);13-15.
42. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA: an epidemiological study. J Endod 2004; 30: 846-850.
43. Iqbal MK, Kim S. A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with non-surgical endodontic therapy. J Endod 2008; 34: 519-529.
44. Hannaban P, Eleazer PD.Comparison of success of implants versus endodontically treated teeth. J Endod 2008; 34: 1302-1305.
45. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JYK. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent 2003; 90: 121-132.
46. Misch CE et al. Implant success, survival and failure: the International Congress of Oral Implantologists (ICOI) Pisa Consensus Conference. Implant Dentistry 2008; 17 (1): 5-15.
47. Nair PNR. On the causes of persistent apical periodontitis: a review.Int End J 2006; 39 (4): 249-281.
48. Chávez de Paz LE, Dahlén G, Molander A, Möller Å, Bergenholtz G. Bacteria recovered from teeth with apical periodontitis after antimicrobial endodontic treatment.Int End J2003;36 (7), 500-508.
49. Pennington MW, Vernazza CR, Shackley P, Armstrong NT, Whitworth JM, Steele JG. Evaluation of the cost-effectiveness of root canal treatment using conventional approaches versus replacement with an implant. Int End J 2009; 42 (10): 874-883.
Figuras
Legenda
Fig.1- Radiografia de um dente fracturado com espigão.
Fig. 2- Fotografia de dente fracturado depois de extraído.
(1) Odontólogo. Residente del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.
(2) Odontóloga, Máster en Cirugía e Implantología Bucal. Profesora asociada de Cirugía Bucal. Profesora del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigadora del Instituto IDIBELL.
(3) Odontólogo. Profesor responsable de la Unidad de Patología de la ATM y Dolor Bucofacial del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador del Instituto IDIBELL. Especialista de la Unidad de Patología de la ATM y Dolor Bucofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona.
(4) Doctor en Medicina y Cirugía. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador Coordinador del Instituto IDIBELL. Jefe del Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial y Co-Director de la Unidad de Patología de la ATM y Dolor Bucofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. Cosme Gay Escoda
Centro Médico Teknon
Instituto de Investigación IDIBELL
C/ Vilana 12
08022 Barcelona (España)
Teléfono: 93 402 42 74; Fax: 93 393 30 70
E-mail: cgay@ub.edu http://www.gayescoda.com
Los efectos de la cirugía ortognática en la articulación temporomandibular.
Resumen.
La corrección quirúrgica de las deformidades esqueléticas dentofaciales mediante cirugía ortognática parece tener un efecto beneficioso en los signos y síntomas de los trastornos disfuncionales temporomandibulares. Pero también se ha comprobado que tras la cirugía ortognática en algunos pacientes estos signos y síntomas pueden empeorar, así como sujetos libres de patología relacionada con la articulación temporomandibular pueden desarrollarla después de la cirugía ortognática. Las diferencias existentes entre los resultados publicados respecto a la interrelación entre la cirugía ortognática y la patología disfuncional de la articulación temporomandibular pueden deberse al hecho de que cada estudio tiene en su diseño y metodología alguna deficiencia que imposibilita su comparación. Son necesarios más estudios capaces de orientar al clínico acerca de los efectos que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de una deformidad esquelética dentofacial puede tener sobre la aparición o empeoramiento de la patología disfuncional temporomandibular.
Palabras clave: Cirugía ortognática; Disfunción temporomandibular; Trastornos temporomandibulares; Articulación temporomandibular; Maloclusión. Título corto: Cirugía ortognática y ATM.
Effects of orthognathic surgery in the temporomandibular joint.
Abstract.
Surgical correction of dentofacial skeletal deformities by orthognathic surgery seems to have a beneficial effect on the signs and symptoms of temporomandibular disorders. Nevertheless, it has also been found that orthognathic surgery may worsen or initiate these signs and symptoms both in asymptomatic subjects and in patients with temporomandibular disorders. The differences observed among the available published studies regarding the possible relationship between orthognathic surgery and temporomandibular disorders may be due to methodological differences such as study design and methodology shortcomes which make impossible their comparison. Further studies are needed in order to guide the clinician about the possible effects that the surgical-orthodontic treatment of dentofacial skeletal deformities may have in the onset or worsening of a temporomandibular disorder.
Key words: Orthognathic surgery; Temporomandibular dysfunction; Temporomandibular disorders; Temporomandibular joint; Malocclusion. Short title: Orthognathic surgery and TMJ.
INTRODUCCIÓN
Dentro de los posibles tratamientos disponibles para los pacientes con graves maloclusiones esqueléticas se encuentra la cirugía ortognática (CO), que se ofrece en aquellos casos en los que la ortodoncia por sí sola no consigue solucionar la disarmonía, en los que la estética facial está gravemente alterada o, cuando por cese del crecimiento, el tratamiento de ortopedia no consigue los resultados deseados.
Las maloclusiones con discrepancias dentoesqueléticas afectan a un porcentaje considerable de la población. Diversos estudios epidemiológicos concluyen que un número significativo de estas discrepancias severas afectan a las proporciones faciales y en aproximadamente el 5% de los casos, se pueden considerar funcionalmente discapacitantes (1).
Desde los años 60, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con deformidades dentofaciales ha sufrido una gran evolución. Obwegeser popularizó la osteotomía sagital mandibular con abordaje intraoral para la corrección de problemas dentofaciales, suponiendo esto la eliminación de las cicatrices secundarias a los abordajes cutáneos. En los años 70, Bell (2) introdujo la osteotomía Le Fort I para impactar el maxilar superior en casos de displasias dentoesqueléticas verticales. Posteriormente se desarrollaron osteotomías maxilares segmentarias consiguiéndose correcciones de discrepancias dentoesqueléticas en las tres dimensiones del espacio (1). Las osteotomías más utilizadas en CO son (3):
1. A nivel del maxilar superior:
1.1. Osteotomía de Le Fort I. Osteotomía recta supraapical entre ambas tuberosidades, transinusal, sobre el tabique nasal y las apófisis pterigoides. Permite movilizar todo el maxilar superior en sentido anteroposterior y craneocaudal (figura 1). 1.2. Osteotomía segmentaria. Se realiza sobre el maxilar superior intacto o mediante la ejecución previa de una osteotomía de Le Fort I. Facilita la movilización de un segmento aislado de la arcada dentaria superior. 1.3. Expansión quirúrgica asistida. Es una corticotomía de la pared lateral del maxilar superior combinada con una osteotomía palatina media por vía interincisal.
2. A nivel mandibular:
2.1. Osteotomía sagital de Obwegeser-Dal Pont. Osteotomía sagital por vía intraoral sobre el cuerpo, el ángulo y la rama ascendente de la mandíbula que permite su movilización en distintas direcciones (avance, retrusión, rotación, etc.). Es la osteotomía más utilizada tanto en las hiperplasias como en las hipoplasias mandibulares (figura 2). 2.2. Osteotomías mentonianas. Osteotomías por vía intraoral efectuadas en el mentón entre ambos orificios mentonianos que pueden tener diversos diseños. Permiten la movilización del segmento distal en sentido anterior y posterior, hacia los lados y en sentido vertical aumentando o disminuyendo su dimensión vertical.
La patología de la articulación temporomandibular (ATM) puede estar presente antes del tratamiento ortodóncico-quirúrgico de las graves discrepancias esqueléticas dentofaciales o bien desarrollarse con posterioridad al mismo. Los trastornos disfuncionales temporomandibulares (TDTM) engloban múltiples signos y síntomas relacionados con la ATM, los músculos masticatorios y las estructuras próximas, entre los cuales pueden encontrarse el dolor orofacial, los ruidos articulares, los movimientos mandibulares y/o condíleos asimétricos o disminuidos, así como el dolor a la palpación de la ATM y de los músculos masticatorios (tabla 1) (4-6).
La CO y sus efectos sobre la ATM han sido objeto de estudio en los últimos años. Existen trabajos con resultados muy dispares en lo que a la mejoría de una patología articular preexistente se refiere (7-9). Por otro lado, hay autores que relatan un empeoramiento de los signos y síntomas temporomandibulares tras la CO (10). También hay quien no encuentra diferencias significativas comparando los estados previo y posterior a la CO (11, 12). La aparición de TDTM posteriores a la CO oscila entre un 16-44%. Sin embargo, pueden mejorar respecto a la sintomatología previa articular hasta un 66% de los pacientes (13).
El objetivo de esta revisión es establecer conclusiones respecto a si la CO influye en la presencia de signos y síntomas relacionados con los TDTM.
GENERALIDADES
Además de una mejora en el terreno estético, el objetivo fundamental de la CO es el restablecimiento de una correcta oclusión dentaria con la normalización de la función masticatoria. Sin embargo, existe controversia en lo que a la consecución de este objetivo se refiere (7).
En el año 2000, Milosevic y Samuels (14) efectuaron un estudio para comparar la movilidad mandibular y la prevalencia de contactos oclusales funcionales en 220 pacientes tratados de diversas maloclusiones para conseguir una relación incisal de clase I mediante aparatología ortodóncica. En 42 casos se llevó a cabo algún tipo de CO, aunque los autores no la especifican. La máxima apertura bucal y los movimientos mandibulares de lateralidad y protrusión se redujeron significativamente en los casos quirúrgicos en comparación con el grupo control. Los contactos oclusales en céntrica y excéntrica no difirieron entre ambos grupos. Así pues, los procedimientos de CO parecen reducir la movilidad mandibular, en especial la apertura bucal, según numerosos autores (15-18). Sin embargo, este trabajo olvida que la presencia de contactos oclusales funcionales no depende exclusivamente de la técnica quirúrgica llevada a cabo sino que también se relaciona con el tratamiento ortodóncico practicado.
Egermark y cols. (19) evaluaron los TDTM en pacientes tratados con ortodoncia más CO. En la muestra, 52 pacientes diagnosticados de diferentes tipos de maloclusión llevaron tratamiento ortodóncico en combinación con CO consistente en una osteotomía de Le Fort I y/o una osteotomía sagital de la rama ascendente mandibular (figura 3). Aproximadamente 5 años después de la intervención quirúrgica, los pacientes fueron evaluados clínicamente mediante la valoración de la presencia o ausencia de signos y/o síntomas de TDTM. El resultado estético y la función masticatoria mejoraron en el 80% de los pacientes. Algunos sujetos sufrían cefaleas diarias y recurrentes antes de la CO. En la evaluación, sólo 2 pacientes referían tener dolor de cabeza una o dos veces por semana, mientras que el resto sufría estos episodios con menor frecuencia o había experimentado una remisión completa de la sintomatología dolorosa. En cuanto al grado de satisfacción de los pacientes, el 83% se volvería a someter al tratamiento tras su experiencia. Este estudio concluye que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de las maloclusiones no sólo conlleva un efecto beneficioso desde un punto de vista estético y funcional (figura 4), sino que también mejora los signos y síntomas de los TDTM, incluyendo los dolores de cabeza, en acuerdo con autores como Panula y cols. (7). Cabe destacar que no se disponía de los registros de los datos iniciales completos en cuanto a los TDTM en el estudio de Egermark y cols. (19), por lo que la información acerca de los signos y síntomas de los TDTM previos a la intervención quirúrgica fue completada posteriormente por los pacientes mediante cuestionarios para después comparala con los datos registrados en las evaluaciones posteriores. Asimismo, a pesar de no encontrar diferencias estadísticamente significativas en los índices de disfunción en cuanto al sexo o en las técnicas de CO ejecutadas, este trabajo carece de datos objetivables en cuanto al estado previo de los participantes en el estudio. Además, los cuadros de los TDTM suelen ser de naturaleza autolimitante, y la mejoría de los síntomas atribuibles a los TDTM pueden ser debidos a múltiples factores.
En el trabajo de Fujimura y cols. (15), que estudiaron 19 pacientes afectados de diversas deformidades esqueléticas dentofaciales, con un total de 34 ATM afectadas, sometidos a osteotomía vertico-sagital de la rama ascendente mandibular mediante abordaje intraoral, encuentran una notable mejoría de los signos y síntomas de los TDTM a los 12 meses de la intervención quirúrgica, desapareciendo los ruidos articulares en el 94% de los casos. El dolor articular disminuyó en 4 de 5 articulaciones patológicas y el dolor muscular en 3 de 4. La máxima apertura bucal también se vió reducida. Se valoró la posición relativa del disco articular y el cóndilo mandibular mediante resonancia magnética (RM), aunque sólo se obtuvieron datos claros en 24 articulaciones de 14 pacientes. Las 8 ATM con desplazamiento discal reducible (DDR) mostraron una mejoría inicial de la relación cóndilo-disco a las 2 semanas de la intervención quirúrgica. Sin embargo, a los 12 meses hubo 2 articulaciones que sufrieron un desplazamiento discal no reducible (DDNR). Las mejorías se obtuvieron en 6 de 8 articulaciones y en 5 de 7 con DDR y DDNR, respectivamente.
Westermark y cols. (9) evaluaron los TDTM en 1.516 individuos diagnosticados de diferentes tipos de maloclusión antes y después de someterse a CO. Las principales técnicas quirúrgicas empleadas fueron las osteotomías vertical y sagital de la rama ascendente mandibular. A los 2 años de la intervención quirúrgica, los pacientes rellenaron un cuestionario acerca de su situación pre y postoperatoria, donde podían marcar una o varias de las alternativas entre las que figuraban el dolor articular, el dolor a la masticación, los ruidos articulares, el rechinamiento dentario, así como la presencia de cefaleas en general y cefaleas matinales. Inicialmente, el 57% de los pacientes no presentaba TDTM, el 11% tenía dolor articular, el 9% dolor a la masticación, el 24% ruidos articulares, el 5% rechinaba los dientes, el 10% refería cefaleas y el 5% tenía dolores de cabeza matinales. Tras el seguimiento, el 72% no presentaba TDTM, el 6% refería dolor articular, el 4% dolor a la masticación, el 20% tenía ruidos articulares, el 2% rechinaba los dientes, el 3% tenía cefaleas y el 2% refería cefaleas matinales.
Panula y cols. (7) efectuaron un estudio prospectivo en el cual incluyeron 80 individuos afectados por diferentes problemas esqueléticos bucofaciales, de los cuales 60 fueron sometidos a CO (grupo de estudio) y los 20 restantes sirvieron como grupo control. El 73,3% de los pacientes pertenecientes al grupo de estudio tenía al menos 1 signo o síntoma de TDTM preoperatoriamente, porcentaje que se vió reducido al 60% tras 4 años de seguimiento postquirúrgico. Sin embargo, en el grupo control de un 75% de sujetos con TDTM al inicio del seguimiento se llegó a un 85% de afectación a los 4 años. En el grupo de estudio, las tomografías preoperatorias revelaron 6 casos de reabsorción o remodelado condilares, y en el periodo de observación no hubo cambios detectables. Los clicks articulares no disminuyeron y su incidencia aumentó ligeramente durante el seguimiento. También se observó una reducción, aunque no estadísticamente significativa, de las crepitaciones articulares, sobre todo en maloclusiones de clase I y III. Hubo una reducción en la máxima apertura bucal, aunque no significativa desde un punto de vista estadístico. De los 38 sujetos (63%) que referían tener cefaleas recurrentes, sólo 15 las mantenían en la última evaluación. La frecuencia de estos dolores de cabeza también se redujo. Los dolores musculares también disminuyeron significativamente. Por el contrario, en el grupo control no se detectó mejoría. Todos los parámetros oclusales mejoraron en el grupo de estudio y se mantuvieron estables durante el periodo de observación (7).
En 2002, Dervis y Tuncer (20) llevaron a cabo un estudio para investigar los cambios en la presencia de signos y síntomas de los TDTM en 50 pacientes sometidos a CO en comparación con un grupo control de otros 50 individuos. Los signos y síntomas de TDTM en los pacientes del grupo sometido a CO se evaluaron 1 semana antes de la intervención quirúrgica, 1 semana después de eliminar la fijación intermaxilar, y 1 y 2 años tras el tratamiento quirúrgico. En el examen inicial, no hubo diferencias significativas en cuanto a signos y síntomas de TDTM entre ambos grupos. En el examen final, se encontró una mejoría en el grupo intervenido respecto al grupo control. Los resultados de este estudio permiten concluir que la sintomatología asociada a los desórdenes temporomandibulares puede mejorar con la CO, pero no se han podido asociar los síntomas de TDTM con un tipo concreto de deformidad esquelética dentofacial (20).
EFECTOS SOBRE LA ATM DE LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA INDICADA PARA CORREGIR MALOCLUSIONES DE CLASE II
En este tipo de maloclusiones deben distinguirse dos subgrupos. Por un lado, en los pacientes con maloclusiones de clase II división 1 los movimientos de protrusión no presentan una disoclusión inmediata sobre los dientes anteriores debido al resalte. Como resultado inmediato podría haber interferencias oclusales posteriores que transmitan las fuerzas de oclusión al periodonto y a la ATM (21), así como causar disfunción muscular. Algunos individuos con este tipo de maloclusión proyectan la mandíbula hacia delante, hecho que produce un estiramiento de los músculos y los ligamentos y en ocasiones una compresión de los tejidos blandos adyacentes al disco articular. El sobreesfuerzo y la fatiga secundarias debido a la contracción prolongada para mantener esta posición son claramente perjudiciales (22).
Por otro lado, en las clases II división 2 el rango de movimiento mandibular se ve limitado por la presencia de una sobremordida excesiva, que origina una guía anterior exagerada. El efecto traumático de esta maloclusión se relaciona con el desplazamiento e intrusión de los cóndilos mandibulares en la fosa glenoidea, siendo éste el origen del dolor retrodiscal en casos de desplazamiento condilar más distal (retrodiscitis).
Es posible que en pacientes con una gran sobremordida y con un periodonto frágil las fuerzas ejercidas sobre los dientes anteriores puedan desencadenar una migración dentaria en abanico con la aparición de diastemas. No obstante, si la densidad del hueso alveolar limita la migración dental, es la ATM la que recibe el estrés propiciado por la sobremordida (22).
Karabouta y Martis (8) evaluaron a 280 sujetos con diferentes deformidades esqueléticas dentofaciales para determinar la presencia de signos y síntomas sugestivos de TDTM y vieron que la prevalencia era mayor en pacientes retrognáticos (57,5%) y con mordida abierta (55,6%), al igual que habían confirmado otros autores (23). En su estudio (8) las variables registradas fueron el tipo de deformidad esquelética dentofacial, la presencia de dolor, de ruidos articulares, el trismo y la desviación mandibular a la apertura. El signo más frecuente fue el ruido articular en forma de click. Se efectuó una osteotomía de Obwegeser-Dal Pont para corregir la maloclusión en estos pacientes. A los 6 meses de la remoción de la fijación intermaxilar, 12 de los 114 pacientes que presentaban TDTM previos (54 con prognatismo, 23 con retrognatismo, 25 con mordida abierta y 12 con asimetría mandibular) seguía teniendo algunos de estos signos y/o síntomas, aunque no necesariamente los mismos (7 eran pacientes intervenidos de prognatismo mandibular, 1 de retrogatismo, 2 de mordida abierta y otros 2 de asimetría). De los otros 166 pacientes que no presentaban sintomatología previa, 6 presentaban dolor o clicks a los 9-36 meses de la CO (2 pacientes tratados de prognatismo, 2 de retrognatismo, 1 de mordida abierta y 1 de asimetría).
En el trabajo de Westermark y cols. (9) sobre los individuos con hipoplasia mandibular sin TDTM preoperatorios, el 25% refirió síntomas de TDTM tras la CO.
Los resultados del estudio de Wolford y cols. (10) muestran que los pacientes con TDTM sometidos a avance mandibular son susceptibles de padecer un incremento significativo de los signos y síntomas de TDTM. El 36% de los pacientes refería dolor articular preoperatorio, y tras el periodo de seguimiento (media de 14,1 meses, rango de 2 a 76 meses) lo presentaban el 84%. De estos pacientes con dolor postquirúrgico, en el 84% se vió incrementada la severidad del dolor. En 6 pacientes (24%) se constató una reabsorción condilar consecuencia de presentar una maloclusión de clase II con mordida abierta anterior. La causa más probable de estimulación de este proceso de reabsorción condilar se atribuye a la sobrecarga de las ATM por el adelantamiento mandibular. La media de máxima apertura se redujo en un 16% después del procedimiento quirúrgico.
En otro estudio de Wolford (24), se llevaron a cabo conjuntamente en una sola intervención quirúrgica la reposición del disco articular y el procedimiento ortognático para corregir la deformidad esquelética dentofacial en 70 pacientes. Del 80% de los individuos con dolor articular previo al tratamiento quirúrgico, el 60% refirió no tener síntomas y el 33% una reducción significativa del dolor.
Gaggl y cols. (16) encontraron clicks articulares preoperatorios en 22 de los 25 pacientes de la muestra (32 de las 50 ATM) y crepitaciones en 9 (14 ATM). Tras la CO, 13 pacientes (19 ATM) presentaban clicks y 4 (7 ATM) crepitaciones. De los 7 pacientes que presentaban dolor muscular antes de ser intervenidos, sólo 3 pacientes lo mantuvieron tras la CO. Estos mismos autores encontraron un mayor número de pacientes con desviación a la apertura bucal después de la intervención quirúrgica. La CO corrigió el desplazamiento discal de 7 pacientes afectados de tal anomalía de los 19 preexistentes, siendo la posición postquirúrgica del disco articular más favorable en los casos de DDR. También se observó una reducción significativa en la apertura bucal tras la CO.
En 2000, Nemeth y cols. (17) hicieron un estudio con un seguimiento postoperatorio de dos años que compara la existencia de signos y síntomas de TDTM antes y después de llevar a cabo una osteotomía sagital de rama bilateral en 127 pacientes que recibieron aleatoriamente fijación rígida o con alambres. Para ello se utilizó el índice craneomandibular (CMI) descrito por Fricton y Schiffman (25), a partir de cual se obtienen 3 puntuaciones: el CMI, el índice de disfunción (ID) y el índice muscular (IM). Los pacientes también refirieron síntomas de TDTM marcando áreas de dolor en un dibujo estándar de la cabeza y estimando el dolor en cada zona en una escala del 1 (muy leve) al 7 (muy severo). El dolor también se valoró usando el Oral Health Status Questionnaire y midiendo la reducción de la apertura bucal derivada del dolor. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los valores del CMI, del ID y del IM entre los grupos de fijación rígida y con alambres a los 2 años de la cirugía. El dolor disminuyó en los dos grupos en la evaluación final, al igual que el dolor a la apertura bucal, aunque las diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas entre ambos. Estos mismos autores relatan un aumento en la frecuencia de crepitaciones articulares del 3% en pacientes que recibieron fijación rígida y del 6% cuando la inmovilización se llevó a cabo con alambres. Sin embargo, el porcentaje de pacientes con clicks articulares disminuyó un 18% en el grupo que recibió fijación con alambres y un 4% en el grupo tratado con fijación rígida.
En un estudio llevado a cabo por Frey y cols. (26) que atiende al IM con un seguimiento de 2 años, los pacientes tratados con rotación posterior del ángulo del plano mandibular (APM) presentaban más síntomas musculares sugestivos de TDTM que aquéllos a los que se les practicó una rotación anterior del mismo. Cabe resaltar que en avances mandibulares de hasta 7 mm, el sentido de giro de la mandíbula no mostró diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sintomatología muscular, pero cuando se superaban estos 7 mm, la rotación antihoraria del plano mandibular se asoció a un incremento significativo de los síntomas musculares de TDTM (p<0,001). Estos autores indican que el efecto de la longitud de avance por sí solo, sin considerar el aumento o disminución del APM, no puede asociarse a cambios en la sintomatología muscular. Frey y cols. (26) encontraron más síntomas articulares cuando se practicó una rotación antihoraria del APM en combinación con un gran avance mandibular (p=0,03). Sin embargo, ni el avance mandibular (p=0,29) ni el APM (p=0,37) por separado se relacionaron con el ID. Tanto los síntomas articulares (p<0,001) como los musculares (p<0,001) disminuyeron a los 2 años de seguimiento. El grado de disminución de la sintomatología articular y muscular tampoco se asoció a la longitud de adelantamiento ni a la rotación del APM (p>0,05).
En el año 2008, Veras y cols. (27) llevaron a cabo un estudio comparativo en el cual se seleccionaron 14 pacientes operados de hipoplasia mandibular, sobre un total de 110, de los cuales a 7 se les había realizado la osteotomía sagital de la rama ascendente mandibular de forma regular y a los 7 restantes de manera accidentalmente irregular. Se habla de «osteotomía irregular» (OI) cuando se describe una fractura de mandíbula irregular o desfavorable, localizada en el fragmento proximal o distal en el curso de una osteotomía sagital. Se emparejaron los pacientes de un grupo con el otro de forma que cada una de las parejas coincidieran en el diagnóstico (hipoplasia mandibular), la edad, el sexo, la presencia de los terceros molares inferiores y el período de seguimiento. No se encontró una mayor incidencia de TDTM en el grupo OI. Los pacientes con «osteotomía regular» (OR) mostraron una mejor apertura bucal (p<0,05). Las mediciones de escalas de morfología condilar fueron similares en ambos grupos. Si las OI si se tratan adecuadamente pueden tener éxito funcional, aunque algunos movimientos mandibulares pueden verse comprometidos.
Wolford y cols. (10) afirman que los sujetos con TDTM que van a ser sometidos a una CO, particularmente de avance mandibular, son propensos a experimentar un deterioro significativo de sus TDTM.
Yamada y cols. (28) encontraron un mayor porcentaje de alteración condilar en los casos de retrusión mandibular y mordida abierta que en los pacientes con protrusión mandibular con o sin retrusión del maxilar superior. El cambio más frecuente fue la formación de osteofitos, seguido del aplanamiento y la erosión condilares. Respecto a la relación entre los signos y síntomas de TDTM y el tipo de alteración, los autores encontraron más ruidos articulares en cóndilos erosionados o aplanados que en aquéllos con osteofitos o sin cambios morfológicos. También Yamada y cols. (28) hallan una clara relación entre el tipo de deformidad craneofacial y el desplazamiento del disco articular, de manera que la prevalencia de desplazamiento discal fue mayor en los casos de retrusión mandibular y mordida abierta, predominantemente sin reducción, y menor en pacientes con prognatismo mandibular con o sin retrusión del maxilar superior.
En el año 2000, Hwang y cols. (29) estudiaron los factores de riesgo relacionados con la reabsorción condilar posterior a la CO. En 17 pacientes de un grupo de 452 sometidos de manera consecutiva a CO y que cumplían los criterios de inclusión hubo un proceso de reabsorción condilar postoperatoria (grupo I). Las características cefalométricas preoperatorias y los movimientos quirúrgicos en este grupo se compararon con un grupo control de 17 pacientes de los 452 (grupo II) en los cuales no se desarrollaron ni reabsorción condilar ni recidiva esquelética postoperatorias, a pesar de presentar retrognatismo mandibular (ángulo ANB>4º) y un plano mandibular abierto (>40º). El tipo de osteosíntesis utilizada fue el mismo en los 2 grupos. La cantidad de avance mandibular y los movimientos verticales de los maxilares no fueron significativamente diferentes. No obstante, los segmentos mandibulares distal (p=0,05) y proximal (p=0,07) se rotaron más en sentido horario en el grupo I. El desplazamiento posterior del cóndilo mandibular inducido quirúrgicamente también aconteció mayormente en el grupo I (p=0,07). La rotación horaria de los segmentos mandibulares proximal y distal y el desplazamiento posterior condilar inducido quirúrgicamente parecen ser gestos quirúrgicos favorecedores de una reabsorción condilar postoperatoria. Por lo tanto, estos movimientos parecen estar contraindicados en pacientes con APM muy elevados.
EFECTOS SOBRE LA ATM DE LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA INDICADA PARA CORREGIR MALOCLUSIONES DE CLASE III
Estos pacientes pueden carecer de guía anterior y existir una falta de disoclusión anterior en los movimientos protrusivos. Si se acompaña de una ausencia de guía canina, el contacto en las lateralidades correrá a expensas de una función de grupo, pero en caso contrario la presencia de interferencias en balanceo en los movimientos de lateralidad sería inevitable. Esta anomalía en los movimientos excéntricos podría desembocar en trauma oclusal o en un TDTM (22, 30).
En el trabajo de Westermark y cols. (9), entre los pacientes prognáticos libres de TDTM preoperatorios, se encontró un 21% de pacientes que desarrollaron TDTM tras la intervención quirúrgica.
Ueki y cols. (18) publicaron un estudio comparativo con pacientes prognáticos en el cual un grupo recibió fijación con placas de osteosíntesis rectas y otro grupo con placas curvadas. 12 de los 22 pacientes del grupo «placa recta» mostraron síntomas preoperatorios de TDTM, y en 4 de estos 12 sujetos dichos síntomas regresaron 1 año después de la CO (33,3%). En el grupo «placa curvada», 16 pacientes tenían síntomas de TDTM de un total de 20, y se resolvieron en 14 de ellos (87,5%) a los 12 meses de la intervención quirúrgica. La incidencia de síntomas postoperatorios de TDTM fueron diferentes entre ambos grupos (p<0,05). 10 de las 22 ATM en el lado desviado quirúrgicamente (para centrar la línea media) del grupo «placa recta» tenían síntomas preoperatorios de TDTM (click, crepitación); postoperatoriamente, 6 ATM aún presentaban síntomas de TDTM (click, crepitación, bloqueo). En cuanto al lado no desviado, 3 tenían síntomas de TDTM previos a la CO (click) y 4 posteriormente (click, crepitación). En el grupo «placa curvada», 15 de las 20 ATM, en el lado desviado, tenían síntomas de TDTM preoperatorios (click), y únicamente 1 en el postoperatorio. 11 de las 20 ATM en el lado no desviado tenían síntomas de disfunción (click, bloqueo) preoperatoria y 1 postoperatorio (click). La máxima apertura bucal disminuyó en ambos grupos. En el grupo «placa recta» lo hizo de una media de 44,4±6,4 mm a 40,7±6,8 mm, y de 49,6±5,8 mm a 45,8±6,0 mm en el grupo «placa curvada». Según una escala analógica visual, el dolor a la masticación se redujo a la mitad en ambos grupos (18).
En el año 2000, Hu y cols. (31) investigaron los cambios en la función de la ATM y la posición condilar tras la CO mandibular usando diferentes osteotomías de rama ascendente mandibular. La muestra incluía 50 pacientes adultos con prognatismo mandibular. A 28 de los pacientes se les practicó una osteotomía oblicua de rama intrabucal (OORI), y a los 22 restantes una osteotomía sagital de rama (OSR) con fijación rígida interna (FRI) con miniplacas y tornillos monocorticales. Los síntomas de TDTM y los hallazgos radiográficos se evaluaron pre y postoperatoriamente. Tras la CO en el grupo OORI las radiografías latero-oblicuas de la ATM mostraron un importante desplazamiento antero-inferior del cóndilo mandibular. El 75% de los pacientes con sintomatología preoperatoria refirió tener una menor o nula sintomatología tras la intervención quirúrgica. Por otro lado, ningún paciente asintomático preoperatoriamente desarrolló nuevos síntomas de TDTM. En el grupo OSR, las radiografías mostraron un desplazamiento posterior del cóndilo mandibular. El 60% de los pacientes con sintomatología previa no mejoró la función de la ATM, y el 8% de los pacientes asintomáticos desarrolló síntomas de TDTM después de la CO. Los resultados de este estudio muestran que la OORI es más favorable para la ATM que la OSR. La OORI parece ser una buena técnica en pacientes que van a someterse a una CO con síntomas de TDTM previos. Por otro lado, el índice de dolor articular fue bajo en cualquiera de los casos. El porcentaje de alteración condilar fue menor en pacientes prognáticos, con o sin retrusión del maxilar superior, y mayor en sujetos con retrusión mandibular y mordida abierta. Sucedió lo mismo con la prevalencia de desplazamiento discal en relación con los diferentes tipos de deformidad esquelética dentofacial.
Ueki y cols. (32) publicaron en el año 2007 un estudio de los cambios en la morfología de la ATM en 45 pacientes con prognatismo mandibular tras la ORS acompañada (22 pacientes) o no (23 pacientes) de una osteotomía de Le Fort I. Se realizaron RM y cefalogramas axiales pre y postoperatoriamente. Los resultados indicaron que la ORS, tanto si se combinaba con la osteotomía de Le Fort I como si no, no logra cambiar la posición discal preoperatoria o corregir el desplazamiento discal. No obstante, estos procedimientos sí que mejoraron los síntomas asociados a los TDTM.
También en el año 2007, Ueki y cols. (33) publicaron otro trabajo similar en el que se estudiaron los cambios en la morfología de la ATM en 50 pacientes prognáticos, de los cuales a 25 se les practicó una osteotomía vertical de rama intraoral (OVRI) y a los 25 restantes además se les sometió a una osteotomía de Le Fort I. También se hicieron RM y cefalogramas axiales antes y después de la CO. Los resultados de esta investigación indicaron que la OVRI con o sin osteotomía de Le Fort I puede mejorar el desplazamiento discal, aunque es difícil predecir el grado de mejoría. Aquí también se constató una mejoría en los síntomas de TDTM en todos los casos.
En 2008, Al-Gunaid y cols. (34) estudiaron y compararon, sobre una muestra de 31 pacientes con maloclusión clase III y desviación mandibular, la estabilidad postoperatoria de los lados desviado y no desviado, el efecto de la CO realizada en la mandíbula y los cambios en los signos y síntomas de los TDTM antes y después de la intervención quirúrgica. A todos los pacientes se les practicó una osteotomía de Le Fort I en combinación con una ORS bilateral (n=10), una OVRI bilateral (n=9) o bien una ORS+OVRI (n=12). La ORS+OVRI y la OVRI bilateral se mostraron más efectivas en cuanto a la mejoría de los signos y síntomas de los TDTM. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre los lados desviado y no desviado en ninguno de los grupos. Se halló una mayor estabilidad postquirúrgica en ambos lados en los casos en los que se llevaron a cabo una ORS bilateral o una OVRI bilateral en comparación con el grupo ORS+OVRI.
CONCLUSIONES
La corrección quirúrgica de las deformidades esqueléticas dentofaciales parece tener un efecto beneficioso en los signos y síntomas de los TDTM. Sin embargo, tras la CO en algunos pacientes estos signos y síntomas pueden empeorar, de la misma manera que sujetos libres de patología relacionada con la ATM pueden desarrollarla después de la CO.
Las diferencias existentes entre los resultados publicados respecto a la interrelación entre la CO y la patología disfuncional de la ATM pueden deberse al hecho de que los estudios no tienen un diseño uniforme y que la mayoría presentan algunas deficiencias metodológicas que imposibilitan su comparación. De este modo, los trabajos en ocasiones presentan muestras de pacientes no suficientemente amplias como para obtener resultados estadísticamente concluyentes. Este hecho, unido a la posibilidad de tratar una misma patología con diferentes técnicas quirúrgicas, a la existencia de variantes de una misma técnica, a la descripción de periodos de seguimiento insuficientes y a la utilización de diferentes criterios diagnósticos frente a los TDTM, entre otros, permiten concluir que son necesarios más estudios capaces de orientar al clínico acerca de los efectos que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de una deformidad esquelética dentofacial puede tener sobre la aparición o empeoramiento de la patología disfuncional de la ATM.
A. Trastornos miógenos masticatorios
Cocontracción muscular
Dolor muscular local
Mioespasmo
Dolor miofascial
Mialgia de mediación central o miositis crónica
Contractura miofibrótica
Fibromialgia
B. Trastornos de la ATM
1. Alteraciones del complejo discocondilar de la ATM
a. Desplazamiento de disco con reducción
b. Bloqueo articular intermitente
c. Desplazamiento de disco sin reducción o luxación discal
2. Otras alteraciones de la movilidad de la ATM
a. Incompatibilidad estructural de las superficies articulares
b. Subluxación mandibular
c. Luxación mandibular
d. Sobrerrotación discal
e. Adherencias y adhesiones
f. Anquilosis
3. Trastornos inflamatorios de la ATM
a. Sinovitis
b. Capsulitis
c. Artritis
• Artritis sistémicas
• Artritis traumáticas
d. Osteoartritis
4. Trastornos del crecimiento de la ATM
Tabla 1. Clasificación de los trastornos disfuncionales temporomandibulares (6).
Figura 1. Osteotomía de Le Fort I para efectuar un avance del maxilar superior.
Figura 2. Osteotomía de Obwegeser-Dal Pont para realizar un avance mandibular
Figura 3. Paciente sometido a cirugía ortognática bimaxilar. (A y B) Osteotomía de Le Fort I. (C y D) Osteotomía de Obwegeser-Dal Pont.
Figura 4. Paciente con mordida abierta anterior. (A y B) Aspecto preoperatorio en las vistas frontal y lateral. (C y D) Resultado después de la cirugía ortognática bimaxilar. Visiones frontal y lateral de la oclusión.
BIBLIOGRAFÍA
1. Birbe J, Serra M. Ortodoncia en cirugía ortognática. RCOE. 2006;11:547-57.
2. Bell WH. Le Fort I osteotomy for correction of maxillary deformities. J Oral Surg. 1975;33:412-26.
3. Sada García-Lomas JM, López-Quiles Martínez J. Deformidades bucofaciales del desarrollo. En: Echeverría García JJ, Pumarola Suñé J (eds.). El manual de Odontología. Barcelona: Masson; 2008. p. 523-6.
4. Abrahamsson C, Ekberg E, Henrikson T, Bondemark L. Alterations of temporomandibular disorders before and after orthognathic surgery: A systematic review. Angle Orthod. 2007;77:729-34.
5. Okeson JP. Current diagnostic classification schema and assessment of patients with temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 1997;83:61-4.
6. García-Ortiz de Zarate F, Vázquez Delgado E, Gay Escoda C. Trastornos miógenos masticatorios. En: Echeverría García JJ, Pumarola Suñé J (eds.). El manual de Odontología. Barcelona: Masson; 2008. p. 660-5.
7. Panula K, Sommpi M, Finne K, Oikarinen K. Effects of orthognathic surgery on temporomandibular joint dysfunction. A controlled prospective 4-year follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000;29:183-7.
8. Karabouta I, Martis C. The TMJ dysfunction syndrome before and after sagittal split osteotomy of the rami. J Maxillofac Surg. 1985;13:185-8.
9. Westermark A, Shayeghi F, Thor A. Temporomandibular dysfunction in 1516 patients before and after orthognathic surgery. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 2001;16:145-51.
10. Wolford LM, Reiche-Fischel O, Mehra P. Changes in temporomandibular joint dysfunction after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:655-60.
11. Onizawa K, Schmelzeisen R, Vogt S. Alteration of temporomandibular joint symptoms after orthognathic surgery: Comparison with healthy volunteers. J Oral Maxillofac Surg. 1995;53:117-21; discussion 22-3.
12. Aghabeigi B, Hiranaka D, Keith DA, Kelly JP, Crean SJ. Effect of orthognathic surgery on the temporomandibular joints in patients with anterior open bite. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 2001;16:153-60.
13. Monje Gil F, Plaza Tolosa C, Fernández Sanromán J. Cirugía ortognática y articulación temporomandibular. En: Ferrer Molina M, Cacho Casado A, Sanmartí García G, Vázquez Delgado E, Vázquez Rodríguez E, Gay Escoda C, y cols. (eds.). Deformidades dentofaciales y articulación temporomandibular. Vitoria: Teamwork Media España; 2007. p. 73-85.
14. Milosevic A, Samuels RHA. The post-orthodontic prevalence of temporomandibular disorders and functional occlusion contacts in surgical and non-surgical cases. J Oral Rehabil. 2000;27:142-9.
15. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kanayama K, Nishimura M, Demura N. Advantages of intraoral verticosagittal ramus osteotomy in skelotofacial deformity patients with temporomandibular joint disorders. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:1246-52.
16. Gaggl A, Schultes G, Santler G, Kärcher H, Simbrunner J. Clinical and magnetic resonance findings in the temporomandibular joints of patients before and after orthognathic surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37:41-5.
17. Nemeth DZ, Rodrigues-Garcia RC, Sakai S, Hatch JP, Van Sickles JE, Bays RA, et al. Bilateral sagittal split osteotomy and temporomandibular disorders: Rigid fixation versus wire fixation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 2000;89:29-34.
18. Ueki K, Nakgawa K, Takatsuka S, Yamamoto E. Plate fixation after mandibular osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001;30:490-6.
19. Egemark I, Blomqvist JE, Cromvik U, Isaksson S. Temporomandibular dysfunction in patients treated with orthodontics in combination with orthognathic surgery. Eur J Orthod. 2000;22:537-44.
20. Dervis E, Tuncer E. Long-term evaluations of temporomandibular disorders in patients undergoing orthognathic surgery compared with a control group. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 2002;94:554-60.
21. Glickman I. Role of occlusion in etiology and treatment of periodontal disease. J Dent Res. 1991;50:119-204.
22. García-Fajardo Palacios C, Cacho Casado A, Fonte Trigo A, Pérez-Varela JC. La oclusión como factor etiopatológico en los trastornos temporomandibulares RCOE. 2007;12:37-47.
23. White RD. Temporomandibular joint considerations in orthognathic surgery. Ann Acad Med Singapore. 1995;24:76-82.
24. Wolford LM. Concomitant temporomandibular joint and orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:1198-204.
25. Fricton JR, Schiffman EL. Reliability of a craniomandibular index. J Dent Res. 1986;65:1359-64.
26. Frey DR, Hatch JP, Van Sickles JE, Dolce C, Rugh JD. Effects of surgical mandibular advancement and rotation on signs and symptoms of temporomandibular disorder: A 2-year follow-up study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133:490.e1-8.
27. Veras RB, Kriwalsky MS, Hoffmann S, Maurer P, Schubert J. Functional and radiographic long-term results after bad split in orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008;37:606-11.
28. Yamada K, Hanada K, Hayashi T, Ito J. Condylar bony change, disk displacement, and signs and symptoms of TMJ disorders in orthognathic surgery patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 2001;91:603-10.
29. Hwang SJ, Haers PE, Zimmermann A, Oechslin C, Seifert B, Sailer HF. Surgical risk factors for condylar resorption after orthognathic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 2000;89:542-52.
30. Geering A. Occlusal interference and functional disturbances of masticatory system. J Clin Periodontol. 1994;1:112-9.
31. Hu J, Wang D, Zou S. Effects of mandibular setback on the temporomandibular joint: A comparison of oblique and sagittal split ramus osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:375-80.
32. Ueki K, Marukawa K, Shimada M, Hashiba Y, Nakgawa K, Yamamoto E. Condylar and disc positions after sagittal split ramus osteotomy with and without a Le Fort I osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 2007;103:342-8.
33. Ueki K, Marukawa K, Shimada M, Yoshida K, Y. H, Shimizu C, et al. Condylar and disc positions after intraoral vertical ramus osteotomy with and without a Le Fort I osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007;36:207-13.
34. Al-Gunaid T, Yamada K, Takagi R, Saito C, Saito I. Postoperative stability of bimaxillary surgery in class III patients with mandibular protrusion and mandibular deviation: A frontal cephalometric study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008;37:992-8.
Posterior a toda intervención quirúrgica bucal compleja, se realiza la sutura de los tejidos involucrados en función de afrontar los bordes del trazo incisional, asegurando un proceso de cicatrización óptimo con el menor número de complicaciones. La técnicamás utilizada es la sutura convencional con hilos de seda negra; sin embargo recientemente, se han desarrollado materiales a base de cianoacrilatos (Tisuacryl®), quetienen la propiedad de adherirse al tejido vivo y permitir el sellado de heridas. Numerosos reportes científicosjustifican el uso de estos materiales puesto quefavorecen la hemostasia, son bacteriostáticos,controlan los signos de la inflamación yreducen la formación de cicatrices.El objetivo de este trabajo ha sido evaluary comparar, cualitativamente, la respuesta tisular local postexodoncia luego de la sutura con cianoacrilatos (Tisuacryl®) yseda negra 3-0.Se presentó el caso de una paciente femenina de 15 años de edad, a la cual se le practicó la exodoncia de terceros molares mandibulares incluidos, con técnica de sutura convencional con hilos de seda negra 3-0 en la zona derecha, y con adhesivo tisular Tisuacryl® en el área izquierda. Con el transcurso del tiempo, la zona suturada con Tisuacryl® presentó menor grado de inflamación, eritema, acumulación de placa bacteriana, fluidos orales y mejor cicatrización, en comparación con el área suturada de manera convencional.Los resultados obtenidos demostraron la superioridad del Tisuacryl® sobre el tratamiento con sutura tradicional, siendoun material que aporta muchas ventajas tanto al paciente como al cirujano que lo aplica.
After all complex oral surgery is done, it’s necessary the suturing of the tissues involved in order to face the edges of the incisional line, ensuring an optimal healing process with fewer complications. The most used technique is the conventional suture with black silk, but recently have been developed materials based on cyanoacrylates (Tisuacryl ®), which have the property of adhering to living tissue and allow the sealing of wounds. Numerous scientific reports justify the use of these materials because they help the hemostasis process, are bacteriostatic, minimize the signs of inflammation and reduce scarring. The aim of this study was to evaluate and compare, qualitatively, the local tissue response after suture with cyanoacrylates (Tisuacryl ®) and 3-0 black silk. The case of a 15 years old female patient is reported, who was submitted for the extraction of retained mandibular third molars, and performed a conventional suture technique with 3-0 black silk on the right side, and Tisuacryl ® tissue adhesive in the left area. Postoperative controls demonstrated that the area sutured with Tisuacryl ® showed lower degree of swelling, erythema, plaque accumulation, oral fluids and better healing, compared with conventionally sutured area. The results verified the superiority of Tisuacryl ® upon the treatment with traditional suture, being a material that provides many benefits in both the patient and the surgeon who applies it.
Key words:Suture, cicatrization, cyanoacrylates.
INTRODUCCION:
Toda intervención quirúrgica realizada en cavidad bucal consta de tres tiempos operatorios 1: Incisión de los tejidos para levantamiento de un colgajo mucoperióstico y acceso a la zona quirúrgica, intervención quirúrgica propiamente dicha y sutura de los tejidos. Desde el primer tiempo operatorio, es decir al momento de realizar la incisión tisular, se están activando los mecanismos biológicos de la hemostasia, inflamación y reparación 2.
En efecto, las heridas constituyen lesiones abiertas caracterizadas por una pérdida de la continuidad establecida en la piel o mucosas que, una vez producidas, desencadenan de forma inmediata y espontánea una cascada de procesos biológicos destinados a formar el tejido reparador, que ocupará el espacio de la lesión y unirá sus bordes de forma estable y definitiva 3.
Por ello, en busca de asegurar un proceso de cicatrización óptimo y con el menor número de complicaciones (infecciosas, mecánicas, entre otras), se hace necesaria la adaptación y afrontamiento de los bordes de dicha herida incisional mediante técnicas de sutura, cuyos objetivos principales son: reposicionar los tejidos en su lugar original o posición deseada, asegurar la cicatrización por primera intención y la hemostasia, eliminar espacios muertos, controlar el exudado del hueso alveolar, proteger el coágulo y los bordes gingivales 1, 4.
Tradicionalmente, la sutura con hilos ha sido la técnica clásica para el afrontamiento de los bordes de la herida. De manera general, todo hilo o material de sutura debe tenerbuena resistencia a la tracción, ser de fácil manipulación, generar escasa reacción tisular, no provocar reacciones alérgicas, no debe absorber líquidos, debe presentar escasa adherencia bacteriana, además de mantener sus propiedades a lo largo del tiempo 5, 4, 6, 7.
El odontólogo que ejerce la cirugía tiene a su disposición diversos materiales de sutura de procedencia orgánica o de naturaleza sintética 8, tales como hilos reabsorbibles (digeridos progresivamente por la acción enzimática del organismo) e hilos no reabsorbibles (no afectados por la acción de las enzimas corporales).
Tanto las suturas reabsorbibles como las no reabsorbibles, se clasifican dependiendo de su origen en naturales u orgánicas reabsorbibles (catgut simple, catgut crómico), suturas no reabsorbibles de origen natural u orgánico (la seda, material de sutura más utilizado en cirugía bucal), sintéticas o artificiales reabsorbibles como el ácido poliglicólico (Dexon), la poliglactina 910 (Vicryl); y suturas no reabsorbibles de origen sintético como el nailon monofilamento (Ethilon) y multifilamento (Nurolon)9.
Con el auge de la biotecnología y el propósito de encontrar variantes que perfeccionen las desventajas de los métodos de sutura convencionales, en cuanto al tiempo operatorio y resultados estéticos se refiere, se comenzó a incursionar en el diseño y aplicación de materiales bioactivos 10, 5.
Es así como se ha difundido la utilización de las cintas adhesivas y de los pegamentos (naturales o sintéticos) para aproximar los bordes de las heridas cutáneas, sin la necesidad de usar hilos de sutura externos, con lo que se busca reducir la formación de cicatrices, mejorar el aspecto estético y disminuir la tensión de la herida cuando es suturada. Dentro de este tipo de materiales, se pueden mencionar el micropore (material adhesivo que consiste en unas cintas largas y estrechas dispuestas en paquetes estériles), la fibrina autóloga (adhesivo tisular de origen natural) y los cianoacrilatos (adhesivos de origen artificial) 4,5.
Particularmente, la utilización de los adhesivos a base de cianoacrilato se ha ido incrementando paulatinamente a partir de su descubrimiento por Coover et ál., en 1959,quienes detectaron su poder de adhesión cuando hacían una medición rutinaria en un refractómetro de Abbe 11, 12,13.Los primeros utilizados fueron los cianoacrilatos de etilo, metilo y posteriormente los de iso-butilo. Sin embargo, aunque estos productos tienen un buen comportamiento, en cuanto al sellado de heridas, se degradan rápidamente ocasionando reacciones citotóxicas significativas14, 15; razón por la cual posteriormente, se desarrollaron otros cianoacrilatos con cadenas alquílicas más largas, siendo menos tóxicos y sin potencial carcinogénico apreciable, específicamente los de n-butilo y n-octilo 10.
Diversos autores5, 12, 13 señalan que los materiales de sutura a base de cianoacrilatos, tienen como ventajas principales favorecer la hemostasia y, una vez que endurecen por acción de la polimerización, se comportan como materiales inertes, permanecen rígidos, poseen propiedades bacteriostáticas y permiten el cierre hermético de la herida, degradándose en una o dos semanas con resultados estéticos satisfactorios.Químicamente hablando, estos adhesivos son monómeros que polimerizan en contacto con las superficies húmedas;su técnica de aplicación consiste en colocar una capa delgada del producto (gota a gota) a lo largo de la herida incisional, manteniendo los bordes de la misma en su posición durante 30 a 60 segundos, hasta que polimerice 10.
A este respecto, Morales et ál. 3 reseñan un estudio realizado en el departamento de emergencias del hospital pediátrico de Ottawa en Canadá, en el cual demostraron que la utilización del adhesivo 2-cianocrilato de n-butilo en la reparación de laceraciones faciales pediátricas, es la opción preferida por la mayoría de los padres, además de ser más eficiente desde el punto de vista económico. Los mismos autores hacen referencia a estudios clínicos controlados en pacientes con laceraciones limpias menores de 4 cm, en los cuales demostraron que tanto la eficacia como los resultados estéticos obtenidos con el uso de los adhesivos tisulares y la sutura, son similares. No se encontraron diferencias significativas en la infección o la dehiscencia entre los dos tratamientos; no obstante, el uso de los adhesivos resultó más ventajoso por ser más rápido y menos doloroso para el tratamiento de heridas traumáticas.
De igual forma, en el Centro de Biomateriales de La Universidad de La Habana3, 16se desarrolló un adhesivo tisular basado en cianoacrilato de n-butilo, denominado Tisuacryl®, que tiene la propiedad de adherirse al tejido vivo y permite sellar heridas recientes; en su composición intervienen, además, violeta genciana como colorante y estabilizadores de la polimerización 17.El Tisuacryl® fue evaluado por un riguroso esquema de ensayos preclínicos, entre los cuales se pueden mencionar la prueba de irritación dérmica, implantación, toxicidad oral aguda, irritación a la mucosa oral, histotoxicidad, citotoxicidad, adhesividad, genotoxicidad in vitro, irritabilidad dérmica, solubilidad, esterilidad.
Los resultados de esta evaluación permitieron la autorización sanitaria de este material para su uso en humanos, en la aplicación cutánea por las autoridades nacionalesde Cuba, debido a que no se observó respuesta irritante, reacción eritematosa, ni edema; se observaron pocos cambios histológicos con la presencia de una débil reacción inflamatoria inicial, que continuó con una respuesta reparativa y posterior eliminación del material; no se observó actividad genotóxica, ni signos clínicos que evidenciaran la toxicidad del producto 3.
En Venezuela, y particularmente en el campo de la odontología, no se ha reportado el uso de este tipo de materiales adhesivos, probablemente por desconocimiento en cuanto a su existencia, manipulación y pocos reportes clínicos. Sin embargo, en la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela, se ha comenzado a aplicar adhesivos tisulares para el cierre de heridas mucosas. El material que se ha utilizado para tal fin es el Tisuacryl® 10.
Por consiguiente, el objetivo del presente trabajo ha sidoreportar un caso de cirugía de terceros molares inferiores, en el cual se compara cualitativamente la respuesta tisular local luego de la sutura con cianoacrilatos (Tisuacryl®) y con sutura convencional (hilo deseda negra 3-0).
Presentación del caso
Se trata de paciente femenina de 15 años de edad, estudiante, procedente de Mérida, estado Mérida (Venezuela), quien acude a la consulta con motivo de extraerse los terceros molares inferiores, puesto que recientemente manifestaba molestias discontinuas en la zona retromolar mandibular (Figura 1).
La historia médica de la paciente reveló antecedentes maternos y paternos de hipertensión arterial, diabetes, alergias alimentarias, neoplasias; mientras que como antecedentes personales, no refirió alteración aparente de su condición de salud. Por su parte, en la historia odontológica la paciente declaró estar bajo evaluación para tratamiento de ortodoncia, manifestó nerviosismo al recibir tratamiento odontológico quirúrgico, sangramiento ocasional de las encías, tratamiento endodóntico (hace 6 meses) en un incisivo central superior (pieza dentaria número 11), sigue controles regulares de higiene bucal, tiene el hábito de morderse los labios, morder otros objetos como lápices y abrir objetos con los dientes.
Una vez evaluada clínicamente, se planificó la extracción de terceros molares inferiores. Cumpliendo con las normas de la Declaración de Helsinki, sobre ensayos clínicos en seres humanos, se le expuso a la paciente las ventajas de aplicar el adhesivo tisular Tisuacryl® para el cierre de las heridas incisionales, explicándosele que ella estaba en todo su derecho de aceptar o no, sin repercusión alguna en la calidad del tratamiento. Tanto la paciente como su representante (Madre), dieron su aprobación en un acta firmada por ellas y por el odontólogo cirujano.
Para la intervención quirúrgica propiamente dicha, previa asepsia y antisepsia del campo operatorio con Clorhexidina al 0.12%, se procedió a realizar la odontectomía bajo anestesia local troncular mandibular indirecta para el nervio dentario inferior e infiltrativa para el nervio bucal largo, con Lidocaína al 2%. Seguidamente, se efectuó una incisión de Winter modificada con alivio mesio-vestibular en ambas zonas de la cirugía, con posterior levantamiento del colgajo mucoperióstico, osteotomía, localización de la pieza dentaria a extraer y exodoncia propiamente dicha con elevadores (Figura 2).
Acto seguido, se realizó la limpieza de la zona con solución fisiológica, reposicionamiento del colgajo y sutura. En el lado derecho, la sutura fue convencional con puntos simples, empleando hilo de seda negra 3-0 (Figura 3); mientras que en el lado izquierdo, se reposicionó el colgajo y se colocó gota a gota el adhesivo tisular (Tisuacryl®) de mesial a distal, aplicándose sobre los bordes marginales de la herida quirúrgica (Figura 4).
La presentación comercial del Tisuacryl®, es en ampollas monodosis con un contenido de 0,15 ml del componente activo (2-cianoacrilato de n-butilo). El material tiene la capacidad de polimerizar en presencia de fluidos biológicos, en este caso saliva. Luego de su aplicación, la eliminación del producto ocurre en un período de siete días aproximadamente.
Una vez aplicado el material de sutura, se le dieron las indicaciones postoperatorias a la paciente y se le indicó tratamiento antibiótico y antiinflamatorio (Cefalexina, 500mg por 7 días; Ibuprofeno, 400mg por 4 días, respectivamente).
Finalmente, se realizó el seguimiento del caso con fotografías postoperatorias inmediatas(Figuras 5 y 6), a las 48(Figuras 7 y 8)y 72 horas (Figuras 9 y 10), evaluando y comparando cualitativamente el grado de inflamación y cicatrización de las zonas quirúrgicas.
DISCUSION
Todo material que vaya a estar en contacto con un tejido vivo, debe ser biocompatible. Es por ello, que los nuevos biomateriales en desarrollo requieren de investigación clínica continua, para evaluar sus propiedades y eficacia. Los cianoacrilatos son un grupo de biomateriales aprobados por la FDA, que están en estudios de fase clínica en humanos 18, tanto en el área de la medicina como en el campo odontológico.
En este sentido, estudios previos 3, 10, 16, 17 han demostrado que estos adhesivos pueden utilizarse con seguridad como materiales de sutura, debido a su capacidad hemostática, antiinflamatoria y a la cualidad que poseen de adherirse a la superficie mucosa en presencia de humedad.
Particularmente, con los resultados del presente estudio, se pudo observar que en el transcurso del tiempo, la zona suturada con Tisuacryl® presentó menor grado de inflamación y eritema, mejor cicatrización y menor acumulación de placa bacteriana y fluidos orales, en comparación con el área suturada de manera convencional.De igual forma, en el período postoperatorio la paciente no manifestó dolor espontáneo o a la palpación, ni se evidenció infección de las heridas.
Los signos anteriores concuerdan con los detallados por diversos autores 10, 11, 17, 19, quienes realizaron síntesis de colgajos con sutura convencional y con adhesivo tisular de cianoacrilato de n-butilo (Tisuacryl®), demostrando que enel 100% de los pacientes tratados, tanto con Tisuacryl® como con la sutura y cemento quirúrgico, el sellado es totalmente hermético. Sin embargo, observaron que el cemento quirúrgico se mancha de sangre, debido a que la sutura convencional en sí misma no ofrece un sellado hermético, lo que sí se produce en el tratamiento con Tisuacryl®.
Igualmente, los autores 10, 11, 17, 19 describenque la mayoría de los casos tratados con sutura convencional presentaron algunos signos de inflamación e irritación y que, luego de retirados los puntos, la apariencia estética mejoró mucho en el control postoperatorio final. Además, señalan que el adhesivo tisular se mostró comparativamente mejor en los siguientes aspectos: es virtualmente indoloro en todos los tiempos de control y mantuvo controlado los signos de sangrado, edema, acúmulo de placa, infección y sobretodo de eritema.
Rodríguez et ál. y Pérez et ál. 16, 19 coinciden de la misma manera en señalar lasventajas de los cianoacrilatos en cuanto a la disminución del edema en los bordes de la herida, mejor nutrición para el tejido después de la síntesis, ya que no ocasiona constricción de los vasos sanguíneos; el material posee propiedades biodegradables, lo cual disminuye las posibilidades de reacción a cuerpo extraño; la hemostasia se realiza sin daños y sin ocasionar quemaduras como las causadas por un electrobisturí.
Por otra parte, en el caso que se reporta, se evidenció una tendencia significante a presentar eritema y retardo en la cicatrización, sobre todo en la zona de punción de la sutura convencional, lo que podría relacionarse con el hecho de que la misma facilitó la acumulación de placa bacteriana en las fibras del hilo, propiciando así el pasaje de microorganismos a través del orificio de entrada de la aguja.
En efecto, Kulkarni et ál. yPerea20, 6justifican el uso de materiales de sutura adhesivos, puesto que los materiales convencionales como la seda puedeninvaginarse en el tejido si no están cerca del borde del colgajo, generar uncierre incompleto de la herida quirúrgica, aumentar el sangramiento post-operatorio,además deexperimentar un fenómeno de capilaridad, en el cuallos fluidos orales y la placa bacteriana tienden a impregnar las fibras de la sutura, causando inflamación y una posible infección de los tejidos.
Otros autores 21 tambiénconfirman la presencia de mala cicatrización de heridas por reacciones alérgicas a suturas convencionales, comúnmente vistas hasta antes del advenimiento de las nuevas suturas sintéticas. Por ejemplo, el catgut cromado es frecuentemente usado en procedimientos quirúrgicos generales, creando reacciones de hipersensibilidad retardada tanto en pacientes como en cirujanos.
Aunado a lo anterior, cabe destacar que los resultados estéticos inmediatos observados en el caso presentado, podrían estar a favor del uso del cianoacrilato de n-butilo (Tisuacryl®) en cuanto a la calidad de cicatriz, pero realmente podrían juzgarse mejor los resultados en un control postoperatorio a los 3 meses.
Otra característica a favor del cianoacrilato de n-butilo, es que químicamente reacciona en su totalidad, por lo que garantiza la no entrada del monómero (que sí presenta un cierto carácter tóxico) en el torrente sanguíneo, aspecto favorable en comparación con dispositivos plásticos que se utilizan en el interior de los organismos vivos cuyo monómero residual penetra en los tejidos 16.
Con el presente estudio se pudo comprobar que los adhesivos tisularescomo el Tisuacryl®, siendo bien tratados químicamente y, respetando las indicaciones de su uso, representan una alternativa excelente en el cierre de heridas en odontología, tal como lo señalan Moretti et al.18 al afirmar que los adhesivos tisulares disminuyen la reacción inflamatoria local, favoreciendo la recuperación morfológica y funcional del tejido, con disminución del riesgo de infección y la hemorragia.
CONCLUSION
Cabe destacar que el proceso de cicatrización después de la colocación de sutura de seda en el área quirúrgica derecha, tuvo presentación de signos como ligero sangrado, eritema, edema, acúmulo de placa en grados leves; mientras que la colocación de Tisuacryl® en el lado contrario (lado izquierdo) conllevó un proceso indoloro, exento de sangrado e infección, con menor edema, eritema y acúmulo de placa.
Por tanto, los resultados obtenidos demuestran que el Tisuacryl® es un material muy fácil de aplicar con un mínimo entrenamiento técnico, disminuyendo el tiempo necesario para el cierre de la herida, siendoun material que aporta muchas ventajas tanto al paciente como al cirujano que lo aplica. No obstante, los reportes de utilización de los adhesivos en la práctica odontológica son escasos, muchas veces constituyen reportes de casos particulares y no de ensayos clínicos en los que se tratan un número considerable de pacientes.
Es por ello, que las aplicaciones de los adhesivos tisulares que se reportan en la literatura especializada resultan limitadas en cuanto a su utilidad como sustitutos de las técnicas de sutura convencional, aún cuando sus ventajas son comparativamente superiores.Es posible que la realización de estudios con demostraciones clínicas más amplias e importantes, permita que los adhesivos tisulares tengan mayor consideración, sobre todo por aquellos especialistas que valoran la eficacia y simplicidad de los tratamientos pensando en el bienestar de sus pacientes.
REFERENCIAS
1. Gay C, Berini L. Tratado de Cirugía Bucal. Tomo I. Madrid, España: Editorial Ergón; 2004.
2. Hupp J, Ellis III E y Tucker M.Contemporary oral and maxilofacial surgery. 5a ed. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier;2008.
7. Filho H, Matsumoto M, Batista A, Lopes L, Grizzo F, Consolaro A. Comparative Study of Tissue Response to Polyglecaprone 25, Polyglactin 910 and Polytetrafluorethylene Suture Materials in Rats.Braz Dent J2002 [citado 22 May 2008]; 13(2): 86-91. Disponible en: http://www.forp.usp.br/bdj/bdj13(2)/v13n2a02/v13n2a02.html
8. Knauf M, Kohal R.Materiales y técnicas de sutura en cirugía plástica periodontal. Quintessence. Publicación Internacional de Odontología, XX2007[citado 20 May 2008]: [aprox. 20 p.]. Disponible en: http://www.ucm.es/BUCM/compludoc/S/10708/02140985_1.htm
9. Parra S. Respuesta tisular a la utilización de dos tipos de material para sutura (vicryl y seda) en pacientes sometidos a frenectomía. (Anteproyecto de investigación para optar al Título de Cirujana Bucal) 2003 [citado 20 May 2008]: [aprox. 24 p.].Disponible en: http://mipagina.cantv.net/leamon/RESPUESTA%20TISULAR%20-%20MATERIAL%20DE%20SUTURA.doc.
10. Velazco G, Ortiz R, Martinez N, Arellano L. Biomateriales de última generación para el cierre de heridas en pacientes de odontología. Reporte de casos. MedULA 2008; 17: 69-73.
11. Pineda M, Palacios E, Sáenz L, Silva M.Uso de cianoacrilato en la síntesis de colgajos mucoperiósticos. Comparación con el uso de sutura de seda. Odontología Sanmarquina 2003 [citado 21 May 2008];6(12): 10-15. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bVrevistas/odontologia/2003_n12/uso.htm
14. Leggat P, Kedjarune U, Smith D. Toxicity of Cyanoacrylate Adhesives and Their Occupational Impacts for Dental Staff. Review Article.Industrial Health 2004; 42: 207-211.
15. Leggat P, Smith D, Kedjarune U.Surgical applications of cyanoacrylate adhesives: a review of toxicity.ANZ J Surg 2007; 77: 209-213.
16. Rodríguez O, Pérez M, Rodríguez A. Síntesis de Heridas Bucofaciales con Aplicación de Tisuacryl. 2003 [citado 20 May 2008]: [aprox. 7 p.].Disponible en: http://www.red-dental.com/ot004701.htm
17. Pérez M, Fernández M, Alemán E, Márquez D, Guerra R, Alba S et ál. Eficacia del Tisuacryl como apósito quirúrgico en cirugía oral. Memorias II Congreso Latinoamericano en Ingeniería Biomédica, La Habana 2001 [citado 22 May 2008]: [aprox. 3 p.]. Disponible en:http://www.hab2001.sld.cu/arrepdf/00438.pdf
18. Moretti R, Mello I, da Silveira A, Colombo C, Costa A. In vivo qualitative analysis of the biocompatibility of different cyanoacrylate-based adhesives. Braz Oral Res 2008; 22(1): 43-7.
19. Pérez M, Fernández I, Márquez D, Guerra R. Use of N-Butyl-2-Cyanoacrylate in Oral Surgery: Biological and Clinical Evaluation.Artificial Organs, Blackwell Science, Inc 2000; 24(3): 241-243.
– Dictante post-grado de implantología de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Rosario.
– Coordinador general de clínica post-grado de implantología de la Asociación Odontológica Argentina y Universidad del Salvador (Bs. As.).
Existen numerosas razones (estéticas, económicas y terapéuticas) para la confección de prótesis provisionales, hasta tanto se realice la prótesis definitiva.
El material de elección es la resina acrílica, siendo muy importante una correcta manipulación y fundamentalmente el pulido de la porción cervical de los provisionales. En éste artículo se describen los distintos métodos para la confección (directos- híbridos- indirectos) explicando sus ventajas y desventajas.
There are numerous reasons ( aesthetic, economic and therapeutic) for the making of provisiona l protheses before the marking of the definitive protheses.
The selected material is acrylic resin, the correct handling and polishing of the provisional cervical portion being very important. In this article, the different methods for the making (direct, hy brid and indirect) are described and its advantages are explained.
Key Words provisional – acrylic resin – polishing.
INTRODUCCIÓN
Muchas veces en Implantología es necesaria la realización de una prótesis provisional hasta tanto se realice la prótesis definitiva.
Estas prótesis provisionales necesitan ser elaboradas con el máximo rigor de calidad, ya que además de favorecer el éxito de la prótesis definitiva, una prótesis provisional bien confeccionada reestablece la salud psicológica del paciente dejándolo más confiado y creando una relación favorable con el profesional.
DESARROLLO
Cualquiera de las técnicas empleadas para la confección de restauraciones provisionales involucra a la resina acrílica auto o termopolimerizable.Las resinas acrílicas tienen la propiedad de retener placa bacteriana debido a las características de porosidad y aspereza inherentes, y muchas veces agravadas por la manipulación.
Por tal motivo es importante que el 1/3 cervical de las prótesis reciba un tratamiento que deje la superficie extremadamente lisa y pulida, como una manera de dificultar la adherencia de placa sobre ésta, esto asociado a un óptimo control de placa.
Razones para confeccionar restauraciones provisionales
Estéticas:
esperar de 60 a 90 días la cicatrización definitiva de los tejidos blandos, y no tener variaciones de estos ya instalada la prótesis definitiva.
reponer la pieza faltante mientras se confecciona la restauración definitiva, por ubicarse en sectores visibles.
conformar el contorno gingival.
Para una correcta estética es fundamental el uso de restauraciones provisionales ya que a través de ellas voy a conformar el contorno gingival. Ir agregando pequeñas proporciones de acrílico realizando isquemias en la encía. Si la isquemia es grande retirar y desgastar. Ir masajeando la encía, y nunca anestesiar.
Una corona puede ser perfecta en forma, color, contorno, pero si no tengo una buena encía, no va a haber una correcta transición entre esta y la corona ( la encía es como el marco de un cuadro). El contacto de la papila gingival es el secreto de la estética en implantología.
De 6 a 12 meses el tejido gingival no aumenta más de 0,3 a 0,4mm por lo que no es cierto que si el paciente tiene un «hueco negro» por ausencia de papila, luego el organismo lo va a solucionar sólo. Lo único que puede hacer el organismo en el tiempo es maduración (a los años se hayan borrado cicatrices).
Económicas:
dividir o detener el tratamiento hasta tanto mejore la situación económica del paciente.
Terapéuticas:
Esperar la cicatrización de otros implantes, por:
pérdida y reposición de algún implante
parcialización del tratamiento
modificación y replanteo del tratamiento inicial.
realizar tratamientos rápidos y sencillos en pacientes de edad muy avanzada.
esperar la remodelación ósea en implantes cortos y/o huesos de mala calidad (tipo IV).
Sabemos que cuando el implante oseointegrado empieza a recibir cargas, comienza la remodelación ósea que durará aproximadamente 1 año.
Si las cargas son «lógicas»aumentará la condensación ósea dando una altísima predictibilidad del implante a través del tiempo ya que es raro el «fracaso tardío»(fracaso protético después de 1 año de carga).
Si las cargas son «excesivas»el tejido óseo no podrá absorverlas y en lugar de remodelarse se irá reabsorviendo y produciéndose microfracturas en la interfase hueso-implante. Esto ocurre muchas veces en implantes cortos y/o hueso de mala calidad.
En los casos que no estamos seguro de cual va a ser la evolución para evitar costos conviene realizar una restauración provisional, después del año de cargas (o incluso antes si la situación no es tan límite) realizamos la restauración definitiva.
Nunca considero la indicación terapeútica de carga progresiva en donde se indicaba rehabilitar primeramente con estructuras más livianas y blandas, y posteriormente con estructuras pesadas y rígidas. Distintas estudios demuestran que esto no tiene sentido ya que no existe ninguna diferencia en relación al tejido óseo periimplantar ya sea con superficies oclusales cerámicas o acrílicas.
Técnicas de confección de prótesis provisionales fijas sobre implantes oseointegrados.
Las restauraciones provisionales fijas pueden ser obtenidas por 3 métodos:
a) Técnica directa: se realizan en resina autopolimerizable.
Ventajas: – Fácil fabricación
– Tiempo clínico relativamente rápido
– Establecen las relaciones oclusales de una forma satisfactoria.
– Son de fácil reparación.
Desventajas: – Modificación de color a corto plazo
– Alta porosidad inherentes al material empleado
– Tiempo limitado de uso o durabilidad
– Favorecen la irritación gingival por la acción del monómero libre
– Menor resistencia en prótesis extensas o de gran esfuerzo oclusal
Técnica a «mano alzada» o «del dado»:
Esta técnica que realizamos habitualmente sobre piezas dentarias, también es utilizada en implantología.
El primer paso consiste en colocar pilares protésicos y comprobar radiográficamente su correcto asentamiento (generalmente UCLA metálicos o bien existen sistemas que presentan cilindros plásticos para la confección de provisionales).
Se confecciona acrílico autopolimerizable y al llegar a su estado plástico se realiza un dado que es adaptado sobre el pilar protésico. En boca y ayudado por una espátula se va dando forma. Al polimerizar se retira el provisional de la boca y con puntas montadas se eliminan los excesos de acrílico.
Es importante que la remoción del acrílico sea relizada con puntas de corte fino que dejan una superficie más lisa favoreciendo una textura final más uniforme. Si se necesita hacer retoques se realizan por la técnica del pincel.
Los ajustes oclusales son realizados con papel de articular y fresas esféricas. El 1/3 cervical debe tener un acabado con puntas de granos extras finos y gomas. Una vez terminado el acabado el provisional debe ser pulido con piedra pómez y agua con cepillos y ruedas de fieltro, hasta lograr una superficie de textura brillante.
Figuras 1, 2 y 3
Adaptación de dientes stock o prefabricados:
Selección previa de diente stock en el color y forma más semejante a los dientes naturales.
Remoción del acrílico por oclusal en dientes posteriores o por palatino en dientes anteriores (carillas), tratando de mantener mayormente intactas las superficies.
Una vez adaptado el diente preparar una pequeña porción de resina acrílica autopolimerizable en el color seleccionado y adaptar sobre el pilar en la posición obtenida previamente. En el caso de carillas moldear con el dedo índice de la mano la cara palatina. Sostener con los dedos índice y pulgar de la misma mano, pudiendo eliminar excesos con la otra mano.
Al terminar la exotermia de la autopolimerización retirar el provisional y realizar las maniobras de acabado y pulido como mencioné anteriormente.
Figuras 4, 5, 6 y 7
Figuras 8, 9 y 10
Figuras 11 y 12
b) Técnica Híbrida: Se denomina así porque abarcan procedimientos clínicos y de laboratorio conjuntos, previo a la preparación.Los provisionales son elaborados a partir de enfilados de diagnóstico o de modelos preeliminares.
Ventajas:
– Puede ser usado para restauraciones unitarias o múltiples
– Permite construir provisionales más extensos debido a la mayor
– Resistencia y dureza que se logra con esta técnica
– Reducen significativamente los pasos clínicos.
Desventajas:
– Mayor costo por el uso del laboratorio y materiales
– Uso de matriz:
A partir de un modelo de yeso (generalmente es obtenido por duplicación del encerado de diagnóstico, o bien se utiliza un modelo preeliminar del paciente), se confecciona una matríz en Vacu Press utilizando una placa blanda de 1,5 mm de espesor.
La gran virtud de los provisionales obtenidos a partir de encerados de diagnóstico es la posibilidad de corregir la posición y la forma de los dientes que servirán como patrón para la prótesis definitiva. La matriz puede servir también como guía para saber si debemos realizar desgastes sobre los pilares.
La resina acrílica es colocada en el interior de la matriz, con el cuidado de no aprisionar burbujas de aire. Cuando el acrílico pierde el brillo superficial la matriz es reposicionada en boca sobre los pilares protésicos, pudiendo ser el paciente intruído para que ocluya. Sostener la matriz pero no ejercer presión exagerada ya que dado la plasticidad de la matriz se puede originar provisionales distorsionados.
Se deja alrededor de 1 minuto, se remueve la matriz, se liberan los orificios de acceso a los tornillos protésicos, y se espera la polimerización completa de la resina. Se retira el provisional de la boca y se realizan las maniobras de acabado y pulido.
Figuras 13, 14 y 15
Figuras 16, 17, 18 , 19 y 20
Tanto las técnicas directas e híbridas sirven como un primer provisional o para un corto espacio de tiempo de uso.
c) Técnica indirecta: El provisional se realiza exclusivamente en el laboratorio y es adaptado en boca. Las técnicas indirectas abarcan exclusivamente procedimientos laboratoriales. Como provisionales tienen una calidad significativamente superior a cualquier otra técnica. Son procedimientos de elección cuando existe la necesidad de esperar algún tiempo (recuperación de procedimientos quirúrgicos, espera de otros tratamientos, indisponibilidad de tiempo, factor económico, etc.).
Es la prótesis provisional que más se aproxima a la definitiva, excepto por los materiales empleado.
Ventajas:
– Durabilidad significativamente mayor
– Gran aumento de la resistencia por la resina acrílica termopolimerizable
– Mayor estética
– Facilitan el restablecimiento de los requisitos oclusales
– Mejoran la convivencia con los tejidos blandos dada la calidad de contornos y textura de superficie
– Tiempo de ajuste clínico reducido
Desventajas:
Su gran desventaja es el costo, ya que para su elaboración general se necesitan de impresiones idénticas a las necesarias para las prótesis definitivas, y procedimientos de laboratorio más complejos (modelos, encerados, fundición).
La estructura encerada es incluída en una mufla. Se elimina la cera y es prensada con resina acrílica del color seleccionado, y se procede a la termopolimerización. Después de 30 a 60min de calor la mufla es retirada del fuego, se deja enfriar en una temperatura ambiente, y entonces es abierta.
La pieza es removida, limpiada y recortado los excesos más grandes y es colocada en un líquido removedor de yeso por 10min en un aparato ultra sonido. Luego se realiza el acabado, los ajustes oclusales y el pulido final.
En algunas situaciones existen provisionales con estructuras metálicas para proporcionar mayor resistencia, especialmente en espacios desdentados. Estudios muestran que la técnica indirecta genera provisionales con una superioridad definida sobre los métodos directos o de reembasamiento.
Figuras 21, 22, 23 y 24
CONCLUSIÓN
Como habrán leído existen distintas técnicas para la confección de prótesis provisionales «cayendo»sobre nosotros la responsabilidad de saber elegir la técnica más favorable para las distintas situaciones clínicas. En todas se destaca la importancia que tiene el acabado final y pulido fundamentalmente del 1/3 cervical, para una correcta convivencia con el tejido blando.
La restauración provisional proporciona al odontólogo la oportunidad de alterar el diseño de la prótesis definitiva, actúa como modelo de esta y proporciona tiempo para la maduración de los tejidos. Independientemente que existan procedimientos de laboratorio los costos son siempre bajos con respecto a la prótesis definitiva, por lo que nunca debería ser un impedimento para la confección.
Además la prótesis provisional puede ser guardada después de la culminación de la prótesis definitiva, para ser usada en cualquier momento por posibles accidentes que pudieran ocurrir a la nueva prótesis o en caso que sea necesario una modificación a la restauración definitiva.
BIBLIOGRAFÍA
Mezzomo, Elio.et al.(1997):Rehabilitación Oral para el Clínico. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamericana, edición en español, pág 345-75.
Proussaefs, P.(2002):The use of healing abutments for the fabrication of cement-retained, implant-supported provisional prostheses. J. Prosthet Dent, Mar, 87(3): 333-5.
Poggio, CE; Salvato, A.(2002):Bonded provisional restorations for esthetic soft tissue support in single-implant treatment.J. Prosthet. Dent, Jun, 87(6): 688-91.
Tung, FF; Coleman, AJ; Lu,TN. et al.(2001):A.multifunctional, provisional, implant-retained fixed partial denture. J. Prosthet Dent, Jan, 85(1): 34-9.
Stimmelmayr, M.; Maierhofer, A. (2001): Máxima estética implantológica mediante pónticos provisionales y supraestructura de cerámica sin metal.Quintessence técnica (ed.esp), marzo12(3): 137-47.
Biggs, WF; Litvak, AL. (2001): Inmediate Provisional restorations to aid in gingival healing and optimal contours for implant patients. J. Prosthet Dent, Aug, 86 (2): 177-80.
Basten, Cristoph.(2000): Prótesis provisionales de larga duración basadas en el empleo de «cáscaras» de acrílico y su aplicación en implantología. Quintessence Técnica (ed.esp), mayo,11(5): 285-90.
Semsch, Rainer.(2000):Provisorios con cubiertas en la implantología.Quintessence (ed.esp), Mayo,11(5): 291-303.
Jemt, Torsten.(1999): Restauración del contorno gingival mediante coronas provisionales tras el tratamiento con un implante unitario. Rev. Int. Odontol. Rest.period, 3(1): 21-9.
Sliwoski, C; Mosch H. (1999): Fabricación de una corona provisional para la inserción protésica inmediata después de la exposición de un implante cicatrizado. Quintessence Téc (ed. esp), agosto, 10 (7): 373-80.
EPÍGRAFES
Figuras 1, 2 y 3: Método directo «a mano alzada» para confeccionar un contorno gingival correcto.
Figuras 4, 5, 6 y 7: Método directo utilizando diente stock para permitir la remodelación ósea en implante «corto».
Figuras 8, 9 y 10: Método directo empleando dientes de la prótesis removible del paciente.
Figuras 11 y 12: Método directo empleando dientes de la prótesis removible del paciente utilizando cilindros plásticos.
Figuras 13, 14 y 15: Método hibrido.
Figuras 16, 17, 18, 19, 20: Método híbrido con el objeto de parcializar el tratamiento.
Figuras 21, 22,23 y 24: Método indirecto con el propósito de brindar una solución económica y estética.
El desarrollo de los implantes dentales revoluciono las posibilidades de rehabilitación de pacientes que requieren la sustitución de dientes con patologías sin posibilidad de tratamiento, y pacientes quienes sufrieron trauma dentoalveolar y perdieron el elemento dentario.
Hoy es posible ofrecer la técnica de carga inmediata, como una alternativa en la consulta odontológica.La colocación de implantes dentales inmediatos a extracción es un procedimiento quirúrgico alternativo al protocolo original sueco que tiene como principal ventaja evitar la modificación irreversible de los tejidos bucales debido al proceso fisiológico de reabsorción.
Si bien no se ha definido una técnica o protocolo, esta permite la posibilidad de reemplazar elementos dentarios perdidos en poco tiempo y con algunas ventajas sobre la técnica estándar.
En este trabajo presentamos los conceptos de carga inmediata y algunos parámetros de consideración para realizar este procedimiento y obtener el éxito deseado.
Palabras clave:
Implantes, carga inmediata.
KEY WORDS.
Dental implants, immediate loading.
SUMMARY.
The development of dental implants has revolutionized the possibilities of rehabilitation of patients requiring the replacement of teeth with pathologies not amenable to treatment, and patients who suffered trauma and dentoalveolar lost tooth element.
Today it is possible to provide immediate loading technique as an alternative in the dental consultation. The placement of dental implants in immediate extraction is a surgical procedure alternative to original Swedish protocol whose main advantage avoid irreversible modification of the oral tissues due to the physiological process of reabsorption.
While not defined a technique or protocol, this allows the possibility of replacing elements lost teeth in a short time and with some advantages over the standard technique.
We present the concepts of immediate loading of parameters and some consideration for this procedure and obtain the desired success.
OBJETIVO.
Con este trabajo presentamos las consideraciones e implicaciones sobre esta técnica.
Adquirir de forma objetiva y clara los alcances de este procedimiento y poder ofrecerlos c omo una alternativa de rehabilitación. Demostrar que a través de la colocación inmediata de implante se beneficia el soporte de los tejidos blandos y además que ayuda a mantener el reborde alveolar.
En el presente trabajo intentaremos clarificar el significado de varios términos y expresiones, frecuentemente utilizados en la implantología actual, que por su relación entre sí se prestan a confusión.
INTRODUCCIÓN.
Los implantes dentales se han convertido en una técnica terapéutica de rutina y predecibles basados en un protocolo de Brånemark durante más de 44 años1, gracias a sus estudios y tasas de éxito a lo largo de este periodo. Durante el cuál se han logrado reponer dientes perdidos o ausentes en pacientes adultos.
La consulta para tratamientos con implantes oseointegrados se ha convertido en habitual, los pacientes quieren remplazar los dientes perdidos. Ellos tienen la expectativa y desean reponer sus dientes perdidos en un periodo de tiempo muy corto, esperan que el procedimiento quirúrgicos y como el de rehabilitación sean muy breves y cómodos, con el atenuante de una estética igual ó mejor que los dientes naturales.
Sin embargo, estas demandas crecientes de los pacientes y los deseos no siempre desinteresados y ocasionalmente carentes de rigor científico por parte de algunos odontológos, han acortado el lapso tras la cirugía, instalando prótesis funcionales conectadas a los implantes, estableciéndolo en semanas, días o, incluso, horas o minutos. Sin embargo, ¿es correcta esta práctica?, o en realidad, ¿responde solamente a criterios comerciales antes que a principios fundamentados en la biología de la cicatrización y remodelación ósea alrededor del implante ? 2.
De Vicente ,sugiere que la técnica debe estar fundamentada en procesos fisiológicos de cicatrización ósea y remodelación en la zona de los implantes. Esta debe justificar y demostrar que es procedimiento es confiable y viable a largo plazo2.
Durante mucho tiempo el protocolo de Brånemark ha sido seguido por muchos especialistas con la consigna de realizarlo en 2 pasos y sin ningún tipo de carga, en un periodo de 3 para el maxilar inferior y de 4-6 meses para el maxilar superior, también se decía que si era sometido a cargas prematuras, La razón subyacente a esta actitud era que el micromovimiento de los implantes impuesto por su carga funcional podía inducir la formación de tejido fibroso en lugar de hueso, dando lugar a un fracaso clínico. Estudios experimentales posteriores, como los realizados por Sagara3, Zubery4,Piatelli5, Romanos6, pretenden demostrar lo contrario.
El paciente debía evitar el uso de prótesis durante aproximadamente dos semanas tras la cirugía para no interferir con la cicatrización de los tejidos blandos, la experiencia es psicológicamente traumática para muchos pacientes, durante la fase de cicatrización existe una notable limitación funcional debida a una mala adaptación y movilidad de la prótesis transitoria , y era precisa una cirugía adicional, en una segunda fase1.
Aunque no hay un protocolo para la técnica de carga inmediata , en 1997 Tarnow y col describen un protocolo de carga inmediata sobre maxilar superior edéntulo con objeto de obtener la estabilización de implantes intra e interarco7.
Es este quizás un precepto que muchos tienen como referencia en el campo de la implantología y quizás por desconocimiento sobre el tema y estar involucrados con una técnica predecible.
Aparicio y col realizan un análisis de los términos utilizados en implantología ,y comúnmente confunden a odontólogos que desconocen del procedimiento como los pacientes que tienen un concepto errado y el cuál debemos saber diferenciar, como por ejemplo; un implante de una sola fase quirúrgica no es un implante de carga inmediata8.
Para entender que significa implantes de carga inmediata Abbout y col, definen el termino de carga inmediata como; el procedimiento que permite la colocación de un elemento protésico sobre un implante sin que necesariamente tenga ocurrido la oseointegración del implante, es de repente el concepto que más nos acerca al significado de implantes de carga inmediata9.
CARGA INMEDIATA POST-EXODONCIA; Se describe como implante inmediato al proceso mediante el cual se coloca un implante en el mismo acto quirúrgico en que se realiza la extracción del diente a ser sustituido10.
Sin embargo Uribe y col redactan una clasificación conceptual donde realiza una diferenciación de carga inmediata 11fig 1.
RESEÑA HISTORICA
Durante el transcurso de mucho tiempo muy tímidamente algunos investigadores empiezan a cuestionar la técnica de Brånemark y empiezan a esclarecer el porque la carga temprana genera un factor preliminar para la perdida de implantes dentarios.
Garbaccio sugiere el uso de un implante de carga inmediata en 1972 un tornillo roscante bicortical con pocas características, pero sólo hasta 1981 lo presenta de cómo una alternativa con respecto a los implantes cilíndricos13.
Lederman en 1979 presenta un trabajo con implantes ITI ® (Institute Straumann AG, Waldenburg, Suiza)con TPS(Titanium Plasma Sprayed) con una tasa de éxito del 91,8%14,Schröeder y col en 1983 reportan un trabajo con implantes de carga inmediata y una tasa de éxito del 98,1% con implantes cilíndricos ITI® (Institute Straumann AG, Waldenburg, Suiza)con TPS15.
Babbush y col en 1986 reportan un trabajo con implantes de carga inmediata con implantes de TPS(Titanium Plasma Sprayed) y una tasa de éxito del 96%16.
También empiezan a surgir trabajos de diversos autores con respecto a la colocación de implantes en alvéolos frescos post-exodoncia y en alvéolos en proceso de cicatrización, Schulte en 1984, encuentra reportes de implantes cerámicos Tübingen y München de la Universidad de Tübingen, después de una exodoncia como um mecanismo para reemplazar dientes perdidos17.
Schitman y col en 1990 reporta trabajos de carga inmediata en implantes dentales y una tasa de éxito de 85,7%18.
Lang y col reportan en su estudio la colocación de un implante post-exodoncia y regeneración tisular guiada19. Inicialmente para este tipo de tratamientos se recomendaba un periodo de cicatrización de 9 a 12 meses desde la extracción del diente hasta la colocación del implante de acuerdo al protocolo de Brånemark con respecto a la colocación de implantes20.
Encontramos otros trabajos con respecto al tema de colocación de implantes post-extracción y encontramos a que Schwartz-arad y col en 1997 realizaron implantes de carga inmediata y regeneración con hueso autólogo para cerrar el especio entre el alvéolo para ayudar a cicatrizar y reducir el espacio existente con un éxito del 95% y una alta predictibilidad.
También realizaron un estudio comparativo entre implantes inmediatos post-exodoncia e implantes en sitios sanos y encontró un éxito de l 82% y 100% respectivamente y sugiere una tasa de falla del 20% en implantes de carga inmediata post-exodoncia, lo que difiere de otros estudios21.
En 1997 Tarnow y col describen un protocolo de carga inmediata sobre maxilar superior edéntulo con objeto de obtener la estabilizaciónde implantes intra e interarco22.
Schwartz-arad y col en 1997, establecen una indicaciones para implantes post-exodoncia son estas;Traumatismos dentarios con fracturas radiculares horizontales o verticales, reabsorciones radiculares internas o externas, fracasos de dientes tratados endodónticamente, exodoncia de dientes deciduos con agenesia del definitivo y/o permanete y caries subgingival intratable23.
En 1998 Wörhrle y col presentaron por vez primera 15 pacientes con pérdida de un incisivo en el maxilar superior, colocación de implante en el alvéolo y provizionalización inmediata, en la zona anterior Como condición para la función se requirió una fuerza de inserción rotacional igual o superior a 45N/cm.La tasa de éxito fue del 100%24.
Sherif en 1999 realizo una clasificación de las modalidades de tratamiento de implantes inmediatos de de acuerdo a los defectos verticales y horizontales de tejidos duros y blandos en sitios post-extracción recomienda un examen cuidadoso para garantizar un resultado estético predecible teniendo en cuenta las características del alvéolo fig 3 -4 lo que podría sustentar los reportes de estudios anteriores y muy útil en el momento de planear un implante de carga inmediata25.
Yukna y col en 2003 en su trabajo de investigación encontraron que los implantes de carga inmediata en alveolos frescos a menudo están asociados a dehiscencias o fenestraciones de las tablas alveolares y realizaron un estudio con 3 tipos de injertos PMMA(Poly-Metil-Metacrilato), PHEMA(Poly-Hidroxil-Etil-Metacrilato) y HTR(Hidróxido de Calcio), este estudio sugiere mayor éxito con el HTR para relleno del alveolo y mantener el ancho del reborde26.
Schwartz-arad y col en 2004 reafirman la necesidad de un escrupuloso examen del diente y el hueso alveolar después de una lesión traumática, el tratamiento debe tener un enfoque multidisciplinario y diseñado de acuedo a cada paciente como candidato a rehabilitación post-trauma através de implantes27.
Peñarrocha y col en 2004 sugieren utilizar un implante más ancho que el alveolo y colocarlo 3-5mm más allá del ápice radicular para obtener mayor estabilidad primaria como un requisito fundamental en los implantes colocados en alvéolos frescos post-exodoncia y realiza una clasificación de los implantes post-exodoncia inmediata, r eciente, diferida y madura 10Fig 2.
Wagenberg y colen su investigación de colocar implantes post-exodoncia, aparte de requerir una exodoncia atraumática, injertos óseos secos y deshidratizados y membranas absorbibles utilizarón implantes maquinados y superficie rugosa con una tasa de éxito de 96%, recomiendan el uso de amoxacilina para evitar infecciones28.
Cabanes en 2006, propone utilizar pilares implanto-soportados de composite(Spectrum TPH(Dentsply ®) y regeneración tisular guiada en el mismo procedimiento de exodoncia y colocación de implante obteniendo resultados estéticos sin someter el implante a carga y esperando el periodo de cicatrización de 3 meses de acuerdo a la experiencia de 2 años de seguimiento29.
Jaffin y col realizaron un estudio comparativo para determinar la pérdida ósea en implantes de carga inmediata en alveolos frescos y sitios sanos con coronas provisionales y encontrarón que hay similitud en ambos grupos comparados con el protocolo estándar30.
Robert y col presenta una guía para los posibles tiempos de osteointegración dependiendo de la calidad del hueso, así para el hueso tipo D1 4 meses, D2 4 meses de oseointegración y 2 de carga progresiva, D3 el periodo de oseointegración es de 10 meses y D4 es de 12 meses, muy útil para tener en cuenta al momento de colocar un implante y predecir el tiempo de oseointegración de acuerdo al tipo óseo31 fig. 5.
En los estudios sobre carga inmediata de implantes, se han identificado diversos factores de los que depende el éxito terapéuticos los cuales pueden ser divididos en 4 categorías32:
1-FACTOR QUIRÚRGICO.
TÈCNICA QUIRÚRGICA; la técnica quirúrgica atraumática durante la exodoncia es fundamental para preservar las tablas alveolares y garantizar mayor estabilidad10,33,34.
La estabilidad primaria esta determinada por varios factores y es el más importante en la oseointegración.
La calidad y cantidad ósea (densidad ósea y estructura trabecular del hueso) relacionados con el tipo de hueso de acuerdo a la clasificación de Lekhom y col35, preferiblemente hueso tipo I o II, pero este lo encontramos en el maxilar inferior en la zona de premolares a ambos lados, este tipo óseo se determina a través de una tomografía computarizada36,37.Para Misch al realizar un implante post-exodoncia disminuimos el calentamiento generado durante el procedimiento quirúrgico38. Algunos autores sugieren aumentar de 3-5 mm la longitud del implante más allá del ápice dentario para lograr mayor estabilidad39-42.
La técnica quirúrgica atraumática y con torque controlado según algunos autores ideal entre 25-45N/Cm mejora la estabilidad24,43-48, el corte de las fresas influye en la técnica atraumática,uso correcto de las fresas y evitar utilizar la fresa avellanadora(Countersink) de acuerdo a Monge y col para no entorpecer el anclaje bicortical adecuado posiblemente al sobrepreparar y crear un lecho quirúrgico más grande que la superficie del implante49.
Navajas y col, nos sugieren unas condiciones quirúrgicas; técnica quirúrgica infiltrativa para disminuir la isquemia, desinserción de las fibras circulares con hoja 12B, utilización de ultrasonido para separar el tejido a nivel cervical(Piezosurgery®de Mectron) ,evitar colgajos de espesor total y utilizar elevadores de fuerza axial evitando apoyarse en las tablas alveolares40.
ESTABILIDAD PRIMARIA.
Esta determinada por varios factores, como son la densidad ósea, estructura trabecular del hueso, la técnica quirúrgica y el diseño del implante.
la estabilidad primaria se puede valorar con el Osstell(Integration Diagnostic, Götemborg, Suecia) creado por el dr Neal Merdith50, para determinar la interfase hueso-implante la medida es el ISQ(Implant Stability Quotient) se dice que los valores están entre 0-100, valores entre 60-80 son aceptables para carga inmediata43,51-53,el Periotest® para determinar la unión hueso implante43.
2-FACTORES TISULARES.
Esta determinada por 3 elementos; la calidad y cantidad ósea de acuerdo a la clasificación de Lekhom y col35, la cicatrización puede estar afectada en pacientes fumadores54-57. Durante el proceso de cicatrización se deben evitar micromovimientos por encima de 100-150µm58-60estos movimientos pueden afectarla estabilidad primaria y ocasionaría una interfase tejido fibrosa con el implante y no la oseointegración que finalmente es lo que deseamos.
Monje y col sugieren que entre la 4-6 semana después de la extracción es donde ocurre la mayor actividad osteoclastica49.
3-FACTORES IMPLANTOLÓGICOS.
Comprende 3 elementos; macro-dieño, micro-diseño y dimensión del implante.
El macro-diseño esta determinado por la forma del implante, se prefieren en forma de tornillo porque proporcionan mayor retención mecánica y estabilidad primaria, a mayor longitud de área de superficie obteniendo entre un 20-30%61.
El tipo de implante influye en la estabilidad primaria, algunos autores sugieren utilizar implantes anatómicos con forma radicular ó ligeramente cónicos 10,40,43,49,62-69, otros autores prefieren el sistema Brånemark System Mk IV TiUnite ( Nobel Biocare AB, Gothenburg, Sweden) por presentar doble rosca lo que permite un mayor asentamiento43,65.Otros autores sugieren que a mayor longitud de los implantes mejoramos la estabilidad21,47,70 .
Calandriello y col en un estudio de casos presentan implantes de plataforma ancha en la región posterior mandibular para lograr una mayor estabilidad sin que eso fuera un factor biomecánico relacionado con la plataforma ancha47.
Los implantes con superficie tratada aumentan la interfase hueso-implante y acortan el proceso de cicatrización10,11,18,40,43,54.
4-LAS FUERZAS OCLUSALES.
Están determinadas por el diseño de la prótesis , entre más posterior más carga soportan los implantes de ahí el hecho de distribuir bien el número de implantes a colocar para soportar las cargas adecuadamente, para evitar las cargas oclusales oblicuas u horizontales que generan unas fuerzas anormales y que van directamente sobre la unión implante- hueso, por eso la gran importancia que la rehabilitación sea adecuada y bien definida el tipo de oclusión que queremos si en oclusión armónica ó relación céntrica.
DISCUSIÓN.
El protocolo de carga inmediata no ha sido definido con claridad, es una modificación del protocolo estándar para carga tardía, si bien se reportan muchos éxitos con este procedimientos faltan estudios a largo plazo que demuestren el éxito clínico de la carga inmedita según Degidi y col59.
Para Barone y col los dientes únicos post-exodoncia es mejor que el paciente no presente fenestraciones y dehiscencias óseas y sugieren más estudios para comprender mejor este procedimiento71.
El éxito reportado por los autores podría con excepciones confundir los resultados y esto quizás es debido a la experiencia y trabajo de algunos autores, un control muy estricto lo mismo que una estadística del número de implantes de acuerdo a Ganeles y col72.
Existen muchos reportes de éxito del procedimiento de carga inmediata en dientes únicos, prótesis fijas y sobredentaduras , sin embargo los mayores reportes están relacionados con las sobredentaduras en el maxilar inferior y quizás se deba al tipo óseo encontrado en esta región.
CONCLUSIÓN.
La carga inmediata bajo ciertos condicionamientos como el tipo de hueso y su calidad, la superficie del implante son algunos de los parámetros para la colocación de implantes, es un procedimiento valido con una tasa de éxito a largo plazo similar a los resultados de los implantes colocados de acuerdo al protocolo estándar1,72,73.
Debemos tomar ciertas precauciones al momento de planear este procedimiento y realizar un examen muy detallado del paciente candidato y debe ser restringido a pacientes sin una historia periodontal de acuerdo a Attard y col74.
En sitios post-exodoncia con perdida ósea mayor de 5mm y con defectos en sus paredes alveolares es preferible la regeneración tisular guiada y una implantación diferida1,10,71,73.
Ganeles y cols, una vez que los implantes se han oseointegrado, no hay diferencia en la predictibilidad a largo plazo entre los distintos protocolos de carga inmediata y carga retardada y/o cobnvencional72.
Los implantes de carga inmediata post-exodoncia tienen una tasa de éxito entre 90-100%10,11,76-78.
Presentamos una tabla de ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones, de los implantes colocados post-exodoncia fig5 y 6 respectivamente.
BIBLIOGRAFIA.
1-Brånemark P, ZarbT, Albrektsson G. Prótesis-tejido-integradas. Edit quintessencce Barcelona. 1999.
2- Vicente de JC. Carga diferida en implantología. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac.2005;27(5):271-286.
3-Sagara M, Akawaga Y, Nikau H, Tsuru H. The effects of early occlusal loading
on one-stage titanium alloy implants in beagle dogs: A pilot study. J Prosthet
Dent1993;69:281-8.
4- Zubery Y, Bichacho N, Moses O, Tal H. Inmediate loading of modular transitional
implants: a histologic and histomorphometric study in dogs. Int J Periodontics
Restorative Dent1999;19:343-53.
5- Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonino M. Inmediate
loading of titanium-sprayed implants: an histologic analisis in monkeys. J Periodontol
1998;69:321-7.
6- Romanos GE, Toh CG, Siar CH, Swaminathan D. Histologic an histomorphometric
evaluation of peri-implant bone subjected to inmediate loading: an experimental
study with macaca fascicularis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:44-51.
7-Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Inmediate loading of threaded implants at stage
1 surgery in edentulous arches. Ten consecutive case reports with 1 to 5 year
data. Int J Oral Maxillofac Inplants 1997;12:319-24.
8-Aparicio C, Lundgren A, Rangert B. Carga (función) inmediata vs. carga diferida en implantología: terminología y estado actual. Dientes en el día®. RCOE. 2002;7(1):75-86.
9-Abbout M, Koeck B, Stark H,Wahl G, Paillon R.Inmediate loading of single-tooth implants in the posterior región. Int j oral maxillofac Implants. 2005;20(1):61-68.
1O-Peñarrocha M, Uribe R, Balaguer J. Implantes inmediatos a la exodoncia. Situación actual. Med Oral 2004;9:234-242.
11-Uribe R, Peñarocha M, Balaguer J, Fulguiras N. Carga inmediata en implantologia oral.Situación actual. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2005;10supl 2:143-153.
12-Brånemark P-I, Engstrand P, Öhrnell L-O y cols. Branemark Novum®: A new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Impl Dent Rel Res. 1999;1:2-16.
13-Garbaccio D. La vite autofilletante bicorticale; principio biomeccanico tecnica chirurgica e risoltatti clinici.Dental cadmos. 1981;49:6:19-31.
14-Lederman PD.Stegpprothetische Versorgung des zahnlosen Unterkie mit Hilfe plasmabeschichteten Titanschraubimplantaten. Destsche Zahnärztlische Zeitung 1979;34:907-911
15- Schröeder A, Maeglin B, Sutter F. Das ITI Hozlylinderimplant typ F zur prothesenretention beim zahnlosen keifer. Scheweiz Mschr zahnheik. 1983;93:720-733.
16-Babbush CA, Kent JN, Misiek DJ. Titanium plasma-sprayed(TPS) screw implants for de recontructionsfor de edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:274-282.
17-Schulte W. The intraosseous Al2O3 (Frialit) Tübingen implant. Developmental status after eight years (II). Quintessence Int 1984;154:19-35.
20-Bascones A, Frías MC, Bascones C. Implantes post-extracción. JANO 2001; 3:12-17.
21-Schwartz-Arad D,Chaushu G. Placement of implants into fresh extraction sites: 4 to 7 years retrospective evaluation of 95 immediate implants.J Periodontol.1997;68(11):1110-1116.
22. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage I surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:319- 24.
23-Schwartz-Arad D,Chaushu, G. The ways and wherefores of immediate placementof implants into fresh extraction sites: a literature review. J Int Periodontology. 1997. 68;(10): 915-923.
24- Wöhrle PS. single tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provizionalitation: Fourteen consecutive case reports. Pract Periodon Aesthetic Dent. 1998;9:1107-1114.
25-Sherif H.Themar. Classification and treatment modalities for inmediate implantation. PartI Hard and soft tissue status. Implant denstry 1999;8(1):54-60.
29-Cabanes G. Carga inmediata en incisivos con implantopilares de composite: tres opciones terapéuticas.Gaceta Dental2006 nº 168.www.gacetadental.com. Descargado agosto 10 2007.
31-Robert AJ, Ralph V, Kinney JM, Roland MM. Tissues Surrounding Dental Implants. En: Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. 2º Ed. St. Louis: Ed. Mosby; 1999. p. 239-251.
32- Ganeles J, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman LH. Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice.Int J Oral Maxillofac Impl 2001;16:418- 26.
33- Polo LK, Villafañe K, Macia JL,DíazA.Colocación inmediata de implantes Imeti post extracc ión dental.Duazary. Revista de la facultad de ciencias de la salud. Universidad del Magdalena 2008;5(1);42-47.
34-Velasco E, Pato J, Lorrio JM, Cruz JM,Poyato M.El tratamiento con implantes dentales postextracción. Av Periodon Implantol. 2007; 19, Suppl: 35-42.
35- Lekhom U, Zarb G. en selección y preparación del paciente cap 12. Próteis tejido-integradas. Brånemark/zarb/Albrektson.Edit Quintessence. Barcelona .1999
36-Serson D. Implantes Osseointegrados:apenas um tempo cirúrgico. Revista IBI.www.ibi.com.br. descargado en agosto 10 de 2007.
37-PintoJ, De Oliveira E, Morioka J. Uma nova técnica para fixação de implantes.Revista Ibi.2003;9(2).www.ibi.com.br descargado agosto 10 de 2007.
38-Misch C.Grafting of extraction sockets: When and How. J Oral and Maxillofac
Sur, Supplement, . 2006. 64(1): 8.
39-Lazzara, R. 1989. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages.Int J Periodontics Restorative Dent, 9(5): 332-343.
4O-Navajas JM,Pulgar RM,Navajas JM,Lucena C,Navjas C. Implantes Inmediatos Post Extracción con Reposición de la Estética. RevistaREDOE(REVISTA EUROPEA DE ODONTOESTOMATOLOGIA)2008;10:33-44
41-. Becker W, Becker BE.Flap designs for minimization of recession adjacent
to maxillary anterior implant sites. A clinical study. Int J Oral Maxillofac Imp
1996;11:46-54.
42- Bascones A, Frías MC. Aplicación del principio de regeneración ósea guiada
a los implantes inmediatos. Revisión bibliográfica. Av Periodoncia 1999;
11:33-43.
43-Consejo C, Montesdeoca N. Carga inmediata en implantes dentales.Rev Esp Cir Oral y Maxillofac.2005;27(5):255-269.
44- Malo P, Rangert B, Dvärsäter L. Immediate function of Brånemark implants in the esthetic zone: A retrospective clinical study with 6 months to 4 years of follow-up. Clin Impl Dent Rel Res. 2000;2:138-46.
49-Monje F, Moreno C, Serrano H , Maestre , Morillo AJ , Mateo j ,Ruiz L, Quiros P, Manzano D.Carga inmediata con implantes en maxilar Superior.Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2007;29(4):215-227.
50-Meredith N, Alleyne D, Cawley P. Quantitative determination of stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin Oral Implants Res.1996;7:261-267.
52-Degidi M,Piattelli A,Carinci F. Parallel screw cylinder implants: comparative analysis between immediate loading and two-stage healing of 1,005 dental implants with a 2-year follow up.Clin Implant Dent Relat Res.2006;8(3):151-160.
54-Rocci A,Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading of Branemark System TiUnite and Machined-surface implants in the posterior mandible: a randomized opend-ended clinical trial:Clin Implant Dent Relat Res2003;5(suppl 1)57-63.
55-Chen S, Wilson T, Hammerle C. Inmediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinicalprocedures and outcomes.Int J Oral Maxillofac Implants2004;19(suppl):12-25.
56-García R, García V, Suárez A. Rehabilitación protésica del maxilar inferior usando implantes óseointegrados de carga inmediata. Reporte de un caso. Revista Acta Odontológica Venezolana.2005;43(2):165-170.
57- Blanco GE. Cómo afecta el cigarrillo los implantes dentales. Revisión de la Literatura. REVISTA Odontológica venezolana.2008:46(2);
58-Maniatopoulos C, Pilliar RM, Smith D. Threaded versus porous-surfaced designs for implant stabilization in bone-endodontic implant model. J Biomed Mater Res 1986;20:1309-33.
59-Brunski JB. Biomechanical factors affecting the bone dental implant surface: review paper.Clin mater .1992;10(3)153-220.
60- Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y, Dubruille JH. Timing of loading and effect of micromotion on bone-dental implant interface: review of experimental literature.J Biomed Mater Res 1998;43:192-203
61- Mateos B, Lázaro P. Cicatrización ósea y oseointegración.En manual sepa de periodoncia y terapéutica de implantes;fundamentos y guía práctica.Echeverria JJ,Blanco J. editorial panamericana 2005 pag.273-275.
63-Beagle, J. 2006. The immediate placement of endosseous dental implant in fresh extraction sites.Dent Clin North Am,.2006;50: 375-389.
64- Mujica T, Vielma J. Implante inmediato a extracción dental. Revista odontológica de los Andes, Facultad de odontología de la universidad de los andes. 2008:8(1);38-47
66–Proussaefs P,Lozada J. Immediate loading of hydroxyapatite-coated implants in the maxillary premolar area: three-year results of a pilot study.J Prosthet Dent.2004;91(3):228-233.
68-Nuzzolese E. Immediate loading of two single tooth implants in the maxilla: preliminary results after one year.J Contemp Dent Pract.2005;6(3):148-157.
70-Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH. Implant-retained mandibular overdentadures with immediate loading: A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Impl Res 1997;8:48-57.
73- García R, García V, Suárez A. Rehabilitación protésica del maxilar inferior usando implantes óseointegrados de carga inmediata. Reporte de un caso. Revista Acta Odontológica Venezolana.2005;43(2):165-170.
74-Attard NJ,Zarb GA. Immediate and early implant loading protocols: a literature review of clinical studies.J Prosthet Dent.2005;94(3):242-258.
75-Herrera FJ , Romero MN , Vallecillo M. Puesta al día sobre implantes de carga inmediata.Rev. Med Oral 2004;9:74-81.
79-Arismendi J, Agudelo L, López F.Carga inmediata sobre implantes: una posibilidad Protésica. Revista Facultad de odontología Universidad de Antioquia.2000;11(2):13-18.
83-Lesmes Y, Bretón J, Mendoza D,Caballero A,Caballero A. Provisionalización inmediata de implantes oseointegrados con carga no funcional. Revista científica de la facultad de odontología de la universidad del bosque. 2003:9(2);86-91.
84-Padros E. Las perfectamente conmensurables ventajas de la técnica de colocación de implantes expuestos. Ideas y trabajos odontoestomatológicos.2001;2(1):17-26.
86-Pico J. Defectos óseos vestibulares por fracturas dentales verticales de larga evolución. Solución con implantes inmediatos.Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2009;17(1):24-32.
87-Fagan MC,Owens H,Smaha J,Kao RT.Simultaneous hard and soft tissue augmentation for implants in the esthetic zone: report of 37 consecutive cases.J Periodontol.2008 ;79(9):1782-1788.
89-Arlin ML. Applications of guided tissue regeneration with dental implants.Oral Health 1994:83;(23):4.30.
90- Lang NP, Bragger U, Hammerle CH, Sutter F. Immediate trasmucosal implants using the principle of guided tissue regeneration. Rationale clinicalprocedures and 30 month results. Clin Oral Implan Res 1994; 5: 154-63.
91-Ruskin J, Morton D, Karayazgan B, Amir J.Failed Root Canals: The Case for
Extraction and Immediate Implant Placement.J Oral Maxillofac Surg. 2005:63;829-831.
92-Hourichi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. Inmediate loading of Branemark system implants following placement in edentulous patiens: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:824-39.
93-De Bruyn H, Collaert B. Early loading of machined surface Branemark implants in completely edentulous mandibles. Healed bone versusfresh extraction sites. Clin Implant Dent Relat Res 2002;4:136-42.
94- Maló P, Rangert B, Mech Eng, Nobre M. «All-on-four» Inmediate -Function Concept with Branemark system implants for completely Edentulous Mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant DentRelat Res 2003;5(suppl 1):2-9.
95-Calandriello R, Tomatis M. Simplified treatment of the atrophic posterior
maxilla via inmediate/early function and tilted implants: a prospective 1-year clinical study. Clin Implant Dent 2005;(Supp 7):1-7.
96- Novaes-Junior AB, Novaes AB.Immediate implants placed into infected sites: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:609-13.
97- Novaes-Junior AB, Novaes AB.Soft tissue management for primary closure
in guided bone regeneration: surgical technique and case report.Int J Oral
Maxillofac Implants 1997;12:84-87.
98- Coppel A, Prados JC, Coppel J. Implantes post-extracción: Situación actual.
Gaceta DentalSept. 2001;120:80-86.
FIg1-conceptos de carga funcional e inmediata.
IMPLANTES SIN CARGA Y/O SIN FUNCIÓN.
1-Sin carga masticatoria; implantes de 2 fases o técnica estándar, comprende; implantes entre dientes naturales con pilar corto, implantes con pilar corto en zona desdentada sin prótesis o ésta dentosoportada.
2-Inmediata; carga inferior a la normal, comprende; Prótesis provisional de coronas o puentes en infraoclusión o anoclusión, implantes de una sola fase con un alivio correcto de la prótesis transicional en la zona implante pilar(Implantes inmediatos primarios10).
FUNCIONAL Y/O CARGA.
1-Clasica ó diferida; carga aplicada tras la cicatrización ósea(3-6 meses), comprende; prótesis fija, sobredentaduras, prótesis unitarias y parciales(implantes diferidos10).
2-Inmediata; carga que se produce 48 después de la inserción del implante, comprende; prótesis total sobre implantes,sobredentaduras,sistema novum®11, protésis unitarias y parciales(Implantes inmediatos primarios10).
3-Temprana;carga que se produce 2-14 dias después de la colocación del implante, comprende; prótesis total, sobredentaduras, prótesis unitarias y parciales(Implantes inmediatos secundarios10).
4-Retrasada; carga aplicada 2 semanas después de la inserción del implante y antes ocurrir la cicatrización(3-6 meses), comprende; prótesis total, sobredentaduras, prótesis unitarias y parciales.
Fig 2.Clasificación de los implantes post-exodoncia.
1- Inmediata, cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la exodoncia (Implantes inmediatos primarios).
2- Reciente, si entre la exodoncia y la implantación transcurren unas 6-8 semanas, tiempo en que cicatrizan los tejidos blandos, que permitirán una adecuada cobertura mucogingival del alvéolo (Implantes inmediatos secundarios).
3-Diferida, cuando la zona receptora no es óptima para una implantación inmediata o reciente, primero se realiza la terapia de promoción ósea con injertos óseos y/o membranas de barrera y unos seis meses después, proceder a la inserción del implante (Implantes diferidos).
4-Madura, si han transcurrido más de nueve meses. Encontramos hueso maduro
Fig 3.Clasificación interfase hueso-implante
Clase
Cubrimiento
Modificación
I
4 paredes
Ninguno
II
3 paredes
A: Desfavorable verticalmente
B: Desfavorable horizontalmente
C: Ambos
III
2 paredes
A: Desfavorable verticalmente
B: Desfavorable horizontalmente
C: Ambos
IV
1 pared
A: Desfavorable verticalmente
B: Desfavorable horizontalmente
C: Ambos
V
Ninguna
A: Desfavorable verticalmente
B: Desfavorable horizontalmente
C: Ambos
VI
Complejo
Cada pared tiene una relación específica con el diente
Fig. 4 Defectos horizontales
Grado
Medició Horizontal
Pequeño
< 1mm
Mediano
1-3mm
Grande
> 3mm
Fig. 5 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS IMPLANTES DE CARGA INMEDIATA
VENTAJAS
DESVENTAJAS
REDUCIDO NÚMERO DE CONSULTAS73,79
FUNCION ESTÉTICA EN CORTO TIEMPO80-83
PRESERVACION DE LAS PAPILAS29,80-84
EVITA EL USO DE PROTESIS REMOVIBLE79,
MEJOR POSICIONAMIENTO DEL IMPLANTE10,11,29,33,40,49
UN SÓLO TIEMPO QUIRÚRGICO43,49
MAYOR PRESERVACION DEL HUESO ALVEOLAR8,10,11
ELIMINA LA NECESIDAD DE FERULA QUIRÚRGICA38.
DISMINUYE EL CALENTAMIENTO38
REALIAZAR REGENERACION TISULAR GUIADA85-88
EXPOSICION DE LA MEMBRANA E INFECCION89
NO LOGRAR ESTABILIDAD PRIMARIA.
AUMENTO EN LOS COSTOS AL UTILIZAR RTG(REGENERACIÓN TISULAR GUIADA)90
POSIBILIDAD DE REQUERIR MÁS DE UN TIEMPO QUIRÚRGICO.
INADAPTACIÓN DE LAS DIMENSIONES DEL IMPLANTE AL ALVÉOLO POSTEXTRACCIÓN38.
Fig. 6 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN LOS IMPLANTES DE CARGA INMEDIATA POST-EXODONCIA.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
TRAUMATISMOS DENTARIOS CON FRACTURAS RADICULARES
HORIZONTALES O VERTICALES23.
REABSORCIONES RADICULARES INTERNAS O EXTERNAS23.
FRACASOS DE DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE91.
EXODONCIA DE DIENTES DECIDUOS CON AGENESIA DEL DEFINITIVO23.
ODONTOMA COMPUESTO MAXILAR, REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA.
COMPOUND ODONTOMA OF DE MAXILLA: A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE
RESUMEN
Los odontomas son los tumores odontogénicos más frecuentes. Se presenta una revisión de la literatura, seguida de un reporte de un odontoma compuesto en el maxilar superior en un paciente de sexo femenino de 17 años de edad, asociado con la ausencia del canino permanente. El tumor fue enucleado y se realizó la correspondiente biopsia para confirmación del espécimen. Se recomendó al paciente realizarse tratamiento de rehabilitación oral para corregir la maloclusión.
ABSTRAC
Odontomas are the most common odontogenic tumors. A literature review of the odontomas is presented followed by a case report of a compound odontoma of the anterior maxillar in a a 17 year old associates to not eruptioned of canine. The tumor was enucleated and the corresponding biopsy was performed for confirmation of the specimen. It was recommended the patient performed oral rehabilitation treatment to correct malocclusion.
El término «odontoma» fue introducido en 1867 por Broca. Es una neoplasia benigna mixta (HAMARTOMA) de origen odontógeno, es decir, es una lesión de células odontogénicas epiteliales y mesenquimatosas, completamente diferenciadas y que forman esmalte, dentina y cemento1-4.Es decir una alteración del desarrollo o malformación y que se disponen más o menos organizadas dependiendo del grado de alteración en la morfodiferenciación de las células odontogénicas.Caracterizado por su crecimiento lento e indoloro 5-8,Aunque encontramos que Dinatele reporta una causa de la neuralgia de la tercera rama del nervio trigemino9.
Recientemente la OMS ha propuesto una nueva clasificación de los tumores odontogénicos, basada en las características histológicas que exhiben cada uno de los tumores y que a su vez corresponden a un comportamiento biológico que puede ser francamente benigno, maligno o simplemente hamartomatoso10.
Según la clasificación de la OMS de 1992 se reconocen dos tipos de odontomas1,11
– Compuesto: malformación en la cual están representados todos los tejidos dentarios con un patrón de distribución ordenado; la lesión consta de muchas estructuras similares a los dientes denominadas dentículos.
– Complejo; malformación en la cual están representados todos los tejidos dentarios pero con un patrón de distribución desordenado.Los odontomas compuestos suelen ser lesiones uniloculares radiopacas y múltiples, que pueden contener pocas (2 a3) o muchas (20 a 30) estructuras análogas a dientes en miniatura12,13.
La clasificación de la OMS no incluye a los tumores odontogénicos híbridos, los cuales de acuerdo a la literatura están formados por más de un tipo de tumor odontogénico. Así, se han reportado tumores odontogénicos donde se han identificado dos y hasta tres tipos histológicos, en algunos casos con presencia de tejido dental calcificado correspondiente a odontoma compuesto y complejo. La mayoría se han desarrollan dentro de los maxilares, con mayor frecuencia en la mandíbula, pero también se han descrito casos extraóseos14-24.
Los odontomas compuestos que se presentan más frecuentemente en la parte posterior de la mandíbula, sobre dientes impactados, pueden alcanzar un tamaño de hasta varios centímetros. Tienen un aspecto de masa radiopaca, unilocular y sólida, con alguna nodularidad, estando rodeados por un halo fino radiotransparente5,25,27,28
ETIOLOGIA
En cuanto a la etiología, se les asocia con antecedentes previos de traumatismos durante la primera dentición29, así como a procesos inflamatorios o infecciosos, anomalías hereditarias (síndrome de Gardner, síndrome de Hermann), hiperactividad odontoblástica o alteraciones en el gen de control del desarrollo dentario30.
UBICACIÓN.
Respecto a la localización, la mayoría se sitúan en el área de incisivos y caninos del maxilar superior, seguida por las zonas anteroinferior y posteroinferior, de acuerdo a un estudio de casos por amado y col30, Los de tipo complejo tienen mayor predilección por las zonas de segundos y terceros molares inferiores5,26-28.
También Puede localizarse desplazado a otros sitios como el seno maxilar31-33, paredes del seno maxilar izquierdo35, en la cavidad nasal36,37, piso de la orbira38, ángulo de la rama mandibular39 y parte posterior de la mandíbula40.
COMPLICACIONES
La mayor parte de los odontomas son asintomáticos, aunque pueden aparecer signos y síntomas relacionados con su presencia, tales como dientes supernumerarios41, incisivos impactados42, caninos impactados43,molares impactados44,45asociado a una angina de ludwing46 inflamación e infección 47,48,obstrucción nasal37,sindrome otodental49, algunas variantes mixtas como los ameloblasticos pueden convertirse en malignos50,51, Vengal y col reportan un caso con asimetría facial42.
PREVALENCIA
Los odontomas son los tumores más frecuentes de los maxilares y representan, según diversas fuentes, entre un 22% y un 67% de todos los tumores odontogénicos de los maxilares27,53-55.
Existe mayor predominio en niños y adolescentes, observándose poca diferencia en su incidencia entre mujeres y varones 26,27.
Estas lesiones normalmente se descubren mediante exámenes radiográficos de rutina durante la segunda y tercera década de la vida55-58.
En cuanto a la prevalencia de tumores en el cuerpo, los tumores odontogénicos son raros con una incidencia de 0,02% a 0,1%59-61.Su frecuencia en la población es variable, siendo más común en la raza caucásica62(Como sinónimo de «blanco» se ha usado la denominación caucásico o caucasoide, por la hipótesis según la cual la gente de piel clara se habría originado o dispersado en las tierras frías de las montañas delCáucaso)y están asociados con mayor frecuencia a la dentición permanente que a la dentición temporal63.
HISTOLOGÍA
Los odontomas los podemos encontrar solos y/o asociado a otros tumores odontogénicos, como ameloblastoma, fibroodontoma ameloblástico, odontoameloblastoma, tumor epitelial odontogénico calcificante,tumor odontogénico adenomatoide14-24,64-, quiste dentigero34 y presencia de células fantasmas24,69.
Histológicamente son tejidos de origen ectodérmico , principalmente células mesenquimatosas y epiteliales, representadas por esmalte, cemento y pulpa, algunas con un grado avanzado de maduración y otras no24,68.
DIAGNÓSTICO
Los odontomas son un hallazgo radiográfico durante un examen de rutina41,42 ,70-72y que se confirman con un estudio histológico por un patólogo oral en un laboratorio especializado.
Algunos utilizan tomografía computarizada para realizar una mejor ubicación dentro la arquitectura esquelética11,32,34.
TRATAMIENTO
El tratamiento para los odontomas es quirúrgico, realizar la enucleación de todos los componentes y enviarlo a patología para la confirmación histopatológica. El defecto óseo puede ser rellenado con hueso autólogo, u otro tipo de sustituto óseo para evitarel espacio muerto, y evitar el crecimiento invertido de la mucosa creando un plano firme73-75.
Existe una posibilidad de recidiva, quizás al retirarlos incompletamente o en una etapa en que no se encuentran calcificados70,76o por su poder de inducción77.
REPORTE DE CASO
Una joven adolecente de 17 años de edad asiste a la consulta de odontología para un tratamiento, al realizarse el examen clínico intraoral revela expansión de la cortical ósea vestibular entre el canino temporal y el primer premolar superior izquierdo. Presencia del canino. Se ordena una radiografía para observar la posición del canino.
El análisis radiográfico muestra una lesión circuncrita parecida a un odontoma y se observa retención del canino permanente, ubicado en posición horizontal (Figura 1).
En el momento de la consulta la paciente no refiere ningún síntoma y tampoco presenta antecedentes médicos de importancia.
La enucleación del tumor se realiza del tumor se realiza bajo anestesia local, levantando un colgajo mucoperióstico (trapezoidal )desde distal del lateral superior izquierdo a a mesial del segundo premolar superior izquierdo (FIGURA 2). Luego de la remnoción de una delgada capa de hueso, se descubre un tumor bien delimitado cubierto por una cápsula fibrosa. La masa dentro de la cápsula está constituida por varios dientes pequeños, morfológicamente diferentes, en diferentes estadios de desasrrollo, los cuales son fácilmente separados del hueso subyacente(Figura 3). El canino es retirado por ser viable para su posicionamiento en la arcada .
Todos los tejidos son colocados en formol al 10% y enviados para realizarles el respectivo examen histopatológico(Figura 4).
El colgajo es cerrado con puntos de sutura individuales con seda 4-0. El postoperatorio se desarrolla sin ningún inconveniente y hasta la fecha no se presenta recurrencia de la lesión.
DISCUSIÓN
Los odontomas tanto compuestos como complejos, son tumores esencialmente tumores odontogénicos benignos de tejidos mixtos. Generalmente no son agresivos, pequeños y frequentemente asintomáticos, pero en la revisión de la literatura lo encontramos asociado a ciertas afecciones. Son un hallazgo radiográfico de la segunda década de la vida, raramente erupcionados y cuando lo hacen pueden inducir a una infección que podría generar un absceso78.
CONCLUSIONES
1- El tratamiento de los odontomas es la enucleación y curetaje, con remodelado óseo cuando este es necesario de acuerdo al defecto óseo que queda luego de retirado.
2- Cuando existen odontomas grandes, que pueden tener múltiples componentes, se aconseja tomar radiografías transoperatorias para asegurar que todas las estructuras calcificadas diminutas han sido removidas.
3- Los odontomas son los tumores odontogénicos más comunes con una prevalencia del 22-67% 27,53-55 y de 0,02% a 0,1%59-61 correspondiente a la incidencia de tumores en humanos.
BIBLIOGRAFIA
1- Lopez-Areal L, Silvestre Donat F, Gil Lozano J. Compound odontoma erupting in the mouth: 4-year follow up of a clinical case. J Oral Pathol Med. 1992;21(6):285-288.
2-De Oliveira BH, Campos V, Marcol S. Compound Odontoma- diagnosis and treatment: Three cases report. Pediatr Dent 2001;23(2):151-157.
3-Piattelli A, Trisi P. Ghost cells in compoun odontoma: a study of undemineralized material. Bull GroypInt Rech Sci Stomatol Odontol. 1991;34 (3-4):145.
4-Owens BM; Schuman NJ; Mincer HH. Dental odontomas: a retrospective study of 104 cases. J Clin Pediatr Dent. 1997;21(3):261.
5-Calatrava L. ed. Lecciones de patología quirúrgica oral y maxilofacial.Madrid:Oteo; 1979. p. 455-460.
6-Gomel M, Seçkin T. An erupted odontoma: case report.J Oral Maxillofac Surg 1989;47:999-1000.
7-Ragalli CC, Ferreira JL, Blasco F. Large erupting complex odontoma. Int J
Oral Maxillofac Surg 2000;29:373-374.
8- Patiño Illa C, Buenechea Imaz R, Berastegui E, Gay Escoda C. Odontoma
compuesto: Aplicación de la regeneración ósea guiada con membrana absorbible
de colágeno en un defecto de dos corticales. Av Odontoestomatol 1997;13:
447-452.
9- Dinatale E. Neuralgia sintomática de la tercera rama del trigémino asociada a odontoma compuesto:2003;41:50-53. 10- Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky D, editors. World Heath Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of the head and neck. Lyon: IARC:2005.
11- Johnson J, Whaites E, Sheehy E. The use of multidirectional cross-sectional tomography for localizing an odontome. International. Journal of Paediatric Dentistry 2007;17:129-33.
12- Shafer WG, Levy BM. eds.Tratado de patología bucal.México DF: Interamericana; 1987;313-315.
13-Junquera L, de Vicente JC, Roig P, Olay S, Rodríguez O. Intraosseusodontoma erupted into the oral cavity: An unusual pathology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:248-251.
15-Yoon JH, Kim HJ, Yook JI, Cha IH, Ellis GL, Kim J. Hybrid odontogenic tumor of calcifying odontogenic cyst and ameloblastic fibroma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98(1):80-4.
17-Lin CC, Chen CH, Lin LM, Chen YK, Wright JM, Kessler HP,Cheng YS, Ellis E 3rd. Calcifying odontogenic cyst with ameloblastic fibroma: report of three cases. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod. 2004; 98(4):451-60.
16- Seim P, Regezi JA, O’Ryan F. Hybrid ameloblastoma and calcifying epithelial odontogenic tumor: case report. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63(6):852-855.
17- Zhang W, Chen Y, Geng N, Bao D, Yang M. A case of a hybrid odontogenic tumour: ameloblastoma and adenomatoid odontogenic tumor. Oral Oncology EXTRA. 2006; 42:287-290.
20-Nagao T, Nakajima T, Fukushima M, Ishiki T. Calcifying odontogenic cyst with complex odontoma. J Oral Maxillofac Surg.1982; 40(12):810-813.
21- Keszler A, Guglielmotti MB. Calcifying odontogenic cyst associated with odontoma: report of two cases. J Oral Maxillofac Surg. 1987; 45(5):457-459.
22-Toida M, Ishimaru J, Tatematsu N. Calcifying odontogenic cyst associated with compound odontoma: report of a case.J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(1):77-81.
23-Montes C, Mosqueda A, Romero E, de la Piedra M, Goldberg P, Portilla J.
Adenomatoid odontogenic tumour with features of calcifying epithelial odontogenic tumour.(The so-called combined epithelial odontogenic tumour.)Clinico-pathological report of 12 cases.Eur J Cancer B Oral Oncol. 1993; 29B(3):221-224.
24- Delgado WA, Arrascue M, Calderón V, Paniura D. TUMOR ODONTOGÉNICO HÍBRIDO: tumor odontogénico quístico calcificante con odontoma complejo y focos de ameloblastoma.Rev Estomatol Herediana. 2006; 16(2):120-125.
25-Bayram M, Özer MS Sener I. Bilaterally Impacted Maxillary Central Incisors:Surgical Exposure and Orthodontic Treatment:A Case Report.J Contemp Dent Pract2006;(7)4:98-105.
26- Patiño Illa C, Buenechea Imaz R, Berastegui E, Gay Escoda C. Odontoma
compuesto: Aplicación de la regeneración ósea guiada con membrana absorbible
de colágeno en un defecto de dos corticales. Av Odontoestomatol 1997;13:447-452.
27-Patiño C, Berini L, Sánchez G M, Gay Escoda C. Odontomas complejos y compuestos: Análisis de 47 casos. Arch Odontoestomatol 1995;11:423-429.
28-Ferrer M, Silvestre F, Estelles E, Grau D. Infección recurrente de un odontoma tras su apertura a la boca.Med Oral 2001;6:269-75.
29- Nelson-Filho P, Silva RAB, Faria G, de Freitas AC. Odontoma like malformation in a permanent maxillary central incisor subsequent
to trauma to the incisor predecessor.Dent Traumatol2005;21:309-312.
30- Amado S, Gargallo J, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Revisión de 61 casos de odontoma. Presentación de un odontoma complejo erupcionado. Med Oral 2003;8:366-373.
31-Leem TH,Kingdom TT.Radiology quiz case. Complex odontoma of the maxillary sinus.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(6):667-668.
32-Mupparapu M, Singer SR, Rinaggio J.Complex odontoma of unusual size involving the maxillary sinus: report of a case and review of CT and histopathologic features.Quintessence Int. 2004 ;35(8):641-645.
33-Leem TH, Kingdom TT.Radiology quiz case. Complex odontoma of the maxillary sinus.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(6):667-8.
34-Sales MA, Cavalcanti MG.Complex odontoma associated with dentigerous cyst in maxillary sinus: case report and computed tomography features.Dentomaxillofac Radiol. 2009;38(1):48-52.
36- Soltan M, Kacker A.Complex odontoma of the nasal cavity: a case report.Ear Nose Throat J. 2008;87(5):277-279.
37-Shaked I, Peretz B, Ashkenazi M.Development of odontoma-like malformation in the permanent dentition caused by intrusion of primary incisor a case report.Dent Traumatol. 2009 ;25(1):144-145.
38-Mupparapu M, Singer SR, Rinaggio J.Complex odontoma of unusual size involving the maxillary sinus: report of a case and review of CT and histopathologic features.Quintessence Int. 2004 Sep;35(8):641-645.
39-Ogunlewe MO, Adeyemo WL, Ladeinde AL, Bamgbose BO, Ajayi OF.Surgical management of a large complex odontoma of the mandibular angle-ramus region through intra-oral buccal approach A case report.Niger Postgrad Med J. 2005;12(4):312-315.
40-Hammoudeh JA, Kleiber GM, Nazarian-Mobin SS, Urata MM.Bilateral complex odontomas: a rare complication of external mandibular distraction in the neonate.J Craniofac Surg. 2009;20(3):973-976.
43-Bantra P, Duggal R, Kharbanda OP, Parkash H. Orthodontic treatment of impacted anterior teeth due to odontomas: a report of two cases. J Clin Pediatr Dent. 2004;28(4):289-294.
44-Mehra P, Singh H.Complex composite odontoma associated with impacted tooth: A case report.N Y State Dent J. 2007;73(2):38-40.
45-Motamedi MH.Removal of a complex odontoma associated with an impacted third molar.Dent Today. 2008 Apr;27(4):76, 78-9; quiz 79, 68.
46-Bertolai R, Acocella A, Sacco R, Agostini T.Submandibular cellulitis (Ludwig’s angina) associated to a complex odontoma erupted into the oral cavity. Case report and literature review.2007;56(11-12):639-647.
47-De Alesio D, Creosinin ML.Odontoma compuesto complejo: un caso clinico. Rev Asoc Odontol Argent 2003;91(5):433-436.
48- Miranda S,Sáez s, Bellet L. Retraso de la erupción de un incisivo inferior
permanente asociado a un odontoma compuesto: a propósito de un caso.DENTUM 2007;7(2):81-86.
49-Colter JD, Sedano HO.Otodental syndrome: a case report.Pediatr Dent.2005;27(6):482-485.
50-Gyulai-Gaál S, Takács D, Szabó G, Suba Z.Mixed odontogenic tumors in children and adolescents.J Craniofac Surg. 2007;18(6):1338-1442.
51-da Silva LF,David L,Ribeiro D,Felino A.Odontomas: a clinicopathologic study in a Portuguese population.Quintessence Int. 2009;40(1):61-72.
52-Vengal M, Arora H, Ghosh S, Pai KM.Large erupting complex odontoma: a case report.J Can Dent Assoc. 2007 ;73(2):169-173.
53-Gomel M, Seçkin T. An erupted odontoma: case report. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:999-1000.
54-Kaneko M, Fukuda M, Sano T, Ohnishi T, Hosokawa Y. Microradiographic and microscopic investigation of a case of complex odontoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:131-134.
55- Cildir SK, Sencift K, Olgac V, Sandalli N. Delayed Eruption of a Mandibular Primary Cuspid Associated with Compound Odontoma. J Contemp Dent Pract 2005;(6)4:152-159.
56-Ragalli CC, Ferreira JL, Blasco F. Large erupting complex odontoma. Int JOral Maxillofac Surg 2000;29:373-374.
57- López L, Silvestre F, Gil J. Compound odontoma erupting in the mouth: 4- year follow-up of a clinical case. J Oral Pathol Med 1992;21: 285-288.
58-Curie RC, Mecer EJ, Alan L. Complex odontoma of the maxillary sinus:
report of a case. J Oral Surg 1975;33:45-48.
59-Stajcic ZZ. Odontoma associated with a primary tooth. Journal of Pedodontics 1988;12(4):415-420.
60- Wu PC, Chan KW. A survey of tumours of the jawbones in Hong Kong Chinese: 1963-82.British Journal of Oral andMaxillofacial Surgery1985;23:92-102.
diagnosis and treatment: three case reports. Pediatric Dentistry 2001;23(2):151-157.
62- Regezi JA, Kerr DA, Courtney RM. Odontogenic tumors: Analysis of 706 cases. Journal of Oral Surgery 1978;36:771-778.
63- Noonan RG. A compound odontoma associated with a deciduous tooth. Oral Surgery Oral Medicine, Oral Pathology 1971;32(5):740-742.
64- Altini M, Farman AG. The calcifying odontogenic cyst. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1986;40:751-759.
65- Lello GE, Maken M. Calcifying odontogenic cyst. Int J Oral Maxillofac Surg 1986;15:637-644.
66-Gallana S, Mayorga F, Torres FJ, Avellá FJ, Salazar C.Calcifying odontogenic cyst associated with complex odontoma: case report and review of the literature.: Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2005;10(3):243-247.
70-Tomizawa M,Otsuka Y,Noda T.Clinical observations of odontomas in Japanese children: 39 cases including one recurrent case.Int J Paediatr Dent. 2005;15(1):37-43.
72-Hidalgo O,Leco MI,Martínez JM.Metaanalysis of the epidemiology and clinical manifestations of odontomas.Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2008;13(11):E730-734.
73–Maiorana C,SantoroF.Reconstrucción ósea de los maxilares superior e inferior mediante injertos de cadera e implantes Frialit-2. Revista Internacional de Odontología Restauradora & Periodoncia, 2002; 6 (3):233-241
74-Infante P, J.L. Gutiérrez JL, Torres D,García A, González JD.Relleno de cavidades óseas en cirugía maxilofacial con materiales autólogos.Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2007;29(1):7-19.
75-Arnaud E, Molina F,Mendoza M, Fuente del campo A,Ortiz-monasterio F. Sustituto óseo con factor de crecimiento. RCCP 2001; 7( 2):25-32
76-Serrano de Haro B, Martínez JM, Baca Pérez R, Donado M. Estudio clínico-epidemiológico de los odontomas.Av Odontoestomatol 1992;8:689-698.
77-Song JS, Stefanik D, Damek-Poprawa M, Alawi F, Akintoye SO.Differentiation and regenerative capacities of human odontoma-derived mesenchymal cells.Differentiation. 2009 ;77(1):29-37. Epub 2008 Oct 25.
78-Cawson RA, Odell EW. Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine, 7th ed.Edinburg:Churchill Livinsgtone, 2002.p134-136
FIGURA 1,2
FIGURA 3
Figura 4.
Seccíon microscopica de estructura similar a un diente, con matriz de esmalte sobre la dentina Rodeado de tejido conectivo pulpar.(tinción original de hematoxilina-eosina magnificaciób original 10×0,25)
Coloración tricrómica: Objetivo de 20X: Los cortes muestran tejido dentinario y pulpa dental
Coloración tricrómica: Objetivo de 20X: Los cortes muestran tejido dentinario
Coloración tricrómica: Objetivo de 20X: Los cortes muestran tejido dentinario y pulpar
Coloración tricrómica: Objetivo de 20X: Los cortes muestran tejido dentinario y pulpar
Coloración tricrómica: Objetivo de 20X: Los cortes muestran tejido dentinario, predentina y tejida pulpa
Coloración tricrómica: Objetivo de 40X: Los cortes muestran canlículos dentinarios.
Pailitas, Cesar, Colombia América del Sur. Abril 12 de 2010.
Señores:
Consejo Editorial.
Revista Europea de Odontoestomatología.
Cordial saludo.
Me permito presentar el siguiente artículo ;TRANSPOSICIÓN DENTARIA MAXILAR, REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA.MAXILLARY DENTAL TRANSPOSITION, A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE.
La transposición dentaria es una anomalía dental poco frecuente, ocasionando una mal oclusión dental y una serie de complicaciones tanto estéticas , funcionales, y legales al momento de su hallazgo. Se presenta una revisión de la literatura y reporte de caso en un 1er premolar transposicionado con un canino superior izquierdo en un paciente de 20 años de sexo femenino.
Tooth transposition is a rare dental anomaly, causing dental malocclusion and a series of complications, both aesthetic and functional, and legal at the time of its discovery. A review of the literature and case report in a 1st premolar transposition with left upper canines in a patient of 20 years old female.
La erupción de dientes permanentes a veces puede estar afectada y es así como encontramos algunas anomalías, se clasifican como erupción ectópicas.
La erupción ectópica se define como; la erupción de un diente fuera de su lugar habitual. Algunos dientes pueden erupcionar en el sitio correspondiente a otro diente, normalmente con dientes adyacentes1-3, este fenómeno es denominado transposición dentaria.
La transposición dentaria según Silva es una subdivisión de la clasificación erupción ectópica 4refiriendose a la posición.
La transposición, se define como el intercambio de posición entre 2 dientes permanentes dentro de la misma arcada dental o hemiarcada dental, puede ser total o parcial, total cuando hay intercambio del diente y raíz y parcial cuando hay intercambio solo de la corona de 4-7, se trata aún de un fenómeno no muy bien documentado en la literatura, pues la mayoría de las publicaciones describen relatos de casos individuales.
La transposición bilateral es muy rara, pero encontramos reportes de casos de transposición dental bilateral8,9, la transposición bimaxilar es una anomlía rara pero encontramos resportes de Al-Shawaf 10 .
La transposición generalmente abarca la transposición de dos dientes, aunque pueden existir en mayor número3,11-13.
Este fenómeno por lo general es aislado pero puede encontrarse en varios miembros de la familia14,15.
Hernández y col, emplean otros términos etimológicos para designar la transposición dentaria,translocación ó transversión16.
En 1849, Harris edita un diccionario de ciencias dentales, biografía y bibliografía de terminología médica, este lo define como una aberración de la posición de los dientes17.
ETIOLOGIA
Aunque la etiología es desconocida y aún no se tiene certeza cuál es el origen, en la literatura existen una serie de hipótesis como:
1-La migración; dónde hay el intercambio de posición del primordio del diente permanente en desarrollo18-19.
3- Trauma durante la infancia en las edades de 1.5 a 6 años20-22.
4-Herencia, está ligado a desordenes en el DNA que conllevan a la transmisión a los miembros de una misma familia y raza23-29.
5-Persistencia o retención de dientes deciduos o temporales puede ocasionar la desviación de la posición normal del diente permanente dando como resultado la transposición dental3,8,22,28,30.
6-Apiñamiento debido a movimientos mesiales de dientes posteriores31, sin embargo se ha notado que en muchos casos de transposición hay suficiente espacio disponible en la arcada dental para dientes normalmente alineados.
7- Condiciones patológicas óseas, como tumores o quistes11,30,32-36.
UBICACIÓN.
La transposición dentaria la encontramos principalmente en el maxilar superior unilateral o bilateral aunque no es tan frecuente7,37,38, aunque puede estar en ambos maxilares, la proporción de transposición mandibular8,9,12,30correspondería a un 15-30%29 de todas las transposiciones dentarias, menos frecuente es la transposición bimaxilar10.
PREVALEMNCIA.
La literatura reporta una incidencia de transposición de canino y primer premolar39-41, pero peck y col reportan un estudio con la siguiente incidencia40.
1. canino y primer premolar (71%).
2. canino e incisivo lateral (20%).
3. canino y primer molar permanente (3% aproximadamente).
4. canino, lateral e incisivo central(3% aproximadamente).
5. canino e incisivo central(3% aproximadamente).
En cuanto a sexo se ha encontrado reportes de igualdad de aparición tanto en el sexo masculino como en el femenino42 ,sin embargo otros autores reportan en sus estudios una mayor incidencia en mujeres39,43 y es unilateral y del lado izquierdo44-45.
La transposición unilateral es más frecuente en una proporción de 12:1 ,la prevalencia del lado izquierdo es de 2:111.
La prevalencia de este tipo de anomalías con otros síndromes es alta encontrándose en el síndrome de down con 14,29%46, y en palador hendido es de 4.1%47.
COMPLICACIONES
Podremos mencionar la mal oclusión y la estética y las implicaciones de complejidad para reposicionar el diente a sus lugares correspondientes con técnicas ortodonticas48 y el riesgo de ocasionar daños a las estructuras de sosten12.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico generalmente se realiza en la consulta de rutina durante el examen intraoral y se confirma radiográficamente12.
TRATAMIENTO
Mantener los dientes en posiciones ectópicas, implementando un tratamiento estético, ha mostrado ser la mejor indicación para estos tipos de casos, el tratamiento de ortodonciaes un proceso de alto riesgo, mereciendo cada caso de este tipo un cuidado especial en el diagnóstico y principalmente en el plano de tratamiento12-37,48.En algunos pacientes se requiere una combinacón de rehabilitación oral y ortodoncia37.
REPORTE DE CASO
Se presenta a la consulta paciente femenino de 20 años, sin antecedentes médicos de importancia, al realizarle el examen intraoral, encontramos una transposición dentaria del diente 24 en posición del 23 y este ubicado en posición del 24, se le realizaron las correspondientes obturaciones. No se le realizo tratamiento de ortodoncia o estético, la paciente no manifiesta incomodidad ni deseos de realizarse tratamiento. FIGU RA 1
DISCUSIÓN
Aunque existen muchas hipótesis sobre la etiología de la transposición dentaria y la relación con algunos síndromes, no existe una confirmación de todas estas,se podría pensar que es mera casualidad, sin embargo segúnHatzoudi y col43 en su investigación encontraron asociación con muchas patologías, como lateral en forma de estaca, ausencia de dientes, persistencia de dientes primarios o temporales, rotaciones severas y pobre alineamiento de dientes, dientes supernumerarios, erupción ectópica y anquilosis radicular.
Valdría la pena analizar todos estos reportes para conceptualizar un posible origen.
CONCLUSION
La incidencia de la transposición dentaria completa oscila en un rango de 0, 03-0,43 % 1,2,29,43,44, dentro de las anomalías dentales.
La transplantación de los dientes involucrados no es recomendable ya que pueden causar anquilosis y una perdida ósea, además de lo que implica que estéticamente y funcionalmente podrían empeorar la situación del paciente44.
FIGURA 1
BIBLIOGRAFIA
1-Maia FA: Orthodontic correction of a transposed maxillary canine and lateral incisor. Angle Orthod 2000;70:339-348.
2-Chattopadhyay A, Srinivas K: Transposition of teeth and genetic etiology. Angle Orthod 1998;66:147-152.
5-Weeks EC, Power SM. The presentations and management of transposed teeth. Br Dent J 1996;181:421-424.
6- Laptook T, Silling G. Canine-Transposition – approach to treatment. J Am Dent Assoc Chicago 1983; 107(5): 746-748.
7-Shapira Y. Transposition of canines. J Am Dent Assoc Chicago.1980; 100 (5): 710-712.
8-Shapira Y.Bilateral transposition of mandibular canine and lateral incisor. Orthodontic management of a case. Br. J. Ortho. 1978;5:207-209.
9-Kryshtalskyj B. A rare case of bilateral mandibular canine-lateral incisor transposition. Ontario Dentist. 1982.;59:31-35.
10-Al-Shawaf MD. Bilateral asymmetrical transposition of teeth: report of a case. Ann Dent 1988;47:41-42
11- Joshi M, Bhatt N. Canine transposition. Oral surgery, oral medicine, oral pathology.1971;31:49-54.
12-Shapira Y. Kuftinec MM.Orthodontic management of mandibular canine-incisor Transpositions. Am J Ortho.1983;83:271-276.
13-Chattopadhyay A, Srinivas K. Transposition of teeth and genetic etiology. The angle orthodontist 1996;66:147-152.
14-Pingbord JJ. Pathology of the hard dental tissues. Copenhagen: Munksgaard, 1970.
15-Feichtinger CH, Rossiwall B, Wunderer H. Canine transposition as
autosomal recessive trait in an inbred kindred.J Dent Res 1977;56:1449-1452.
16-Hernández C, Nieto M, Rodríguez E, Araújo A. Transposición: reporte de un caso.Virtual Journal of orthodontics.2004:6(3);61-66. http://www.vjo.it/read.php?file=transp.pdf.
17-Harris CA. : A dictionary of dental sciences, biography, bibliography and medical terminology, 1st Ed. P725, Philadelphia: Lindsay and Blakiston, 1849.
34-Sutton PR. Migrating nonerupted mandibular premolars: a case of migration into the coronoid process. Oral Surg 1968;25:87-98.
35-Cheung WS. Bilateral malposition of maxillary second premolars: report of case. ASDC J Dent Child 1985;52:42-44.
36-Ranta R. Impacted maxillary second permanent molars. ASDC J Dent Child 1985;52:48-51.
37-Al-Mutawa S, Shyama M, Honkala E. Maxillary Canine-to-First Premolar
Bilateral Transposition in a Female with Down Syndrome.Med Princ Pract 2003;12:193-196.
38-Weeks EC, Power SM: The presentations and management of transposed teeth. Br Dent J. 1996;18:421-424.
39- Plunket DJ, Dysart PS, Kardos TB. A study of transposed canines in a sample of orthodontic patients. Br J Orthod 1998;25:203-208.
40-Peck L, Peck, S. Classification of Maxillary tooth transposition. Am J Orthod Dentofac Ortop St. Louis 1995; 107(505).
41-Burnett SE: Prevalence of maxillary canine-first premolar transposition in a composite
African sample. Angle Orthod 1999;69:187-189.
42-Brezniak N, Bem-Yehuda A, Shapira Y. Unusual mandibular canine transposition: A case report. Am J Orthod Dentofac Ortop St Louis 1993; 104(1): 91-94.
43-Hatzoudi M, Papadopoulos M.Prevalence of tooth transposition in Greek population.HELLENIC ORTHODONTIC REVIEW 2006; 9:11-22.
44-Shapira Y, Kuftinec MM. Maxillary tooth transpositions: characteristic features and accompanying dental anomalies. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:127-134.
45-Ely NJ, Sherriff M, Cobourne MT. Dental transposition as a disorder
of genetic origin. Eur J Orthod 2006:28(2):145-51. Epub
46-Shapira J, Chaushu S, Becker A. Prevalence of tooth transposition, third molar agenesis and maxillary canine impaction in individuals with Down syndrome. Angle Orthod 2000;70:290-296.
47-Heliovaara A, Ranta R, Rautio J. Dental abnormalities in permanent
dentition in children with submucous cleft palate.Acta Odontol Scand 2004;62:129-131.
48-De Anchieta D,Daruge EJ, Daruge E,Morais F, De la Cruz B, Francesquini L, Luna L, Ferreira R, Duz S. Transposición dental y sus implicaciones éticas y legales. Revista ADM.2005;52(5):185-190
•(1) Odontólogo. Postgrado de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.
•(2) Odontóloga. Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Profesora asociada de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigadora del Instituto IDIBELL.
•(3) Doctor en Medicina. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profesor del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador del Instituto IDIBELL.
•(4) Doctor en Medicina. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador Coordinador del Instituto IDIBELL. Jefe del Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona. España.
La «Patomimia Morsicatio Buccarum et Labiorum» es una forma de afectación mucocutánea ficticia que se produce por un acto de autolesión encubierto y deliberado del paciente con su pleno conocimiento y consciencia. Los pacientes reproducen o perpetúan el cuadro clínico utilizando o resaltando los mecanismos que lo causaron.
Presentamos dos casos tratados en el Servicio de Cirugía Bucal de la Clínica Odontológica de la Universidad de Barcelona correspondientes a pacientes del sexo masculino de 9 y 13 años de edad. El primero mostraba lesiones a nivel del fondo del vestíbulo inferior y mucosa yugal izquierda. El segundo paciente presentaba lesiones a nivel del trígono retromolar, mucosa interna del labio inferior y punta de la lengua. Con el fin de dilucidar la naturaleza y etiología de las lesiones se realizaron cultivos microbiológicos, biopsia incisional con posterior estudio anatomopatológico de las muestras, así como un hemograma completo. Tras obtener los resultados de las pruebas complementarias y descartar otras posibles etiologías, comentamos a los tutores de los pacientes la posibilidad de que las lesiones fuesen autoinducidas.
Este comportamiento autolesivo es más frecuente en adolescentes del sexo femenino. En la mayoría de los casos, los objetivos de estas conductas patológicas son la obtención secundaria de afecto y de atención. Por otro lado, las estrategias psicoterapéuticas están encaminadas a que el paciente aprenda a entender y expresar sus emociones de manera constructiva. Es muy importante conocer el estado psicológico del paciente lo que nos facilitará su manejo terapéutico. En algunos individuos el mordisqueo de las mucosas de la cavidad bucal se convierte en una neurosis, que la mayoría de ellos así como sus familiares desconocen. El diagnóstico de esta entidad se establece por descarte tras obtener resultados inespecíficos en todas las pruebas complementarias.
«Patomimia Morsicatio Buccarum et Labiorum» is a factitious mucocutaneous disorder produced by a deliberate and secret auto injury act performed with complete awareness by the patient. Patients reproduce and perpetuate the clinical injury using or stressing the mechanisms that caused the lesion.
Two clinical cases treated at the Oral Surgery Unit of the Dental School of the University of Barcelona are presented. They correspond to two young male patients aged 9 and 13 respectively. The first, had lesions located at the lower buccal vestibule and left jugal mucosa. While the second patient presented lesions at the retromolar trigone, lower lip internal mucosa and tip of the tongue. Microbiologic cultures, incisional biopsies and blood counts were performed in order to discover the nature and etiology of the lesions. Once results from the tests were studied and other possible causes discarded, the possible self-induced nature of the lesions was introduced to the patients’ families.
This autolesive behavior is more common among female adolescents. In most cases, the aim of this pathologic behavior is to secondarily obtain affection and attention. On the other hand, the psicotherapeutic strategies are designed to make the patient understand and express his own emotions in a constructive manner. It is crucial to recognize the psychological state of the patient what will facilitate his therapeutic management. In some individuals the buccal mucosa nibbling becomes a neurosis, not recognized by them or by their families. The diagnosis of these entities is reached after finding unspecific results in every complementary diagnostic test performed.
La estomatitis ficticia o «Patomimia Morsicatio Buccarum et Labiorum» se caracteriza por la presencia de lesiones ulcerativas autoinducidas. La mayoría de los casos de automutilación debutan como una inflamación localizada o una ulceración en la mucosa bucal. En muchas ocasiones los pacientes se lesionan ellos mismos para atraer la atención tanto de los familiares, como de los facultativos. A menudo la etiología es difícil de determinar.
En ocasiones, este comportamiento es secundario a algún trastorno psíquico o mental asociado a acciones autolesivas repetitivas. La automutilación de las estructuras bucales se ha descrito asociada al autismo, así como a otros trastornos psiquiátricos como el síndrome de Lesch-Nyhan, retrasos mentales, disautonomía familiar o el síndrome de Tourette.(1) A continuación presentamos dos casos clínicos diagnosticados y tratados en el Servicio de Cirugía Bucal de la Clínica Odontológica de la Universidad de Barcelona.
CASO CLÍNICO 1
Acudió a nuestro Servicio de Cirugía Bucal un niño de 9 años de edad, de raza caucásica y sin antecedentes patológicos de interés. Presentaba una úlcera de 15 días de evolución en el fondo del vestíbulo anteroinferior, de 3 cm de longitud por 1,5 cm de anchura y 1 cm de profundidad, de bordes geográficos aunque bien delimitados, cubierta por una capa de fibrina y que en su centro mostraba un aspecto necrótico y con tendencia al sangrado. El paciente tan sólo refería una molestia leve, y se encontraba desde hacía 10 días bajo tratamiento farmacológico con: Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg, 1 comprimidos cada 8 horas (Augmentine®, GlaxoSmithKline; Madrid, España), Ibuprofeno 600 mg, 1 comprimido cada 8 horas, (Esteve, Barcelona, España) y aplicaciones tópicas de Clorhexidina en gel al 0,2%. (Clorhexidina Lacer®, Lacer, Barcelona, España). A la exploración cervical se palpaba una adenopatía submandibular izquierda de 1 cm de diámetro, móvil e indolora.
A pesar de haber realizado una detallada anamnesis y una completa exploración clínica y radiográfica no se encontró la etiología de la lesión. Por lo tanto, se efectuó un cultivo microbiológico, una biopsia incisional y su análisis anatomopatológico. También se solicitó un hemograma completo que fue normal. El resultado del análisis microbiológico no reflejó ninguna patología, no obstante la lesión seguía mostrando el mismo aspecto ulcerado, sin cambios en su tamaño. A los 7 días de haber efectuado la biopsia se recibió el diagnóstico histológico de úlcera inflamatoria inespecífica. Como la herida persistía se prescribió acetónido de triamcinolona al 0,1% en Orabase cada 12 horas. Después de la aplicación del corticoide tópico durante 4 semanas se observó una remisión completa tanto en la encía queratinizada como en el fondo del vestíbulo. Aún así, se mantuvo el tratamiento una semana más (figura 1).
Tras haber seguido y estudiado la evolución del caso se le explicó a la madre la posibilidad de que se tratase de una lesión autoinducida. Por ello se solicitó una valoración e informe psiquiátrico. Sin embargo la madre se mostró escéptica frente a nuestras explicaciones.
El paciente no volvió a las visitas de control, hasta que un mes después acudió de urgencia por presentar una lesión de aspecto traumático en la mucosa yugal izquierda, de 2,5 cm diámetro, de características similares a la que presentó en la mucosa labial anteroinferior. Por ello se repitió la prescripción de acetónido de triamcinolona al 0,01% en Orabase cada 12 horas y se citó al paciente a los tres días para seguir su evolución. Se observó una mejoría en la zona afectada. A la semana, la remisión era casi completa (figura 2).Tras la aparición de la segunda lesión, la madre se mostró mucho más receptiva a nuestras explicaciones. Siete días después y una vez curada totalmente la lesión se decidió, paulatinamente, retirar los corticoides tópicos.
Se remitió al paciente para valoración psiquiátrica, donde se confirmó la naturaleza autoinducida de las lesiones.
Actualmente, el paciente continúa en controles psiquiátricos y odontológicos no mostrando nuevas lesiones.
CASO CLINICO 2
Se presentó en nuestro Servicio de Cirugía Bucal, un niño de 13 años de edad, de raza caucásica, sin alergias medicamentosas conocidas, y con antecedentes de ansiedad controlada farmacológicamente con cloracepato dipotásico de 2,5mg. en sobres tomando 5 al día (2-1-2) (Tranxilium-Pediatric®, Sanofi Aventis, Barcelona, España). Como motivo de consulta refirió presentar una úlcera en la zona del trígono retromolar derecho de 5 meses de evolución. La lesión medía 1 cm de diámetro, era de aspecto irregular y del mismo color que la mucosa adyacente. Para descartar un posible origen traumático, su dentista hizo desgastes selectivos en las cúspides del 1.7. Al no observar mejoría, fue derivado a nuestro Servicio donde se programó una biopsia incisional y estudio anatomopatológico de la zona retromolar derecha. El día de la intervención quirúrgica se optó por no hacer la biopsia incisional programada ya que el paciente presentaba una úlcera dolorosa en la mucosa interna del labio inferior de 3 cm x 2,5 cm de diámetro, de color blanquecino La madre refería que el niño había estado mordiéndose el labio desde hacía 4 días y que la lesión había aumentado de tamaño progresivamente durante este tiempo. Por prescripción de su médico de cabecera, el niño se encontraba bajo tratamiento farmacológico con Amoxicilina 750 mg, 1 comprimido cada 8 horas (Clamoxyl®, Glaxo SmithKline, Madrid, España) Diclofenaco 50 mg, 1 comprimido cada 8 horas (Voltaren®, Novartis, Barcelona, España), Paracetamol de 1gr, 1 comprimido cada 6 horas (Gelocatil®, Gelos, Barcelona, España). Decidimos pautar acetonido de triamcinolona al 0,01 % en Orabase, cada 8 horas y clorhexidina 0,2% (Clorhexidina Lacer®, Lacer, Barcelona, España) en gel 3 veces al día.
Un día más tarde, el paciente volvió a nuestro Servicio por presentar un área necrótica en el centro de la lesión localizada en el labio inferior. La madre relató que el niño continuaba con el hábito de traumatizarse el labio rozándolo contra los incisivos superiores. Decidimos derivar al paciente a un hospital pediátrico para una valoración psicológica, donde decidieron cambiar el cloracepato dipotásico (Tranxilium-Pediatric® Sanofi Aventis, Barcelona, España) por el diazepam de 5mg (Byk Leo Laboratorio, Granada, España)
En la visita de control efectuada un mes más tarde, se observó la remisión total de ambas lesiones por lo que decidimos ir retirando el tratamiento tópico con corticoides, aunque se detectó una nueva úlcera circular de 1 cm de diámetro en la punta de la lengua. La madre atribuía esta nueva lesión al roce incontrolado de la lengua sobre los incisivos inferiores debido al estado de ansiedad de su hijo (figura 3).
Se optó por continuar con la clorhexidina en gel al 0,2% y controlar el hábito del roce de la lengua contra los incisivos inferiores confeccionando un protector bucal de silicona que llevó durante 15 días y que sirvió para frenar un poco el hábito nocivo de autolesión. El niño continúa bajo tratamiento psiquiátrico y no ha referido más lesiones en la cavidad bucal.
DISCUSIÓN
Las lesiones autoinducidas pueden ser una manifestación de un desorden emocional o psiquiátrico. Los pacientes reproducen o perpetúan el cuadro clínico utilizando o resaltando los mecanismos que lo causaron (1,9). Esta patología es más frecuente en niñas y parece relacionarse con sujetos con personalidad impulsiva y agresiva que favorece el deseo de autocastigo. La enfermedad de base varía desde el retraso mental hasta la psicosis y se ha señalado en ocasiones el haber sufrido abusos sexuales como factor desencadenante. El individuo se mutila con las manos, instrumentos cortantes, agentes físicos o sustancias químicas como ácidos fuertes. Suele haber amnesia para este autocastigo, por lo que el paciente no admite haberse producido las lesiones. En general, éstas se presentan como ulceraciones que miden de milímetros a centímetros, de formas caprichosas o geométricas, bordes netos y con zonas de necrosis.
El plan de tratamiento debe ser dirigido por un psicólogo o un médico especialista en psiquiatría, los cuales siguen las estrategias psicoterapéuticas encaminadas a que el paciente aprenda a entender y expresar sus emociones de manera constructiva. El conocimiento del estrato psicodinámico facilita el manejo terapéutico del paciente con lesiones autoinducidas pero muchas veces resulta ineficaz. En esta circunstancia puede ser necesaria la administración de algún ansiolítico (5,6).
En este artículo hemos presentado 2 casos de lesiones dolorosas localizadas en diversas regiones de la cavidad bucal sin una etiología claramente definida. El primer paciente aparentemente no presentaba trastornos psiquiátricos. La inespecificidad de la historia clínica y de las pruebas complementarias, así como el fracaso en el tratamiento empírico nos llevó a considerar la posibilidad de que se trataba de una patología ficticia. Hay otros casos en que la recurrencia de estas lesiones observadas durante el seguimiento puede orientar hacia un diagnóstico de autoagresión. En el segundo caso, podía detectarse un trasfondo de ansiedad del paciente que coincidía con la aparición de las lesiones bucales.
Otro punto a destacar son las ventajas que obtienen estos pacientes al presentar estas lesiones. Algunos pueden estar buscando atención en su entorno familiar, o bien escapar de alguna obligación (exámenes, trabajo, etc.) o incluso encubrir otro trastorno de mayor gravedad (bulimia, drogadicción, etc.) (2,8).
Antes de considerar el diagnóstico de «Patomimia Morsicatio Buccarum et Labiorum» el clínico debe descartar cualquier otra posible patología y siempre que estén indicadas deben solicitarse todas las pruebas complementarias oportunas incluyendo el estudio histológico mediante la toma de una biopsia incisional (3).
Un tratamiento que resulta efectivo para estos trastornos es proteger la zona afectada con un protector bucal que impida al paciente traumatizar esta área. Uno no esperaría que las lesiones mucocutáneas ocasionadas por una patología sistémica curaran al ser protegidas de alguna forma, incluso pensaríamos en que se agravarían si se tratase de una lesión infecciosa. El protector bucal utilizado debe fijarse bien para que sea difícil su retirada, si en la visita de control notamos que éste se encuentra desplazado pensaríamos en un intento del paciente de quitarlo intencionadamente (6).
Otra estrategia útil es la de interrogar repetidamente al paciente en las sucesivas visitas de control con la intención de obtener más información a medida que el clínico va ganandose la confianza del paciente (7). Se han descrito casos en los que el paciente ha dejado de autolesionarse al detectar que el facultativo pudiera estar pensando en una etiología autoinducida de las lesiones (3). En algunos individuos el mordisqueo de las mucosas se convierte en una neurosis que la mayoría de ellos así como sus familiares desconocen (7).
La sugerencia de un diagnóstico de lesiones autoinducidas debería reservarse hasta que todas las otras etiologías se hayan descartado. Es esencial no utilizar este diagnóstico como una forma de reprimenda para el paciente (4).
Por último, queremos enfatizar que el diagnóstico de «Patomimia Morsicatio Buccarum et Labiorum» suele obtenerse de manera indirecta, siendo raros los casos en los que el paciente confirma que se autoinduce las lesiones. Aunque actualmente, con las modernas técnicas diagnósticas, se tiende a dar poca importancia al razonamiento deductivo, en algunos casos ésta será el arma más poderosa del clínico y siempre debe utilizarse complementada con una precisa historia clínica, una escrupulosa exploración física y con las pruebas complementarias que se consideren apropiadas (1,4).
AGRADECIMIENTOS:
Este estudio ha sido realizado por el grupo de investigación consolidado «Patología y Terapéutica Odontológica y Maxilofacial» del Instituto IDIBELL con el soporte económico del convenio docente-asistencial de Cirugía Bucal entre la Universidad de Barcelona, el Consorci Sanitari Integral y el Servei Català de la Salut de la Generalitat de Catalunya.
BIBLIOGRAFÍA
Lamey PJ, McNab L, Gibb R. Orofacial artefactual disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77:131-4.
Tribó Boixareu MJ. Patomimia: Seguimiento de 30 casos. Acta Dermatol 2007; 1: 41-4.
Johnson CD, Matt MK, Dennison D, Brown R.S, Koh S. Preventing factitious gingival. Injury in an autistic patient. A case report. J Am Dent Assoc 1996; 127: 244-7.
Arenas R. Enfermedades psicosomáticas. En: Atlas Dermatológica. Diagnóstico y Tratamiento. Arenas R (ed). 3ª ed. México DF: McGraw-Hill; 2005. 212- 3.
Honigl D, Kriechbaum N, Zidek D, Hasiba K, Zapotoczky HG. Self-injury behavior. Acta Med Austr 1997; 24: 19-22.
Glass LF, Maize JC. Morsicatio Buccarum et Labiorum (excessive cheek and lip biting). Am J Dermatopathol 1991; 13: 271-4.
Schroer J, Sperhake J, Schulz F, Tsokos M. Self-mutilation in men injury pattern and motivation. Arch Kriminol 2001; 208: 165-74.
Millard LG. Dermatological pathomimicry: A form of patient maladjusment. Lancet 1984; 2: 969-71.
Figura 1. Caso clínico 1. A) Ulceración de 3 cm x 1,5 cm de diámetro y de 1 cm de profundidad, con bordes geográficos y centro necrótico en el fondo del vestíbulo anteroinferior. B)
Figura. 2. Caso clínico 1. A) Lesión en la mucosa yugal izquierda, de aspecto traumático, de 2,5 cm
de diámetro. B) Aspecto de la lesión de la mucosa yugal 4 días después de empezar el tratamiento
tópico con acetonido de triamcinolona al 0,01% en orabase.
Figura 3. Caso clínico 2. A) Lesión en el trígono retromolar derecho. B) Aspecto ulcerado y necrótico de la lesión en la mucosa interna del labio inferior. C) Lesión circular de 1 cm de diámetro en la punta de la lengua ocasionada por el roce constante con los incisivos inferiores.
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