Diagnóstico o de la disfunción craneomandibular en pacientes que comienzan tratamiento ortodóncivo. Caso clínico.

Autores.-

Mª Esperanza Sánchez. Profesora Asociada del Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid.

Inmaculada Casado. Profesora Contratada, Doctor del Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid.

Dirección de los autores

Mª Esperanza Sánchez Sánchez
Universidad Complutense de Madrid
Avda. Complutense. Plaza Ramón y Cajal s/n
Facultad de Odontología.
Dep. de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia
28040 Madrid. España

E-Mail: maresanc@odon.ucm.es

 

Resumen.- 

Presentamos el caso de una niña de 12 años con una clase II ósea. Su ortodoncista consideró que, debido a los chasquidos que presentaba en ambas articulaciones témporomandibulares (ATMs), era preciso corregir su patología articular antes de ser tratada ortodóncicamente. Para el correcto diagnóstico de su disfunción craneomandibular, hemos seguido la técnica que se emplea en el título de “Especialista en Articulación Témporomandibular  y Oclusión” en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid (UCM)  que incluye: historia clínica, exploración, radiografías y montaje de modelos en articulador semiajustable Dentatus ARL en relación céntrica. Con todos estos datos se llegó a la conclusión de que la sintomatología iría mejorando, a lo largo de un tratamiento ortodóncico en que se consiguiera una oclusión estable y en THR (Terminal Hinge Relation), es decir con los cóndilos en su posición más retrusiva o relación de bisagra terminal, o bien posteriormente al tratamiento. Exponemos los datos que nos hacen llegar a esta conclusión.

Palabras Clave: Síndrome de disfunción craneomandibular, ortodoncia, relación de bisagra terminal, eje de giro posterior mandibular.

 Introducción.-

              La relación entre el tratamiento ortodóncico y los trastornos témporomandibulares es de gran interés sobre todo desde finales de los 80, a raíz de las demandas que alegaban que los tratamientos ortodóncicos eran la causa de los Síndromes de Disfunción Craneomandibular (SDC) en los pacientes tratados ortodóncicamente. A partir de entonces se han realizado numerosos estudios clínicos para investigar esta asociación (1-10).

           El síndrome de disfunción craneomandibular  comprende distintos cuadros patológicos y puede  manifestarse con una clínica extensa y variada. Si el organismo se adapta al cambio sin la aparición de  sintomatología subjetiva, se dice que el paciente está compensado en su disfunción craneomandibular. Si el paciente presenta a la exploración clínica no sólo signos objetivos sino que además refiere en la anamnesis una semiología subjetiva, se deduce que el paciente padece una descompensación de su  disfunción craneomandibular (11). Esto dependerá de la capacidad de adaptación de cada persona.

           La semiología puede comprender afectación en todos o en alguno de los siguientes niveles: a nivel dentario son signos objetivos (facetados, erosiones, movilidad exagerada, migraciones, percusión alterada, rechinamiento, abcesos periodontales, exóstosis); síntomas subjetivos (dolor periodontal, hipersensibilidad pulpar, sensación de movilidad dental), y signos radiológicos (cortical alveolar desflecada, condensaciones óseas, espacio periodontal aumentado, parodontolisis, rizolisis, hipercementosis, pulpolitos); a nivel muscular: hipertonicidad, miositis, mialgias, movilidad alterada, hipertrofias, asimetrías; y a nivel de las articulaciones témporomandibulares: dolor estático y dinámico, ruidos articulares, movilidad alterada y signos radiológicos. (12-16). El elemento más débil del aparato estomatognático mostrará el primer signo o síntoma de patología.

           La etiología de este síndrome es multifactorial y no está aún muy clarificada (17-19). Se ha hablado de factores etiológicos generales (enfermedades metabólicas, infecciosas…) que disminuyen la resistencia biológica del aparato estomatognático; factores dentarios o disarmonías oclusales (alteraciones de la erupción dentaria, traumatismos, pérdidas dentarias, tratamientos iatrogénicos, etc) que originan una falta de relación entre la posición condilar ideal o relación céntrica y la posición oclusal de máxima intercuspidación ; y  la tensión psíquica, que va a producir una somatización en el aparato estomatognático, tratando el paciente de eliminar mediante una hiperactividad muscular (parafunción) su disarmonía oclusal (12).

          Mientras unos autores creen que la maloclusión es un factor etiológico importante del SDC, otros hallan lo contrario. Tampoco hay unanimidad de criterios respecto a si el tratamiento ortodóncico provoca este síndrome. Las conclusiones de algunos estudios encuentran que  el tratamiento ortodóncico realizado durante la adolescencia no incrementa ni disminuye las posibilidades de desarrollar SDC más tarde y  en todo caso lo mejora (1, 2, 5). Sin embargo, muchos de estos estudios presentan deficiencias en la técnica de investigación. Otros no hacen referencia a la posición condilar inicial o la evalúan de forma poco seria (17).

           Con este artículo pretendemos aportar nuestros conocimientos en un tema tan controvertido y en el que actualmente no hay ningún consenso y bastante desconocimiento, como es el diagnóstico y tratamiento del SDC (20). Queremos hacer hincapié en la importancia de realizar una historia y exploración clínica rigurosas junto con una serie de pruebas complementarias antes de iniciar el tratamiento ortodóncico, para poder diagnosticar correctamente la existencia de descompensación del aparato estomatognático, como en el caso clínico que mostramos.

 

 

Caso clínico.-

            Paciente de 12 años y dos meses que acude a su odontopediatra para revisar su boca. Se le realizan tres obturaciones y siete selladores. Se le aconseja que consulte al Ortodoncista ya que presenta trastornos severos de oclusión. Éste último, le deriva al grupo de trabajo de “Especialista en ATM y Oclusión” de la Facultad de Odontología de la UCM, debido a los chasquidos que presenta la paciente en ambas ATMs, para  su valoración antes de dar comienzo al tratamiento ortodóncico.

            En el servicio de  ATM y Oclusión y tras realizar la historia clínica completa   se ponen de manifiesto los siguientes datos:

 ANAMNESIS 

             – Antecedentes familiares: la madre también presenta chasquidos en ambas  articulaciones  témporomandibulares. Su padre y algunos familiares tienen la “cara alargada” como la paciente. Cuatro primos, por parte del padre, han recibido tratamiento ortodóncico.

            – Antecedentes personales: desde el punto de vista médico, nada que reseñar. Hasta los 3 años utilizó biberón por las noches esporádicamente. A los 8 años sufrió un traumatismo dental con fractura no complicada de esmalte  en ambos incisivos centrales superiores.

            – Estado actual del aparato estomatognático: como único síntoma de disfunción refiere chasquidos de apertura y cierre en ambas ATMs, que no la incapacitan para masticar ni para la fonación. No presenta cefaleas. Tampoco dolor facial ni periauricular.

EXPLORACIÓN:

           – Facial e intraoral: Presenta una maloclusión clase II ósea, con mordida abierta anterior,  incompetencia labial, deglución atípica y respiración bucal, patrón dólicofacial, hiperlaxitud ligamentosa, paladar ligeramente ojival y resalte +++ (Figs. 1-5).

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             Fórmula dentaria: Presenta dentición definitiva completa  excepto los cuatro cordales que están incluidos.

           –  Facetas de desgaste dentario en: 16, 24, 26, 27, 37, 36 y 47; obturaciones de composite en: 16, 11 y 21, y selladores en 17, 26, 27, 36, 37, 46 y 47 (Figs. 6 y 7).

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          –  El Parodonto refleja gingivitis, ligera hiperplasia gingival generalizada y leve tártaro. La paciente refería además sangrado al cepillado en 42 y 43.

 Exploración  oclusal:

               – Disclusiones:

                     * protrusiva: con molares (sin guía anterior)
                    
* lateral derecha: con molares                    
                    
* lateral izquierda: con molares

               – Prematuridades en el 17 y 47

               Interferencias 

                    * en protrusiva: en molares
                   
* en  lateralidad  derecha:  en molares del lado de no trabajo 
                   
* en lateralidad izquierda: en molares del lado de no trabajo

            – Exploración del sistema neuromuscular: Presentaba  solamente dolor a la palpación de músculos pterigoideos externos.

           – Exploración de las articulaciones témporomandibulares: No había dolor peri ni intraauricular a la palpación estática; tampoco a la dinámica. A la auscultación se apreció chasquido derecho e izquierdo  a la apertura y cierre. La apertura  máxima fue de 52 mm (subluxación).

            PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

            – Radiografía panorámica: Se observaban los gérmenes de los 4 cordales  e hipertrofia de cornetes (Fig. 8).

 

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           – Estudio tomográfico (TC) de  ambas ATMs a boca cerrada y abierta: los cóndilos articulares presentaban cierta asimetría bilateral. En el lado derecho el cóndilo mandibular era más ancho en su polo interno,  con reabsorción ósea anterior en dicho polo interno y con pico de remodelación inicial anterior. En el lado izquierdo existía remodelación negativa en su porción externa. En la proyección lateral se observaba una situación adelantada de los cóndilos dentro de las cavidades glenoideas tanto en boca cerrada como en máxima apertura (Figs. 9 y 10).

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           – Análisis oclusal: Se localizó eje de giro posterior de la mandíbula mediante localizador cinemático y se transfirieron los modelos al articulador Dentatus ARL nº  20539 en THR (los cóndilos en su posición más retrusiva o relación de bisagra Terminal) (Figs. 11 y 12).

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 Se encontraron prematuridades (OP: Occlusal Position) e interferencias (Ver Tabla 1). La dimensión vertical entre OP y IOP (Intercuspal Occlusal Position o máxima intercuspidación) fué de 1 mm. Y el desplazamiento condilar era MIOP (Medial Intercuspal Occlusal Position): una IOP “posición intercuspal” o máxima intercuspidación que ocurre cuando ambos cóndilos son anteriores a sus posiciones más retrusivas, es decir por delante de THR. No presentaba por tanto la posición ideal de THIOP (Terminal Hinge Intercuspal occlusal Position o posición oclusal de máxima intercuspidación en la que los cóndilos se hallan en su posición más retrusiva y la mandíbula en relación de bisagra terminal) (21).

 Alteración

 Diente

 Zona concreta del diente

 Prematuridad Entre 37 y 27

(Cúspide Vestibular Mesial Vertiente Distal Interna)

(Cúspide Palatial Mesial Vertiente Mesial Interna)

Interferencias en protrusión En 17
En 47
En 27
y en 37
(C.V.M.V.M.I)
(
C.P.M.V.D.I)
(C.P.M.V.M.I)
(C.V.M.C.D.I)
Interferencias en lateral derecha no trabajo En 37
y en 27
(C.V.M.V.D.I)
(C.P.M.V.M.I)
Interferencias en lateral izquierda no trabajo En 17
y en 47
(C.P.M.V.D.I)
(C.V.M.V.M.I)

Tabla 1: Análisis Oclusal. 

Diagnóstico.-

         Afectación de los cóndilos articulares, con reabsorción ósea  en las zonas indicadas anteriormente. No obstante, se  puede asegurar con cierta certeza que esta alteración  es reversible,  y produciéndose la remodelación de dicha estructura tras un tratamiento ortodóncico en que se consiga una oclusión estable y en THR.

         En cuanto a la sintomatología de los ruidos articulares, producidos principalmente por la disarmonía entre los 2 fascículos de los músculos pterigoideos externos, consideramos que  irá desapareciendo a lo largo del tratamiento ortodóncico y posteriormente.

 

Pronóstico.-

         Siguiendo los criterios del grupo de Oclusión de  la UCM dirigido por el Dr. Casado se puede clasificar como:

En cuanto a su gravedad, leve.
En cuanto a su certeza, “de probabilidad”.
En cuanto a su declaración “reservado”, dependiendo del tratamiento ortodóncico.
Aconsejándose revisión postratamiento ortodóncico en las condiciones señaladas.

 

Discusión.-

          Al revisar los artículos que buscan conocer la relación entre ortodoncia y SDC, en la bibliografía  hay planteadas dos cuestiones:

– ¿La maloclusión es un factor etiológico importante en el SDC?
– ¿El tratamiento ortodóncico, en caso de que ya exista un SDC, lo mejora, o  por el contrario, provoca la aparición de un SDC?

         En cuanto al papel desempeñado por las maloclusiones en el desarrollo de un SDC, los hallazgos son confusos: algunos autores (19, 22, 23) coinciden en señalar  las maloclusiones como un factor etiológico importante del SDC, al que se añaden factores desencadenantes como el estrés, la ansiedad, y la depresión, y hábitos parafuncionales (onicofagia, mordedores de objetos, fumadores de pipa, mordedores del labio inferior, dormir boca abajo, etc). En la misma línea,  Sonnesen L et al. (7) encuentran que hay un elevado riesgo de desarrollar SDC en niños con severas maloclusiones.

          Akeel R de Arabia Saudí (8) y Liu JK de Taiwan (6, 9), sin embargo, no encuentran relación entre maloclusión y SDC en pacientes que precisan tratamiento ortodóncico. Barone (10), en  Italia, compara dos grupos: aquellos que necesitan tratamiento ortodóncico y los que no. No encuentra mayor prevalencia de signos ni síntomas de SDC en aquellos que precisan tratamiento ortodóncico y  concluye que la maloclusión no es la causa del SDC. En estos  trabajos los autores no realizan un montaje de los modelos en articulador y el diagnóstico de maloclusión se hace teniendo en cuenta una visión estática de los dientes. Tampoco se realiza una historia clínica  rigurosa para  determinar la existencia de un SDC, no teniéndose en cuenta algunos signos o síntomas para diagnosticarlo correctamente.

          Los estudios que relacionan el tratamiento ortodóncico y el SDC refieren que los signos y síntomas de SDC aumentan con la edad, sobre todo durante la adolescencia y hasta la menopausia. Por tanto los SDC que se originan durante el tratamiento ortodóncico  pueden no estar relacionados con el tratamiento. En general, el tratamiento ortodóncico realizado durante la adolescencia no incrementaría ni disminuiría las posibilidades de desarrollar SDC más tarde y  en todo caso lo mejoraría (1, 2, 5, 24). Los parámetros para definir qué considera cada autor por SDC no son completos y no son comunes en todos ellos. Esto hace que sus resultados no sean concluyentes.

          Según Luther, faltan estudios bien diseñados que nos permitan tener una evidencia científica sobre si los factores oclusales (incluyendo el tratamiento ortodóncico) causan SDC (18).

          El grupo de Oclusión dirigido por el Dr. Casado, así como otros autores, al irse incrementando las observaciones clínicas y progresando las investigaciones, han llegado al convencimiento de que no es posible conseguir el éxito deseado de los tratamientos oclusales si los contactos de los dientes no se relacionan directamente con las articulaciones témporomandibulares. Por ello, se da una gran importancia a obtener un registro preciso de la relación céntrica antes de realizar cualquier tratamiento prostodóncico  (17, 25-27). Dado que en los tratamientos ortodóncicos se modifican las posiciones de los dientes, este tipo de registro es igualmente necesario.

          La relación céntrica puede definirse como  “una relación máxilomandibular en la que los cóndilos se articulan con la porción avascular más delgada de sus respectivos discos con el complejo en la posición ántero-superior contra las pendientes de las eminencias articulares. Esta posición es independiente del contacto dental y es clínicamente perceptible cuando la mandíbula está dirigida superior y anteriormente, y limitada a un movimiento puramente rotatorio en torno a un eje trasversal horizontal”. Esta posición es la relación intermaxilar más importante para el bienestar, función y salud de todo el sistema estomatognático, puede reproducirse, está registrada como posición estable y es una referencia que se debe utilizar siempre al montar los modelos en el articulador (17, 26, 27).

          Según Dawson cuando “la intercuspidación de los dientes se encuentra en armonía con los complejos cóndilo-disco, bien posicionados y alineados, la relación céntrica y la oclusión céntrica coinciden, lo que constituye la meta del tratamiento oclusal” (27). Con este criterio coinciden Okeson y Kornfeld (28, 29).

         Por otra parte, se ha advertido por varios autores  la necesidad de localizar el eje de rotación o de giro posterior mandibular de los pacientes  y su transferencia adecuada a un articulador sin modificar la información registrada, para conseguir un montaje apropiado de los modelos (25, 26, 29-31).

        Lo que debe esperarse de un articulador es que pueda reproducir fielmente los movimientos condileos de un paciente, que pueden diferir de los demás pacientes. Según el profesor Casado “se puede afirmar con rotundidad que el único método  para ajustar el articulador con carácter repetitivo, obteniéndose los mismos resultados, aunque estos sean realizados por diferentes profesionales,  es la pantografía” (25). De la misma opinión es Kornfeld (29),  para quien: “Los registros pantográficos  nos permiten señalar exactamente los movimientos bordeantes de nuestros pacientes, y duplicarlos en el articulador”.

         Pensamos que si esta pantografía no puede hacerse, se han de utilizar medidas estandar tanto de la inclinación condílea (40 grados ) y del ángulo de Bennet (20 grados).

         De todo ello se deriva que, para conseguir un tratamiento ortodóncico  estable, se deberían relacionar los modelos en relación céntrica, en un articulador que reuniera una serie de características y, según una posición condilar reproducible (17, 25, 32). Esto sería especialmente importante en aquellos pacientes con antecedentes de SDC.

 

Conclusiones.-

        Al modificar las posiciones dentarias, los ortodoncistas están  influyendo a su vez en las articulaciones témporomandibulares y en la musculatura del aparato estomatognático. Por ello, sería deseable que en aquellos pacientes que van a recibir tratamiento ortodóncico se realizara una historia clínica  exhaustiva donde se registraran todo tipo de síntomas o signos subjetivos y objetivos  de Síndrome de Disfunción Craneomandibular,  incluso en edades tempranas, para poder detectar precozmente aquéllos  que pudieran tener un mayor  riesgo de descompensación témporomandibular. En el caso clínico que hemos expuesto, esta forma de trabajar nos ha permitido considerar un diagnóstico de reversibilidad del SDC que presentaba la paciente, siempre que durante su posterior tratamiento ortodóncico se consiga una oclusión estable (con la intercuspidación de los dientes  en armonía con los complejos cóndilo-disco, bien posicionados y alineados). Para ello, se deberían montar los modelos en un articulador adecuado, en relación céntrica, antes de comenzar el tratamiento ortodóncico y en las posteriores revisiones.

        Actualmente se sigue investigando  acerca de la relación existente entre el tratamiento ortodóncico y el SDC ya que, dada la gran diversidad de criterios diagnósticos utilizados en los distintos estudios epidemiológicos y las deficiencias metodológicas que presentan algunos de ellos, los resultados no son concluyentes.

        Creemos que sería de gran interés realizar estudios longitudinales controlados, con diseños rigurosos y homogéneos, que nos permitieran aclarar todas estas cuestiones.

 

Bibliografía.-

1.- McNamara JA Jr. Orthodontic treatment and temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83(1):107-17.

2.- Henrikson T, Nilner M. Temporomandibular disorders, occlusion and orthodontic treatment. J Orthod 2003; 30(2):129-37; discussion 127.

3.- Henrikson T, Nilner M. Temporomandibular disorders and the need for stomatognathic treatment in orthodontically treated and untreated girls. Eur J Orthod 2000; 22(3):283-92.

4.- Olsson M, Lindqvist B. Mandibular function before and after orthodontic treatment. Eur J Orthod 1995; 17(3):205-14.

5.- McNamara JA Jr, Turp JC. Orthodontic treatment and temporomandibular disorders: is there a relationship? Part 1: Clinical studies. J Orofac Orthop 1997; 58(2):74-89.

6.- Liu JK, Tsai MY. Association of functional malocclusion with temporomandibular disorders in orthodontic patients prior to treatment. Funct Orthod 1998; 15(3):17-20.

7.-  Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Malocclusion traits  and symptoms and signs of temporomandibular disorders in children with severe malocclusion. Eur J Orthod 1998; 20(5):543-59.

8.-  Akeel R, Al-Jasser N. Temporomandibular disorders in saudi females seeking orthodontic treatment. J Oral Rehabil 1999; 26(9):757-62.

9.- Liu JK, Tsai MY. Relationship between morphologic malocclusion and temporomandibular disorders in orthodontic patients prior to treatment. Funct Orthod 1997; 14(5):13-6.

10.- Barone A, Sbordone L, Ramaglia L. Craniomandibular disorders and orthodontic treatment need in children. J Oral Rehabil 1997; 24(1):2-7.

11.- Beshnilian V. Oclusión y rehabilitación. Montevideo: Industria Gráfica Papelera S.A.; 1971: 15-20.

12.- Coll J A, Gil L J. Correlación entre factores neuromusculares y dentarios (parte I). Fisiología y disfunción del Aparato Estomatognático. Rev Eur Odonto-Estomatol 2004; 16 (5): 237-46.

13.- Coll J A, Gil L J. Correlación entre factores neuromusculares y dentarios (parte II). Signos de Patología Oclusal a nivel de la Corona Dentaria. Rev Eur Odonto-Estomatol 2004; 16 (6): 281-8

14.- Pozo JJ, Pérez MD, Casado JR. Disfunción del aparato estomatognático. Semiología neuromuscular.  Rev Eur Odonto-Estomatol 2004; 16 (3): 123-34.

15.- Peluffo PL. Manejo de las discrepancias en la longitud del arco mandibular: oportunidad del tratamiento. Revista de Odontología Interdisciplinaria 2003; 16-2.

16.- Okeson JP. Joint intracapsular disorders : diagnostic and nonsurgical management considerations. Dent Clin North Am 2007; 51 (1): 85-103.

17.- Kasrovi  PM, Meyer M, Nelson GD. Occlusion: an orthodontic perspective. J Calif Dent Assoc 2000; 28(10):780-90.

18.- Luther F. TMD and occlusion part I. Dammed if we do? Occlusion: the interface of dentistry and orthodontics. Br Dent J 2007; 202 (1): E2; discussion 38-9. Review.

19.- García-Fajardo C P. Dolor odontoestomatológico. Madrid: Ripano S.A., 2007.

20.- Christensen GJ. The major part of dentistry you may be neglecting. J Am Dent Assoc 2005; 136 (4): 497-9.

21.- Lauritzen AG. Atlas de Análisis Oclusal. Buenos Aires: Martínez Murguia, 1977.

22.- Pahkala RH, Laine-Alava MT. Do early signs of  orofacial dysfunctions and occlusal  variables predict developmemt of TMD in adolescence?. J Oral Rehabil 2002; 29 (8): 737-43.

23.- Suarez JM, Casado JR, Cobo J, Lombardía T. Etiopatogenia y manifestaciones clínicas de las disfunciones del aparato estomatognático. Rev Esp Estomatol 1987; 34: 243-52.

24.- Egermark I, Carlsson GE, Magnusson T. A prospective long-term study of signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients who received orthodontic treatment in childhood. Angle orthod 2005; 75(4): 645-50.

25.- Casado JR. Estudio de la exactitud y precisión en el ajuste del articulador. Rev Eur Odonto-Estomatol 2004;  16(2): 73-86.

26.- Hobo S, Ichida E y García LT. Osteointegración y Rehabilitación oclusal. Madrid: Marban S.L., 1997.

27.- Dawson PE. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales. Barcelona: Salvat, 1991.

28.- Okeson JP.  Oclusión y afecciones témporomandibulares. Madrid: Mosby-Doyma, 1996.

29.- Kornfeld M. Rehabilitación Bucal. Buenos aires: Mundi, 1972.

30.- Forcén Báez A, Ruiz Navas MT, Royo-Villanova Pérez ML. Utilidad de las referencias de los arcos faciales. Rev Eur Odontoestomatol 2001; 14 (4): 203-208(b).

31.- Posselt U. Fisiología de la oclusión y Rehabilitación. Buenos Aires: Beta, 1964.

32.- Roth RH. Functional occlusion for the orthodontist. J Clin Orthod 1981; 15 (1): 32-41, 44-51.

Immediate Post-Extraction Implants with Aesthetic Restoration

IMMEDIATE POST-EXTRACTION IMPLANTS WITH AESTHETIC RESTORATION

José Manuel Navajas Rodríguez de Mondelo

Full Professor of the Department of Stomatology, University of Granada

Rosa Mª Pulgar Encinas

Associate Professor of the Department of Stomatology, University of Granada

José Manuel Navajas Nieto

Dentist, Master in Implantology, Madrid Complutense University; Master in Oral Surgery, University of Granada

Cristina Lucena Martín

Associate Professor of the Department of Stomatology, University of Granada

Cristina Navajas Nieto

Dentist, “Expert” in Periodontics, University of Granada

Correspondence:

Dr. José M. Navajas Rodríguez de Mondelo
Avd. del Dr. Oloriz 2. 10 ª
18012 Granada España
e-mail: jnavajas@ugr.es

 

Abstract: This study addresses the present state of knowledge on immediate implantation in fresh extraction socket. The author’s selection of the single-piece Q Trinon R implant is explained, reporting clinical cases with a follow-up of around 5 yrs.

Key Words: Immediate post-extraction implants. Immediate post-extraction aesthetics. Q Trinon implants

INTRODUCTION

Placement of an endosseous implant is the current treatment of choice for the prosthetic replacement of missing teeth, regardless of the cause of their loss.i ii Conventional recommended reposition protocols include an initial stage to achieve osseointegration and a second prosthetic stage for tooth replacement. This treatment sequence requires a waiting time that is functionally solved with a removable prosthesis, causing discomfort to the patient or with a temporary bonded crown, increasing the cost. Scientific evidence has demonstrated that immediate implant loading is a valid procedure with predictable success when indicated by the anatomo-functional conditions.[3],[4] [5]

Implants have been placed in oral sockets immediately after extraction since the very beginnings of implantology. Although the two-stage protocol has traditionally been recommended, clinicians are now performing the immediate loading and aesthetics of the immediate socket mplant in response to the aesthetic demands of their patients.[6],[7] [8] [9] [10] [11] [12]

In this article, authors propose a variant of the conventional technique and present the outcomes obtained using this approach in clinical cases with 5 yrs of follow-up.

Indications and contraindications

Immediate socket implantation is indicated for anterior tooth losses due to accidental trauma or coronary or root fractures in endodontic teeth without active infectious disease. It is also indicated in cases of dentine cement or internal dentine resorption and advanced periodontal disease provided that there is adequate remnant bone for implant stabilization and aesthetic restoration is essential.

Contraindications are:

  • Uncontrolled diabetes 
  • Coagulation disorders 
  • Allergies to any material used in the procedure 
  • Acute infection 
  • Heavy smoking
  • Drug addiction 
  • Bruxism

  • Impossible apical stabilization of implant 

They are generally placed in the incisor-canine region and premolar group.

Implant selection

All types of commercially available implant have been used in immediate implantation. Two-piece implants (implant + transepithelial abutment) are generally used in two stages:

a) Immediate implantation in fresh socket

b) Prosthetic replacement and implant loading at least 6-8 weeks later. More recently, these implants have also been fitted with a temporary crown, but this procedure is complicated and requires impressions to be taken during surgery, the selection and placement of an abutment, manufacture of the crown and its cementation at least 24 h after implantation.

For this reason, the implant of choice in cases requiring immediate prosthetic replacement will undoubtedly be the one-piece implant, which incorporates both abutment and implant, allowing a temporary crown to be placed in the same surgical act without difficulty.

The main advantages are:

  • Greater resistance

  • Axial transmission of forces

  • High primary stability

  • Possibility of immediate loading

  • Possibility of immediate aesthetics

  • Possibility of creating an adequate emergency profile

  • Impossibility of bacterial colonization between implant and external abutment: no micro-infiltration in the gap area.

  • Lower cost, since no special attachments are required for crown replacement

This type of implant also has some drawbacks:

  • Difficulty of abutment angulation.

  • Difficulty of recovering deteriorated prostheses

  • Difficulty of placing removable prostheses retained by these implants. However, this can also be done using telescopic crowns, and one-piece implants were recently developed that can be screwed to the abutment.

Almost all manufacturers (Fig. 1) offer one-piece implants, including the following (as examples)

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Fig. 1: Different designs of one-piece implants.

Nobel BiocareR: Nobel Direct, Posterior Nobel Direct and Active Nobel
StraummanR: Monotyp e8º; this one-piece implant is recommended by the company for bar prostheses but can also be used for immediate implant due to its screw design
LifecoreR: Prima Solo, a conical, self-screwing implant with gold-coloured abutment to improve the aesthetics.
Apha-bio ImplantsR: ARRP, a one-piece implant available in several diameters
Zimmer DentalR: A recently-developed one-piece implant for immediate loading.
Trinon DentalR: Q implant, an implant tested for immediate loading.

Our group uses the TrinonR Q implant[13] (Fig. 2) for this procedure This one-piece implant has a conical design with a wide spiral of blunt edges and a threaded part for self-screwing and condensation of bone between spirals. The apex has a blunt point to facilitate insertion. It has a 2-4-mm long polished neck and conical abutment with 8º convergence that bears four slots for insertion and to avoid crown rotation when only one tooth is replaced. As demonstrated by Shi et al.,[14] the conical design of the implant, which simulates a natural tooth root, provides a more homogeneous distribution of axial and tangent forces, reducing stress at the bone-implant interface.

 

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Fig. 2: Single-piece Trinon Q Implant R with polished neck of 2-mm height. Note: a) Space between spirals, b) Threaded part area; c) Blunt point; d) Surface treatment; e) Spiral design after the polished part, which minimises tensions in the cortical area (between arrows). The conical shape and space between spirals optimises the distribution of masticatory forces.   Fig.-2 bis- Scanning electron microscope image of implant surface: a).- Note the bluntness of the spirals, to release tension. b).- Image (1000 X) of the rough part of the implant surface (cavity diameter ranges from 1 to 4 microns).

The surface is acid-etched and sand-blasted with aluminium-oxide (Fig. 2bis). It is manufactured in commercially pure titanium (alloy of titanium, aluminium and vanadium). It is available in three diameters at neck level (3.5 mm, 4.5 mm and 5.5 mm) and in lengths of 8, 10, 12, 14 and 16 mm.

The implant is first inserted by hand or with a drill at very low speed. A manual wrench is used to control, with one-eighth of a turn, insertion of the implant and condensation of the surrounding bone, allowing intraoperative modification of the insertion axis to achieve the optimal position and desired aesthetic outcome. Because of its design, it can be used as an osteotome, allowing the 3.5-mm width implant to be placed in very thin crests with no need for further surgery and achieving exceptional primary stability.

Insertion surgery requires the use of only two conical burs for the 3.5 mm implant and three for the 4.5 mm one. The conical design of the surgical socket and its small size offers important bone saving, minimizing stress and cutting temperature.

As in all titanium implants, osseointegration occurs. Given its high primary stability, a large amount of laminar bone is observed in close union with the treated surface of the implant (Fig. 3)

 

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Fig. 3: Environmental scanning electron microscope image of the transversal section of a recovered Trinon Q implantR. Note: a) Implant surface; b) Close implant-bone binding; c) Compact laminar bone; d) Trabecular bone; e) Osteoplast.

Conditions of extraction previous to immediate implant

The success of immediate implantation in fresh socket and the achievement of favourable aesthetics are largely based on two essential conditions: alveolar bone integrity and absence of infection. The extraction procedure must therefore meet a series of requirements to have a minimal traumatic effect on the receptor tissue and ensure an optimal functional and aesthetic outcome. To this end, it is recommended that:

  • Locoregional or infiltration anaesthesia should be used but never interligamentous anaesthesia, which produces alveolar ischemia.
  • Circular periodontal fibres should be withdrawn with care, using a periosteotome or a 12-B scalpel blade.

  • The ligament space at tooth neck level should be enlarged before luxation. For this purpose, the use of ultrasound with special accessories (as used in PiezosurgeryR, from Mectron) helps to preserve alveolar bone integrity.

  • The root should be carefully luxated, applying axial pressure with new elevators, taking great care to avoid damage to the socket walls. It should be taken into account that the presence of lateral bone determines papillary integrity.

  • Full-thickness flaps should be avoided. Flap elevation causes major bone ischemia, since cortical irrigation takes place via the periosteum. Ischemia may cause the loss of vestibular cortex and threaten implant integration (Figs. 4-5)

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Figs. 4 and 5: Incorrect extraction of root remnant with exposure of cortex and immediate two-phase implantation. Note exposure of implant during the integration period due to loss of vestibular cortex.

Implant insertion technique

There must be at least 3-4 mm of bone in the apical area of the fresh socket for the implant to be adequately secured. Larger apical areas for fixation are more favourable, since they provide greater primary stability. For this reason, manufacturers supply professionals with 16-mm and even 18-mm implants. After the extraction, and taking great care not to damage the alveolar bone crest or papillary area, a meticulous curettage of the whole socket is performed to remove any possible remnants of granulation tissue. It is recommended to produce a small haemorrhage to favour wound-healing.

 

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Fig. 6: Diagram of Trinon Q Implant R for immediate implantation in fresh socket, indicating the apical stability and space with no bone contact.     Fig. 7: Diagram showing the fitting of the implant to the size of the post-extraction socket

The implant must be fixed with an insertion force of ≥ 60 Newton/cm2 (Fig. 6). The selection of implant size is determined by the characteristics of the extracted tooth. In general, 4.5-mm implants are used for central incisors and canines, whereas 3.5-mm implants are more commonly used for lower incisors and upper lateral incisors (Fig. 7).

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Figs. 8 and 9: Root remnant with internal dentin resorption and the selected implant (Trinon QR; 4.5 x 12 mm), exceeding the alveolar apex by 4 mm. Note how the implant spirals are anchored in the alveolar cortex thanks its conical design and the width of the spirals.

Implant length is conditioned by the need for stabilization, which requires, as mentioned, at least 4 mm of bone to be available between the apical area of the socket and the anatomic limits (Figs 8 and 9). Implants of 3.5-mm require a greater length to be stable than do those with a larger diameter.

The placement procedure commences with perforation of the socket floor cortex using a pilot drill, initiating the preparation of the implant bed, which must be at the centre of the socket, as equidistant as possible from its distal and mesial walls. Given the high conicity of the implant design, it is not usually necessary to utilise the palatal wall for support, as recommended for cylindrical implants.

 

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Fig. 10: The direction of the bur can be change if desired.    Fig. 11: Preparation with internal irrigation bur. Note the palate/vestibule incline, centred and parallel to neighbouring teeth.

The direction of the implant bed can be modified when aesthetically or anatomically required (Fig.10). Internal irrigation burs of suitable size for the selected implant are then used. The implant, which has a considerable self-screwing capacity, is first inserted manually, with the possibility of correcting its position if necessary (Fig.12). When more force is needed, we use the insertion wrench, especially designed to allow atraumatic fixing of the implant body (Fig. 13).

 

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Fig. 12: Manual insertion of implant. Perfect alignment with adjacent teeth, obtaining an excellent problem-free aesthetic outcome. Note the conicity of the implant, of great utility given the anatomical characteristics of the socket.    Fig. 13: The last turns of the screw are done with a manual wrench. The wrench is designed so that the handle must be taken off and put back at every eighth of a turn, allowing stress on the bone to diminish. Note the insertion axis and the design of the wrench.
     
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Fig. 14: This X-ray provides a perfect image of the part of the implant that is covered by bone and the polished part next to soft tissues.    

The implant is inserted in the socket until its unpolished part is completely covered by bone. The polished part is in contact with soft tissue and, together with the temporary crown, will contribute to achieving a correct biological space, a good emergency profile and a good aesthetic outcome (Fig. 14).

Because of the conical shape of the implant, the free gap between implant and socket is minimal. It has been demonstrated that this space does not need to be filled because. thanks to the high wound-healing capacity of the socket, it will be closed with bone. However, if there is a large gap, a xenograft can be placed with plasma rich in growth factors and fibrin clot. This technique is especially useful in cases of immediate implants in the premolar area where, if there are two sockets, it can enhance wound-healing[15]When the implant is moistened in plasma rich in growth factors, it is endowed with an active surface that facilitates bone integration (Figs. 15 and 16).

 

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Fig. 15: Socket of upper first premolar with two roots. When the implant is inserted, there will be a large gap between the bone walls and the implant, which should be filled with a graft.   Fig. 16: Mixture of xenograft (Bio-Oss GeistlichnBiomaterials) and plasma rich in growth factors in the above case, before insertion of the implant.

Manufacture of temporary crown

The temporary crown has a highly important role in the success of this type of treatment for the following reasons:

  1. It re-establishes aesthetics immediately, one of the main demands of patients.
  2. It facilitates soft tissue healing
  3. It is essential to establish the emergency profile and allow gingival papilla formation.
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Fig. 17: Diagram of a Trinon Q implant R with socket and soft tissues in comparison to the tooth

The relationship between inserted implant and soft tissue is similar to that between tooth and periodontium. Thus, bone tissue integrates with the treated (rough) area of the implant and conjunctive tissue adapts to the polished area and a small portion of epithelial insertion, while the remaining gingiva is shaped to the artificial crown that we place for creating an adequate emergency profile (Fig. 17). The two differences with natural teeth are: a) conjunctive tissue fibres are bound to the crestal bone and b) vessels that irrigate the internal part of the emergency profile are vertically aligned, since they come from the periosteum, whereas they form a circular plexus in natural teeth (Figs. 18 and 19).

Tarnow et al[16] reported bone remodelling with losses of 1.5-2 mm under the shoulder after abutment insertion in two-piece implants, with a loss of approximately 1.3 mm of bone in crateriform shape. Grunder et al[17] concluded that at least 2 mm of bone (measured laterally) are required to support the gingival profile. The absence of a gap between implant and abutment in Q TrinonR implants hinders bacterial colonization. The other reason that these implants do not generally produce bone loss is that the concavity of the first spiral appears after the polished area, avoiding stress to the alveolar crestal bone (Fig. 2 and 2 bis).

 

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Fig. 18: Trinon Q implantR before fitting the definitive crown. Note the emergency profile, the physiologic exudate from the polished neck area, the vertical vascular network and the general state of health.   Fig. 19: The above case with the definitive crown in place

With two-piece implants (implant with abutment), the aim is to avoid bone loss by eliminating abutment micromobility, reducing the gap or using an abutment with a diameter smaller than the implant platform[18].

Temporary crown adaptation procedure

Before extraction, alginate impressions are taken from the patient. The prosthetist cuts the tooth to be extracted from the model obtained, forming a slightly over-sized hollow acrylic crown with the colour and aesthetic characteristics indicated by the dentist. The more polished and aesthetic the temporary crown, the better is the outcome. This crown is adapted to the implant abutment using plastic materials for temporary bridges and crowns, followed by the removal of excess material.

After the material is cured, it is carefully polished with composite-polishing discs and wheels. For this purpose, it is very useful to place the crown on a replica of the implant. The degree of polish obtained determines the success of soft tissue healing and achievement of an emergency profile (see Fig 18.) After 8 weeks, an impression of the implant abutment is taken and the final crown is made.

CLINICAL CASES

Case nº 1

A 53-yr-old woman came to the clinic with a root fracture of 23 and active fistula at 2 mm above the gingival margin. Clinical examination demonstrated crown mobility and normality of gingival sulcus. X-ray revealed a well-sealed root treatment and a conical post in the shape of a screw that does not surpass the coronal third of the root. A horizontal fracture was observed at the end of the post.

Diagnosis: Horizontal root fracture with no apical infection (Fig. 20).

Treatment plan: Extraction and immediate prosthetic replacement with implant in fresh socket.

Alginate impressions were taken during the examination and the mould was sent to the dental prosthesis laboratory. Two prostheses were made: an acrylic crown of similar colour and shape to the tooth to be extracted, and a partial removable prosthesis. In cases of immediate post-extraction implantation, it is important to have a partial removable prosthesis prepared. This allows aesthetics to be restored if, after the extraction, it is decided that the implantation should be postponed.

Crown and root remnants were extracted, taking care not to damage alveolar bone structures (see above-mentioned recommendations). Examination of the socket interior with a blunt instrument ensured vestibular bone integrity.

The socket was curetted and a Q TrinonR implant of 4.5 mm width, 14-mm length and 2-mm polished neck was placed, ensuring that the rough part of the implant was completely covered by alveolar bone (Fig. 21). The socket-implant gap was filled with a clot of plasma rich in growth factors. Figures 22, 23, 24 and 25 show the clinical process and outcome, and Figure 25bis depicts the case at almost 5 yrs after treatment.

 

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Fig. 20: Appearance of area of 23. Active fistula at 2 mm from gingival sulcus.   Fig. 21: Recently inserted Trinon Q implant R. Note the pillar with the entire polished area subgingival and the orientation and equidistance from adjacent teeth. Also note the integrity of the gingival papillae and part of a fibrin clot of the plasma rich in growth factors placed during the implantation
     
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Fig. 22: Provisional acrylic crown recently fitted on the implant.   Fig. 23 a and b: At three months, impressions are taken and the definitive crown is placed. Note the emergency profile and magnificent state of papillae (vertical vascular plexus can be seen)
     
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Fig. 24 a and b: The crown when recently fitted (A) and at two years (B). Note periodontal health and good state of papillae. The small ischaemia seen in (B) was produced by pressure of the lip protector on the gingiva.   Fig. 25: Follow-up X-ray at three years. Note the total integration, absence of crestal bone loss, polished area for obtaining the biological space and the emergency profile.
     
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Fig. 25 bis: Follow-up photograph and X-ray at more than four years: Note the total integration and stability of aesthetic outcome.    

Case nº 2

A 56-yr-old man came to the clinic for mobility in upper left lateral incisor. Clinical history showed a childhood traumatism on the tooth that had been symptom-free in the intervening years. Examination showed the incisor with high mobility to be reddish and to have virtually lost its natural colouring. The X-ray revealed absence of more than two-thirds of the length of the root (Fig.26).

Diagnosis: Severe cementum-dentin resorption.

Treatment plan: Extraction and immediate implantation.

Alginate impressions were immediately taken of both arches and despatched to the dental prosthesis laboratory where, as in the case above, two prostheses were made: a hollow resin crown, and a partial removable crown for immediate aesthetic restoration in case the implantation procedure proved impossible (note the date of the surgery!). Four hours later, extraction and implantation were performed, using plasma rich in growth factors (Fig. 27). Figures 28 and 29 depict the outcome.

 

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Fig. 26: Cement-dentin resorption. Note change in colour of the crown and mesial and distal diastemas.   Fig. 27: Occlusal view of recently placed Trinon Q implantR in the above case. Note the integrity of the papillae and the depth of its insertion.
     
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Fig. 28: Recently placed provisional crown. Note the careful nature of the intervention.  

Fig. 29: The definitive crown at five months. The diastemas were preserved to match the original appearance, as expressly requested by the patient.

Case nº 3

A 53-yr-old woman came to the clinic for mobility of upper left incisor. Examination revealed a metal ceramic crown on 21, a small periodontal abscess, mobility and mild pain. The X-ray showed a well-performed root treatment, with no periapical lesion and reconstruction with a metal post, with tangential mesial fracture. It was decided to carefully extract the tooth and insert a Q Trinon implant (14 x 4.5 mm) for immediate aesthetic restoration. Figures 31, 32, and 33 illustrate the entire procedure.

 

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Fig. 30: Oblique root fracture of 21. Note the small periodontal abscess.   Fig. 31: Recently placed implant. Note its position, the fibrin clot and small remains of BioOss GeistlichnBiomaterials.
     
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Fig. 32: The provisional crown at one week of placement. The excellent appearance of the soft tissues demonstrates the care taken in the intervention.   Fig. 33: The definitive crown. Note the magnificent aesthetics and the good health of soft tissues.

Case nº 4

A 62 yr-old woman came to the clinic for mobility of lower teeth. Based on clinical and X-ray findings, she was diagnosed with adult periodontitis with loss of bone support. Lower incisors were unviable. Figure 34 shows the clinical and radiographic situation of the patient.

It was decided to extract the lower incisors and place two immediate implants in 32 and 42 for immediate aesthetic restoration. During the implantation, a Bio-Oss GeistlichnBiomaterials graft was placed in sockets of 31 and 41 to maintain the alveolar crest.

Figures 35 and 36 depict the clinical sequence of implantation and prosthetic replacement. Figure 37 shows the outcome after 4 yrs after implanting.

 

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Fig. 34: Clinical and radiological situation of the patient. Note the appearance of the soft tissues, the opening of the diastemas and the loss of bone support, demonstrating the non-viability of the lower incisors.   Fig. 35 a and b: (a) The situation of two Trinon Q implantsR (3.5 mm x 14 mm) placed after extraction of the incisors. (b) The recently placed provisional fixed prosthesis. A Bio-Oss Geistlichn Biomaterials graft was placed in sockets of 31 and 41 to maintain the architecture of the crest.
     
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Fig. 36 a and b: (a) Appearance of the implants and gingival tissue before placement of the fixed prosthesis. (b) The recently placed definitive prosthesis. The small irritated area of 32 was because the provisional acrylic crown was oversized.   Fig. 37 a and b: (a) Appearance of the definitive prosthesis at four and five months. (b) Radiographic appearance of implants at four and five months after their insertion. Note the good situation of the implants and area of the Bio-Oss Geistlichn Biomaterials graft in 31-41.

CONCLUSION

The use of one-piece Q Trinon implants is a procedure of predictable success for immediate aesthetics restoration after extraction, providing that the indications reported in this paper are followed.


BIBLIOGRAFIA

[1] Bravi F, Bruschi GB, Ferrini F A 10-year multicenter retrospective clinical study of 1715 implants placed with the edentulous ridge expansion technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Dec;27(6):557-65.
[2] Blanes RJ, Bernard JP, Blanes ZM, Belser UC. A 10-year prospective study of ITI dental implants placed in the posterior region. I: Clinical and radiographic results. Clin Oral Implants Res. 2007 Dec;18(6):699-706.
[3] Becker W, Becker BE, Ricci A, Bahat O, Rosenberg E, Rose LF, Handelsman M, Israelson H. A prospective multicenter clinical trial comparing one- and two-stage titanium screw-shaped fixtures with one-stage plasma-sprayed solid-screw fixtures Clin Implant Dent Relat Res. 2000;2(3):159-65.
[4] Peñarocha M, Carrillo C, Boronat A, Martí E. Early loading of 642 Defcon implants: 1-year follow-up.J Oral Maxillofac Surg. 2007 Nov;65(11):2317-20
[5] Avila G, Galindo P, Rios H, Wang HL. Immediate implant loading: current status from available literature. Implant Dent. 2007 Sep;16(3):235-45.
[6] Crespi R, Capparè P, Gherlone E, Romanos GE Immediate occlusal loading of implants placed in fresh sockets after tooth extraction   Int J Oral Maxillofac Implants.  2007 ;22(6):955-62.
[7]  Esposito M, Grusovin MG, Willings M, Coulthard P, Worthington HV   The effectiveness of immediate, early, and conventional loading of dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007 Nov-Dec;22(6):893-904.
[8] Susarla SM, Chuang SK, Dodson TBJ Delayed versus immediate loading of implants: survival analysis and risk factors for dental implant failure. Oral Maxillofac Surg. 2008 Feb;66(2):251-5
[9] Cornelini R, Cangini F, Covani U, Wilson TG Jr. Immediate restoration of implants placed into fresh extraction sockets for single-tooth replacement: a prospective clinical study Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Oct;25(5):439-47.
[10] Lindeboom JA, Frenken JW, Dubois L, Frank M, Abbink I, Kroon FH     Immediate loading versus immediate provisionalization of maxillary single-tooth replacements: a prospective randomized study with BioComp implants J Oral Maxillofac Surg. 2006 Jun;64(6):936-42.
[11] Vanden Bogaerde L, Rangert B, Wendelhag I. Immediate/early function of Brånemark System TiUnite implants in fresh extraction sockets in maxillae and posterior mandibles: an 18-month prospective clinical study Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S121-30.
[12] Paolantonio M, Dolci M, Scarano A, d’Archivio D, di Placido G, Tumini V, Piattelli A Immediate implantation in fresh extraction sockets. A controlled clinical and histological study in man. Periodontol. 2001 Nov;72(11):1560-71.  
[13] Trinon Titanium GMBH . High Quality Titanium .Products P. O. Box 11 14 49D-76137 Karlsruhe Germany .
[14] Shi L, Li H, Fok AS, Ucer C, Devlin H, Horner K. Shape optimization of dental implants .Int J Oral Maxillofac Implants. 2007 Nov-Dec;22(6):911-20.
[15] Liu Y, Li JP, Hunziker EB, de Groot K. Incorporation of growth factors into medical devices via biomimetic coatings Philos Transact A Math Phys Eng Sci. 2006 Jan 15;364(1838):233-48
[16] Tarnow DP,ChoSC,Wallace SS. The efect of inter-implant distance of the height of inter-implant bone crest. J. Periodontol 2000;71: 546-549
[17]  Grunder U, Gracis S, Capelli M.- Influence of 3D bone-to-implant relation-ship on esthetics. J. Periodontics Restorative Dent 2005: 25: 113-119
[18] Lazara RJ, Porter SS.-Platform switching: A new concept in implant dentistry for  controlling postrestorative crestal bone levels. Int. J Periodontics Restorative Dent. 2006:26:9-17.

Implantes Inmediatos Post Extracción con Reposición de la Estética

REDOE – Revista Europea de Odontoestomatologia

IMPLANTES INMEDIATOS POST EXTRACCIÓN CON REPOSICIÓN DE LA ESTÉTICA

José Manuel Navajas Rodríguez de Mondelo

Catedrático del Departamento de Estomatología. Universidad de Granada

Rosa Mª Pulgar Encinas

P rofesora Titular del Departamento de Estomatología. Universidad de Granada

José Manuel Navajas Nieto

Odontólogo. Master en Implantología por la Universidad Complutense de Madrid. Master en Cirugía Oral por la Universidad de Granada.

Cristina Lucena Martín

Profesora Titular del Departamento de Estomatología. Universidad de Granada

Cristina Navajas Nieto

Odontóloga. Título de “Experto” en Periodoncia por la  Universidad de Granada

Correspondencia:

Dr. José M. Navajas Rodríguez de Mondelo

Avd. del Dr. Oloriz 2. 10 ª

18012 Granada España

e-mail: jnavajas@ugr.es

Resumen: Se hace un estudio del estado actual del conocimiento sobre los implantes inmediatos en alvéolos frescos después de la exodoncia. Se justifica la elección, por los autores, del implante de cuerpo único Q Trinon R y se presentan casos clínicos con aproximadamente 5 años de seguimiento.

Palabras Clave: Implantes inmediatos postextracción. Estética inmediata postextracción. Implantes Q Trinon

INTRODUCCIÓN

La colocación de un implante endoóseo, hoy día, es la técnica de elección para la reposición protética de los dientes perdidos cualquiera que sea la causa de la pérdida.[1] [2] Tradicionalmente los protocolos de reposición aconsejados requerían dos etapas: una inicial para conseguir la oseo-integración y otra, protética, para la reposición de los  dientes. Esta secuencia de tratamiento, requiere un tiempo de espera que, funcionalmente se soluciona con prótesis removible, que supone una incomodidad para el paciente, o con fija provisional adherida que incrementa los costes. La evidencia científica ha puesto de manifiesto que la carga inmediata del implante es un procedimiento válido y de éxito predecible siempre que se den las condiciones anatomo-funcionales que lo indiquen.[3],[4] [5]

La colocación del implante en alvéolos dentarios inmediatamente después de la extracción, ha sido utilizada desde los comienzos de la implantología. Si bien el protocolo en dos etapas ha sido tradicionalmente el aconsejado,  hoy día los requerimientos estéticos de los pacientes inducen a los clínicos a la carga e estética inmediata del implante transalveolar. .[6],[7] [8] [9] [10] [11] [12]

En este artículo, los autores proponen una variante de la técnica convencional  mostrando los resultados de esta propuesta en casos clínicos con 5 años de seguimiento

Indicaciones y Contraindicaciones

El implante transalveolar inmediato (postextracción) se indica fundamentalmente en perdidas dentarias  del sector anterior por traumatismos accidentales o fracturas coronarias o radiculares en dientes endodonciados sin patología infecciosa activa. También en las reabsorciones cemento dentinarias o dentinarias internas, y en la enfermedad periodontal avanzada siempre que el remanente óseo sea suficiente para la estabilización del implante y donde la reposición de la estética sea fundamental.

Son contraindicaciones:

  • La diabetes incontrolada
  • Los trastornos de coagulación
  • La alergia a cualquier material de uso
  • La infección aguda
  • El tabaquismo grave (gran fumador)
  • La drogadicción
  • El bruxismo
  • La Imposibilidad de estabilización apical del implante

Se utilizan fundamentalmente en la zona incisiva-canina y en el grupo premolar.

La elección del implante

Todos los tipos de implante disponibles en el mercado han sido utilizados, antes o después, como implante inmediato transalveolar. Los implantes de dos cuerpos (implante + pilar transepitelial), generalmente se utilizan en dos etapas:

            a) Implantación transalveolar

            b) Reposición protésica y carga del implante pasadas, al menos, de 6 a 8 semanas desde su colocación.  Más recientemente estos implantes también se han cargado con una corona provisional, pero el procedimiento es engorroso pues requiere la toma de impresión en el acto operatorio, la elección o colado de un pilar, la fabricación de la corona y el cementado pasadas al menos 24 horas de la implantación.

El implante de elección, por tanto, en aquellos casos en los que se requiera la restitución protésica inmediata, será,  sin duda el implante de cuerpo único, en el que el pilar y el cuerpo del implante constituyen una sola pieza. Esto hace  posible la colocación de la corona provisional en el mismo acto operatorio, sin dificultad.

Entre sus ventajas caben destacar:

  • Mayor resistencia                                                         
  • Transmisión axial de fuerzas
  • Gran estabilidad primaria
  • Posibilidad de carga inmediata
  • Posibilidad de estética inmediata
  • Posibilidad de acondicionar un perfil de emergencia adecuado
  • Imposibilidad de colonización bacteriana entre implante y pilar externo: no se produce microfiltración en la zona del gap.
  • Y menor coste, al no necesitar aditamentos especiales para la reposición de la corona

Este tipo de implantes, también presenta algunas  desventajas:

  •  La dificultad de angulación del pilar.
  •  La dificultad de recuperar prótesis deterioradas
  •  La dificultad de colocación  de prótesis removibles retenidas por  estos implantes. No obstante, es posible también hacerlo mediante coronas telescópicas y, recientemente, hay implantes de un solo cuerpo con posibilidad de atornillar al pilar del mismo.
Casi todos los fabricantes (Fig. 1), disponen de implantes de un solo cuerpo; a modo de ejemplo:

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Fig.1: Diversos diseños de implantes de cuerpo único.

Nobel BiocareR: oferta el  Nobel Direct, el Nobel Direct Posterior y Nobel Active

StraummanR: Esta casa dispone de un implante de un solo cuerpo, el Monotype de 8º y, aunque lo preconiza para prótesis de barra, también puede utilizarse por su diseño de rosca como implante transalveolar

LifecoreR: Dispone de un implante cónico denominado Prima Solo, autoroscante y un pilar de color oro para mejorar el aspecto  estético.

Apha-bio ImplantsR : Ofrece un implante de cuerpo único denominado ARRP, disponible en varios diámetros

Zimmer dentalR: Últimamente oferta un implante para carga inmediata de una sola pieza

Trinon  DentalR: Dispone de su probado implante Q, para carga inmediata

Nuestra elección para esta técnica ha sido el implante Q de TrinonR [13] (Fig. 2) Este implante, de un cuerpo, tiene un diseño cónico, con una espiral ancha de bordes romos y una zona acanalada que permite el autoroscado y la condensación de hueso entre las espiras. Su extremo apical termina en una punta roma, que facilita la inserción. Presenta un cuello pulido de 2 o 4mm de altura y un pilar cónico con una convergencia de 8 grados con cuatro ranuras que sirven para su inserción y para evitar la rotación de las coronas cuando reponen un diente único. El diseño cónico del implante, simulando una raíz dentaria natural, permite, como demostraron  Shi y cols.,[14] una distribución más homogénea de las fuerzas, tanto axiales como tangenciales, disminuyendo el stress en la zona de unión entre el hueso y el implante.

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Fig. 2: Implante Q Trinon R de cuerpo único y cuello pulido de 2mm de  altura. Obsérvese: a) El espacio entre espiras;  b) La zona acanalada; c) La punta roma; d) El tratamiento de la superficie; e) La escotadura tras la zona pulida que permite minimizar las tensiones en la zona cortical (entre flechas). Su diseño cónico y el espacio entre espiras optimizan la distribución de las fuerzas masticatorias.   Fig.- 2 bis.- Imagen con microscopio electrónico de barrido de la superficie del implante. a).- Véase el contorno romo de las espiras para liberar tensiones. b).- Imagen a 1000 X del aspecto rugoso de la superficie del implante. (el diámetro de las oquedades  varía entre 1 y 4 micras).

La superficie está grabada al ácido y chorreada con óxido de aluminio. (Fig.2 bis). Está fabricado en titanio comercialmente puro (aleación de titanio, aluminio y vanadio) y se fabrica en tres grosores a nivel del cuello, de 3,5mm ,4.5mm y en 5,5mm y en longitudes de 8, 10,12, 14 y 16mm.

El implante se inserta primero a mano o con motor, a muy bajas revoluciones y, posteriormente, mediante una carraca manual que, con un octavo de vuelta, permite controlar la inserción del implante, la condensación ósea a su alrededor y la modificación del eje de inserción en el acto operatorio para adaptarlo a la posición optima y conseguir la estética deseada. Dadas las características de su diseño, puede actuar como un osteotomo, por lo que el de 3.5mm puede colocarse en crestas muy finas, sin necesidad de otras cirugías, consiguiéndose una estabilidad primaria excepcional.


La cirugía de inserción requiere la utilización de solo dos fresas cónicas para el implante de 3.5mm. y de tres para el de 4.5 mm. El diseño cónico del alveolo quirúrgico y su reducido tamaño hace que el ahorro de hueso sea importante, minimizándose el stress y la temperatura del corte.

Como en  todos los implantes de titanio, se produce el fenómeno de la oseointegración. Dada su gran estabilidad primaria, se observa gran cantidad de hueso laminar en unión íntima sobre la superficie tratada del implante (Fig.3)

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Fig. 3: Imagen con Microscopio Electrónico Ambiental, de un corte transversal de un implante Q TrinonR rescatado. Obsérvese: a) Superficie del implante; b) Unión íntima implante-hueso; c) Hueso compacto laminar;  d) Trabécula ósea;  e) Osteoplasto.

Condiciones de la exodoncia previa al implante transalveolar inmediato

El éxito del implante transalveolar y la consecución de una estética favorable se basan, en gran manera, en dos condicionamientos fundamentales: la integridad ósea alveolar y la ausencia de infección. Son necesarios, pues, que se cumplan una serie de requisitos en el acto de la exodoncia,  para que sea minimamente traumática sobre los tejidos receptores a fin de asegurar el éxito del implante tanto desde un punto de vista funcional como estético. Por este motivo se recomienda:

  • .La anestesia debe ser loco regional o infiltrativa, nunca intraligamentosa,  por la isquemia alveolar que provoca.
  •  Ha de hacerse una desinserción cuidadosa de las fibras periodontales circulares, utilizando un periostotomo u hoja de bisturí 12B.
  • La ampliación del espacio del ligamento a nivel del cuello dentario, es muy útil antes de la luxación. Para ello, la utilización de ultrasonidos con aditamentos especiales (como los utilizados por el PiezosurgeryR, de Mectron) ayudan a preservar la integridad ósea alveolar.
  • Hay que hacer una luxación cuidadosa de la raíz, utilizando botadores nuevos con presión axial y sin apoyarse en las paredes de la cortical alveolar vestibular ni en las zonas mesial y distal. Téngase en cuenta que la presencia de soporte óseo lateral condiciona la integridad de las papilas.
  • Evitar la elevación de colgajos de espesor total. La elevación de colgajos provoca una isquemia ósea importante, dado que la irrigación de la cortical se hace a través del periostio. Esta, puede provocar la pérdida de la cortical vestibular y poner en peligro la integración del implante (Figs. 4-5)
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Figs. 4 y 5: Exodoncia incorrecta de un resto radicular con exposición de la cortical e implante inmediato en dos fases. Obsérvese la exposición del implante durante el periodo de integración por pérdida de la cortical vestibular.

Técnica de inserción del implante

Han de existir, al menos, de tres a cuatro milímetros de hueso en la zona apical del alveolo fresco para que el implante mantenga una fijación adecuada. Zonas de fijación apical mayores son más favorables, dado que permiten una mayor estabilidad primaria. Por esto, los fabricantes ponen a disposición de los profesionales implantes con longitudes de 16 e, incluso, de 18mm. Una vez realizada la exodoncia, con sumo cuidado para no lesionar la cresta alveolar ni la zona papilar, procedemos al legrado cuidadoso de todo el alveolo para eliminar posibles restos de tejido de granulación. Es muy conveniente provocar una pequeña hemorragia del mismo, pues favorecerá la cicatrización.

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Fig. 6: Esquema de un implante Q TrinonR de inserción transalveolar inmediata. Se esquematiza la estabilidad apical y el espacio sin contacto óseo.     Fig. 7: Esquema de adecuación del implante al tamaño del alveolo post-extracción
El implante ha de quedar fijo al menos con una fuerza de inserción de 60 Newton cm2 (Fig.6). Dependiendo del diente extraído se elige el implante a colocar: en general, los incisivos centrales y los caninos requieren implantes de 4.5mm, mientras que los implantes de 3,5 mm se usan más para los incisivos inferiores y laterales superiores (Fig. 7).

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Figs. 8 y 9: Resto radicular con reabsorción dentinaria interna y el implante elegido (Trinon QR de 4.5 por 12mm) traspasando el ápice alveolar 4 mm. Obsérvese cómo las espiras del implante quedan ancladas en la cortical  del alveolo debido a su diseño cónico y a la amplitud de las mismas.

La longitud del implante está condicionada por la necesidad de estabilizarlo, para lo que se requieren, como hemos dicho, al menos 4mm  de hueso disponible entre la zona apical del alvéolo y los limitantes anatómicos. (Figs 8 y 9). Los implantes de 3.5mm necesitan mayor longitud de estabilización que los de diámetro mayor.

La colocación comienza con la utilización de la fresa piloto en el fondo alveolar que perfora la cortical del alveolo en esta zona. Con ésta se inicia la realización del lecho del implante, teniendo cuidado de que esté centrado dentro del mismo y lo más equidistante de las paredes mesial y distal del alvéolo del diente extraído. Dada la gran conicidad del diseño de este implante no es necesario, en la mayoría de los casos, apoyarse en la pared palatina, como es conveniente con los implantes cilíndricos.

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Fig. 10: La fresa puede cambiarse de dirección si se cree conveniente.    Fig.11: Preparación con la fresa acanalada de irrigación interna. Préstese atención a la inclinación vestíbulo palatina de la misma, el centrado y el paralelismo con los dientes vecinos.

Cuando los requerimientos estéticos o anatómicos así lo requieran, es posible cambiar la dirección del lecho del implante (Fig.10). Posteriormente se pasan las fresas de irrigación interna del tamaño adecuado al implante elegido. El implante se inserta primero a mano, dada la gran capacidad de auto roscado del mismo, pudiendo corregirse su posición si fuese necesario (Fig.12). Cuando se requiere más fuerza, se utiliza la carraca de inserción. Ésta tiene un diseño especial que permite una fijación atraumática del cuerpo del implante (Fig.13).

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Fig. 12: Colocación manual del implante. La perfecta alineación con los dientes vecinos, permite una excelente estética sin problemas. Obsérvese la gran conicidad del implante, que lo hace utilísimo dadas las características anatómicas del alvéolo.    Fig. 13: Las últimas vueltas del roscado se hacen con una carraca manual. Ésta, está diseñada de forma que en cada octavo de vuelta que se rosca el implante, hay que retirar el mango y volver a introducirlo, lo que da la posibilidad de que el estrés sobre el hueso disminuya. Obsérvese el eje de inserción y el diseño de la carraca.
     
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Fig. 14: En esta radiografía se muestra perfectamente la zona  del implante que ha de quedar cubierta por hueso y la zona pulida junto a los tejidos blandos.    

El implante se introduce en el alvéolo hasta que la parte no pulida del mismo quede completamente cubierta por el hueso. La parte pulida, contacta con los tejidos blandos y contribuirá a conseguir, junto con la corona provisional un espacio biológico adecuado, un buen perfil de emergencia y una alta estética (Fig. 14).

El espacio libre que queda entre el implante y el alvéolo, dadas las características cónicas del implante, son mínimas. Se ha demostrado que no es necesario rellenar este espacio para que el gran potencial de cicatrización del alveolo lo cierre con nuevo hueso. No obstante, se puede, en caso de gran discrepancia, colocar un xenoinjerto junto con plasma rico en factores de crecimiento y coágulo de fibrina. Es más útil esta técnica en caso de implantes transalveolares en la zona de premolares, donde, si se tienen dos alvéolos, se facilita la cicatrización[15]. Si se humedece el implante en plasma rico en factores de crecimiento, puede conseguirse una superficie activa en el implante que facilita la integración ósea. (Figs. 15 y 16).

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Fig.15: Alvéolo de un primer premolar superior con dos raíces. Al insertar el implante, la discrepancia entre paredes óseas y el implante será grande, por lo que es conveniente rellenarla con un injerto.   Fig. 16: Mezcla de xenoinjerto (Bio-Oss GeistlichnBiomaterials) y plasma rico en factores de crecimiento, en el caso anterior, antes de colocar el implante.

Fabricación de la corona provisional

La corona provisional juega un importantísimo papel en el éxito de este tipo de tratamiento porque:

1.      Restablece la estética inmediatamente, que es uno de los requerimientos fundamentales de   los pacientes.

2.      Facilita la curación de los tejidos blandos y…

3.      Es fundamental para condicionar el perfil de emergencia y la formación de las papilas gingivales.

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Fig.17: Representación esquemática de un implante Q TrinonR con el alvéolo y los tejidos blandos, comparados con el diente

Cuando colocamos un implante, la relación de los tejidos blandos con el mismo es similar al diente con su periodonto. La parte ósea se integra en la zona tratada (rugosa) del implante. El conjuntivo se adapta a la zona pulida así como una pequeña porción de inserción epitelial y el resto de la encía se conforma en función de la corona artificial que coloquemos, creando el perfil de emergencia adecuado (Fig.17). Las dos diferencias que existen en relación al diente natural son: que las fibras del conjuntivo se unen a la cresta ósea y que los vasos que irrigan la parte interna del perfil de emergencia se sitúan verticalmente, pues proceden del periostio, a diferencia del diente natural que lo hace en forma de plexo circular (Figs. 18 y 19).

Tarnow y cols[16], demostraron que, tras la inserción del pilar en los implantes de dos piezas, se producía una remodelación ósea con perdida de 1,5 a 2mm por debajo del hombro y, además, se inducía una perdida de aproximadamente 1,3mm en forma crateriforme. Grunder y cols[17] aseguran que se necesitan, al menos, 2mm de hueso medidos lateralmente para soportar el perfil gingival. La ausencia de “gap” entre implante y pilar, en los implantes Q TrinonR, dificulta la colonización bacteriana, lo que unido a que tras la zona pulida aparece la concavidad de la primera espira, hace que estos implantes no presenten, en general, pérdida de hueso, dado que dicha concavidad evita el stress en el hueso de la cresta alveolar (Fig. 2 y 2 bis).
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Fig. 18: Implante Q Trinon R antes de colocar la corona definitiva. Obsérvese: el perfil de emergencia, el exudado fisiológico procedente de la zona del cuello pulido, la red vascular vertical y el estado general de salud.   Fig. 19: El caso anterior con la corona definitiva colocada.

En los implantes de dos cuerpos (implante y pilar), se trata de evitar la pérdida ósea tratando de eliminar el micromovimiento del pilar, disminuyendo el gap o utilizando un pilar de diámetro menor que la plataforma del implante[18].

Procedimiento  de adaptación  de la corona provisional

Antes de la realización de la exodoncia, se toman unas impresiones del paciente con alginato. El protésico corta, en los modelos obtenidos, el diente que va a ser extraído y fabrica una corona de acrílico algo sobredimensionada y ahuecada en su interior,  con el color y características estéticas indicadas por el odontólogo. Cuanto más pulida y estética sea la corona provisional, mejor serán los resultados que se obtienen. La corona así fabricada se adapta con material plástico para puentes y coronas provisionales sobre el pilar del implante, teniendo cuidado en retirar los excesos de material.

Una vez fraguado el material de rebase se pule cuidadosamente con discos y gomas de pulir composites, siendo muy útil, para hacer esto, colocar la corona sobre una replica del implante. El grado de pulido conseguido condiciona el éxito en la curación de los tejidos blandos y la obtención de un perfil de emergencia como el que se observa en la figura 18.  Pasadas 8 semanas, se toma impresión del pilar del implante y se confecciona la corona definitiva.

CASOS CLÍNICOS

Caso nº 1

Paciente de 53 años de edad, mujer, que acude a nuestra clínica con fractura radicular de 23 y fístula activa dos milímetros por encima del rodete gingival. La exploración clínica pone de manifiesto movilidad de la corona y normalidad en la exploración del surco gingival. Radiográficamente, presenta una endodoncia bien obturada y un perno cónico en forma de tornillo que no sobrepasa el tercio coronal de la raíz. Se aprecia una fractura horizontal a nivel del extremo del perno.

Diagnóstico: Fractura radicular horizontal sin compromiso infeccioso apical.     (Fig. 20).

Plan de tratamiento: Exodoncia y reposición protética inmediata con implante transalveolar.

En el mismo acto de la exploración se toman unas impresiones con alginato que, una vez vaciadas, se envían al laboratorio de prótesis dental. Nos fabrican dos prótesis: Una corona de acrílico de color y forma similar al diente a extraer y una prótesis parcial removible. Es importante en estos casos de implantación inmediata postextracción disponer de una prótesis parcial removible que nos permita restituir la estética en el caso de que, durante la exodoncia, se decida posponer la implantación.

Se realiza la exodoncia de la corona y del resto radicular cuidando no deteriorar las estructuras óseas alveolares, tal y como se ha indicado anteriormente. La exploración del interior del alveolo con un instrumento de punta roma nos asegura la integridad ósea del mismo por vestibular.

Se legra el alveolo y se coloca un implante Q TrinonR de 4.5mm de grosor, 14mm de longitud y 2mm de cuello pulido, cuidando que la zona rugosa del implante quede completamente cubierta por el hueso del alvéolo (Fig. 21). La discrepancia alveolo-implante se rellenó con coágulo de plasma rico en factores de crecimiento. Las figuras 22,23, 24 y 25 muestran el proceso clínico y su evolución y la 25bis, el caso después de casi cinco años desde el inicio  del tratamiento.

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Fig. 20: Aspecto de la zona del 23. Fístula activa a 2mm del surco gingival.   Fig. 21: Implante Q TrinonR recién insertado. Obsérvese el pilar con toda la zona pulida subgingival, la orientación y la equidistancia de los dientes vecinos. Obsérvese, igualmente, la integridad de las papilas gingivales y parte de un coágulo de fibrina del PRFC que se colocó durante la implantación.
     
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Fig. 22: La corona acrílica provisional recién colocada sobre el implante.   Fig. 23 a y b: A los tres meses se toman impresiones y se coloca la corona definitiva. Obsérvese el perfil de emergencia y el magnífico estado de las papilas (puede observarse el plexo vascular vertical).
     
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Fig. 24 a y b: La corona recién colocada (A) y a los dos años (B). Obsérvese la salud periodontal y el buen estado de las papilas. La pequeña isquemia que aparece en (B) es producida por la presión del separador de labios sobre la encía.   Fig. 25: Radiografía de control a los tres años: Obsérvese la total integración y la ausencia de pérdida de hueso crestal, la zona pulida para la obtención del espacio biológico y el perfil de emergencia.
     
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Fig. 25 bis: Control fotográfico y radiológico pasados más de 4 años: Obsérvese la total integración y el mantenimiento de la estética.    

Caso nº 2

Varón de 56 años, que acude  a la clínica por movilidad del incisivo lateral superior izquierdo. La historia clínica pone de manifiesto un traumatismo infantil sobre el diente que no ha presentado sintomatología durante estos años. En la exploración se observa el incisivo con gran movilidad y un color rojizo con prácticamente pérdida de su coloración natural. Radiográficamente se observa ausencia radicular de más de 2/3 de su longitud (Fig.26).

Diagnóstico: Reabsorción cemento-dentinaria grave.

Plan de tratamiento: Exodoncia e implantación inmediata transalveolar.

Se toman sobre la marcha impresiones de ambas arcadas con alginato  y se mandan al laboratorio de prótesis dental donde, como en el caso anterior, nos fabrican dos prótesis: una corona de resina ahuecada y una parcial removible para que, en el caso de ser imposible con la implantación resolver el problema estético, tengamos opción de resolver protéticamente el caso de forma inmediata.  (Obsérvese la fecha tan significativa de la intervención). A las 4 horas se realiza la exodoncia y la implantación con ayuda de plasma rico en factores de crecimiento (Fig. 27). En las figuras 28 y 29 se aprecia el resultado obtenido.

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Fig. 26: Reabsorción cemento-dentinaria. Préstese atención al cambio de color de la corona así como los diastemas mesial y distal.   Fig. 27: Vista  oclusal del implante Q TrinonR recién colocado en el caso anterior. La integridad de las papilas y la profundidad de colocación del mismo.
     
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Fig. 28: La corona provisional recién colocada. Apréciese el cuidado de la intervención.  

Fig. 29: La corona definitiva a los cinco meses. Se han mantenido los diastemas para simular la situación original por el expreso deseo del paciente.

Caso nº 3

Mujer de 53 años de edad que acude a la clínica por movilidad del incisivo superior izquierdo.  En  la exploración se observa una corona metal cerámica en el 21, un pequeño absceso periodontal, movilidad y dolor leve. Radiográficamente, observamos una endodoncia bien realizada, sin lesión periapical y una reconstrucción con perno metálico, con línea de fractura tangencial mesial. Se decide la exodoncia cuidadosa, y la implantación de una fijación Q Trinon de 14mm por 4.5, con reposición inmediata de la estética. En las figuras 31, 32, y 33 se puede observar el procedimiento completo.

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Fig. 30: Fractura radicular oblicua del 21. Préstese atención al pequeño absceso periodontal.   Fig. 31: El implante recién colocado. Obsérvese la posición del mismo, el coágulo de fibrina, así como pequeños restos de Bio-Oss GeistlichnBiomaterials.
     
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Fig. 32: La corona provisional a la semana de su colocación. La excelente apariencia de los tejidos blandos pone de manifiesto el cuidado de la intervención.   Fig. 33: La corona definitiva. Obsérvese la magnífica estética y salud de los tejidos blandos.

Caso nº 4

Mujer de 62 años que acude a consulta para tratamiento de la movilidad de sus dientes inferiores. De su exploración clínica y radiográfica se diagnóstica como periodontitis crónica del adulto con pérdida de soporte óseo. Los incisivos inferiores son inviables. En la Fig. 34 se puede apreciar la situación clínica y radiográfica de la paciente.

Se decide exodoncia de los incisivos inferiores  y la colocación de dos implantes inmediatos en situación 32 y 42, para la reposición inmediata de la estética. Durante la implantación, se coloca injerto de Bio-Oss GeistlichnBiomaterials en los alvéolos de 31 y 41, para el mantenimiento de la cresta alveolar.

En las figuras 35 y 36 se puede observar la secuencia clínica de la implantación y reposición protética y en la 37 el resultado después de más de 4 años de la implantación.

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Fig. 34: Situación clínica y radiográfica de la paciente. El aspecto de los tejidos blandos, la apertura de diastemas y la pérdida de soporte óseo ponen de manifiesto la inviabilidad de los incisivos inferiores.   Fig. 35 a y b: En (a) se observa la situación de los dos implantes Q TrinonR de 3.5 por 14mm de longitud, colocados tras la exodoncia de los incisivos. En (b) la prótesis fija provisional recién colocada. Para mantener la arquitectura de la cresta se colocó un injerto de Bio-Oss Geistlichn Biomaterials en los alvéolos de 31 y 41.
     
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Fig. 36 a y b: En (a) aspecto de los implantes y tejido gingival antes de colocar la prótesis fija; en (b), la prótesis definitiva recién colocada. La pequeña zona irritada del 32 es debida a sobredimensión de la corona acrílica provisional.   Fig. 37 a y b: En (a) aspecto de la prótesis definitiva a los cuatro años y cinco meses; en (b), aspecto radiográfico de los implantes a los cuatro años y cinco meses de su inserción. Obsérvese la buena situación de los implantes y la zona del injerto de Bio-Oss Geistlichn Biomaterials en 31-41

Conclusión

La utilización de los implantes Q Trinon de un solo cuerpo es un procedimiento de éxito predecible para la reposición inmediata de la estética tras la exodoncia, siempre que se usen bajo las indicaciones expresadas en este artículo.


BIBLIOGRAFIA

[1] Bravi F, Bruschi GB, Ferrini F A 10-year multicenter retrospective clinical study of 1715 implants placed with the edentulous ridge expansion technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Dec;27(6):557-65.
[2] Blanes RJ, Bernard JP, Blanes ZM, Belser UC. A 10-year prospective study of ITI dental implants placed in the posterior region. I: Clinical and radiographic results. Clin Oral Implants Res. 2007 Dec;18(6):699-706.
[3] Becker W, Becker BE, Ricci A, Bahat O, Rosenberg E, Rose LF, Handelsman M, Israelson H. A prospective multicenter clinical trial comparing one- and two-stage titanium screw-shaped fixtures with one-stage plasma-sprayed solid-screw fixtures Clin Implant Dent Relat Res. 2000;2(3):159-65.
[4] Peñarocha M, Carrillo C, Boronat A, Martí E. Early loading of 642 Defcon implants: 1-year follow-up.J Oral Maxillofac Surg. 2007 Nov;65(11):2317-20
[5] Avila G, Galindo P, Rios H, Wang HL. Immediate implant loading: current status from available literature. Implant Dent. 2007 Sep;16(3):235-45.
[6] Crespi R, Capparè P, Gherlone E, Romanos GE Immediate occlusal loading of implants placed in fresh sockets after tooth extraction   Int J Oral Maxillofac Implants.  2007 ;22(6):955-62.
[7]  Esposito M, Grusovin MG, Willings M, Coulthard P, Worthington HV   The effectiveness of immediate, early, and conventional loading of dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007 Nov-Dec;22(6):893-904.
[8] Susarla SM, Chuang SK, Dodson TBJ Delayed versus immediate loading of implants: survival analysis and risk factors for dental implant failure. Oral Maxillofac Surg. 2008 Feb;66(2):251-5
[9] Cornelini R, Cangini F, Covani U, Wilson TG Jr. Immediate restoration of implants placed into fresh extraction sockets for single-tooth replacement: a prospective clinical study Int J Periodontics Restorative Dent. 2005 Oct;25(5):439-47.
[10] Lindeboom JA, Frenken JW, Dubois L, Frank M, Abbink I, Kroon FH     Immediate loading versus immediate provisionalization of maxillary single-tooth replacements: a prospective randomized study with BioComp implants J Oral Maxillofac Surg. 2006 Jun;64(6):936-42.
[11] Vanden Bogaerde L, Rangert B, Wendelhag I. Immediate/early function of Brånemark System TiUnite implants in fresh extraction sockets in maxillae and posterior mandibles: an 18-month prospective clinical study Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S121-30.
[12] Paolantonio M, Dolci M, Scarano A, d’Archivio D, di Placido G, Tumini V, Piattelli A Immediate implantation in fresh extraction sockets. A controlled clinical and histological study in man. Periodontol. 2001 Nov;72(11):1560-71.  
[13] Trinon Titanium GMBH . High Quality Titanium .Products P. O. Box 11 14 49D-76137 Karlsruhe Germany .
[14] Shi L, Li H, Fok AS, Ucer C, Devlin H, Horner K. Shape optimization of dental implants .Int J Oral Maxillofac Implants. 2007 Nov-Dec;22(6):911-20.
[15] Liu Y, Li JP, Hunziker EB, de Groot K. Incorporation of growth factors into medical devices via biomimetic coatings Philos Transact A Math Phys Eng Sci. 2006 Jan 15;364(1838):233-48
[16] Tarnow DP,ChoSC,Wallace SS. The efect of inter-implant distance of the height of inter-implant bone crest. J. Periodontol 2000;71: 546-549
[17]  Grunder U, Gracis S, Capelli M.- Influence of 3D bone-to-implant relation-ship on esthetics. J. Periodontics Restorative Dent 2005: 25: 113-119
[18] Lazara RJ, Porter SS.-Platform switching: A new concept in implant dentistry for  controlling postrestorative crestal bone levels. Int. J Periodontics Restorative Dent. 2006:26:9-17.

Neuropatía Mentoniana como Síntoma Principal de una Metástasis Mandibular por Adenocarcinoma Prostático

NEUROPATÍA MENTONIANA COMO SÍNTOMA PRINCIPAL DE UNA METÁSTASIS MANDIBULAR POR ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO

Ana Riaño Argüelles¹, Raúl Martino Gorbea².
Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

¹ Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
² Médico Adjunto de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Correspondencia:
Ana Riaño Argüelles
Plaza Rafael Alberti nº9 1ºC
31010 BARAÑAIN (NAVARRA)
anara_teverga@hotmail.com

RESUMEN

Los tumores de origen metastático son los más frecuentes de los tumores del tejido óseo. En la cavidad oral estos tumores son raros y tan sólo suponen el 1%, localizándose preferentemente en la mandíbula. Presentamos un caso clínico de metástasis mandibular de un adenocarcinoma de próstata cuya manifestación inicial fue una neuropatía mentoniana (“numb chin syndrome”). La presentación de dicho signo, sobre todo en pacientes con historia tumoral previa, debe hacernos considerar una diseminación tumoral metastásica como primera causa etiológica.

PALABRAS CLAVE

Metástasis, Carcinoma próstata, síndrome neuropatía mentoniana.

INTRODUCCIÓN

Los tumores más frecuentes del sistema esquelético son las metástasis de tumores primarios extraóseos. A su vez, el adenocarcinoma prostático es la neoplasia con mayor predisposición a producir metástasis óseas. Dentro del área maxilofacial, los tumores metastáticos son raros y sólo representan el 1% del total. En varones, el 12% de las mismas tienen su origen en un adenocarcinoma prostático (1).

Los tumores metastáticos en el área maxilofacial suelen localizarse en el maxilar inferior, sobre todo en la región del cuerpo mandibular correspondiente con la zona de premolares y molares. La explicación a este hecho no está bien establecida, diversos autores lo atribuyen a que es la zona con mayor cantidad de tejido hematopoyético (2, 3, 4).
Según las diferentes series, la incidencia es máxima entre la quinta y séptima décadas de la vida. En metástasis óseas la distribución es similar entre varones y mujeres, en cambio en metástasis mucosas siguen una proporción de 1♂:6♀ respectivamente (1, 5).

La clínica se caracteriza por la presentación aislada o conjunta de dolor, tumoración, alteraciones estésicas del nervio mentoniano, movilidad dentaria, hemorragias, fracturas patológicas, o trismus (6, 7).

Podremos observar una elevación de los niveles de PSA (antígeno específico prostático) y de la fosfatasa alcalina.

El tratamiento quirúrgico es principalmente paliativo, enfocado a mejorar la calidad de vida del paciente y reducir el riesgo de complicaciones, y en ocasiones se acompaña de radioterapia, quimioterapia o tratamiento farmacológico.

CASO CLINICO

Paciente, varón de 68 años de edad, que fue remitido a nuestra consulta por su odontólogo en Noviembre de 1997 porque presentaba hipoestesia en el territorio del nervio mentoniano izquierdo de cuatro meses de evolución que no había mejorado tras seguir un tratamiento con complejos vitamínicos.

Como antecedentes personales de interés el paciente estaba a tratamiento con antiandrógenos (Flutamida y análogos de LH-RH) por un adenocarcinoma prostático diagnosticado hacía cuatro años. La analítica de sangre realizada en el momento del diagnóstico detectó un PSA de 92 (rango normal 0 – 4) y una fosfatasa ácida prostática de 9.5 (0 – 2.2). Se le realizó entonces un rastreo óseo mediante gammagrafía ósea que evidenció una imagen gammagráfica compatible con metástasis ósea de isquion izquierdo, razón por la que se desestimó el tratamiento quirúrgico, siendo tratado con antiandrógenos.

La exploración intraoral del paciente resultó ser completamente anodina, destacando únicamente la presencia de una caries en la pieza 3.5 que no había provocado sintomatología.
En la ortopantomografía se apreció pequeña imagen radiolúcida a nivel del ápice del 3.4 y un borramiento del conducto del nervio dentario inferior izquierdo. (Fig. 1)

img01.jpg

Dados los antecedentes personales del paciente y ante la sospecha de presentar una metástasis a nivel de hemimandíbula izquierda, se solicitó una nueva gammagrafía ósea. El resultado mostró una gran imagen hipercaptante a nivel de mandíbula izquierda, así como otras imágenes similares distribuidas por múltiples zonas de la economía ósea, compatibles con diseminación metastásica focal múltiple (Fig.2). Con el diagnóstico de metástasis ósea multifocal y ante el pobre pronóstico del cuadro, se optó por una actitud expectante.

img02.jpgDISCUSION

Los tumores metastáticos son los más frecuentes del tejido óseo (8). En necropsias de pacientes con enfermedad maligna se aprecian metástasis entre el 14 y el 70%. La incidencia de los tumores metastásicos que afectan a la cavidad oral es menor, situándose entre el 1 y el 8%, (5, 9, 10, 11, 12) aunque dado que la mandíbula no se estudia en los exámenes necrópsicos la incidencia real podría ser mayor (13).

Aunque cualquier clase de tumor maligno, con la posible excepción de los gliomas del sistema nervioso central, puede dar origen a metástasis óseas, son los adenocarcinomas, con un 70%, los que lo hacen con mayor frecuencia (14). El reconocimiento de dichas metástasis es complicado porque son lesiones poco comunes, con una sintomatología poco específica y los cambios radiológicos pueden ser mínimos o nulos(13).

El origen de las metástasis encontradas en los maxilares es discutido. Hoy en día se acepta la teoría que los maxilares no disponen de drenaje linfático (10, 15), por lo que las metástasis a este nivel se originarían por vía hematógena siguiendo el plexo prevertebral que postuló Batson. Dicho plexo se compone de un sistema venoso de baja presión y carente de válvulas localizado a nivel prevertebral y que permite a la sangre procedente de la región pélvica sortear las venas cavas, evitando así que órganos abdominales y torácicos sean una estación metastásica previa (16).

Dentro de las metástasis orales, es importante distinguir las que afectan a los maxilares de las que lo hacen en los tejidos blandos, ya que su frecuencia y procedencia van a ser diferentes. Si consideramos los dos sexos, los tumores primarios que más frecuentemente metastatizan sobre los maxilares son en primer lugar los de mama (21,8%), seguidos de los de pulmón (12.6%), glándulas suprarrenales (8.7%), riñón (7.9%), hueso (7.4%) y los colorrectales (6.6%). Las metástasis prostáticas representan un 5,6% (12% si consideramos solamente varones) (1).

Las metástasis con localización extraósea son mucho menos frecuentes (16% del total) (14), siendo predominante su localización a nivel gingival. Sobre la mucosa oral, las de pulmón constituyen el grupo más numeroso (26.7%), seguidas por las de riñón (14%) y piel (12.7%) (1). El porcentaje del adenocarcinoma prostático varía, según autores, entre el 4.5 al 8% (1, 6, 9, 14, 17 y 18). Como puede apreciarse, proceden casi siempre de regiones situadas por debajo de la clavícula (8, 9, 19).

Las lesiones metastásicas suelen originarse principalmente en la población con edades comprendidas entre los 40 y 70 años, aunque es interesante resaltar que un 15% de los casos se presentan en niños con menos de 10 años (1).

Una de las principales caraterísticas del adenocarcinoma de próstata es su capacidad para producir metástasis óseas. Éstas se sitúan preferentemente en estructuras óseas axiales con gran cantidad de médula ósea roja, entre las que destaca el raquis. Son frecuentes también a nivel de cráneo, esternón, clavículas, y segmentos proximales de las extremidades.

En el lugar de asiento de la metástasis se va a producir una compleja interacción entre las células tumorales prostáticas y las células normales óseas (20, 21) que da como resultado una estimulación de la formación ósea. Esta capacidad osteoblástica se explica por la presencia de diversos factores de crecimiento óseo presentes en el tejido prostático como el factor transformador del crecimiento, el factor de crecimiento de fibroblastos y proteínas óseas morfogenéticas (21). Esta aposición ósea se traduce radiológicamente en forma de lesiones osteoblástica con una marcada reacción perióstica muy característica, que en cambio es muy limitada o incluso está ausente en otras metástasis óseas (22).

El adenocarcinoma de próstata es la neoplasia que con más frecuencia forma metástasis osteoblásticas (un 90% de los casos). También otros tumores, aunque con menor frecuencia, las pueden originar como el de adenocarcinoma de mama, el carcinoma folicular de tiroides, el meduloblastoma, el tumor carcinoide o el de carcinoma anaplásico de células pequeñas pulmonar (6, 23). Asímismo, procesos como la acromegalia, la enfermedad de Paget y el síndrome de Buchem pueden presentar reacciones óseas de carácter osteoblástico con compresión del nervio dentario inferior por lo que habrán de ser consideradas en el diagnóstico diferencial (24).

Dentro de las metástasis óseas, la mandíbula es el lugar más frecuentemente afectado, (61% frente al 24% en el maxilar superior) (5). Sin embargo, con las metástasis gingivales se invierte la relación, siendo de 8:5 a favor de la encía de maxilar superior (5). La mayoría de las metástasis del hueso mandibular se sitúan en los sectores correspondientes a premolares y molares (2, 19).

Diversos autores lo explican en base a que es en estos segmentos posteriores donde la mandíbula presenta mayor cantidad de tejido hematopoyético, y el consiguiente enlentecimiento sanguíneo podría favorecer el atrapamiento de células cancerígenas (6, 16, 25).

Por el contrario, para otros autores, como Zachariades y Papanicolau esta explicación no resulta convincente ya que el maxilar superior contiene más esponjosa que la mandíbula y se encuentra afectado con mucha menor frecuencia (5).

En un tercio de los casos, los síntomas orales son la primera manifestación de la enfermedad metastásica (13). Mientras que para algunos autores el dolor es la primera manifestación clínica (14, 26), para otros es más común la tumoración (27, 28). Junto a los anteriores, pueden presentarse hemorragias, movilidad o pérdida dental, fracturas patológicas, neuralgia trigeminal, trismus o, como en nuestro caso, alteraciones estésicas del nervio mentoniano. Las manifestaciones clínicas dependerán también de la localización metastática, pudiendo semejar una odontalgia, enfermedad periodontal, una tumoración parotídea o una disfunción de la articulación temporomandibular. Una metástasis en los huesos maxilares se presenta como primera manifestación de enfermedad neoplásica en un 29,4% de los casos (23).

La neuropatía mentoniana fue descrita en 1963 por Claverley y Mohnac (29), y representa el hallazgo más consistente cuando la metástasis se localiza en cuerpo o rama mandibular (26). La principal causa de neuropatía mentoniana es de origen dental, siguiéndole en importancia las neoplasias malignas, en particular las de origen pulmonar y linfático (24). Se trata de una anestesia espontánea y no traumática de la región inervada por el nervio mentoniano de presentación infrecuente. Su etiología no es bien conocida. Lossos (30) justifica su existencia a la compresión ejercida sobre el nervio dentario inferior por la tumoración metastásica, compresión que puede localizarse en la mandíbula o en el trayecto intracraneal del nervio a nivel de la base del cráneo. Otra posible etiología puede deberse a una siembra tumoral meníngea. La mayoría de los casos corresponden a metástasis mandibulares de carcinoma de mama o linfomas, siendo rara su aparición en carcinomas prostáticos. Su aparición nos obliga a descartar progresión o recidiva de la enfermedad y es generalmente, según Horton, el primer signo de diseminación metastática sistémica (31).

Ante su presentación, sospecharemos una etiología metastática como primera causa, y sólamente cuando se haya descartado ésta consideraremos otras causas posibles entre las que se incluyen tumoraciones benignas (32), amiloidosis, diabetes mellitus, sarcoidosis, lúes o lupus (aunque en estos casos suelen existir datos de polineuropatía).

Para establecer un diagnóstico definitivo procederemos a la realización de una biopsia o citopunción, que además nos facilitarán la determinación del grado histológico de la lesión. Dado que son técnicas agresivas sobre tejidos ricamente vascularizados consideraremos eventuales hemorragias (33). Su realización dependerá de factores como la situación del paciente, el índice de sospecha metastásica o el beneficio diagnóstico.

Para poder definir una lesión ósea como metastática, ésta debe reunir una serie de criterios, que fueron definidos por Clausen y Poulsen en 1963 (18) y que se basan en una confirmación anatomopatológica de la lesión, su coincidencia histológica con la del tumor primario y ser de origen intraóseo, excluyendo así la posibilidad de diseminación tumoral desde estructuras blandas próximas. Con la confirmación anatomopatológica de la lesión, tendremos que establecer el diagnóstico de extensión, pues en muchas ocasiones, las metástasis pueden ser múltiples. Para ello, nos apoyaremos en elementos diagnósticos como la radiología simple, la gammagrafía ósea, el TAC o la RNM. La gammagrafía con inmunoisótopos ha demostrado ser muy útil para determinar la presencia o no de metástasis, mejorando la sensibilidad de la radiografía simple (11, 26). La TC resulta de gran valor en el planteamiento quirúrgico de las metástasis óseas, ya que nos proporciona información acerca de la posible destrucción de la cortical del hueso e invasión tumoral en tejidos blandos. Por su parte, la RM es el mejor método para la valoración de la afectación tumoral sobre la médula ósea. El patrón radiológico más observado es la imagen radiolúcida de bordes mal definidos.

Pero ciertos tumores, como el adenocarcinoma de próstata, el folicular de tiroides, el adenocarcioma de mama y el oat cell de pulmón, pueden dar imágenes radiopacas con diferentes grados de intensidad. Sólo en un 5% de los casos no se objetivan alteraciones radiológicas (23).

Son muy escasos los casos en los que se plantea el tratamiento quirúrgico como curativo. Debe darse un supuesto clínico poco frecuente: que se descarte la existencia de más metástasis óseas y que el tumor primario esté controlado. Aún así el pronóstico suele ser malo (34). Puesto que en la gran mayoría de los pacientes la metástasis mandibular es una más dentro de todo el complejo sintomático, nuestro esfuerzo deberá centrarse en mejorar la calidad de vida del paciente (reducción del dolor o de la masa tumoral) y en prevenir eventuales complicaciones que pueden presentarse como fracturas patológicas, sobreinfecciones, o hemorragias. En este sentido cabe destacar el importante valor paliativo de la radioterapia en la resolución prácticamente completa del dolor en un periodo de aproximadamente un mes (se suele aplicar ciclos cortos de radioterapia, con una dosis diaria de 400 cGy hasta un total de 1200 a 2000 cGy dependiendo del caso) (35).

El pronóstico de estos pacientes es malo ya que una metástasis mandibular suele indicar la existencia de una diseminación tumoral generalizada (27). La supervivencia en casos de metástasis mandibular con neuropatía mentoniana se cifra en cinco meses tras el diagnóstico (30). La mayoría de los pacientes con metástasis intraorales fallecen durante el primer año desde la aparición de las metástasis, siendo la supervivencia media a los 4 años de tan sólo un 10%.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hirshberg A, Lebovich P, Buchner A. Metastatic tumors to the jawbones: analysis of 390 cases. J Oral Pathol Med 1994;23:337-41.
  2. Naylor GD, Auclair PL, Rathbun WA. Metastatic adenocarcinoma of the colon presenting as periradicular periodontal disease: A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;67:162-166.
  3. Auriol M, Chomette G, Wann A, Guilbert F. Metastases of malignant tumors in jaws. Analysis of 30 observations. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1991;92(3):155-159.
  4. Thatcher SL, Dye CG, Grau MJ, Neale H. Carcinoma of the prostate metastatic to the mandibular condyle mimicking a parotid tumor. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:394-397.
  5. Zachariades N. J Cranio-Max-Fac Surg 1989;17:283-290.
  6. Batsakis JG, McBurney TA. Metastatic neoplasms to the head and neck. Surg Gynecol Obst 1971;133: 673.
  7. Hartman GL, Robertson GR, Sugg WE, Hiatt WR. Metastatic carcinoma of the mandibular condyle: report of case. J Oral Surg 1973;31:716.
  8. Bertelli, AP, Costa FQ, Miziara JEA. Metastatic tumors of the mandible. Oral Surg 1970;30:21.
  9. McDaniel MK, Luna MA, Stimson PG. Metastatic tumors in the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;31:380-386.
  10. Van der Kwast, Van der Waal I. Jaw metastasis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;37:850-7.
  11. Stypulkowska J, Bartkowski S, Panas M et al. Metastatic tumors of the jaws and oral cavity. J Oral Surg 1979;37:805.
  12. Oikarinen VJ, Calonius PEB, Sainio P. Metastatic tumours to the oral region. I. An analysis of cases in the literature. Proc Finn Dent Soc 1975;71:58.
  13. Jones DC. Adenocarcinoma of the esofagus presenting as a mandibular metastasis. J Oral Maxillofac Surg 47:504-507, 1989.
  14. Meyer I, Shklar G. Malignant tumors metastatic to mouth and jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:350-62.
  15. Wolujewicz MA. Condilar metastasis from a carcinoma of the prostate gland. Brit J Oral Surg 1980;18:175.
  16. Batson OV. The function of the vertebral veins and their role in the spread in metastases. Ann Surg 1940; 112:138.
  17. Castigliano SG, Rominger CJ. Metastatic malignancy of the jaws. AMER J Surg 1954;87:496.
  18. Clausen F, Poulsen H. Metastatic carcinoma to the jaws. Acta Path Microbiol Scand 1963;57:361.
  19. Shankar S. Dental pulp metastasis and pan-osseus mandibular involvement with mammary adenocarcinoma. Brit J Oral Maxillofac Surg 1984;22:455.
  20. Mundy GR. Mechanism of bone metastasis. Cancer Supplement 1997;80(8).
  21. Goltzman D. Mechanism of the development of osteoblastic metastases. Cancer Supplement 1997;80 (8).
  22. Gallego J, Carrato A, Rodríguez A, García J. Bone metastasis. Rev Cancer 2000;14(4):157-164.
  23. Haya Fernández MC, Bagán Sebastián JV, Cardona Tortajada F, Milián Masanet MA, Pérez Vallés A. Tumoración oral como primera manifestación de una enfermedad metastásica a partir de un carcinoma de tiroides. Arch Odonto Estomatol Sep 2000; 16(7): 477-482.
  24. Halachmi S, Madeb R, Madjar S. Numb chin syndrome as the presenting symptom of metastatic prostate carcinoma. Urology 2000;55: 286-286.
  25. Dorudi S, Hart I. Mechanisms undertying invasion and metastasis. Curr Opin Oncol 1993;5:130-135
  26. Glaser C, Lang S, Pruckmayer W, et al. Clinical manifestations and diagnostic approach to metastatic cancer of the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26:365-368.
  27. Cash CD, Quentin Roger R, Dahling DC. Metastatic tumours of the jaws. Oral Surg 1961;14:897.
  28. Nishimura Y, Yakata H, Kawasaki T. Metastatic tumours of the mouth and jaws. J Max-Fac Surg 1982;10:221.
  29. Claverley JR, Mohnac AM. Syndrome of the numb chin. Arch Intern Med 1963;112:819-21.
  30. Lossos A, Siegal T. Numb Chin syndrome in cancer patients: etiology, response to treatment, and prognostic significance. Neurology 1992;42: 1181-1184.
  31. Horton J, Means ED, Cunningham TJ, Olson KB. The numb chin in breast cancer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1973; 36:211-216.
  32. Bodner L, Oberman M, Shteyer A. Mental nerve neutopathy associated with compound odontoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:658-60.
  33. Catrambone RJ, Pfeffer RC. Significant postoperative hemorrhage following biopsy of a prostate tumor metastatic to the mandibular condyle: Report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:858-861.
  34. Court DR, Encina S, Levy I. Adenocarcinoma de próstata con metástasis única mandibular: presentación de un caso. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007;12(5): 298-301.
  35. Deutsch M, Ellerbroek NA, Rosenstein M. Radiotherapy for symptomatic metastases to the mandible in adults. Am J Clin Oncol (CCT) 2003; 26(3):252-253.

Errores En La Planificacion Terapeutica, Radicectomia Pre-tratamiento Endodóncico

Lahor Soler Eduard*, Brau Aguadé Esteban **

*Odontólogo, Máster en Endodóncia, Universidad de Barcelona.

** Médico-Estomatólogo, Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona.

CASO CLÍNICO: ERRORES EN LA PLANIFICACION TERAPEUTICA, RADICECTOMIA PRE-TRATAMIENTO ENDODÓNCICO

HISTORIA CLÍNICA

Paciente de 54 años de edad, varón, sin antecedentes patológicos relevantes, ni se contempla ninguna enfermedad actual. Fumador de 2 cajetillas diarias y considerable ingesta de alcohol.

La historia estomatológica refleja enfermedad periodontal en fase de tratamiento.

El paciente presentó abscesos de repetición en maxilar superior derecho a nivel vestibular del 1.6., no dolorosos pero si molestos por la tumefacción del área, que fueron tratados por el periodoncista. Al no mejorar la sintomatología se decide realizar la radicectomia de la raíz distal del 1.6. y remitirlo posteriormente al endodoncista para la realización del tratamiento de conductos radiculares del molar.

A la inspección se aprecia obturación provisional en la cara oclusal del 1.6., y recesiones gingivales generalizadas. El color y textura de la encía son compatibles con los criterios de salud gingival

Las pruebas pulpares térmicas y eléctricas son negativas, la percusión vertical (corono-apical) es normal y la lateral (vestíbulo-palatina) ligeramente dolorosa.

En la radiografía periapical centrada a nivel del 1.6. se observa un defecto infraóseo severo en la región distal del 1.6., la ausencia de la raíz distal de este molar y la obturación provisional oclusal alcanza la cámara pulpar. Existe una pérdida de soporte leve-moderada generalizada en el 1.4., 1.5. y se observa ausencia de 1.7 y 1.8. El periodonto puede considerarse dentro de los límites de normalidad.

Fig.1 : RX diagnostico donde se aprecia la radicectomia

Fig.1 : RX diagnostico donde se aprecia la radicectomia

DIAGNOSTICO

Necrosis pulpar de etiología periodontal.

Radicectomia disto-vestibular en 1º molar superior derecho.

TRATAMIENTO

Tratamiento de conductos radiculares. (fig 2 y 3)

Fig. 2 Rx conductometria Fig 3 Rx obturación definitiva

Fig. 2 Rx conductometria                 Fig 3 Rx obturación definitiva

El tratamiento endodoncico se ha realizado utilizando el protocolo normal en el tratamiento de conductos mediante instrumentación corono apical de 21mm en raíz palatina y 20 mm en mesio-vestibular hasta un 30/06 en raíz palatina y 25/04 en mesio-vestibular. La aseptizacion se ha realizado mediante irrigación inicial con hipoclorito sódico al 5,25%, para destruir los posibles restos pulpares necróticos, ácido cítrico al 17% para limpiar completamente las paredes del conducto de detritus inorgánicos (smear layer) y clorhexidina al 2% como irrigante final como desinfectante de gran acción antibacteriana y poco irritante de los tejidos remanentes. La obturación fue realizada mediante cemento de resina (AH plus) y puntas de gutapercha con condensación lateral.

El espacio que quedaba entre la cámara pulpar y la zona donde se había realizado la radicectomia en la raíz disto-vestibular fue rellenado con MTA ya que se considero que se podía obturar correctamente con ligero atacado del material a fin de evitar la sobreobturación y si esta se producía accidentalmente, el MTA es perfectamente tolerado por los tejidos remanentes. La diferencia de materiales de obturación (MTA y gutapercha) explica la diferencia de radioopacidad que se observa en la radiografía final en las correspondientes raíces

COMENTARIO

Pensamos que si bien este caso se ha podido solventar sin grandes dificultades, seria mas aconsejable al realizar la planificación terapéutica programar en primer lugar el tratamiento endodoncico y posteriormente la radicectomia; de esta forma se evitaría el riesgo de sobreobturación accidental en la raíz que debe extraerse, debido al no poder realizar un correcto tope apical y de esta forma asegurar mucho mejor el sellado de esta raíz en el momento de realizar la radicectomia pues podría remodelarse y coaptar perfectamente el material ya fraguado del tratamiento endodoncico.

Pulpitis Aguda Que Descubre Cuerpo Extraño Incluido En Hueso Mandibular

Lahor Soler Eduard*, Brau Aguadé Esteban **

*Odontólogo, Máster en Endodóncia, Universidad de Barcelona.

** Médico-Estomatólogo, Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona.


CASO CLÍNICO: PULPITIS AGUDA QUE DESCUBRE CUERPO EXTRAÑO INCLUIDO EN HUESO MANDIBULAR

HISTORIA CLÍNICA

Paciente, mujer, de 42 años de edad que es remitida al endodoncista para tratamiento endodoncico de 4.7 (pilar de puente) sin levantar el mismo.

La historia clínica no refleja ningún antecedente patológico significativo, ninguna enfermedad actual y no toma medicación de forma habitual.

En la anamnesis expresa dolor agudo espontáneo de larga duración que le imposibilita dormir, que aumenta con los cambios térmicos, especialmente el frío, dulce y acido, irradiado a oreja., en hemimandibula derecha.

En la inspección se aprecia prótesis fija del 4.5 al 4.7, con encía tumefacta y sangrante incluso al suave sondaje especialmente a nivel interproximal entre 4.7 y 4.8. Al colocar la sonda por debajo del pontico y hacer ligera presión en sentido oclusal se aprecia movilidad del mismo especialmente del pilar posterior. Al insuflar aire en la tronera distal del 4.7 el paciente aqueja dolor agudo y lancinante irradiado, por lo que no se le practican las pruebas térmicas protocolarias de la exploración endodoncica pues todavía provocaríamos mayor dolor a la paciente y el resultado ya es conocido. Tampoco se practican las pruebas eléctricas (pulpometro) por ser un diente con recubrimiento protésico y la corona podría falsear los resultados.

La exploración radiográfica (fig.1) mediante radiografia periapical centrada a nivel de 4.6 y 4.7 muestra:

1º: reposición protésica mediante prótesis fija de 4.6, puente con pilares dentarios en 4.5 y 4.7

Fig. 1 RX periapical centrada en 4.6-4.7. . (RX DIAGNOSTICO)

Fig. 1 RX periapical centrada en 4.6-4.7. . (RX DIAGNOSTICO)

2º zona radiolucida en pared distal del 4.7 que afecta a esmalte-cemento ubicada apicalmente al margen de la corona protésica y que prácticamente profundiza hasta contactar con la pared distal de la cámara pulpar y conducto radicular distal.

3º ausencia de 4.6 sin reabsorción ósea en el área, apreciándose en el seno de la región edéntula una imagen radiolúcida de considerable contraste, forma redondeada de contornos irregulares de 0,5 cm. de diámetro aproximadamente (cuerpo extraño) perfectamente englobado por el hueso maxilar y sin características sospechosas de patología ósea alrededor del mismo.

El hallazgo de este cuerpo extraño obliga a profundizar más en la anamnesis; la paciente reseña que hace 15 años se le practico tratamiento endodoncico en 4.6. Después del mismo y debido a la persistencia de flemones de repetición se realizó cirugía apical, que al cabo de cierto tiempo por no remitir la sintomatología infectiva se le practico exodoncia del 4.6 y restauración protésica mediante prótesis fija del 4.5. al 4.7.

DIAGNOSTICO

1º Puente descementado que obliga a levantar el mismo para poder recementarlo (si es posible) al mismo tiempo que facilita el tratamiento de la lesión careosa y el tratamiento endodoncico debido a la movilidad y sintomatología observada del pilar 4.7.

2º Caries distal subgingival y por debajo del borde de la corona protésica que involucra a pulpa, provocando una pulpitis irreversible sintomática serosa.

3º Cuerpo extraño intraoseo asintomático, pensamos que puede ser una resto de amalgama de plata pues de la anamnesis se deduce que antes de la extracción del 4.6 se le practico tratamiento endodoncico, apicectomia y posible obturación retrógrada con amalgama y que en el momento de realizar la exodoncia se desprendió quedando englobada en el hueso maxilar al producirse la regeneración ósea post extracción.

4º Gingivitis severa a nivel de tronera 4.7.-4.8. por el empaquetamiento alimentario debido a la lesión careosa.

TERAPEUTICA

1º LEVANTAR EL PUENTE: (fig .2) Consideramos que debe levantarse el puente por varios motivos:

a) Al estar descementado el pilar distal inicialmente debe de recementarse, y esto es imposible si previamente no se levanta completamente

b) La caries que ha provocado la patología pulpar abarca el área apical al margen de la corona protésica, por consiguiente para poder tratar correctamente los tejidos que involucran al proceso careoso debe de levantarse el puente

c) Para poder realizar un correcto tratamiento endodoncico y facilitar asimismo su ejecución es mucho mas fácil levantar la prótesis que realizarlo a través de la misma; además en este caso, como por los motivos expuestos previamente, debe de levantarse la prótesis, en el caso de que se pueda reutilizar la misma, se evitaria la perforación de la corona como vía de acceso para el tratamiento endodoncico, con la consiguiente compostura mediante procedimientos de operatoria no muy aconsejables.

Fig. 2 Puente levantado

Fig. 2 Puente levantado

3º PREPARACION DEL DIENTE Y TRATAMIENTO ENDODONCICO:

Al realizar la apertura cameral y colocar el dique de goma, se ha visto que las estructuras dentarias destruidas por el proceso careoso no afectaban la cavidad pulpar ni el conducto radicular, por consiguiente se ha procedido a realizar la biopulpectomia total como tratamiento de la pulpitis aguda. (fig. 3), de esta forma se podrá simultanear el tratamiento del proceso careoso con la obturación de la apertura cameral realizada específicamente para el tratamiento endodoncico, ya que la zona destruida por la caries no era una vía de acceso adecuada para dicho tratamiento. Se procede pues a la obturación provisional de la cámara pulpar.

Fig. 3 Biopulpectomia total terminada (rx de obturación definitiva. Post-operatorio inmediato)

Fig. 3 Biopulpectomia total terminada (rx de obturación definitiva. Post-operatorio inmediato)

4º REMISION DEL PACIENTE A SU DENTISTA: El paciente es remitido a su dentista con informe específico del tratamiento efectuado y las diferentes consideraciones observadas y comentadas con el paciente:

a) Motivos por los cuales se ha levantado el puente

b) Motivos por los cuales no se ha procedido a la limpieza y remoción de la dentina careada

c) Recomendación de extracción del cuerpo extraño por cirujano oral, ya que si bien, hasta el momento no ha dado sintomatología, a nuestro juicio es aconsejable su extracción a fin de evitar que pueda desencadenar en cualquier momento un proceso patológico

d) Correcto tratamiento de la caries distal del 4.7 y ajuste de la corona protésica, con un buen punto de contacto, para evitar el empaquetamiento alimentario y solucionar la patología gingival, prescribiendo como terapéutica sintomática en este momento aplicaciones de gel bioadhesivo de clorhexidina al 0,2%.

Toxicidad del hipoclorito sódico en el tratamiento endodóncico

*Javier Herce López, **Ángel Rollón Mayordomo, ***José Antonio Coello Suances, Juan Manuel Pérez Sánchez****

*Médico Interno Residente, Servicio de Cirugía Oral Y Maxilofacial-Estomatología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

**Jefe de Sección, Servicio de Cirugía Oral Y Maxilofacial-Estomatología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

***Facultativo Especialista de Área, Servicio de Cirugía Oral Y Maxilofacial-Estomatología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

****Jefe de Servicio, Servicio de Cirugía Oral Y Maxilofacial-Estomatología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

 

Dirección de correspondencia:

Javier Herce López

Calle Alcalde Manuel Camino Míguez Nº4

Gines 41960 (Sevilla)

e-mail: javiherce@yahoo.es

fax: 955008949

TOXICIDAD DEL HIPOCLORITO SÓDICO EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO.

Resumen:

El hipoclorito sódico es una solución ampliamente utilizada en odontología en el tratamiento de conductos. Debido a su capacidad citotóxica, su uso debe realizarse bajo las más exhaustivas medidas de precaución, ya que fuera de la cavidad pulpar puede causar lesiones en los tejidos blandos que pueden llegar incluso a comprometer la vida del paciente. Realizamos una revisión de la bibliografía y presentamos el caso de una paciente que fue remitida a nuestro hospital por presentar un cuadro de edema facial y cervical de instauración brusca tras un tratamiento endodóncico de un 44 cariado.

Palabras clave: Hipoclorito sódico, endodoncia, celulitis.

Introducción:

La irrigación de la cavidad pulpar con sustancias desinfectantes juega un papel esencial en el tratamiento de conductos en odontología. Las ramificaciones del canal así como sus irregularidades anatómicas favorecen la permanencia de tejido pulpar residual y el sobrecrecimiento bacteriano. Diversos estudios han demostrado la necesidad de utilizar soluciones desinfectantes que complementen el desbridamiento mecánico del conducto pulpar (1,2). En la actualidad las soluciones irrigantes más utilizadas son el hipoclorito sódico, el peróxido de hidrógeno y una combinación de ambos (3). La mayoría de los trabajos publicados coinciden en la concentración a la que se utiliza el peróxido de hidrógeno, el 3%, sin embargo no ocurre así con el hipoclorito sódico, cuya concentración oscila entre el 5,25 % (4) y 0,5 % (5,6). El hipoclorito sódico es un agente citotóxico que en contacto con los tejidos causa hemólisis, ulceración, inhibición de la migración de los neutrófilos y daño en el endotelio vascular y los fibroblastos (7,8). Debido a esto, su utilización como agente bactericida de amplio espectro es el complemento ideal al desbridamiento del canal pulpar en los tratamientos endodónticos. La extrusión más allá del conducto pulpar de la solución desinfectante hace que ésta entre en contacto con los tejidos blandos periapicales produciendo una reacción inflamatoria intensa. La aplicación de la solución desinfectante fuera del canal pulpar puede deberse a varios motivos: la existencia de ápices anchos o abiertos, la incorrecta medición de la longitud, el enclavamiento de la aguja, reabsorciones radiculares (17) y a la perforación del canal durante su apertura o desbridamiento. La mayoría de los casos publicados se deben a una incorrecta medición de la longitud del conducto (9). En 1991 Becking describe un caso de infección por salida de hipoclorito sódico de la cavidad pulpar debido a una perforación del canal en un 37(10). En 2000 Hülsmann describe otro caso similar aunque en este paciente la irrigación con hipoclorito sódico al 3% se acompañó de una solución de H2O2 al 5% (9).

Existen una amplia variedad de signos y síntomas debido a la reacción inflamatoria que se produce como consecuencia de la interacción de la solución desinfectante con los tejidos blandos. La aparición de un dolor intenso seguido de un edema de rápida instauración parece repetirse en todos los casos publicados. Otros signos menos frecuentes son la aparición de una sufusión hemorrágica o incluso un hematoma, el sangrado activo a través del canal, la infección local y la hipoestesia o paresia reversibles del nervio dentario inferior y el nervio lingual (9, 11, 12,13).

Se han descrito otras complicaciones en el tratamiento endodóntico como son el enfisema (14) y diferentes reacciones alérgicas al hipoclorito sódico (15, 16).

Descripción del caso:

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Describimos el caso de una paciente de 43 años que es remitida al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar un cuadro de edema cervical derecho de instauración brusca y disfagia progresiva de 1 hora de evolución tras la realización de una endodoncia por una caries en el 44. Tras una exploración inicial nos avisan para valorar a la paciente. A la exploración la paciente presenta un edema hemifacial y cervical derecho con disfagia y disnea leve (figura 1). En el examen intraoral se aprecia una zona eritematosa a nivel de encía vestibular del 44 y dolor intenso en dicha localización que se irradiaba a la la región submaxilar derecha. Presentaba también hipoestesia del territorio del nervio mentoniano derecho. Se decide instaurar un tratamiento con analgésicos y corticoides intravenosos,  y se realiza una exploración por el ORL para valorar la vía aérea. Tras descartar un compromiso grave de la vía aérea se realiza un TAC de cara y cuello que descarta la existencia de colección cervical que haya que drenar ni disminución significativa de la luz traqueal. Tras descartar la posibilidad de tratamiento quirúrgico urgente se decide asociar al tratamiento antinflamatorio y analgésico una terapia antibiótica de amplio espectro con amoxicilina-ácido clavulánico 1 gr cada 8 horas.

A las 12 horas del inicio del tratamiento intravenoso el estado de la paciente presenta una mejoría importante, habiendo disminuido de manera considerable el edema cervical y facial. A las 48 horas y tras buena evolución clínica se decide exodonciar el 44. Se observa una zona necrótica en la mucosa vestibular del 44 (figura 2) y un orificio en el tercio medio de la raíz del diente por vestibular (figura 3) que justifica la vía de entrada de la solución de hipoclorito a los tejidos blandos.

La paciente es dada de alta a las 72 horas de su ingreso. En la última revisión en enero de 2007 presenta una zona de fibrosis en mucosa vestibular e hipoestesia del territorio del nervio mentoniano.

Discusión:

La utilización de una solución desinfectante como complemento del desbridamiento de la cavidad pulpar, es fundamental en el tratamiento endodóncico. La utilización como solución bactericida del hipoclorito sódico ha sido ampliamente documentada en la literatura, y su uso aunque generalmente no plantea problemas, debe hacerse con mucha precaución ya que el contacto de la solución con los tejidos blandos periapicales puede producir efectos indeseables que pueden incluso poner en peligro la vida del paciente.

Un exhaustivo estudio radiológico de la morfología y tamaño radicular es fundamental en la prevención de este tipo de complicaciones, ya que en la mayoría de casos publicados, es la inyección de la solución de hipoclorito sódico más allá del ápice la causa del cuadro inflamatorio, siendo menos los casos en los que estando el canal íntegro, se produce una reacción alérgica a la solución inyectada.

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El diagnóstico de esta complicación es eminentemente clínico y debe sospecharse inicialmente en la consulta ante la aparición de un dolor brusco inmediatamente a la inyección del hipoclorito sódico tras el desbridamiento del canal. La aparición del edema en la zona es algo más tardía aunque se producirá en las primeras horas, al igual que la aparición de un pequeño hematoma local.

Aunque no existe un protocolo de actuación para esos casos, ante la sospecha de perforación del ápice, debe garantizarse el retorno de la solución, por lo que no se debe enclavar la aguja en el canal radicular. Creemos que las medidas iniciales ante la sospecha de esta complicación deben incluir, el cese inmediato de la irrigación con hipoclorito sódico y el lavado abundante con suero fisiológico. La instauración de una terapia antinflamatoria intravenosa con corticoides y la profilaxis con antibióticos de amplio espectro, serán necesarias en la mayoría de los casos. En algunos casos el control de la vía aérea puede ser necesario, sobre todo en tratamientos de conductos en la arcada dentaria inferior en las que el edema cervical sea intenso y comprometa al suelo de la boca. Aunque sólo existe un caso publicado (11) en el que se necesitó desbridamiento cervical y traqueostomía por un compromiso importante de la vía aérea, el tratamiento quirúrgico debe ser tenido siempre en cuenta.

Bibliografía:

1.- Esposito PT, Cunningham CJ. A comparison of canal preparation with nickel-titanium and stainless steel instruments. Journal of Endodontics 1995;21:173-6.
2.- Versümer J, Hülsmann M, Schäfers F. A comparative study of root canal preparation using Profile.04 and Lightspeed rotary Ni-Ti instruments. International Endodontic Journal 2002;35:37-46.
3.- Grossman LI (1981). Endodontic Practice, 10th edn. Philadelphia, USA : Lea&Febiger.4.- Harrison JW. Irrigation of the root canal system. Dental Clinics of North America 1984;28:797-808.
5.-
Spangberg L, Engström B, Langeland K. Biologic effects of dental materials. III. Toxicity and antimicrobial effect of endodontic antiseptics in vitro. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology. 1973;36:856-71.
6.- Baumgartner JC, Cuenin PR. Efficacy of several concentrations of sodium hypoclorite for root canal irrigation. Journal of Endodontics 1992;18:605-12.
7.- Galot A, Arbelle J, Leiberman A, Yani-Inbar I. Effects of sodium hypoclhorite on soft tissues after its inadvertent injection beyond the root apex. J Endod 1991;17:573-4.
8.- Gernhardt CR, Eppendorf K, Kozlowski A, Brandt M. Toxicity of concretated sodium hypochlorite used as an endodontic irrigant. Int Endod J 2004;37:272-80.
9.- Hülsmann M, Hahn W. Complications during root canal irrigation- literature review and case reports. Int Endod J 2000;33:186-93.
10.- Becking AG. Complications in the use of sodium hypochlorite during endodontic treatment. Report of thre cases. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1991;71:346-8.
11.- Borden JR, Ethunandan M, Brennan PA. Life-threatening airway obstruction secondary to hypochlorite extrusion during root canal treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:402-4.
12.- Witton R, Brennan PA. Severe tissue damage and neurological deficit following extravasation of sodium hypochlorite solution during routine endodontic treatmment. Br Dent J 2005;198(12):749-50.
13.- Witton R, Henthorn K, Ethunandan M, Harmer S, E Brennan PA. Neurological Complications following extrusion of sodium hypochlorite solution during root canal treatment. Int Endod J 2005;38(11):843-8.
14.- Hülsmann M, Denden JM. Iatrogene Zwischenfälle bei der Wurzelkanaalspülung- Literaturübersicht und Falldarstellung. Endodontie 1997;6:191-205.
15.- kaufman AY, Keila S. Hypersensitivity to sodium hypochlorite. Journal of endodontics 1989;5:224-6.
16.- Caliskan MK, Türkün M, Alper S. Allergy to sodium hypochlorite during rrot canal therapy: a case report. International Endodontic Journal 1994;27:163-7.
17.- Aponte R, Teixidó M, Roig M. Accidentes durante la irrigación del sistema de conductos radiculares. A propósito de un caso. Endodoncia 2004;22:226-30

Colocación de implantes dentarios como factor desencadenante de la osteonecrosis de los maxilares

Gay Escoda Cosme (1), Herrero Fonollosa Marta (2), Berini Aytés Leonardo (3).

(1)   Médico-Estomatólogo. Cirujano Maxilofacial. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Jefe del Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona.

(2)   Odontóloga. Residente del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.

(3)   Médico-Estomatólogo. Cirujano Maxilofacial. Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profesor del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial.  Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.

Correspondencia
Dr. Cosme Gay Escoda
Centro Médico Teknon
C/Vilana 1208022 Barcelona
e-mail:
cgay@ub.edu
http://www.gayescoda.com

Colocación de implantes dentarios como factor desencadenante de la osteonecrosis de los maxilares en un paciente tratado con bifosfonatos.

RESUMEN
La Osteonecrosis de los Maxilares (ONM) en pacientes con cáncer, se asocia normalmente a la radioterapia, aunque recientemente se han reportado numerosos casos de ONM relacionada con la quimioterapia, y más concretamente con el uso de  los bifosfonatos (agentes inhibidores de la actividad osteoclástica), utilizados para el tratamiento de las metástasis óseas. Los bifosfonatos inhiben la actividad osteoclástica  dando lugar a una disminución de la reabsorción y la remodelación del hueso comprometiendo su irrigación. Si bien la disminución del aporte vascular en el hueso podría presentarse en cualquier localización, parece lógico que en la mayoría de los casos afecte a los huesos maxilares, debido a que su vascularización es de tipo terminal, y al hecho que es el hueso del organismo que está más expuesto a las agresiones del medio exterior, ya sea a través del periodonto o por problemas dentarios que puedan desencadenar un proceso infeccioso a nivel apical.
Se presenta el manejo terapéutico y las complicaciones observadas en un caso de ONM  desencadenada tras la colocación de cuatro implantes en una paciente de 51 años de edad en tratamiento con bifosfonatos por presentar metástasis óseas de un carcinoma de mama.
El tratamiento de este tipo de ONM es muy complicado, ya que ninguna de las opciones terapéuticas descritas en la literatura ha obtenido buenos resultados. En estos pacientes es fundamental mantener una excelente terapia preventiva. Todos los pacientes que van a recibir o  han recibido tratamiento con bifosfonatos deben ser considerados como pacientes de riesgo de ONM, y  deben someterse a las mismas medidas profilácticas descritas para la prevención de la Osteorradionecrosis.

Palabras clave: bifosfonatos, osteoquimionecrosis de los maxilares, implantes dentarios.

Placement of Dental Implants as an Inducing Factor of Osteonecrosis of the jaws in a Patient Treated With Biphosphonates

ABSTRACT
Osteonecrosis of the jaws (ONJ) in cancer patients is usually associated with radiation therapy, although recently, numerous cases of ONJ related with chemotherapy have appeared in the literature, and more concretely related to the use of biphosphonates (agents that inhibit osteoclastic activity) for the treatment of bone metastasis. Biphosphonates suppress osteoclastic activity, causing a decrease in reabsorption and remodeling levels of the bone and compromising bone irrigation. Although the decrease in bone vascularization could present itself in any skeletal location, it seems logical that it affects the maxillary bones in most of the cases, due to their terminal type of vascularization and their exposure to external environment and associated damaging factors, either of periodontal or dental origin that can initiate an infection at the apical level.
We report on the therapeutic management and complications observed in a case of ONJ after the placement of four implants in a 51-year-old patient on biphosphonate therapy for mammary carcinoma that has metastasized to the bone.
The treatment of this type of ONJ is complicated, as evidenced by the lack of positive results in previously reported cases. It is fundamental to maintain excellent preventive therapy in these patients. Importantly, all patients that will receive or currently receiving biphosphonate therapy should be considered as patients at risk of ONJ, and should undergo the same prophylaxes advised for the prevention of osteoradionecrosis.

Key words: biphosphonates, osteochemonecrosis of the jaws, dental implants.

Introdución
La colocación de implantes endoóseos en los maxilares con fines rehabilitadores es una práctica que ha ganado mucha aceptación en los últimos años, tanto por parte de los pacientes como de los odontólogos. A lo largo del tiempo, han sido descritas numerosas complicaciones relacionadas con esta terapia quirúrgica y rehabilitadora, algunas de ellas en relación al estado general del paciente 1. No obstante, el incremento de demanda social de estos tratamientos, ha facilitado que el conocimiento de los riesgos inherentes a la cirugía implantológica haya aumentado considerablemente en los últimos años. Por ello, es de gran importancia, que los profesionales dedicados a la colocación de implantes posean la preparación adecuada y la formación continuada pertinente a fin de evitar las graves consecuencias que pueden derivarse de su actuación, especialmente en pacientes con determinadas enfermedades sistémicas.
En este sentido, durante los últimos tres años se han publicado numerosos artículos sobre la posible relación entre el uso de los bifosfonatos y el desarrollo de la osteonecrósis de los maxilares (ONM) y cómo la cirugía bucal, puede ser el factor desencadenante de este proceso patológico 2,3.

Caso clínico
Mujer de 51 años de edad, diagnosticada de neoplasia mamaria izquierda en 2001, tratada mediante cuadrantectomía de mama izquierda con un resultado histopatológico compatible con carcinoma ductal infiltrante de grado II en la escala de Bloom y Richardson. Se completó el estudio de la extensión tumoral mediante una gammagrafía ósea, una resonancia magnética de la columna vertebral y una analítica general con marcadores tumorales que demostraron una afectación neoplásica vertebral en D4, D7, D8, D9, D10, D11, D12, L1, L2 y L3. Debido a la afectación ósea metastásica, se estableció un tratamiento hormonal asociado a bifosfonatos por vía endovenosa con Ácido Zoledrónico a dosis de 4 mg cada 28 días durante 3 años hasta 1 año antes de la primera visita.
La paciente acudió a nuestro Servicio en Marzo de 2004 presentando lesiones óseas de aspecto necrótico en el primer y el tercer cuadrantes y un absceso vestibular en la zona incisal inferior que fistulizó a nivel cutáneo en el mentón. Las lesiones aparecieron tras la colocación de dos implantes endoóseos en cada cuadrante efectuado en Mayo de 2003. Tanto en la exploración clínica  como en la radiológica (ortopantomografía y TC) se detectó una solución de continuidad ósea en el suelo del seno maxilar derecho, secundaria a la necrosis del maxilar superior y un engrosamiento de las paredes sinusales diagnosticado como una sinusitis maxilar crónica (figuras 1-3).

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Figura 1. Ortopantomografía el día de la 1ª visita.
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Figura 2. Aspecto preoperatorio de la lesión del maxilar superior.
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Figura 3. Aspecto preoperatorio de la lesión de la mandíbula.

En junio de 2004, bajo anestesia general, se efectuó una resección del hueso necrótico del maxilar superior seguida del cierre quirúrgico de la herida por planos, con un colgajo pediculado de la bola adiposa de Bichat y un colgajo vestibular de avance recto de la mucosa bucal mediante maniobra de Rehrmman (figuras 4 y 5), así como una resección del hueso necrótico de la mandíbula y la extracción quirúrgica de los implantes del 3º cuadrante, con el posterior cierre por primera intención (figuras 6 y 7). Se efectuaron biopsias de los fragmentos óseos y de los tejidos blandos extraídos y una punción-aspiración con aguja fina del contenido del absceso mentoniano para el estudio bacteriológico. Se solicitó la realización de un antibiograma.

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Figura 4. Colgajo pediculado se la bola adiposa de Bichat.
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Figura 5. Cierre quirúrgico de la lesión del maxilar superior.

El resultado del estudio histopatológico fue de inflamación crónica de los tejidos blandos, osteomielitis con colonias bacterianas compatibles con actynomices en los fragmentos óseos mandibulares y fibrosis ósea en los fragmentos óseos del maxilar superior. El cultivo microbiológico reveló la presencia de Streptococcus mitis sensibles al tratamiento con todo los antibióticos excepto las quinolonas y los aminoglucósidos por lo que se efectuó una antibióticoterapia con metronidazol durante 3 semanas.

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Figura 6. Aspecto peroperatorio de la lesión mandibular tras la remoción de los dos implantes.
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Figura 7. Cierre quirúrgico de la lesión mandibular.

En Septiembre de 2004 la paciente acudió de nuevo, presentando una tumefacción vestibular de la zona comprendida entre el 4.5 y el 3.5. Se efectúa una nueva ortopantomografía y se reanuda la terapia antibiótica con metronidazol y enjuagues antisépticos con clorhexidina al 0’12%.

En Abril de 2005 la paciente acudió con un absceso en la zona vestibular del 4.3 y una fístula cutánea en la misma zona por lo que se decide efectuar una nueva intervención quirúrgica. Se realizó un legrado óseo, una nueva biopsia y otro cultivo microbiológico con resultados similares a los de la primera intervención quirúrgica.

En Diciembre de 2006 la paciente acude presentando un absceso en la región malar y orbitaria derecha que obliga al drenaje con colocación de un Pen-Rose. Después del tratamiento antibiótico con amoxicilina asociada a ácido clavulánico durante 3 semanas se consiguió controlar el proceso.

A pesar de todos los tratamientos efectuados no parecen estar curados ni la lesión ósea del maxilar superior, ni la afectación mandibular que parecen avanzar hacia una osteomielitis en cuanto se reduce o suprime la antibióticoterapia.

Discusión
Los bifosfonatos son actualmente los fármacos más importantes y efectivos frente a la reabsorción ósea. De ellos, los más potentes son los bifosfonatos nitrogenados entre los que se incluyen el Alendronato, el Ácido Zoledrónico, y el Pamidronato.4 El mecanismo de acción de estos fármacos sólo ha sido esclarecido de manera parcial. Aparentemente actúan como análogos de los pirofosfatos no metabolizados capaces de ser selectivamente acumulados entre la superficie de las células óseas y el hueso adyacente a las mismas, inhibiendo la función osteoclástica y causando consecuentemente la interrupción de la reabsorción y el remodelado óseos 3. El mecanismo específico de esta inhibición osteoclástica es aun desconocido pero existen evidencias de la inhibición del desarrollo de los osteoclastos a partir de las células precursoras, del incremento de la apoptosis celular, de la estimulación del factor inhibitorio osteoclástico, de la reducción de la actividad osteoclástica y de la alteración de la regulación de las metaloproteinasas, todos ellos serian efectos secundarios a la administración de bifosfonatos 5,6,7.
Por estas características estos  fármacos son  de elección para el tratamiento de aquellas patologías que cursan con reabsorciones óseas excesivas o con lesiones con capacidad osteolítica. De este modo, son administrados con frecuencia por vía oral   para el tratamiento de la osteoporosis 8 y por vía endovenosa para el tratamiento de la hipercalcemia maligna 9, la enfermedad de Paget 10 y para aquellas neoplásias que cursen con metástasis óseas, como el mieloma múltiple, el cáncer de mama, de próstata, de pulmón, etc 11.
No obstante, la función osteoclástica es una parte fundamental del “turnover” del tejido óseo. Los osteocitos tienen una vida media de 150 días, a partir de los cuales los osteoclastos reabsorben la matriz mineral del hueso y segregan proteínas morfogenéticas y factores de crecimiento, que posteriormente inducen a las células madre a diferenciarse en osteoblastos y formar nuevo hueso. Este ciclo es crítico para mantener la homeostasis ósea. Si la función osteoclástica está severamente inhibida, los osteocitos que mueren no son reemplazados y la función capilar del hueso no se mantiene. Esto, junto a la propia capacidad antiangiogénica de los bifosfonatos podría dar lugar a una osteonecrosis avascular 2,5.
Dado que los bifosfonatos se administran por vía sistémica, parece lógico que la necrosis avascular pueda producirse en cualquier localización del esqueleto, pero lo cierto es que la mayoría de publicaciones afirman que los únicos huesos afectados son los maxilares 12. La posible explicación a este hecho es que los maxilares son los únicos huesos del esqueleto expuestos al medio externo a través del espacio periodontal. Además, la alta frecuencia de infecciones óseas de etiología dentaria hace necesario un “turnover” tisular mayor en los maxilares del que se requiere en cualquier otro hueso2,12,13. Según Bagán y cols 14 la vascularización de tipo terminal de los maxilares podría ser otro factor predisponente en estos huesos para que aparezcan este tipo de complicaciones.
La ONM puede afectar a ambos maxilares como sucede en el caso que presentamos, sin embargo, los trabajos 2,3,5,14-16 que publican series amplias de casos, encuentran una incidencia mayor en la mandíbula y establecen que, si bien la ONM puede aparecer de manera espontánea tras la administración de bifosfonatos, en un alto porcentaje de los casos debe existir un factor desencadenante, y en este sentido, todas los autores coinciden en señalar los procedimientos quirúrgicos bucales menores (exodóncias, tratamientos periodontales 17, cirugía dentoalveolar, cirugía implantológica, etc.) como principal factor desencadenante de la ONM en pacientes tratados con bifosfonatos.
Los tratamientos odontológicos conservadores (tartrectomías supragingivales, tratamientos endodóncicos, obturaciones, etc.) no parecen representar ningún riesgo de ONM y reducen la posibilidad de tener que efectuar tratamientos quirúrgicos por lo que estarían completamente indicados 2,14,18.

Cuando se establece una ONM, ésta se manifiesta clínicamente como una zona de exposición ósea de dimensiones variables, normalmente indolora, con tumefacción de los tejidos blandos adyacentes y supuración purulenta debida a la sobreinfección del tejido necrótico 3,5,12-15,19. Si cursa con dolor, éste generalmente proviene de la inflamación de los tejidos blandos 3.

Como en el caso expuesto en este artículo, si la afectación ósea es extensa y produce grandes abscesos pueden aparecer fístulas cutáneas o, en el maxilar superior puede dar lugar a una solución de continuidad de las estructuras sinusales y consecuentemente se puede establecer una comunicación bucosinusal y/o una sinusitis maxilar crónica 3,14,16,19.

Las imágenes radiológicas pueden mantener un aspecto normal, mostrar cambios inespecíficos o lesiones líticas 7.

El manejo terapéutico de la ONM es muy complicado, ya que ninguna de las opciones de tratamiento descritas en la literatura ha demostrado buenos resultados clínicos. La antibioticoterapia solamente es efectiva en el tratamiento de las sobreinfecciones ya que en realidad la ONM es una necrosis avascular aséptica 3. No obstante, la administración intermitente o continua de antibióticos puede ser beneficiosa de cara a prevenir la aparición del edema de los tejidos blandos y el subsiguiente dolor, así como para la prevención del desarrollo de zonas de osteomielitis 18. Los desbridamientos quirúrgicos no parecen ser efectivos en la erradicación de la necrosis ósea. Las resecciones óseas deben de ser evitadas en la mayoría de casos ya que es prácticamente imposible conseguir unos márgenes de hueso vascularizado y viable para detener el proceso necrótico. Las maxilectomías parciales o totales sólo estarían indicadas en casos de afectación ósea muy extensa que produzca fracturas patológicas o complicaciones sinusales graves 3.

Algunos autores 18 opinan que el oxígeno hiperbárico no se ha mostrado efectivo por lo que lo descartan por no ofrecer ventajas terapéuticas, no obstante, Gilles 20 afirma que según su experiencia clínica, es una buena opción terapéutica cuando todas las demás fallan.

Ya que el tratamiento es complicado y el proceso a menudo se convierte en una patología crónica que limita en gran medida la calidad de vida del paciente, la mejor conducta es la prevención por lo que antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos se deberían efectuar revisiones clínicas y radiológicas periódicas, tartrectomías e instrucciones de higiene bucal y tratamiento periodontal si es preciso así como todos los tratamientos conservadores pertinentes y la extracción de todos los dientes no viables y la colocación de implantes en aquellos pacientes que lo requieran, evitando así la necesidad de efectuar procedimientos quirúrgicos bucales futuros. Así mismo, una vez se establezca el tratamiento con bifosfonatos es recomendable efectuar controles clínicos y radiológicos periódicos y una tartrectomía cada 6 meses, evitando las exodoncias y los procedimientos quirúrgicos no imprescindibles, así como la colocación de implantes.

Conclusiones
Los pacientes que van a recibir o han recibido tratamiento con bifosfonatos deben ser considerados como pacientes de riesgo de ONM. Por este motivo, en nuestra opinión está totalmente contraindicado efectuar cualquier tipo de maniobra quirúrgica a nivel bucal incluyendo la colocación de implantes dentarios.

Bibliografía

1.  Stanford CM. Application of oral implants to the general dental practice. JADA 2005;136:1092-100.
2.  Jimenez Y, Bagán JV. Los bifosfonatos, nueva causa de osteonecrosis maxilar por fármacos: Situación actual. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10:88-91.
3.  Ruggiero SL, Menhrotra B, Rosenberg TJ Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws Associated with the use of Bisphosphonates: A review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527-34
4.  Rogers MJ. New insights into the molecular mechanisms of action of bisphosphonates. Curr Pharm Des 2003;9:2643-58.
5.  Carter G, Goss AN, Doecke C. Bisphosphonates and avascular necrosis of the jaw: A possible association. MJA 2005 ;182:404-15.
6.  Luckman SP, Hughes DE, Coxson FP, Graham R, Russell G, Rogers MJ. Nitrogen-containing bisfosfonates inhibit the mevalonate pathway and prevent post-translational prenylation of GTP-binding proteins, including Ras. J Bone Miner Res 1998;13:1668-78.
7.  Pastor D, Garatea J, Martino R, Etayo A, Sebastián C. Osteonecrosis maxilar y bifosfonatos. Presentación de tres casos. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:76-9.
8.  Miller PD. Optimizing the management of post menopausal osteoporosis with bisphosphonates : The emerging role of intermitent therapy. Clin Ther 2005;27:371-6.
9.  Pecherstorfer M, Brenner K, Zojer N. Current management strategies for hypercalcemia. Treat Endocrinol 2003;2:273-92.
10.  Orcel P, Rousiere M. Paget’s disease and its therapeutic management. Presse Med 2005  23;34:612-6.
11.  Gordon DH. Efficacy and safety of intravenous bisphosphonates for patients with breast cancer metastatic to bone: A review of randomized, double-blind, phase III trials. N Engl J Med 2005;353:99-102.
12.  Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zolendronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: A growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-8.
13.  Hellstein JW, Marek CL. Bisphosphonate osteochemonecrosis (Bis-phossy jaw): Is this phossy jaw of the 21st century?. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:682-9.
14.  Bagán JV, Murillo  J, Jiménez Y, et al. Avascular jaw osteonecrosis in association with cancer chemotherapy: Series of 10 cases. J Oral Pathol Med 2005; 34: 120-3.
15.  Migliorati CA. Bisphosfonate-associated osteonecrosis of mandibular and maxilary bone: An emerging oral complication of supportve cancer therapy. Cancer 2005;104:83-93.
16.  Wang J, Goodger NM. Osteonecrosis of the jaws associated with cancer chemotherapy. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1104-7.
17.  Ficarra G, Beninati F, Rubino I, Vannucchi A, Longo G, Tonelli P,et al. Osteonecrosis of the jaws in periodontal patients whith a history of bisphosphonates treatment. J Clin Periodontol 2005;32:1123-8.
18.  Oncologic Drugs Advisory Committee. Expert panel recomendation for the prevenction, diagnosis and treatment of osteonecrosis of the jaw. Marzo 2005. http//novartis.com
19.  Melo MD, Obeid G. Osteonecrosis of the maxilla in a patient with a history of bisphosphonate therapy. J Can Dent Assoc 2005;71:111-3.
20.  Lugassy G, Shaham R, Nemets A, Ben-Dor  D, Nahlieli O. Severe osteomielitis of the jaws in long-term survivors of multiple myeloma: A new clinical entity. Am J Med 2004;117:440-1.

Dental Undergraduate Students: Time Devoted to Study and Leisure Activities

López-Jornet P (1), PhD, MD; Martínez-Beneyto Y(1), PhD, MDS ; Camacho-Alonso F(1), PhD, MDS; Toralla-De León O (2), DDS.

(1) Depatment of Estomatology. University of Murcia, Spain.
(2) Department of oral pathology. University of San Carlos, Guatemala.

Correspondence
Pía López Jornet
Clínica Odontológica Universitaria,
Hospital Morales Meseguer
Avda. Marqués de los Vélez s/n
Murcia 30008. Spain
Tel # 34 968 230061
Fax # 34 968 239565
Email: majornet@um.es

ABSTRACT
Objectives
: The objective of this study was to investigate the hours dedicated to study and to leisure activities during term time by dental undergraduate students at the universities of Murcia (Spain) and San Carlos (Guatemala).
Study Design: The sample population included 310 dental students, 142 students registered at the University of Murcia (UMU), Spain, and 168 registered at the San Carlos University of Guatemala (USAC). The questionnaire included different sections (geographical items, grade and hours devoted to study and free time).
Results: The questionnaire was answered by 56.2% of those asked. The students from Murcia spent 27.9 ± 21.4 hours per week on extracurricular activities, while those from San Carlos (Guatemala) spent 23.3± 15.3 hours/week (p=0.03) on such activities. There was a significant difference to study (p<0.001) in total hours/week (35.7± 13 UMU compared with 50.7± 19 USA)
Conclusions: Considerable differences in the number of hours devoted to study and leisure pursuits by both groups of students in the two countries reflecting the different culture and the health education system of the students.
Key words: dental students, curriculum/standards, dental education, quality education, dental schools, university

INTRODUCTION
The challenge to modern universities and educational institutions, including dental schools, is to select students who are most likely to succeed by satisfactorily completing the educational programme, and to make a positive contribution to their profession and the public (1). In many countries of the world, entry into dental school is a highly competitive process.
Within the European Union dental schools may have very different syllabuses as regards the number of hours dedicated to the different topics (theoretical, practical), the teaching methods used and systems of evaluation. (2). It is for this reason that efforts are under way to homogenise such matters. (3). It is indispensable that in the future all professional leaving university should have been exposed to similar course contents. The Bologna Declaration of 1999 established that such homogenisation should be completed by 2010 within the area known as The European Area of Higher Education (4).
This project will make it possible to compare undergraduate and postgraduate dental education across Europe. The introduction of a system of credits (ECTS, European Credit Transfer System), will recognise and accept similar studied material from the many countries involved. This will enable greater mobility of students, international curricula, inter-institution cooperation and integrated programs of research (5-9).
A substantial number of studies have explored the influence of university courses and training, as well as of different dental school curricula on the development of oral health attitudes and behaviour in dental student (5)
Dental education in Murcia University and San Carlos University follows an odontological model, with the difference that Guatemala dentistry is a independent faculty, while Murcia it is closely linked with the Medicine Faculty, based on the old stomatological approach to dental education (6). In both countries, the odontology programme lasts 5 years.
The object of the present work was to study the hours that the students spent during term time, the hours spent by the students studying and the time spent on leisure activities by students following a degree course in odontology/dentistry at the universities of Murcia (Spain, UMU) and San Carlos (Guatemala, USAC)

MATERIALS AND METHODS
A descriptive study was made of dental students belonging to two public universities: Murcia (Spain, UMU) and San Carlos (Guatemala, USAC). The sample consisted of 310 (142 UMU y 168 USAC ) during the 2005-6 academic year. The criterion for inclusion in the study was to be enrolled in an undergraduate dental programme, while exclusion the criterion for exclusion was the refusal to take part in the questionnaire.
The investigation took place during April-May, 2006. Participation was voluntary, anonymous and confidential. The questionnaire consisted of several blocks of items, the first of which was of a social-professional nature (sex, age, year of study, university) and the second on the number of hours spent studying or in leisure pursuits (culture, sport, social activities) expressed as hours/week.
The section devoted to study provided information on the hours spent in theoretical/practical classes and self study, including the hours spent in dental clinics with patients.
The questionnaire was previously tested by a cognitive pre-test procedure to ensure that the questions were suitable, understandable and acceptable to the students concerned. For this pre-testing procedure, 20 students from UMU were chosen for their closeness and accessibility to the research team.
The questionnaire was in all cases conducted by professors and lecturers from both universities, after an introductory talk on the objectives of the study and the method to be used in completing the questionnaire. Attendance of classes, study and practical work were calculated on a five day basis to ascertain the daily workload, while leisure activities (cultural, sport, religious, political, etc) were calculated on a seven day basis, although it was understood that most would refer to the weekend.
The data were analyzed by SPSS® 13.1 for Windows (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). A descriptive study was made of each variable. The associations between the different quantitative variables were studied using Student t- test (statistical significance was accepted at p≤0.05).

RESULTS
The Spanish and Guatemalan curricula has five study levels. The questionnaire was given to all undergraduate odontological students at UMU (n=252) and in USAC (n=300). The rate of reply was 56.16% (n=310). No completed questionnaire had to be eliminated because of an insufficient number of questions answered (50%), lack of comprehension or suitability of the replies (no modifications in the replies).
Of those who completed the questionnaire 32.2 % were men, with a mean age of 23.50 (± 3.85) years, and 67.8 % were women, with a mean age of 22.07 (±2.94).

Free time activities
The students of UMU dedicate more time to extra-curricular activities than their Guatemalan colleagues (27.9 ± 21.4 hours compared with 23.3± 15.3 hours per week), (p=0.03). The greatest difference was in the time devoted to leisure pursuits 14.1 ± 12.6 hours for UMU students compared with 10.5 ± 8.9 hours for USAC students) (Table1).

University studies
The mean time spent by each the students as a whole is 44.1 ± 18.56 h, with Guatemalan students spending a significantly greater time (p< 0.001) on their university studies (50.7 ± 19.3 h) than the Spanish students (35.7 ± 13.6 h). The greatest difference (p<0.001) concerned the time spent in theoretical classes, which varied from 12.8 ± 6.6 h for UMU students to 19.1 ± 8.7 h for USAC students. There was a significant difference (p<0.001) in the time that students spent with patients in a clinical situation: (7,1 ± 4,1 h compared with 14.8 ± 8 h) (p<0.001) (Table 2).

DISCUSSION
The ECTS credit system attempts to estimate the real time spent by students at their studies; it also reflects the time needed by the average student to pass the exams of a given topic (class time, contact with patients practicals, preparing for examinations, self study, looking for information, time spent in tutorials, projects etc., evaluations and other related activities.) In most European countries a degree in dentistry involves a total of 300 ECTS credits, where each credit corresponds to 25-30 hours, split over the 5 or 6 years an undergraduate course lasts (RD 1125/2003, UE 2000) (9,10).
Two important models have evolved in dental education: Odontology and Stomatology, the former tending to be more independent of medicine, and the latter more closely linked with General Medicine (6).
In general, the average UMU student spends 36 hours per week at their studies, which is near that required by the Bologna guidelines (RD. 1125/2003) (8) but considerably below the 51 hours the average USAC student spends studying. UMU is currently engaged in the process of European convergence and is adjusting its curriculum to the ECTS credit system, while USAC is distancing itself from the European idea.
As regards free time, UMU students spend an average of 27.9 hours compared with the 23.3 hours of USAC students. Within this context, it is the time spent relaxing that shows the greatest difference (14.1 hours versus 10.5 hours).
In many Europe dental schools the basic and medico-biological science subjects predominate in the first 2-3 years of the undergraduate curriculum, while in the last 2 years general medical subjects are usually encountered along with dental clinical subjects (10).
Traditionally, the dental curriculum in Spain has been divided into two parts: a basic science and preclinical phase, followed by a clinical phase, a situation common among different countries of the European Union. It also involves early patient contact of 60 hours per year spread over 30 weeks, which is slightly below the 32 hours common on Guatemala.
A common profile for dental studies is overdue since the educational and training programmes of different countries vary greatly. Both in Europe and the Americas, the exact range of the Odontology should be established as first step to harmonisation.

AKNOWLEDGEMENTS
This study was carried out in a joint project between the dental faculties of USAC and UMU, under the auspices of the Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI) nº project B/4124/05.
The authors express their gratitude to the schools involved in this study, especially the dental students, for providing their time and valuable information.

REFERENCES

1. McManus IC, Powis DA, Wakeford R, Ferguson E, James D, Richards P. Intellectual aptitude tests and A levels for selecting UK school leaver entrants for medical school. BMJ 2005; 331:555-560.
2. Bullón P, Gil J, Machuca MC. Evaluación por los profesionales de la odontología de su formación universitaria en Andalucía. Granada: Cuatro impresores S L; 2004.
3.Declaración de Bolonia, Bolonia, Italia 1999. http://www.aneca.es/modal_eval/docs/declaracion_bolonia.pdf.
4. Shanley DB, Barna S, Gannon P et al. Undergraduate training in the European Union. Convergente or divergente? Eur J Den Edu 1997; 1:35-43.
5. Kawamura M, Honkala E, Komabayashi T, Widström E. Cross-cultural differences of self-reported oral health behaviour in Japanese and Finnish dental students. Int Dent J 2000; 50:46-50.
6. Shanley DB. Dental Education in Europe: towards convengence: a thematic network project funded by the European Union Directorate for Education and Culture. Budapest: Dental Press Kft, 2001.
7. Libro Blanco de Odontología. Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación. http://www.um.es/medicina/lic-odontologia/libro-blanco
8. Real Decreto 1125/2003 que establece el Sistema europeo de créditos y el sistema de calificaciones. http://www.boe.es/boe/dias/2003-09-18/pdfs/A34355-34356.pdf
9. Advisory Committee on the Training of Dental Practioners. Report and recommendations on core knowledge and understanding-prerequisites to achieving agreed clinical proficiencies (competences). EU Document XV/E/8011/3/97. Brussels: European Commission, 2000.
10. Bucur MV, Shanley DB, Claffey N. Contents of stomatological curricula in Europe. Eur J Dent Educ 2006; 10: 61-66.

 

Table 1. Activities University Murcia ( UMU) – University Guatemala USAC

 

Activities

UMU
(Mean hours)
USAC
(Mean hours)
t Student test
p-value
Sure 14.1 ± 12.6 10.5 ± 8.9 2.82 0.005
Culture
4.3 ± 3.6 3.7 ± 4.1 1.38 0.168
Sport 2.9 ± 2.8 2.8 ± 4.7 0.23 0.819
Social activity 7.2 ± 8.7 7.1 ± 7.7 0.08 0.930
Total hours /week
27.9 ± 21.4
23.3 ± 15.3
2.18
0.030

 

Table 2. Hours devoted to study University Murcia ( UMU) – University Guatemala USAC


University studies

UMU
(Mean hours)
USAC
(Mean hours)
t Student test
p-value
Theoretical classes 12.8 ± 6.6 19.1 ± 8.7 -6.85 < 0.001
Study (theoretical)
14.4 ± 8.8 13.5 ± 8.7 0.93 0.351
Practical(working with patients) 7.1 ± 4.1 14.8 ± 8.1 -10.09 < 0.001
Study (practical) 1.7 ± 1.8 3.4 ± 3.8 -4.78 < 0.001
Total hours/week
35.7 ± 13.6
50.7 ± 19.3
-7.53
< 0.001

Liquen plano oral idiopático: caso clínico

AUTORES:

PAULA VAZ (1)
MERCEDES GALLAS (2)

(1) Profesor Ayudante. Departamento de Anatomía y Genética Humana. Facultad de Odontología. Universidad de Oporto, Portugal.

(2) Profesor Contratado Doctor de Clínica Odontológica Integrada de Adultos. Departamento de Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Santiago de Compostela, España.

DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA:

Mª Mercedes Gallas
Facultad de Medicina y Odontología
Rua Entrerríos, S/N
Santiago de Compostela, C.P. 15782
SPAIN
Tel: + 34 981 563100 ext. 12354
Fax: + 34 981 562226
e-mail:mmgallas@usc.es
 

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de liquen plano oral idiopático en un hombre de 46 años de edad. Las lesiones de liquen plano estaban localizadas exclusivamente en la lengua. El diagnóstico clínico de dicha enfermedad fue confirmado  mediante biopsia y estudio histopatológico. El análisis anatomo-patológico reveló las típicas características histológicas del liquen plano oral. No se evidenciaron cambios morfológicos en las lesiones orales después de un año de seguimiento y tampoco desarrolló lesiones cutáneas o genitales durante este período.

La presentación de este caso clínico resalta la aparición de un liquen plano oral idiopático y enfatiza la importancia del seguimiento y control por el odonto-estomatólogo.

PALABRAS CLAVE: liquen plano oral, etiopatogenia.

INTRODUCCION:

El liquen plano es una enfermedad mucocutánea inflamatoria crónica con frecuente afectación de membranes mucosas. El liquen plano oral (LPO) presenta una prevalencia del 0.5% al 2%. Generalmente afecta a personas de mediana o avanzada edad y la relación mujer-hombre es 2:1. El LPO presenta tres tipos de manifestaciones clínicas diferentes: la forma hiperqueratótica o blanca de LPO  que es frecuentemente asintomática; la forma atrófica o eritematosa y la forma erosiva o ulcerativa,  éstas dos últimas son dolorosas y resistentes al tratamiento.

La etiopatogenia del LPO es compleja y todavía desconocida, aunque se han propuesto entre otros,  factores inmunológicos (dependientes de linfocitos T). Frecuentemente los pacientes presentan múltiples localizaciones. Aunque en la mayoría de los casos se trata de lesiones asintomáticas, una vez establecido un diagnóstico histopatológico claro los pacientes deben recibir un seguimiento anual de las lesiones.

El objetivo de este caso clínico es resaltar la existencia del liquen plano oral idiopático, evidenciar la importancia de una detección precoz, un diagnóstico y un tratamiento que mejore la calidad de vida de nuestros pacientes.

CASO CLÍNICO:

Paciente varón  de 46 años de edad que presenta una lesión blanquecina en el dorso lingual derecho compatible con el diagnóstico diferencial de lesiones blancas (leucoplasia, hiperqueratosis local, liquen plano oral). Los antecedentes personales de su historia clínica carecían de interés. No padecía hipertensión arterial, ni hiperlipidemia ni diabetes mellitus. Negaba hábitos tóxicos de consumo de tabaco e ingesta de alcohol. Tampoco recibió tratamiento farmacológico previo  ni restauraciones dentales (obturaciones de amalgama, galvanismo,..) que pudiesen provocar reacciones liquenoides.

El examen intraoral evidenció la presencia de una única lesión blanca reticular localizada en el dorso derecho de la lengua (Fig. 1). En la exploración realizada no se registró la existencia de bordes cortantes o de hábitos de mordisqueo perniciosos de la lengua que justificasen la existencia de la lesión por un origen traumático.

Ante la sospecha de un LPO, se realizó una biopsia que confirmó el diagnóstico clínico al presentar las características típicas de dicha patología, que son hiperqueratosis, degeneración hidrópica de la capa basal e infiltrado dérmico yuxtaepitelial (sobre todo de linfocitos T) (Fig. 2).

No se instauró ningún tipo de tratamiento al tratarse de lesiones blancas asintomáticas. Las lesiones presentaron idéntico aspecto en las visitas de seguimiento posteriores.

DISCUSION:

La presentación de este caso clínico ilustra algunos puntos de interés sobre el

LPO. Primeramente, las lesiones orales pueden preceder a las lesiones cutáneas, lo que subraya la importancia de esta enfermedad para los profesionales de la odontología resaltando la oportunidad del odontólogo para contribuir a un diagnóstico y tratamiento precoz.

Aunque es raro, pueden aparecer casos de LPO sin relación alguna con el consumo de tabaco, la ingesta de alcohol, tratamientos farmacológicos previos o la presencia en la cavidad oral de restauraciones dentales.

Las  lesiones de LPO  provocadas por la ingesta de fármacos o relacionado con otras enfermedades como diabetes mellitus, alergias alimentarias, hipertensión arterial o restauraciones metálicas dentales son clínica e histológicamente indiferenciables de las lesiones de LPO idiopático (de origen desconocido) (1). En nuestro caso clínico el paciente no presentaba ni había tenido amalgamas dentales u otras restauraciones metálicas que pudiesen provocar lesiones por efecto de electrogalavanismo (fenómeno de Koebner). Por tanto, es de gran importancia la anamnesis y el registro de antecedentes en el diagnóstico de LPO.

Por último con la presentación de este caso pretendemos resaltar la relevancia de las visitas de control y seguimiento posteriores de las lesiones de LPO debido a su potencial posibilidad de malignización. A pesar de que no existen datos suficientes para considerar el LPO como lesión premaligna, parece ser que es más susceptible de malignizarse cuando se  asocia a otros factores carcinogenéticos (2,3). Así, la WHO (4) y otros autores (5) han establecido que las formas atróficas y erosivas de liquen plano oral presentan un mayor potencial de malignización.

REFERENCIAS

1.- Scalf LA, Fowler JF Jr, Morgan KW, Looney SW. Dental metal allergy in patients with oral, cutaneous and genital lichenoid reactions. Am J Contact Dermat 2001;12:146-150.
2.- WHO Collaborating Centre of Oral Precancerous Lesions. Definition of leukoplakia and related lesions. An aid to studies on oral precancer. Oral Surg 1978; 46: 518-39.
3.- Van der Meij EH, Schepman KP, Smeele LE, Van der Wal JE, Bezemer PD, Van der Waal I. A review of the recent literature regarding malignant transformation of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 307-310.
4.- Lozada-Nur F. Oral lichen planus and oral cancer: Is there enough epidemiologic evidence?. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 265-5.
5.- Hietanen J, Paasonen MR, Kuhlefelt M, Malmstrum M. A retrospective study of oral lichen planus patients with concurrent or subsequent development of malignancy. Oral Oncology 1999; 35: 278-82.

ILUSTRACIONES:

Image
Fig. 1: Lesiones blancas en el dorso lingual derecho.

Image
Fig. 2: Biopsia de la mucosa lingual mostrando hiperqueratosis, degeneración hidrópica de la capa basal y la presencia de infiltrado inflamatorio yuxtaepitelial (hematoxilina-eosina, magnificación original x50, x100).