Fallado el III premio colgate en investigación odontológica

Los trabajos finalistas pertenecen a dos alumnas de las Universidades de Murcia y Santiago de Compostela

 

Madrid, 3 de julio 2009. COLGATE España ha fallado su III edición del Premio de Investigación en Odontología, un galardón que distingue a aquellos estudiantes de los dos últimos años de Odontología que han desarrollando una investigación basada en sus propias hipótesis de trabajo.

 

El Premio Colgate tiene por objetivo que los alumnos propongan ideas que les inciten al estudio y desarrollo de proyectos y trabajos de investigación en cualquier área curricular de los estudios de odontología, contando con la supervisión y consejo de un profesor tutor de su universidad. En la presente edición el Jurado ha estado constituido por  los Decanos de Odontología D. Mariano Sanz, de la Universidad Complutense y presidente del Jurado, Dña. Silvia Sánchez, de la Universidad de Barcelona, D. Pedro Bullón de la Universidad de Sevilla, D. Rafael Linares, de la Universidad Rey Juan Carlos y el asesor médico de Colgate, D. Ignacio Corral.

 

El fallo del III Premio Colgate en  Investigación ha recaído por unanimidad en los dos trabajos que mayor puntuación global han obtenido. El  premio en investigación odontológica de temática libre dotado con la cantidad de 2.000 euros se ha otorgado a la alumna de 5º curso de odontología de la Universidad de Murcia, Cristina Pérez Sánchez, por un brillante trabajo que constituye un ejemplo de investigación básica aplicada al área de la implantología y  titulado «Comparativa de dos diferentes superficies de implantes relacionada con la reabsorción del hueso crestal. Estudio prospectivo a 4 meses en conejo de Nueva Zelanda». Asesorado por el profesor José Luis Calvo Guirado, dicho estudio ha obtenido la mayor puntuación con  un total de 1787 puntos sobre un total de 2500. De este trabajo se ha valorado especialmente el planteamiento práctico del mismo, puesto que incide en la práctica diaria. El tema de la pérdida ósea vertical preocupa mucho al profesional y este trabajo valora las distintas formas y morfologías de los implantes y su influencia directa en la mejora de la pérdida ósea crestal.

El premio en prevención y periodoncia, dotado con la cantidad de 2000 euros ha recaído en la alumna  de 5º curso de odontología Elena López Alvar, de la Universidad de Santiago de Compostela con el trabajo titulado «Influencia del ritmo circadiano en la sustantividad in vivo de la Clorhexidina» que ha obtenido una puntuación de 1665 puntos. Trabajo que ha sido avalado por la profesora Inmaculada Tomás Carmona y del que se ha destacado especialmente la interesante relación entre este eficaz antibacteriano y los ciclos circadianos. La Clorhexidina es el antibacteriano con mayor sustantividad de todos los conocidos y un trabajo sobre este tema ha despertado el interés del jurado.

El acto de entrega tendrá lugar en la facultad de odontología de la Universidad de Santiago de Compostela una vez iniciado el curso académico 2009/10

Para más información:
Irene Tato
Gabinete de prensa del Premio Colgate
91 8062928/ 657832016
www.premiocolgate.com
informacion@premiocolgate.com

Diagnóstico o de la disfunción craneomandibular en pacientes que comienzan tratamiento ortodóncivo. Caso clínico.

Autores.-

Mª Esperanza Sánchez. Profesora Asociada del Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid.

Inmaculada Casado. Profesora Contratada, Doctor del Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid.

Dirección de los autores

Mª Esperanza Sánchez Sánchez
Universidad Complutense de Madrid
Avda. Complutense. Plaza Ramón y Cajal s/n
Facultad de Odontología.
Dep. de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia
28040 Madrid. España

E-Mail: maresanc@odon.ucm.es

 

Resumen.- 

Presentamos el caso de una niña de 12 años con una clase II ósea. Su ortodoncista consideró que, debido a los chasquidos que presentaba en ambas articulaciones témporomandibulares (ATMs), era preciso corregir su patología articular antes de ser tratada ortodóncicamente. Para el correcto diagnóstico de su disfunción craneomandibular, hemos seguido la técnica que se emplea en el título de «Especialista en Articulación Témporomandibular  y Oclusión» en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid (UCM)  que incluye: historia clínica, exploración, radiografías y montaje de modelos en articulador semiajustable Dentatus ARL en relación céntrica. Con todos estos datos se llegó a la conclusión de que la sintomatología iría mejorando, a lo largo de un tratamiento ortodóncico en que se consiguiera una oclusión estable y en THR (Terminal Hinge Relation), es decir con los cóndilos en su posición más retrusiva o relación de bisagra terminal, o bien posteriormente al tratamiento. Exponemos los datos que nos hacen llegar a esta conclusión.

Palabras Clave: Síndrome de disfunción craneomandibular, ortodoncia, relación de bisagra terminal, eje de giro posterior mandibular.

 Introducción.-

              La relación entre el tratamiento ortodóncico y los trastornos témporomandibulares es de gran interés sobre todo desde finales de los 80, a raíz de las demandas que alegaban que los tratamientos ortodóncicos eran la causa de los Síndromes de Disfunción Craneomandibular (SDC) en los pacientes tratados ortodóncicamente. A partir de entonces se han realizado numerosos estudios clínicos para investigar esta asociación (1-10).

           El síndrome de disfunción craneomandibular  comprende distintos cuadros patológicos y puede  manifestarse con una clínica extensa y variada. Si el organismo se adapta al cambio sin la aparición de  sintomatología subjetiva, se dice que el paciente está compensado en su disfunción craneomandibular. Si el paciente presenta a la exploración clínica no sólo signos objetivos sino que además refiere en la anamnesis una semiología subjetiva, se deduce que el paciente padece una descompensación de su  disfunción craneomandibular (11). Esto dependerá de la capacidad de adaptación de cada persona.

           La semiología puede comprender afectación en todos o en alguno de los siguientes niveles: a nivel dentario son signos objetivos (facetados, erosiones, movilidad exagerada, migraciones, percusión alterada, rechinamiento, abcesos periodontales, exóstosis); síntomas subjetivos (dolor periodontal, hipersensibilidad pulpar, sensación de movilidad dental), y signos radiológicos (cortical alveolar desflecada, condensaciones óseas, espacio periodontal aumentado, parodontolisis, rizolisis, hipercementosis, pulpolitos); a nivel muscular: hipertonicidad, miositis, mialgias, movilidad alterada, hipertrofias, asimetrías; y a nivel de las articulaciones témporomandibulares: dolor estático y dinámico, ruidos articulares, movilidad alterada y signos radiológicos. (12-16). El elemento más débil del aparato estomatognático mostrará el primer signo o síntoma de patología.

           La etiología de este síndrome es multifactorial y no está aún muy clarificada (17-19). Se ha hablado de factores etiológicos generales (enfermedades metabólicas, infecciosas…) que disminuyen la resistencia biológica del aparato estomatognático; factores dentarios o disarmonías oclusales (alteraciones de la erupción dentaria, traumatismos, pérdidas dentarias, tratamientos iatrogénicos, etc) que originan una falta de relación entre la posición condilar ideal o relación céntrica y la posición oclusal de máxima intercuspidación ; y  la tensión psíquica, que va a producir una somatización en el aparato estomatognático, tratando el paciente de eliminar mediante una hiperactividad muscular (parafunción) su disarmonía oclusal (12).

          Mientras unos autores creen que la maloclusión es un factor etiológico importante del SDC, otros hallan lo contrario. Tampoco hay unanimidad de criterios respecto a si el tratamiento ortodóncico provoca este síndrome. Las conclusiones de algunos estudios encuentran que  el tratamiento ortodóncico realizado durante la adolescencia no incrementa ni disminuye las posibilidades de desarrollar SDC más tarde y  en todo caso lo mejora (1, 2, 5). Sin embargo, muchos de estos estudios presentan deficiencias en la técnica de investigación. Otros no hacen referencia a la posición condilar inicial o la evalúan de forma poco seria (17).

           Con este artículo pretendemos aportar nuestros conocimientos en un tema tan controvertido y en el que actualmente no hay ningún consenso y bastante desconocimiento, como es el diagnóstico y tratamiento del SDC (20). Queremos hacer hincapié en la importancia de realizar una historia y exploración clínica rigurosas junto con una serie de pruebas complementarias antes de iniciar el tratamiento ortodóncico, para poder diagnosticar correctamente la existencia de descompensación del aparato estomatognático, como en el caso clínico que mostramos.

 

 

Caso clínico.-

            Paciente de 12 años y dos meses que acude a su odontopediatra para revisar su boca. Se le realizan tres obturaciones y siete selladores. Se le aconseja que consulte al Ortodoncista ya que presenta trastornos severos de oclusión. Éste último, le deriva al grupo de trabajo de «Especialista en ATM y Oclusión» de la Facultad de Odontología de la UCM, debido a los chasquidos que presenta la paciente en ambas ATMs, para  su valoración antes de dar comienzo al tratamiento ortodóncico.

            En el servicio de  ATM y Oclusión y tras realizar la historia clínica completa   se ponen de manifiesto los siguientes datos:

 ANAMNESIS:  

             – Antecedentes familiares: la madre también presenta chasquidos en ambas  articulaciones  témporomandibulares. Su padre y algunos familiares tienen la «cara alargada» como la paciente. Cuatro primos, por parte del padre, han recibido tratamiento ortodóncico.

            – Antecedentes personales: desde el punto de vista médico, nada que reseñar. Hasta los 3 años utilizó biberón por las noches esporádicamente. A los 8 años sufrió un traumatismo dental con fractura no complicada de esmalte  en ambos incisivos centrales superiores.

            – Estado actual del aparato estomatognático: como único síntoma de disfunción refiere chasquidos de apertura y cierre en ambas ATMs, que no la incapacitan para masticar ni para la fonación. No presenta cefaleas. Tampoco dolor facial ni periauricular.

EXPLORACIÓN:

           – Facial e intraoral: Presenta una maloclusión clase II ósea, con mordida abierta anterior,  incompetencia labial, deglución atípica y respiración bucal, patrón dólicofacial, hiperlaxitud ligamentosa, paladar ligeramente ojival y resalte +++ (Figs. 1-5).

 

            –  Fórmula dentaria: Presenta dentición definitiva completa  excepto los cuatro cordales que están incluidos.

           –  Facetas de desgaste dentario en: 16, 24, 26, 27, 37, 36 y 47; obturaciones de composite en: 16, 11 y 21, y selladores en 17, 26, 27, 36, 37, 46 y 47 (Figs. 6 y 7).

 

          –  El Parodonto refleja gingivitis, ligera hiperplasia gingival generalizada y leve tártaro. La paciente refería además sangrado al cepillado en 42 y 43.

–  Exploración  oclusal:

               – Disclusiones:

                     * protrusiva: con molares (sin guía anterior)
                     * lateral derecha: con molares                    
                     * lateral izquierda: con molares

               – Prematuridades en el 17 y 47

               – Interferencias 

                    * en protrusiva: en molares
                    * en  lateralidad  derecha:  en molares del lado de no trabajo 
                    * en lateralidad izquierda: en molares del lado de no trabajo

            – Exploración del sistema neuromuscular: Presentaba  solamente dolor a la palpación de músculos pterigoideos externos.

           – Exploración de las articulaciones témporomandibulares: No había dolor peri ni intraauricular a la palpación estática; tampoco a la dinámica. A la auscultación se apreció chasquido derecho e izquierdo  a la apertura y cierre. La apertura  máxima fue de 52 mm (subluxación).

            PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

            – Radiografía panorámica: Se observaban los gérmenes de los 4 cordales  e hipertrofia de cornetes (Fig. 8).

 

 

           – Estudio tomográfico (TC) de  ambas ATMs a boca cerrada y abierta: los cóndilos articulares presentaban cierta asimetría bilateral. En el lado derecho el cóndilo mandibular era más ancho en su polo interno,  con reabsorción ósea anterior en dicho polo interno y con pico de remodelación inicial anterior. En el lado izquierdo existía remodelación negativa en su porción externa. En la proyección lateral se observaba una situación adelantada de los cóndilos dentro de las cavidades glenoideas tanto en boca cerrada como en máxima apertura (Figs. 9 y 10).

 

           – Análisis oclusal: Se localizó eje de giro posterior de la mandíbula mediante localizador cinemático y se transfirieron los modelos al articulador Dentatus ARL nº  20539 en THR (los cóndilos en su posición más retrusiva o relación de bisagra Terminal) (Figs. 11 y 12).

 Se encontraron prematuridades (OP: Occlusal Position) e interferencias (Ver Tabla 1). La dimensión vertical entre OP y IOP (Intercuspal Occlusal Position o máxima intercuspidación) fué de 1 mm. Y el desplazamiento condilar era MIOP (Medial Intercuspal Occlusal Position): una IOP «posición intercuspal» o máxima intercuspidación que ocurre cuando ambos cóndilos son anteriores a sus posiciones más retrusivas, es decir por delante de THR. No presentaba por tanto la posición ideal de THIOP (Terminal Hinge Intercuspal occlusal Position o posición oclusal de máxima intercuspidación en la que los cóndilos se hallan en su posición más retrusiva y la mandíbula en relación de bisagra terminal) (21).

Alteración	Diente	Zona concreta del diente
Prematuridad	Entre 37 y 27	(Cúspide Vestibular Mesial Vertiente Distal Interna) (Cúspide Palatial Mesial Vertiente Mesial Interna)
Interferencias en protrusión	En 17 En 47 En 27 y en 37	(C.V.M.V.M.I) (C.P.M.V.D.I) (C.P.M.V.M.I) (C.V.M.C.D.I)
Interferencias en lateral derecha no trabajo	En 37 y en 27	(C.V.M.V.D.I) (C.P.M.V.M.I)
Interferencias en lateral izquierda no trabajo	En 17 y en 47	(C.P.M.V.D.I) (C.V.M.V.M.I)

Tabla 1: Análisis Oclusal. 

Diagnóstico.-

         Afectación de los cóndilos articulares, con reabsorción ósea  en las zonas indicadas anteriormente. No obstante, se  puede asegurar con cierta certeza que esta alteración  es reversible,  y produciéndose la remodelación de dicha estructura tras un tratamiento ortodóncico en que se consiga una oclusión estable y en THR.

         En cuanto a la sintomatología de los ruidos articulares, producidos principalmente por la disarmonía entre los 2 fascículos de los músculos pterigoideos externos, consideramos que  irá desapareciendo a lo largo del tratamiento ortodóncico y posteriormente.

 

Pronóstico.-

         Siguiendo los criterios del grupo de Oclusión de  la UCM dirigido por el Dr. Casado se puede clasificar como:

En cuanto a su gravedad, leve.
En cuanto a su certeza, «de probabilidad».
En cuanto a su declaración «reservado», dependiendo del tratamiento ortodóncico.
Aconsejándose revisión postratamiento ortodóncico en las condiciones señaladas.

 

Discusión.-

          Al revisar los artículos que buscan conocer la relación entre ortodoncia y SDC, en la bibliografía  hay planteadas dos cuestiones:

– ¿La maloclusión es un factor etiológico importante en el SDC?
– ¿El tratamiento ortodóncico, en caso de que ya exista un SDC, lo mejora, o  por el contrario, provoca la aparición de un SDC?

         En cuanto al papel desempeñado por las maloclusiones en el desarrollo de un SDC, los hallazgos son confusos: algunos autores (19, 22, 23) coinciden en señalar  las maloclusiones como un factor etiológico importante del SDC, al que se añaden factores desencadenantes como el estrés, la ansiedad, y la depresión, y hábitos parafuncionales (onicofagia, mordedores de objetos, fumadores de pipa, mordedores del labio inferior, dormir boca abajo, etc). En la misma línea,  Sonnesen L et al. (7) encuentran que hay un elevado riesgo de desarrollar SDC en niños con severas maloclusiones.

          Akeel R de Arabia Saudí (8) y Liu JK de Taiwan (6, 9), sin embargo, no encuentran relación entre maloclusión y SDC en pacientes que precisan tratamiento ortodóncico. Barone (10), en  Italia, compara dos grupos: aquellos que necesitan tratamiento ortodóncico y los que no. No encuentra mayor prevalencia de signos ni síntomas de SDC en aquellos que precisan tratamiento ortodóncico y  concluye que la maloclusión no es la causa del SDC. En estos  trabajos los autores no realizan un montaje de los modelos en articulador y el diagnóstico de maloclusión se hace teniendo en cuenta una visión estática de los dientes. Tampoco se realiza una historia clínica  rigurosa para  determinar la existencia de un SDC, no teniéndose en cuenta algunos signos o síntomas para diagnosticarlo correctamente.

          Los estudios que relacionan el tratamiento ortodóncico y el SDC refieren que los signos y síntomas de SDC aumentan con la edad, sobre todo durante la adolescencia y hasta la menopausia. Por tanto los SDC que se originan durante el tratamiento ortodóncico  pueden no estar relacionados con el tratamiento. En general, el tratamiento ortodóncico realizado durante la adolescencia no incrementaría ni disminuiría las posibilidades de desarrollar SDC más tarde y  en todo caso lo mejoraría (1, 2, 5, 24). Los parámetros para definir qué considera cada autor por SDC no son completos y no son comunes en todos ellos. Esto hace que sus resultados no sean concluyentes.

          Según Luther, faltan estudios bien diseñados que nos permitan tener una evidencia científica sobre si los factores oclusales (incluyendo el tratamiento ortodóncico) causan SDC (18).

          El grupo de Oclusión dirigido por el Dr. Casado, así como otros autores, al irse incrementando las observaciones clínicas y progresando las investigaciones, han llegado al convencimiento de que no es posible conseguir el éxito deseado de los tratamientos oclusales si los contactos de los dientes no se relacionan directamente con las articulaciones témporomandibulares. Por ello, se da una gran importancia a obtener un registro preciso de la relación céntrica antes de realizar cualquier tratamiento prostodóncico  (17, 25-27). Dado que en los tratamientos ortodóncicos se modifican las posiciones de los dientes, este tipo de registro es igualmente necesario.

          La relación céntrica puede definirse como  «una relación máxilomandibular en la que los cóndilos se articulan con la porción avascular más delgada de sus respectivos discos con el complejo en la posición ántero-superior contra las pendientes de las eminencias articulares. Esta posición es independiente del contacto dental y es clínicamente perceptible cuando la mandíbula está dirigida superior y anteriormente, y limitada a un movimiento puramente rotatorio en torno a un eje trasversal horizontal». Esta posición es la relación intermaxilar más importante para el bienestar, función y salud de todo el sistema estomatognático, puede reproducirse, está registrada como posición estable y es una referencia que se debe utilizar siempre al montar los modelos en el articulador (17, 26, 27).

          Según Dawson cuando «la intercuspidación de los dientes se encuentra en armonía con los complejos cóndilo-disco, bien posicionados y alineados, la relación céntrica y la oclusión céntrica coinciden, lo que constituye la meta del tratamiento oclusal» (27). Con este criterio coinciden Okeson y Kornfeld (28, 29).

         Por otra parte, se ha advertido por varios autores  la necesidad de localizar el eje de rotación o de giro posterior mandibular de los pacientes  y su transferencia adecuada a un articulador sin modificar la información registrada, para conseguir un montaje apropiado de los modelos (25, 26, 29-31).

        Lo que debe esperarse de un articulador es que pueda reproducir fielmente los movimientos condileos de un paciente, que pueden diferir de los demás pacientes. Según el profesor Casado «se puede afirmar con rotundidad que el único método  para ajustar el articulador con carácter repetitivo, obteniéndose los mismos resultados, aunque estos sean realizados por diferentes profesionales,  es la pantografía» (25). De la misma opinión es Kornfeld (29),  para quien: «Los registros pantográficos  nos permiten señalar exactamente los movimientos bordeantes de nuestros pacientes, y duplicarlos en el articulador».

         Pensamos que si esta pantografía no puede hacerse, se han de utilizar medidas estandar tanto de la inclinación condílea (40 grados ) y del ángulo de Bennet (20 grados).

         De todo ello se deriva que, para conseguir un tratamiento ortodóncico  estable, se deberían relacionar los modelos en relación céntrica, en un articulador que reuniera una serie de características y, según una posición condilar reproducible (17, 25, 32). Esto sería especialmente importante en aquellos pacientes con antecedentes de SDC.

 

Conclusiones.-

        Al modificar las posiciones dentarias, los ortodoncistas están  influyendo a su vez en las articulaciones témporomandibulares y en la musculatura del aparato estomatognático. Por ello, sería deseable que en aquellos pacientes que van a recibir tratamiento ortodóncico se realizara una historia clínica  exhaustiva donde se registraran todo tipo de síntomas o signos subjetivos y objetivos  de Síndrome de Disfunción Craneomandibular,  incluso en edades tempranas, para poder detectar precozmente aquéllos  que pudieran tener un mayor  riesgo de descompensación témporomandibular. En el caso clínico que hemos expuesto, esta forma de trabajar nos ha permitido considerar un diagnóstico de reversibilidad del SDC que presentaba la paciente, siempre que durante su posterior tratamiento ortodóncico se consiga una oclusión estable (con la intercuspidación de los dientes  en armonía con los complejos cóndilo-disco, bien posicionados y alineados). Para ello, se deberían montar los modelos en un articulador adecuado, en relación céntrica, antes de comenzar el tratamiento ortodóncico y en las posteriores revisiones.

        Actualmente se sigue investigando  acerca de la relación existente entre el tratamiento ortodóncico y el SDC ya que, dada la gran diversidad de criterios diagnósticos utilizados en los distintos estudios epidemiológicos y las deficiencias metodológicas que presentan algunos de ellos, los resultados no son concluyentes.

        Creemos que sería de gran interés realizar estudios longitudinales controlados, con diseños rigurosos y homogéneos, que nos permitieran aclarar todas estas cuestiones.

 

Bibliografía.-

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particularidades ópticas y morfológicas de los dientes que les confieren individualidad. (II parte)

Autores.-

José Manuel Navajas Rodríguez de Mondelo. Catedrático del Departamento de Estomatología. Universidad de Granada
Rosa María Pulgar Encinas. Profesora Titular Departamento  de Estomatología. Universidad de Granada
Cristina Lucena Martín.- Profesora Titular Departamento de Estomatología. Universidad de Granada
Cristina Navajas Nieto.- Odontóloga. Experta en Periodoncia y Estética Dental

Dirección de los Autores.
José M. Navajas Rgz. de Mondelo
Dr.Oloriz nº2-10ª
18012 Granada .España
e-mail : jnavajas@ugr.es

 

Introducción.-

            En el anterior artículo revisamos ciertas características ópticas de los dientes anteriores que los individualizan y que el odontólogo restaurador ha de tener presentes para poder conseguir restablecer la estética del diente como unidad  y en armonía  con el resto de los dientes del sector anterior.  En este, vamos a referirnos fundamentalmente a peculiaridades morfológicas que tienen una gran importancia a la hora de conseguir una estética adecuada.

            Estas son:

La Macro-estructura Adamantina Vestibular.-

            Las superficies vestibulares de los dientes anteriores no son planas sino que presentan convexidades y depresiones que tienen una gran importancia estética, pues permiten los fenómenos de reflexión de la luz directa y difusa. Estas contribuyen,  junto con la presencia de zonas de sombra y de luminosidad, a la belleza e individualidad de cada diente. Estas zonas son el resultado de la conjunción de los lóbulos de desarrollo. Son tres los lóbulos de desarrollo anterior de los dientes del grupo incisivo- canino: el central, el mesial y el distal, que en el diente recién erupcionado y en el joven, confiere a borde incisal los típicos mamelones que los franceses llaman «Fleur de lys». (Fig 1).

            Esta trilobulación incisal se va perdiendo con el tiempo por el efecto de la atrición, de manera que en el joven, por lo general, ya es difícil encontrarlos de una manera definida.

            En sentido mesio-distal: el mayor de los lóbulos es el distal y el menor el central.  Y en el sentido longitudinal el mayor es el central, por la disposición del cuello anatómico del diente, y el distal es levemente menor que el mesial. Esta circunstancia confiere al borde incisal una dirección ascendente hacia distal y un ángulo distal redondeado.

            En la figura 2 mostramos un incisivo central superior izquierdo donde se pueden apreciar los tres lóbulos; su tamaño, su aspecto convexo y los  dos surcos aplanados que los limitan. No todos los dientes tienen tan marcadas estas estructuras y es el dentista restaurador el que debe apreciar el conjunto, con el fin de conseguir la máxima armonía y estética.

            En la figura 3 observamos otro incisivo central superior joven con una estructura lobular mucho menos marcada, pero no por eso menos característica. (En la derecha se realzan los mamelones mesial y distal con una máscara de color).

            El paso del tiempo y la abrasión natural van disminuyendo los relieves de los lóbulos y pueden configurar unas superficies que parecen más planas; como las de la Fig. 4, donde podemos observar un diente de un adulto joven, con una superficie más aplanada y un esmalte de alto valor.

            Es muy importante a la hora de la restauración de estas características anatómicas, conocerlas y utilizar la instrumentación precisa para su realización.

            En la Fig. 5, y en la diapositiva de la derecha, mostramos las líneas topográficas de la superficie del incisivo, donde se observan en rojo las elevaciones y depresiones más marcadas y en azul  las zonas aplanadas próximas al cuello dentario y al borde incisal.

            Para la realización, en las restauraciones de composite, de la arquitectura macroscópica de la superfície vestibular, utilizamos, para zonas cóncavas

piedras en forma de  llama de grano medio de tamaño adecuado a la amplitud y profundidad de las mismas. El acabado se realiza con fresas multicorte de 12 o 30 hojas, dependiendo del grado de pulido que deseemos. (Fig. 6)

            Para las zonas aplanadas se utilizan piedras de diamante o carborundo troncocónicas, estas permiten configurar adecuadamente las tres inclinaciones de la superficie vestibular del diente con respecto a su eje axial: la del tercio incisal, la media y la cervical. El acabado se realiza con fresas de grano ultra fino y posteriormente con discos y pastas de pulir. (Fig. 7)

La microestructura adamantina vestibular.-

            Las superficies vestibulares de los dientes no son lisas, sino que presentan irregularidades que son la manifestación de las estrías de Retzius en la superficie del diente. Cada estría de Retzius representa un contorno primario del frente de desarrollo del esmalte .Este, se configura como una valla dentada donde se introducen las prolongaciones de Tomes de los ameloblastos. Por razones poco conocidas, cada vez que se produce una alteración en la deposición orgánica o inorgánica del esmalte en formación, se produce una «estría» que realmente es un defecto tridimensional menos mineralizado. Su espesor es por tanto variable y pueden tener de 5  a 150 micrómetros. En el punto en que una estría toca la superficie del esmalte se forma un surco, llamado periquima. Cada surco está limitado por dos elevaciones denominadas periquimatias.

            Las periquimatias son mas frecuentes en el tercio cervical de la corona, y menos, hacia el tercio incisal. La presencia de más o menos periquimas condiciona la microestructura dentaria, que influye en la estética del diente y en su apariencia al recibir la luz. Veamos algunos ejemplos:

            En la figura 8 podemos observar las periquimatias típicas de un diente de aspecto voluminoso. Obsérvese que discurren de mesial a distal y se elevan sobre la superficie. A medida que se acercan hacia incisal disminuyen de tamaño y se aproximan unas a otras dejando una depresión poco profunda. La acción del Flash fotográfico sobre la superficie, pone de manifiesto la importancia en la estética del diente y en la necesidad de ponerlas de manifiesto en una reconstrucción.

            La presencia de las periquimatias confiere un carácter de individualidad muy importante en la reconstrucción estética del diente y, como decimos, su presencia e intensidad es muy variable de unos dientes a otros. En las fotografías de la figura 9 podemos observar dos incisivos centrales de  dos jóvenes de la misma edad, en la izquierda se observa una microestructura muy florida y en cambio la superficie del diente de la derecha es prácticamente lisa. Esta circunstancia influye en la reflexión de la luz, y por tanto en la apariencia del diente. La superficie lisa produce prácticamente una reflexión especular, mientras la micro estructurada la hace difusa.

            Como decíamos, en la mayoría de los dientes las periquimatias son mas frecuentes en el tercio gingival, y los dos tercios restantes tienen algún que otro surco poco elevado. (Fig 10)..

            Para conseguir realizar estos pequeños surcos en los composites o cerámicas de una restauración estética de la cara vestibular se utilizan piedras de diamante de grano grueso o extra grueso, dependiendo de la profundidad del surco que necesitemos realizar.

            La técnica para la realización de las mismas consiste en colocar la piedra de diamante  o la «green stone» paralela al tercio vestibular que deseemos microestructurar, se activa la turbina hasta que alcance su máxima velocidad y levantando el pedal de acción de la misma se deja que la piedra actúe por inercia sobre la superficie sin presionar, hasta que se detenga.

            Si deseamos observar mas detenidamente la profundidad de los surcos realizados se puede pasar sobre el diente papel de articular o polvo dorado de laboratorio. Posteriormente se pule la restauración con gomas siliconadas y cepillos (Fig.11)

 

Características del «halo incisal».

            En el artículo anterior hicimos hincapié en las características ópticas del tercio incisal, destacando todo lo referente a la translucidez, opacidad y opalescencia de los dientes.

            Aquí queremos destacar una serie de características de suma importancia estética que en la mitad caudal del tercio incisal son definitivas para conseguir individualidad en el diente. Son las referentes a la unión de la dentina con el esmalte y el borde incisal. Es lo que se conoce con el nombre de  halo incisal.

            En el diente de la figura 12 destacamos el tercio incisal de un incisivo central joven en el que se ponen de manifiesto las particularidades del «halo incisal», (acotado mediante línea discontinua), que son tres fundamentalmente:

            1.- La zona opaca de plegamiento adamantino

            2.- El  borde incisal dentinario.- Unión dentina- esmalte

            3.- La zona de esmalte translúcida.

            La presencia de este halo incisal, se manifiesta con todas sus características en los dientes jóvenes y a medida que van envejeciendo, el desgaste y los cambios de mineralización del diente hacen que vayan perdiendo sus aspectos más destacados.

            El origen de las mismas hay que buscarlo en el mecanismo embriológico de formación del diente: sabemos que la formación del esmalte y de la dentina, aunque tienen origen embriológico distinto, están intimamente relacionados. El esmalte tiene procedencia ectodérmica mientras que la dentina se origina en el ectomeséquima procedente de la cresta neural.

            En las fases iniciales del desarrollo, (Figs. 13 y 14) las células del epitelio y del mesénquima se organizan contiguamente para comenzar la formación de cada grupo dentario. Parece ser que el primer estímulo en la mineralización del diente es un plegamiento del órgano del esmalte, que se inicia en distintas zonas de la corona, (tres para el grupo incisivo), este plegamiento estimula las células superficiales del ectomesénquima que se diferencian y comienzan a segregar  la matriz  colágena de la dentina y a mineralizar la «dentina primitiva» o del «manto». La presencia de los primeros cristales, estimula a su vez a los ameloblastos que comienzan así la mineralización adamantina. Así pues, el plegamiento del borde incisal del esmalte hace que la zona palatina y vestibular del mismo estén íntimamente unidas. Esto condiciona que la zona más incisal del diente, unas décimas de milímetro, tengan un aspecto más opaco. A esta zona la llamamos: «Zona opaca del plegamiento adamantino».

            En la diapositiva superior Fig.15 podemos observar la zona de «plegamiento adamantino» en un corte axial de un incisivo central con lupa estereoscópica. La zona dentinaria en forma de huso mas brillante, que parte del borde incisal hacia el centro de la dentina coronal, es un «tracto dentinario muerto». (Preparación de los autores)

            En la Fig. 16 podemos observar dientes del grupo incisivo de una persona joven en la que se manifiestan perfectamente el borde del plegamiento adamantino y la zona translucida del «halo incisal».  En estas zonas adamantinas se producen los fenómenos de refracción de la luz, y aparecen las opalescencias azules o ámbar de las que hablamos en el artículo anterior. Podemos observar en la diapositiva como tanto en los incisivos inferiores como en los superiores se aprecia perfectamente la zona de plegamiento adamantino con un aspecto menos translucido y una opalescencia ámbar, (dado el poco grosor del esmalte en esta zona). La zona adamantina más translucida produce la difusión de los rayos de longitud de onda más corta y toma un aspecto más azulado.

            La zona de unión entre la dentina y el esmalte, del «halo incisal», toma apariencias distintas, que se corresponden con el momento y la forma en que se inicia la deposición de la dentina del manto. Estas formas pueden ser:

A.- En borde continuo.- La transición entre dentina y esmalte constituye una línea  continua más o menos curvada, que sigue el contorno del borde incisal.(Fig. 17)

B.- Trilobulado.- La dentina en su unión con el esmalte se organiza en tres prolongaciones que generalmente se corresponden con los lóbulos de desarrollo vestibular. (Fig.18)

C.- Trilobulado con el central bifido..- Es una variación de la disposición anterior relativamente frecuente. Fig.19

D.- Pectiniforme o en penachos.- La dentina en la unión amelo-dentinaria se dispone en forma de penachos o púas de peine, de ahí su nombre, que le da un aspecto característico al borde incisal.(Fig.20)

            La reproducción del tipo de relación esmalte-dentina en el «halo incisal» es sumamente importante en la restauración del diente con lesiones del tercio incisal, sobre todo en traumatismos de dientes en niños.

            Con los años, la abrasión y atrición del borde incisal, la aparición de tractos dentinarios «muertos» en esta zona de unión amelo -dentinaria, y la hipermineralización de los conductillos dentinarios, hacen que las características del «halo incisal» disminuyan e incluso se pierdan en el diente envejecido.

Manchas, Bandas y Cracks.-

            Durante la formación del diente se pueden producir alteraciones en la mineralización o en la maduración del mismo que se traducen en manchas de distinto aspecto, casi siempre blanco lechoso que desde el punto de vista anatomopatológico deben ser catalogadas como Displasias  Simples, más o menos extensas. Son hipomineralizaciones del esmalte, que casi siempre se sitúan en la cara vestibular de las coronas, que pueden ser superficiales, pero que la mayoría de las veces son bastante profundas y están recubiertas de una fina capa de esmalte mineralizado normal.

            Las manchas y las bandas, cuando son pequeñas, son susceptibles de ser reproducidas   en las restauraciones de nuestros dientes, y cuando son extensas, pueden ser incluso motivo de eliminación de las mismas por motivos estéticos.

            Pueden clasificarse en:

Aisladas de pequeño tamaño.-

           Pequeñas manchas blancas de poca saturación, que suelen localizarse en los bordes incisales de algún diente aislado. (Fig. 21) 

Agrupadas de pequeño tamaño.–

            Suelen ser pequeñas displasias blancas de pequeño tamaño aisladas o confluentes situadas generalmente en la mitad incisal de la corona.-Fig.22

Múltiples de pequeño tamaño.-

            Afectan a toda la cara vestibular y suelen acompañarse de pequeñas depresiones cupuliformes. Fig.23

 

Aisladas de gran tamaño.

            Suelen ocupar parte de un tercio de la cara vestibular del diente y constituyen un problema estético importante. (Fig.24)

 

En forma de bandas difusas.-

            Se caracterizan por pequeñas zonas de mala calcificación en forma de pequeñas bandas a veces confluentes. Otras, constituyendo pequeños grupos o acompañadas de otras formas de displasia.(Fig.25)

            Las zonas hipocalcificadas aunque suelen tener un aspecto lechoso intenso, en algunas ocasiones tienen coloración parduzca o ambar, como las que podemos observar en la fotografía de la Fig. 26

 

Las Fisuras o Cracks.-

            Con el envejecimiento del diente, y sobre todo en pacientes apretadores o bruxómanos, aparecen pequeñas fisuras múltiples, longitudinales en sentido axial, que son solo la expresión de las tensiones y fatiga a las que el esmalte se somete. Cuando una fisura  se continúa con una zona de menor resistencia, como pueden ser los «penachos del esmalte», y supera el espesor del esmalte, se conoce con el nombre de crack. Estas fracturas adamantinas, son verdaderas fracturas longitudinales que involucran a los prismas adamantinos,  suelen teñirse con pigmentos procedentes de los alimentos, tabaco e incluso de la placa bacteriana. Caracterizan individualmente al diente de una forma patente, y pueden ser motivo de reproducción del acto restaurador. Los crack suelen ser únicos, afectar a la totalidad de la corona desde el borde incisal hasta el cuello dentario y no suelen ser asiento de caries añadida. Son mas frecuentes en los varones y son susceptibles de poder  reproducirse en las restauraciones de cerámica o de composite, mediante tintes. Fig. 27

En la diapositiva de la fig.28, podemos observar un incisivo central con un gran cracks, y su reproducción en la restauración que se está haciendo en el diente contiguo.

 

Colofón

En estos dos artículos hemos realizado un estudio y clasificación de todas aquellas particularidades anatómicas y ópticas que el Dentista Restaurador ha de tener  en cuenta para conseguir reproducir  las características estéticas individuales de los dientes de sus pacientes

.

Bibliografía recomendada. 

Aprile, Figún y Garino.:Anatomía Odontológica, El Ateneo. Buenos Aires,1967
Bhaskar S.N.: Histología y embriología bucal de Orban. El Ateneo. Buenos Aires .1976
Berkovitz B. Holland GR., Moxham BJ.:Atlas a color y texto de Anatomía Oral. Year Book Medical Publishers. Chicago.1979
Dario Adolfi: .Estetica Nautural.  Quintessence Books. Barcelona 2004
Claude R Rufenacht : Fundamentals Of Esthetics .Quintessence Books Chicago 1992
Pascal Magne and Urs Belser: Restauraciones de porcelana adherida. Quintessence Books. Barcelona 2004
Bruce J. Crispin:  Bases prácticas de la Odontología Estética Masson Barcelona 1998
Robert Francés. Psicología del arte y de la Estética. Ediciones Akal S.A Torrejon de Ardoz Madrid 1985
L. Vannini, F. Mangani y O.Klimovskaia:  Il restauro conservativo dei denti anteriori. ACME. Viterbo Italy 2005. Vol1y 2.

Autores.-

José Manuel Navajas Rodríguez de Mondelo. Catedrático del Departamento de Estomatología. Universidad de Granada

Rosa María Pulgar Encinas. Profesora Titular del Departamento de Estomatología. Universidad de Granada

Cristina Lucena Martín.- Profesora Titular del Departamento del Departamento de Estomatología. Universidad de Granada

Cristina Navajas Nieto.- Odontóloga. Experta en Periodoncia y Estética Dental

Dirección de los Autores.
José M. Navajas Rgz. de Mondelo
Dr.Oloriz nº2-10ª
18012 Granada .España
e-mail : jnavajas@ugr.es

Introducción.-

En el anterior artículo revisamos ciertas características ópticas de los dientes anteriores que los individualizan y que el odontólogo restaurador ha de tener presentes para poder conseguir restablecer la estética del diente como unidad y en armonía con el resto de los dientes del sector anterior. En este, vamos a referirnos fundamentalmente a peculiaridades morfológicas que tienen una gran importancia a la hora de conseguir una estética adecuada.

Estas son:

La Macro-estructura Adamantina Vestibular.-

Las superficies vestibulares de los dientes anteriores no son planas sino que presentan convexidades y depresiones que tienen una gran importancia estética, pues permiten los fenómenos de reflexión de la luz directa y difusa. Estas contribuyen, junto con la presencia de zonas de sombra y de luminosidad, a la belleza e individualidad de cada diente. Estas zonas son el resultado de la conjunción de los lóbulos de desarrollo. Son tres los lóbulos de desarrollo anterior de los dientes del grupo incisivo- canino: el central, el mesial y el distal, que en el diente recién erupcionado y en el joven, confieren al borde incisal los típicos mamelones que los franceses llaman «Fleur de lys«. (Fig 1).

Esta trilobulación incisal se va perdiendo con el tiempo por el efecto de la atrición, de manera que en el joven, por lo general, ya es difícil encontrarlos de una manera definida.

En sentido mesio-distal: el mayor de los lóbulos es el distal y el menor el central. Y en el sentido longitudinal el mayor es el central, por la disposición del cuello anatómico del diente, y el distal es levemente menor que el mesial. Esta circunstancia confiere al borde incisal una dirección ascendente hacia distal y un ángulo distal redondeado.

En la figura 2 mostramos un incisivo central superior izquierdo donde se pueden apreciar los tres lóbulos; su tamaño, su aspecto convexo y los dos surcos aplanados que los limitan. No todos los dientes tienen tan marcadas estas estructuras y es el dentista restaurador el que debe apreciar el conjunto, con el fin de conseguir la máxima armonía y estética.

En la figura 3 observamos otro incisivo central superior joven con una estructura lobular mucho menos marcada, pero no por eso menos característica. (En la derecha se realzan los mamelones mesial y distal con una máscara de color).

El paso del tiempo y la abrasión natural van disminuyendo los relieves de los lóbulos y pueden configurar unas superficies que parecen más planas; como las de la Fig. 4, donde podemos ver un diente de un adulto joven, con una superficie más aplanada y un esmalte de alto valor.

Es muy importante a la hora de la restauración de estas características anatómicas, conocerlas y utilizar la instrumentación precisa para su realización.

En la Fig. 5, y en la diapositiva de la derecha, mostramos las líneas topográficas de la superficie del incisivo, donde se observan en rojo las elevaciones y depresiones más marcadas y en azul las zonas aplanadas próximas al cuello dentario y al borde incisal.
Para la realización, en las restauraciones de composite, de la arquitectura macroscópica de la superficie vestibular, utilizamos, para las zonas

cóncavas, piedras en forma de llama de grano medio de tamaño adecuado a la amplitud y profundidad de las mismas. El acabado se realiza con fresas multicorte de 12 o 30 hojas, dependiendo del grado de pulido que deseemos. (Fig. 6)

Para las zonas aplanadas se utilizan piedras de diamante o carborundo troncocónicas, estas permiten configurar adecuadamente las tres inclinaciones de la superficie vestibular del diente con respecto a su eje axial: la del tercio incisal, la media y la cervical. El acabado se realiza con fresas de grano ultra fino y posteriormente con discos y pastas de pulir. (Fig. 7)

La microestructura adamantina vestibular.-

Las superficies vestibulares de los dientes no son lisas, sino que presentan irregularidades que son la manifestación de las estrías de Retzius en la superficie del diente. Cada estría de Retzius representa un contorno primario del frente de desarrollo del esmalte .Este, se configura como una valla dentada donde se introducen las prolongaciones de Tomes de los ameloblastos. Por razones poco conocidas, cada vez que se produce una alteración en la deposición orgánica o inorgánica del esmalte en formación, se produce una «estría» que realmente es un defecto tridimensional menos mineralizado. Su espesor es por tanto variable y pueden tener de 5 a 150 micrómetros. En el punto en que una estría toca la superficie del esmalte se forma un surco, llamado periquima. Cada surco está limitado por dos elevaciones denominadas periquimatias.

Las periquimatias son mas frecuentes en el tercio cervical de la corona, y menos, hacia el tercio incisal. La presencia de más o menos periquimas condiciona la microestructura dentaria, que influye en la estética del diente y en su apariencia al recibir la luz. Veamos algunos ejemplos:

En la figura 8 podemos observar las periquimatias típicas de un diente de aspecto voluminoso. Obsérvese que discurren de mesial a distal y se elevan sobre la superficie. A medida que se acercan hacia incisal disminuyen de tamaño y se aproximan unas a otras dejando una depresión poco profunda. La acción del Flash fotográfico sobre la superficie, pone de manifiesto la importancia en la estética del diente y en la necesidad de ponerlas de manifiesto en una reconstrucción.

La presencia de las periquimatias confiere un carácter de individualidad muy importante en la reconstrucción estética del diente y, como decimos, su presencia e intensidad es muy variable de unos dientes a otros. En las fotografías de la figura 9 podemos observar dos incisivos centrales de dos jóvenes de la misma edad, en la izquierda se observa una microestructura muy florida y en cambio la superficie del diente de la derecha es prácticamente lisa. Esta circunstancia influye en la reflexión de la luz, y por tanto en la apariencia del diente. La superficie lisa produce prácticamente una reflexión especular, mientras la micro estructurada la hace difusa.

Como decíamos, en la mayoría de los dientes las periquimatias son mas frecuentes en el tercio gingival, y los dos tercios restantes tienen algún que otro surco poco elevado. (Fig 10)..

Para conseguir realizar estos pequeños surcos en los composites o cerámicas de una restauración estética de la cara vestibular se utilizan piedras de diamante de grano grueso o extra grueso, dependiendo de la profundidad del surco que necesitemos realizar.

La técnica para la realización de las mismas consiste en colocar la piedra de diamante o la «green stone» paralela al tercio vestibular que deseemos microestructurar, se activa la turbina hasta que alcance su máxima velocidad y levantando el pedal de acción de la misma se deja que la piedra actúe por inercia sobre la superficie sin presionar, hasta que se detenga.

Si deseamos observar mas detenidamente la profundidad de los surcos realizados se puede pasar sobre el diente papel de articular o polvo dorado de laboratorio. Posteriormente se pule la restauración con gomas siliconadas y cepillos (Fig.11)

Características del «halo incisal».

En el artículo anterior hicimos hincapié en las características ópticas del tercio incisal, destacando todo lo referente a la translucidez, opacidad y opalescencia de los dientes.

Aquí queremos destacar una serie de características de suma importancia estética que en la mitad caudal del tercio incisal son definitivas para conseguir individualidad en el diente. Son las referentes a la unión de la dentina con el esmalte y el borde incisal. Es lo que se conoce con el nombre de halo incisal.

En el diente de la figura 12 destacamos el tercio incisal de un incisivo central joven en el que se ponen de manifiesto las particularidades del «halo incisal», (acotado mediante línea discontinua), que son tres fundamentalmente:

1.- La zona opaca de plegamiento adamantino

2.- El borde incisal dentinario.- Unión dentina- esmalte

3.- La zona de esmalte translúcida.

La presencia de este halo incisal, se manifiesta con todas sus características en los dientes jóvenes y a medida que van envejeciendo, el desgaste y los cambios de mineralización del diente hacen que vayan perdiendo sus aspectos más destacados.

El origen de las mismas hay que buscarlo en el mecanismo embriológico de formación del diente: sabemos que la formación del esmalte y de la dentina, aunque tienen origen embriológico distinto, están intimamente relacionados. El esmalte tiene procedencia ectodérmica mientras que la dentina se origina en el ectomeséquima procedente de la cresta neural.

En las fases iniciales del desarrollo, (Figs. 13 y 14) las células del epitelio y del mesénquima se organizan contiguamente para comenzar la formación de cada grupo dentario. Parece ser que el primer estímulo en la mineralización del diente es un plegamiento del órgano del esmalte, que se inicia en distintas zonas de la corona, (tres para el grupo incisivo), este plegamiento estimula las células superficiales del ectomesénquima que se diferencian y comienzan a segregar la matriz colágena de la dentina y a mineralizar la «dentina primitiva» o del «manto». La presencia de los primeros cristales, estimula a su vez a los ameloblastos que comienzan así la mineralización adamantina. Así pues, el plegamiento del borde incisal del esmalte hace que la zona palatina y vestibular del mismo estén íntimamente unidas. Esto condiciona que la zona más incisal del diente, unas décimas de milímetro, tengan un aspecto más opaco. A esta zona la llamamos: «Zona opaca del plegamiento adamantino».

Las zonas de esmalte sin contacto con la dentina confieren la translucidez al halo incisal: » Zona de esmalte translucida» y los distintos puntos de inicio de mineralización de dentina primitiva, se traducen en las variadas formas del » Borde incisal dentinario.»

En la diapositiva superior Fig.15 podemos observar la zona de «plegamiento adamantino» en un corte axial de un incisivo central con lupa estereoscópica. La zona dentinaria en forma de huso mas brillante, que parte del borde incisal hacia el centro de la dentina coronal, es un «tracto dentinario muerto». (Preparación de los autores).

En la Fig. 16 podemos observar dientes del grupo incisivo de una persona joven en la que se manifiestan perfectamente el borde del plegamiento adamantino y la zona translucida del «halo incisal». En estas zonas adamantinas se producen los fenómenos de refracción de la luz, y aparecen las opalescencias azules o ámbar de las que hablamos en el artículo anterior. Podemos observar en la diapositiva como tanto en los incisivos inferiores como en los superiores se aprecia perfectamente la zona de plegamiento adamantino con un aspecto menos translucido y una opalescencia ámbar, (dado el poco grosor del esmalte en esta zona). La zona adamantina más translucida produce la difusión de los rayos de longitud de onda más corta y toma un aspecto más azulado.

La zona de unión entre la dentina y el esmalte, del «halo incisal», toma apariencias distintas, que se corresponden con el momento y la forma en que se inicia la deposición de la dentina del manto. Estas formas pueden ser:

A.- En borde continuo.- La transición entre dentina y esmalte constituye una línea continua más o menos curvada, que sigue el contorno del borde incisal.(Fig. 17)

B.- Trilobulado.- La dentina en su unión con el esmalte se organiza en tres prolongaciones que generalmente se corresponden con los lóbulos de desarrollo vestibular. (Fig.18)

C.- Trilobulado con el central bifido..- Es una variación de la disposición anterior relativamente frecuente. Fig.19

D.- Pectiniforme o en penachos.- La dentina en la unión amelo-dentinaria se dispone en forma de penachos o púas de peine, de ahí su nombre, que le da un aspecto característico al borde incisal.(Fig.20)

La reproducción del tipo de relación esmalte-dentina en el «halo incisal» es sumamente importante en la restauración del diente con lesiones del tercio incisal, sobre todo en traumatismos de dientes en niños.

Con los años, la abrasión y atrición del borde incisal, la aparición de tractos dentinarios «muertos» en esta zona de unión amelo -dentinaria, y la hipermineralización de los conductillos dentinarios, hacen que las características del «halo incisal» disminuyan e incluso se pierdan en el diente envejecido.

Manchas, Bandas y Cracks.-

Durante la formación del diente se pueden producir alteraciones en la mineralización o en la maduración del mismo que se traducen en manchas de distinto aspecto, casi siempre blanco lechoso que desde el punto de vista anatomopatológico deben ser catalogadas como Displasias Simples, más o menos extensas. Son hipomineralizaciones del esmalte, que casi siempre se sitúan en la cara vestibular de las coronas, que pueden ser superficiales, pero que la mayoría de las veces son bastante profundas y están recubiertas de una fina capa de esmalte mineralizado normal.

Las manchas y las bandas, cuando son pequeñas, son susceptibles de ser reproducidas en las restauraciones de nuestros dientes, y cuando son extensas, pueden ser incluso motivo de eliminación de las mismas por motivos estéticos.

Pueden clasificarse en:

Aisladas de pequeño tamaño.-

Pequeñas manchas blancas de poca saturación, que suelen localizarse en los bordes incisales de algún diente aislado.( Fig.21)

Agrupadas de pequeño tamaño.-

Suelen ser pequeñas displasias blancas de pequeño tamaño aisladas o confluentes situadas generalmente en la mitad incisal de la corona.-Fig.22

Múltiples de pequeño tamaño.-

Afectan a toda la cara vestibular y suelen acompañarse de pequeñas depresiones cupuliformes. Fig.23

Aisladas de gran tamaño.

Suelen ocupar parte de un tercio de la cara vestibular del diente y constituyen un problema estético importante. (Fig.24)

En forma de bandas difusas.-

Se caracterizan por pequeñas zonas de mala calcificación en forma de pequeñas bandas a veces confluentes. Otras, constituyendo pequeños grupos o acompañadas de otras formas de displasia.(Fig.25)

Las zonas hipocalcificadas aunque suelen tener un aspecto lechoso intenso, en algunas ocasiones tienen coloración parduzca o ambar, como las que podemos observar en la fotografía de la Fig. 26

Las Fisuras o Cracks.-

Con el envejecimiento del diente, y sobre todo en pacientes apretadores o bruxómanos, aparecen pequeñas fisuras múltiples, longitudinales en sentido axial, que son solo la expresión de las tensiones y fatiga a las que el esmalte se somete. Cuando una fisura se continúa con una zona de menor resistencia, como pueden ser los «penachos del esmalte», y supera el espesor del esmalte, se conoce con el nombre de crack. Estas fracturas adamantinas, son verdaderas fracturas longitudinales que involucran a los prismas adamantinos, suelen teñirse con pigmentos procedentes de los alimentos, tabaco e incluso de la placa bacteriana. Caracterizan individualmente al diente de una forma patente, y pueden ser motivo de reproducción del acto restaurador. Los crack suelen ser únicos, afectar a la totalidad de la corona desde el borde incisal hasta el cuello dentario y no suelen ser asiento de caries añadida. Son mas frecuentes en los varones y son susceptibles de poder reproducirse en las restauraciones de cerámica o de composite, mediante tintes. Fig. 27.

En la diapositiva de la fig.28, podemos observar un incisivo central con un gran cracks, y su reproducción en la restauración que se está haciendo en el diente contiguo.

Colofón

En estos dos artículos hemos realizado un estudio y clasificación de todas aquellas particularidades anatómicas y ópticas que el Dentista Restaurador ha de tener en cuenta para conseguir reproducir las características estéticas individuales de los dientes de sus pacientes

Bibliografía recomendada.

Aprile, Figún y Garino.:Anatomía Odontológica, El Ateneo. Buenos Aires,1967

Bhaskar S.N.: Histología y embriología bucal de Orban. El Ateneo. Buenos Aires .1976

Berkovitz B. Holland GR., Moxham BJ.:Atlas a color y texto de Anatomía Oral. Year Book Medical Publishers. Chicago.1979

Dario Adolfi: .Estetica Nautural. Quintessence Books. Barcelona 2004

Claude R Rufenacht : Fundamentals Of Esthetics .Quintessence Books Chicago 1992

Pascal Magne and Urs Belser: Restauraciones de porcelana adherida. Quintessence Books. Barcelona 2004

Bruce J. Crispin: Bases prácticas de la Odontología Estética Masson Barcelona 1998

Robert Francés. Psicología del arte y de la Estética. Ediciones Akal S.A Torrejon de Ardoz Madrid 1985

L. Vannini, F. Mangani y O.Klimovskaia: Il restauro conservativo dei denti anteriori. ACME. Viterbo Italy 2005. Vol1y 2.

Extrusión apical de detritus durante el tratamiento endodóntico.

Autores: Irene Pina-Vaz, Manuel Fontes de Carvalho, Rita Noites, Aiala Gonzalez Ruiz, M. Alfonso Villa-Vigil.

-Irene Pina-Vaz -Disciplina de Endodoncia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

-Manuel Fontes de Carvalho – Disciplina de Endodoncia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

-Rita Noites – Disciplina de Endodoncia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

-Aiala González Ruiz – Disciplina de Endodoncia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

-M. Alfonso Villa-Vigil – Departamento de Patologia y Terapêutica dental. Materiales dentales. Anatomia dentaria. Escuela de Estomatología de la Universidad de Oviedo.

Dirección para la correspondencia:

Irene Pina-Vaz

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

Rua Dr. Manuel Pereira da Silva

4200-392 Porto

Portugal

Telef.: 00 351 225 501 522

Fax: 00 351 225 507 375

Tel. (Irene): 00 351 914562678

e-mail: igapv@sapo.pt

Resumen

Diversos autores han hecho revisiones bibliográficas sobre las causas de la extrusión apical de detritus durante el tratamiento endodóntico.

En la instrumentación del canal radicular, a pesar de tener un control estricto de la longitud de trabajo, existe siempre la posibilidad de que restos dentinarios y tejido pulpar sean forzados mas allá del foramen apical. Estos materiales, contaminados o no, pueden derivar en un proceso inflamatorio y por tanto en una reacción post-operatoria conocida como flare-up.

Para evitar la extrusión apical y minimizar los flare-ups, se han propuesto diferentes metódos, como la seleccion de tecnicas de instrumentacion que extruyan menos cantidad de detritus, y el mantenimiento de la cadena aseptica durante todos los procedimientos relativos al tratamiento endodóntico.

Los autores concluyen que aunque todas las tecnicas de instrumentación provoquen, en mayor o menor medida, cierto grado de extrusion, las tecnicas crown-down, y las tecnicas consistentes en movimientos rotatorios reducen, significativamente, la cantidad de detritus extruidos.

Palabras clave: extrusión apical, instrumentación manual, instrumentación mecánica.

Abstract:

The authors made a literature review about the causes of the apical extrusion of debris, during endodontic treatment.

In the root canal instrumentation there is always, besides the strict control of the working lenght, the possibility that dentin chips and residual pulp tissue can be forced apically through the apical foramen. Those, contaminated or not contaminated, materials can lead to an inflammatory and pos-operative reaction, known as flare-up.

To avoid the apical extrusion and minimize flare-ups, some methods are proposed, as the selection of instrumentation techniques that extrude less amounts of debris apically and the respect for the aseptic chain during intracanal procedures.

The authors conclude that although all the instrumentation techniques cause some degree of extrusion, crow-down techniques and those which involve rotary movements, significantly reduce the amount of debris extruded.

Key-words: apical extrusion, manual instrumentation, mechanical instrumentation

Introducción

La preparación biomecánica del sistema de canales radiculares es una parte fundamental del tratamiento endodóntico. Esta incluye la limpieza mecánica efectuada por los instrumentos, asociada al uso de soluciones irrigadoras.

El principal objetivo del tratamiento endodóntico es remover todo el contenido de los canales radiculares, incluyendo tejido pulpar, microorganismos y restos inorgánicos, y crear unas condiciones que eviten el paso de estos a los tejidos periapicales. Durante este procedimiento sin embargo, tanto restos de dentina, fragmentos de tejido pulpar, tejido necrosado, y microorganismos, como solución irrigadora, pueden ser empujados apicalmente a través del foramen apical.

A pesar de tener un control estricto de la longitud de trabajo durante la preparación de los canales radiculares, siempre hay posibilidades de que algunos detritus salgan más allá del foramen.

Esta bien documentado en la literatura que materiales contaminados, así como no contaminados, pueden desencadenar una reacción inflamatoria cuando son forzados apicalmente. Seltzer y Naidorf (1) presentan algunos factores que pueden desencadenar este proceso, como por ejemplo una lesión periapical crónica que agudiza cuando durante el tratamiento endodontico radicular, el contenido pasa del interior del canal a la lesión, dando lugar a fenómenos inmunologicos que responden a ese material extraño o a los antigenos presentes. Naidorf (2) demostró la presencia de inmunoglobulinas en las áreas periapicales. También muestra que algunas inmunoglobulinas están relacionadas con antígenos presentes en los canales radiculares, postulando que una pequeña cantidad extruída es suficiente para iniciar respuestas inflamatorias. Este es el principal motivo de preocupación, pues el material extruído puede estar relacionado con la aparición de dolor y/o tumefacción tras el tratamiento endodóntico.

Aunque no parece tener influencia significativa en el pronóstico del tratamiento endodóntico, esta agudización de la lesión es extremadamente desagradable tanto como para el paciente, pudiendo en algunos casos acarrear riesgos sistémicos graves, como para el clinico.

Flare-up entre sesiones

El flare-up o agudización entre las sesiones del tratamiento endodóntico se caracteriza por la aparición de intenso dolor y/o tumefacción horas o días después de una sesión del tratamiento endodóntico. Los factores causales pueden ser mecánicos, químicos y/o microbianos. De estos, los microorganismos y sus productos son los principales causantes de los flare-ups (3).

Aunque el huésped sea, por si mismo, incapaz de eliminar la infección del sistema de canales radiculares, la movilización y concentración de elementos de defensa del sistema inmunitario en los tejidos periapicales impiden su diseminación, estableciéndose un equilibrio entre la agresión microbiana y las defensas del huésped. Sin embargo, en ciertas situaciones, como por ejemplo durante el tratamiento endodóntico, el equilibrio puede ser alterado a favor de la agresión microbiana pudiendo surgir una inflamación periapical aguda. Estas situaciones incluyen la salida de detritus de los canales radiculares a la región periapical (3). En las lesiones periapicales crónicas asintomáticas asociadas a dientes infectados, hay un balance entre la agresión microbiana (comunidad microbiana de los canales) y los mecanismos de defensa de los tejidos periapicales.

Durante la preparación biomecánica, si los microorganismos son extruídos apicalmente, el huésped se ve enfrentado ante una situación en la que hay mayor número de irritantes que anteriormente. Consecuentemente, se va a dar una ruptura transitoria en ese equilibrio, entre agresión y defensa, de modo que el huésped va a crear una respuesta inflamatoria aguda para reestablecer el equilibrio perdido (3). La intensidad de la respuesta dependerá del número y/o virulencia de los microorganismos extruídos. En otras palabras, los factores cuantitativos (numero de microorganismos) y/o cualitativos (especies microbianas) serán decisivos en la formación de los flare-ups como resultado de la extrusión apical (sin ignorar el papel de resistencia del individuo). Así, parece lógico asumir que, minimizando la cantidad de detritus extruídos apicalmente deberán minimizarse las reacciones post-operatorias.

Además de los efectos locales, la extrusión de microorganismos hacia los tejidos periapicales durante el tratamiento endodóntico tiene potenciales para desencadenar dolencias sistémicas serias tales como la endocarditis bacteriana, abscesos cerebrales y septicemias, particularmente en pacientes inmunocomprometidos (4,5). Por eso se deben realizar todos los esfuerzos para disminuir la extrusión de materiales durante el tratamiento. Según estos autores (4, 5) han sido detectados números superiores de bacteriemias, también después de tratamientos endodónticos no quirúrgicos, siendo controversia cual es la minima cantidad de microorganismos capaz de causar infección a distancia y que requiere por tanto de profilaxis en estos pacientes.

Para intentar evitar la extrusión de materiales y consecuentemente los flare-ups, se han propuesto algunas medidas. Entre ellas, la selección de técnicas de instrumentación que extruyan la menor cantidad posible de detritus apicalmente, o bien con el mantenimiento de la cadena aséptica durante el tratamiento endodóntico evitando infectar los dientes con pulpa viva, o introduciendo nuevas especies microbianas en los casos de dientes con pulpas necrosadas o infectadas. Los clínicos deben ser conscientes de la necesidad de cumplir el protocolo establecido para el tratamiento endodóntico sin menospreciar el cumplimiento estricto de las normas de asepsia y antisepsia, ya que algunos casos de infecciones secundarias pueden ser mas difíciles de tratar que las infecciones primarias (6).

Técnicas de instrumentación de los canales radiculares

Los estudios han demostrado que todas las técnicas de instrumentación provocan, en mayor o menor medida, la extrusión de detritus, aún cuando la preparación es mantenida dentro del foramen (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17).

Técnicas que consisten en un movimiento lineal (impulsión/tracción) tales como step-back, crean una mayor cantidad de detritus que aquellas que consisten en algún tipo de acción rotatoria (7, 11, 15, 17).

En algunos estudios, ciertos autores refieren que con la instrumentación manual (técnicas step-back con limas K) hay menor extrusión de detritus que con la instrumentación mecanizada (Profile 04®) (8). Tinaz y cols. (12), no encontraron diferencias en cuanto a la extrusión apical de detritus, entre la técnica manual y la mecanizada, probablemente porque en la instrumentación manual usaron fuerzas de rotación con las limas. Reddy y Hicks (10) compararon la extrusión apical de detritus entre la instrumentación manual y la instrumentación mecanizada y verificaron que la técnica manual step-back producía mayores cantidades de detritus que las técnicas mecanizadas, y que la técnica manual usando la fuerza balanceada.

El concepto de fuerza balanceada fue propuesto como medida para que los instrumentos sobrepasaran las curvaturas de los canales radiculares sin producir cortes de dentina en lugares no deseados de las paredes de los canales. Para ello se utiliza un movimiento de rotación de pequeña amplitud en sentido de las agujas del reloj al ser introducido con ligera presión, ejerciendo un movimiento de mayor amplitud con presión apical en el sentido contrario a las agujas del reloj. La limpieza o remoción de detritus se consigue haciendo rotar los instrumentos en sentido de las agujas del reloj a medida que son retirados del canal. El instrumento debe ser una lima K modificada (Flex R®) (18).

Reddy y Hicks (10) sugirieron que la rotación durante la instrumentación, tanto en las técnicas de instrumentación mecanizadas como en las técnicas de instrumentación manual usando la técnica balanceada, tiende a compactar los detritus en las espiras de los instrumentos y a dirigirlos para el orificio coronario, disminuyendo así la extrusión de estos. Del mismo modo Ferraz y cols. (11) verificaron que, aunque de un modo general las técnicas mecanizadas llevasen a una menor extrusión de detritus que las manuales, no había diferencias significativas entre las técnicas manuales balanceadas y las técnicas mecanizadas.

Kustarci y cols. (13) no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la técnica manual (step-back) y las mecanizadas (crown-down) en cuanto a la extrusión de detritus. Esto pudo ser debido al uso de movimientos de rotación en la instrumentación manual. Sin embargo, con los sistemas mecanizados, la extrusión apical fue menor. Leonardi y cols. (14) utilizaron la técnica manual step-back, y aunque había una mayor cantidad de detritus extruídos en las técnicas manuales, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ésta y la técnica mecanizada. Esto pudo ser debido a que usaron agua destilada como solucion irrigadora, en vez de hipoclorito de sódio (NaOCl) como Reddy y Hicks (10), para evitar un potencial aumento en el peso de los detritos extruídos debido a la formación de cristales de NaOCl. El grado de curvatura, ligero o moderado, de los canales radiculares no tuvo influencia en la cantidad de detritus extruídos.

Comparando las diferentes técnicas mecanizadas no se encontraron diferencias en cuanto a la extrusión de detritus (11, 13, 16).

PreAlargamiento (crown down)

El concepto crown-down de preparación de los canales, conlleva la ampliación de la mitad coronal antes de la preparación de la porción apical (19). Las técnicas crown-down independientemente de realizarse por medio de técnicas manuales o mecanizadas, llevan a una menor extrusión de detritus, y deben seleccionarse especialmente en el caso de tratamiento de dientes infectados (9, 13,17, 20).

Como el mayor número de microorganismos en los canales radiculares esta en el tercio coronario, la preparación inicial de esta porción de los canales ayuda a reducir su número. Así, el factor cuantitativo de riesgo de extrusión depende con mayor probabilidad de los procedimientos del odontologo.

En segundo lugar, este preensanchamiento de la porción coronal, va a mejorar el control de la instrumentación durante la preparación del tercio apical del canal, eliminando interferencias dentinarias, y permitiendo una penetración más apical de las soluciones irrigadoras (19). En las técnicas step-back, la razón de que haya una mayor extrusión de detritus, se debe al hecho de que la lima cuando actúa en el tercio apical, hace de émbolo empujando los detritus a través del foramen y dejando menos espacio para su salida hacia coronal.

Limite apical de la instrumentación (formación del dentinal plug)

En el estudio de Myers y Montgomery (15) la cantidad de detritus extruídos fue significativamente mayor cuando se instrumento hasta el ápice. Sin embargo, entre dos grupos en los que la instrumentación fue realizada hasta el ápice, en el grupo en el que se uso la instrumentación mecanizada hubo significativamente menor extrusión que en el que se uso la técnica manual.

También Beeson y cols. (8) verificaron que en los grupos instrumentados hasta el ápice hubo significativamente más detritus extruídos (especialmente en el grupo de la instrumentación manual) que en los que la instrumentación era realizada hasta 1 mm del foramen. El grupo en el que hubo menor extrusión fue en el que se instrumentó hasta 1mm y se hizo mecanicamente. Estos detritus, in vivo, pudieron también ser introducidos en los tejidos periapicales durante el proceso de irrigación, como señalaron Ricucci y Langeland (21) en sus estudios histológicos.

En los estudios anteriormente citados (15) se observó la formación de dentinal-plug en 16 de 19 dientes (84,2%) instrumentados hasta 1mm del foramen, y en 4 de 39 dientes (10,3%) de los instrumentados hasta el foramen apical. Beeson y cols. (8) se refieren a la formación de dentinal-plug especialmente en los dientes instrumentados hasta 1 mm del foramen apical. Verificaron que estos tapones eran más sólidos en el grupo preparado manualmente con limas K que en el de la instrumentación mecanizada, probablemente porque con el movimiento de limado lineal hay más tendencia a empaquetar los detritus, o también porque se forma mas fácilmente un escalón durante la instrumentación.

El dentinal-plug actúa como una barrera mecánica que ocluye, o por lo menos interfiere en el contacto de las soluciones irrigadoras y la medicación intracanal con las paredes cementarias del canal. A corto plazo, los beneficios del dentinal-plug parecen numerosos: limita la cantidad de detritus extruídos reduciendo el riesgo de flare-ups, evita la sobreinstrumentación hacia los tejidos periapicales, y ayuda eventualmente a no extruir los materiales obturadores. En los estudios de Leonardi y cols. (14) se verificó la formación dentinal-plugs en todos los casos (4 de 40 dientes) en que no hubo extrusión de detritus.

Sin embargo, a largo plazo, la formación de estos dentinal-plugs puede también ser comprometedora, especialmente en el caso de dientes con pulpa necrosada, si los restos de dentina infectada quedan acumulados entre el material de obturación y los tejidos periapicales, pudiendo impedir el proceso de cura. En estos casos, especialmente para algunos autores (15), la instrumentación hasta el foramen parece ser deseable, por lo que encontrar una técnica que produzca la extrusión de menos detritus es, así, todavía más importante y necesaria.

La presencia de un biofilm periapical añade dificultades al proceso de limpieza y eliminación de los microorganismos de esta área, exclusivamente por la acción química (22).

La instrumentación de la porción cementaria del canal pretende alcanzar dos objetivos. El primero, la permeabilidad apical, es mecánico y pretende mantener la longitud de trabajo. El segundo, la limpieza apical, es biológico y pretende eliminar la infección establecida en el canal cementario. El segundo es conseguido después del primero. Así, desde el punto de vista biológico seria recomendable, en casos de necrosis pulpar (con o sin lesión periapical), tanto la permeabilidad como la limpieza del foramen apical (22).

Sin embargo, si la longitud de trabajo es establecida cerca de la unión cemento-dentinaria el instrumento escogido como lima apical maestra debe ser aquel que se ajuste a la constricción menor, siendo éste, el punto donde la constricción apical está supuestamente localizada. A partir de aquí las paredes del canal cementario divergen, lo que significa que esta lima no toca estas paredes, quedando así limitada su capacidad de limpieza. Esto puede, según este autor (22), explicar porque algunos casos clinicos no responden al tratamento endodontico, persistiendo la lesión periapical, y así preconiza que el foramen debe ser limpiado activamente con dos limas de diámetro superior a la lima apical maestra.

La longitud de trabajo mas comúnmente aceptada es a 1mm del ápice, sin embargo, el limite apical de la instrumentación de los canales sigue siendo todavía una de los mayores controversias del tratamiento endodóntico (22).

Estudios histológicos (21) recomiendan que los procedimientos endodónticos sean realizados hasta la constricción apical, demostrando que así se obtiene una menor inflamación y consecuentemente una mejor cura apical. Esta localización, según estos autores (21), no puede ser determinada clínicamente con precisión, sino que, solo con radiografías asociadas a un conocimiento anatómico, a una sensibilidad táctil y a una observación exhaustiva de los fluidos tisulares y sangre en los instrumentos y puntas de papel (y no localizadores electrónicos), podrá ser posible encontrar esta distancia.

La técnica de lima de permeabilidad propuesta por Buchanan (23) viola, según los mismos autores (21), este principio biológico para la obtención de la cura periapical. Permeabilidad significa usar una lima K de pequeño diámetro, flexible, que pasará pasivamente a través de la constricción apical sin ensanchar. Para Ricucci y Langeland (21) pasar a través del foramen con una lima significa agredir tejido saludable y causar una herida, independientemente de si se trata de dientes con pulpa viva o con pulpa necrosada. Además, otros autores (24) refieren que al traspasar el foramen con una lima 10K ya podemos, en algunos casos, crear transporte apical. Aunque el diámetro de los foramenes apicales pueda ser del orden de 0.50mm a 0.65mm (correspondiéndose con las limas 50K y 65K respectivamente), debemos tener en consideración que el foramen normalmente emerge lateralmente en relación al apex, lo que significa que esta lima de permeabilidad va a actuar sólo en una de las paredes del foramen, independientemente del tamaño de la lima o del movimiento aplicado.

Según Ricucci y Langeland (21), el mejor pronóstico para el tratamiento endodóntico es una instrumentación adecuada y una obturación homogénea hasta la constricción apical. Y el peor pronóstico es una instrumentación y obturación más allá de la constricción apical. Estos datos coinciden, en parte, con los factores obtenidos como significativos en el pronóstico del tratamiento endodóntico, que incluyen, entre otros, la obturación 2 mm por debajo del apice radicular (25).

Souza RA (22) sin embargo, refiere que la perdida de la longitud de trabajo es todavía una adversidad frecuente durante la ejecución del tratamiento endodóntico, siendo la principal causa de formación de un tapón dentinario. Así, recomienda el establecimiento de la permeabilidad apical incluso en el tratamiento de dientes con pulpa viva. Además, llama la atención que en estos casos de pulpa viva, cuando se termina la preparación endodontica 1mm por debajo del apex, el tejido conjuntivo que ocupa este mm tiene un gran potencial de turn-over, por eso mismo, cuando removido, es fácilmente reconstituido. Realza además, que crear permeabilidad no significa remover este tejido (pulp stump). Según este autor (22), ni el uso de un instrumento que enganche en el foramen, ni su manipulación es recomendada para remover este tejido. Crear permeabilidad es exclusivamente evitar que los restos de dentina se acumulen en la región apical formando un tapón que pueda interferir con la longitud de trabajo.

Conclusión

Todos los estudios aquí analizados son estudios in vitro, y por eso los resultados no deben ser directamente extrapolados a la situación clínica. No hubo ninguna tentativa de simular persistencia de tejido pulpar residual o presencia de tejido periodontal o tejido de granulación en ninguna lesión periapical crónica, lo que podría eventualmente hacer variar los resultados, actuando como barrera natural e inhibiendo la extrusión de detritus (21).

La cantidad de detritus extruídos va a influenciar el desarrollo de una reacción inflamatoria aguda (el papel del huésped no debe ser despreciado).

Las técnicas crown-down, independientemente de ser manuales o mecanizadas, llevan generalmente a una menor cantidad de detritus extruídos, debiendo así ser seleccionadas para la instrumentación de canales radiculares de dientes infectados.

La rotación durante la instrumentación tiende a compactar los detritus en las espiras y a transportarlas coronalmente.

Bibliografía:

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13. Kustarci A, Akpinar KE, Er K: Apical extrusion of intracanal debris and irrigant following use of various instrumentation techniques. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral R,adiol Endod, 2008; 105: 257-62.

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19. Goerig LAC, Michelich RJ, Schultz CH: Instrumentation of root Ccanals in molar using the step-down technique. J Endodon, 1982; 12: 550-554.

20. Ruiz-Hubard EE, Gutman JL, Wagner MJ: A quantitative assessment of canal debris forced periapically during root canal instrumentation using two different techniques. J Endodon, 1987; 13: 554-558.

21. Ricucci D, Langeland K: Apical limit of root canal and obturation, part 2. A histological study. Int Endod J 1998; 31: 394-409.

22. Souza RA: The importante of apical patency and cleaning of the apical foramen on root canal preparation. Braz Dent J, 2006; 17: 6-9.

23. Buchanan LS: J Calif Dent Assoc, 1989; 17: 40-7.

24. Goldberg F, Massone EJ: Patency file and apical transportation: an in Vitro study. J Endodon, 2002; 28: 510-511.

25. Ng Y -L, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K: Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature – Part 2. Influence of clinical factors. Review. Int Endod J, 2008; 41: 6-31.

Particularidades ópticas y morfológicas de los dientes que les confieren individualidad. (I)

Autores.-
José Manuel Navajas Rodríguez de Mondelo. Catedrático del Departamento de Estomatología. Universidad de Granada
Cristina Lucena Martín.- Profesora Titular Departamento del Departamento de Estomatología. Universidad de Granada
Cristina Navajas Nieto.- Odontóloga. Experta en Periodoncia y Estética Dental
Rosa María Pulgar Encinas. Profesora Titular Departamento  de Estomatología. Universidad de Granada
Dirección de los Autores.
José M. Navajas Rgz. de Mondelo
Dr.Oloriz nº2-10ª
18012 Granada .España
a-mail : jnavajas@ugr.es

Introducción.-
 La odontología restauradora ha pasado en estos últimos años desde un puro conservadurismo a una recuperación funcional y estética lo más cercana posible a lo natural. La restauración de la funcionalidad dentaria se consigue con éxito mediante el uso de múltiples y diversos materiales, pero no así la estética de la misma. En la actualidad, disponemos de materiales estéticos muy evolucionados que nos permiten una restauración casi completa del diente enfermo, tanto en su funcionalidad como en su apariencia natural. Entendemos que la restauración del diente no es privativa solo de   aquellos que por causa de  la enfermedad ha perdido parte de sus tejidos duros, sino que incluye a todos los que por alteración de su color o de su  forma influyen negativamente en el estado de bienestar del individuo. Todo esto hace que, hoy día, se hable más en los foros académicos y científicos de Odontología Restauradora y Estética que de simplemente Odontología Conservadora, ya que el primero es un término más amplio que abarca todas aquellas disciplinas involucradas en la restauración integral del diente afectado por la enfermedad.

 Es nuestra intención, con estas publicaciones «on line» poner de manifiesto particularidades muy específicas de nuestros dientes que contribuyen de una manera importante a conseguir la restauración ideal.

Características Ópticas.
 Dejando a un lado el color de nuestros dientes constituido por su tonalidad, su saturación y  su valor individual, los dientes poseen una serie de características ópticas que los diferencian entre sí y que le confieren individualidad entre ellos y entre los de unos individuos y otros. Conocer  estas características es muy importante para el Dentista Restaurador, ya que utilizándolas va a conseguir recuperar la función y la estética del diente, contribuyendo  de este modo a mejorar el estado de salud de sus pacientes.
 Estas son fundamentalmente: la translucidez, la opacidad, la opalescencia, la morfología de la dentina en su unión con el esmalte en el tercio incisal, el borde blanco incisal, las zonas de discromía coronal y la microtextura individual.
 Los fabricantes de materiales dentales, tanto para restauración directa como indirecta, ponen a nuestra disposición una serie de componentes que nos permiten reproducir las mismas.

TRANSLUCIDEZ Y OPACIDAD.-

 La propiedad de un cuerpo de dejar pasar la luz a su través se conoce como translucidez y lo contrario opacidad. Los dientes constituidos por esmalte y dentina en sus coronas, dejan parcialmente que la luz los atraviese. El esmalte por su naturaleza más inorgánica y cristalina es más translucido que la dentina. Esta, dependiendo de su grosor y de su contenido inorgánico es más o menos translucida. Los dientes más jóvenes son más translucidos que los maduros y  los viejos, en función de la mayor cantidad de esmalte y el menor contenido de sales minerales de su dentina. La forma clínica de poner de manifiesto esta propiedad es mediante la transiluminación desde  el interior de la boca hacia el exterior, dada la posición del espectador

 

En la figura1 se puede observar la translucidez de los dientes de un adulto joven. Obsérvese que todo el diente es translucido, incluso los tejidos blandos permiten el paso de la luz intensa .
El nivel de la unión de la dentina con el esmalte en el tercio incisal condiciona en parte la translucidez del diente. Los dientes mas envejecidos son más opacos.

En la figura 2 observamos la opacidad de los dientes de un adulto de la tercera edad. El desgaste del esmalte del borde incisal y una dentina más envejecida y calcificada condicionan la translucidez de los mismos.

LA OPALESCENCIA.-

 Una de las características más interesantes del color de nuestros dientes es lo que conocemos como Opalescencia. Esta, se caracteriza por tonalidades de color azul o ámbar que aparecen con mayor o menor intensidad en los bordes translucidos incisales de los dientes anteriores. Su presencia en las reconstrucciones dentarias da naturalidad y belleza a las mismas. Cualquier sistema cerámico o de composite que se precie, dispone entre sus totalidades de  masas cerámicas, composites o tintes que permiten simular la opalescencia natural de los dientes  para adaptar las restauraciones a su entorno natural.
 Existen ciertas confusiones al explicar el fenómeno de la opalescencia dentaria. Su secreto está relacionado con la composición de la luz: Cuando un rayo de luz pasa por un prisma translucido Fig. 3 este se dispersa por refracción en un abanico de colores, de los que apreciamos el  violeta, el azul, el verde, el naranja, el amarillo y el  rojo. . La desviación es máxima para los rayos de longitud de onda corta ( de 380 a 490 nm : violeta y azul), y mínima para los de longitud de onda larga  ( de 560 a 760 nm, : amarillos y rojos), que casi no son desviados

 

El término de Opalescencia viene de las características de una gema llamada Ópalo. El Ópalo es sílice amorfo o sílice hidratado, es decir, está compuesto de dióxido de silicio, lo mismo que el cuarzo y otros minerales. Está constituido por diminutas esferas formadas por capas sucesivas de cristobalita y tridimita, dos minerales pertenecientes a la clase de los  silicatos que coinciden con el cuarzo en su composición, pero que difieren de él por sus respectivas estructuras cristalinas. Estas microesferas tienen un diámetro de aproximadamente 0,1 μm  y se encuentran como estructuras empaquetadas en un enrejado tridimensional. Debido a ese preciso enrejado, el ópalo es  capaz de refractar los rayos de luz y descomponerlos en sus constituyentes de distinta longitud de onda. En la figura 4  podemos observar  un ópalo con vetas de microcristales esféricos que difunden la luz de longitud de onda corta azul .

 
 Pues bien el esmalte dentario se comporta, como el cuerpo translucido y cristalino que es, de una forma similar. Al incidir sobre él la luz, parte de la misma se reflejará y otra penetrará dentro de la estructura adamantina y se refractará apreciando el espectador las tonalidades azules o ámbar (amarillento-rojizas), de la opalescencia. Pero el fenómeno no es tan simple. La luz es una onda electromagnética y si los cristales de los que se compone el esmalte, tienen un tamaño igual o inferior al de la longitud de onda de la luz incidente, la onda cede parte de su energía a la corteza atómica del cristal  que comienza a oscilar, de manera que un primer efecto de la interacción de la luz con los cristales de hidroxiapatita del esmalte es que la radiación incidente se debilita al ceder parte de su energía, lo  mismo que le sucede a la luz del Sol cuando atraviesa la atmósfera. Evidentemente esta energía no se queda almacenada en el esmalte, pues cualquier átomo o partícula pequeña cuya corteza se agita, acaba radiando toda su energía en forma de onda electromagnética al entorno y en cualquier dirección. El proceso completo de cesión y remisión de energía por partículas de pequeño tamaño se denomina difusión de RAILEIGH. La difusión será mayor, por tanto, para las ondas más cortas y como consecuencia de ello la difusión de la luz será mayor para las de color azul y menor para las rojas. Puede pensarse que los prismas del esmalte son bastante más grandes que la longitud de onda de los rayos azules o violetas. De hecho esto es así, pero hemos de tener en cuenta que cada prisma de esmalte está constituido por infinidad de cristales de hidroxiapatita separados entre sí por una vaina orgánica y que cada cristalito hexagonal tiene unas dimensiones de 160 nm de altura por 40 nm  en el eje mayor de su base. La longitud de onda del color azul ronda los 490 nm, por lo que la difusión de RAYLEIGH  se produce y explica que las tonalidades de opalescencia azul se presenten en esmaltes jóvenes y por lo tanto gruesos, con gran número de cristalitos de hidroxiapatita en sus prismas. En cambio en esmaltes finos o envejecidos la refracción de la luz permite la apreciación de las tonalidades ámbar (rojo-amarillentas) debido al menor número de cristalitos y a la difusión más recta de los colores de longitud de onda mayor, al no presentarse el fenómeno de Rayleigh.

 
En la Fig. 5 en  «A».- se pueden observar los microcristales de hidroxiapatita de un prisma adamantino a 120.000 aumentos donde puede apreciarse la independencia entre ellos. Y en  «B» parecen que están rodeados por una vaina orgánica que les individualizan.
  Cuando se observa un diente  extraído  en microscopio óptico con luz transmitida pueden observarse más claramente los tonos naranjo-amarillentos,  a esto L.Vanini  le llama «contra opalescencia» con luz transmitida, circunstancia que solo se produce «in vitro» o cuando utilizamos la transiluminación con fines diagnósticos. Este término no lo consideramos adecuado y  puede llevarnos a confusión.

 
  Todo lo anterior puede compararse con lo que ocurre con el color azul del cielo y el amarillento del atardecer que está relacionado con la angulación de los rayos del sol sobre la tierra y el espesor de la atmósfera sobre la que inciden que es mayor naturalmente al medio día cuando el sol está en el cenit que cuando está en poniente al atardecer. Fig 6.  

        

  
                                               
 En la Fig.7 vemos lo que ocurre con la dispersión  de la luz  del sol al incidir sobre la tierra: durante la mayor parte del día la luz solar incide sobre las pequeñas partículas de la atmósfera  con una angulación tal que facilita difundir los rayos de longitud de onda corta y por eso el cielo es azul.  En cambio al amanecer y al atardecer los rayos solares tocan tangencialmente la atmósfera, de tal manera  que la parte más próxima al horizonte, con menor espesor de partículas, refractan la luz de longitud de onda mayor dando tonalidades rojo amarillentas, en cambio la parte atmosférica de mayor grosor difunde las de longitud de onda menor (azules) . Este concepto  de dispersión de la luz se comprende muy bien visto desde el espacio exterior. Obsérvese la fotografía de la tierra desde una nave espacial sobre el mar de la china al amanecer Fig. 8. La angulación de los rayos sobre la atmósfera ocasiona la refracción de la luz de un color u otro en función del número de partículas sobre las que incide…

 
 La atmósfera de Marte está cargada de partículas grandes de polvo. Esto hace que no se produzca la difusión de Rayleigh de las longitudes de onda corta, azules, y si en cambio que se refracten las de longitud larga. Esta es la razón de que el color del cielo de Marte sea rojo. Fig. 9.

  
 El vacío exterior es negro, la luz se transmite en línea recta, no hay ni reflexión ni refracción pues no existen partículas donde se produzca el fenómeno óptico que analizamos. Fig. 10   .

 
En relación a  lo anteriormente expuesto, nuestros dientes tienen la propiedad de la opalescencia. Veamos algunos ejemplos:
 
 

 

En la Figs.11 y 12  podemos observar la difusión azulada de un esmalte grueso de los incisivos superiores de unas jóvenes adolescentes. Y anaranjada en la zona incisal más fina.  La opalescencia es privativa del esmalte. Las discromías dentinarias no le afectan. 
 
 

 En la fotografía  de la Fig. 13 podemos observar opalescencias azules y ámbar en un paciente adulto con una tinción por tetraciclinas. Y en la  Fig. 14, del mismo paciente, podemos comprobar que las opalescencias se pueden presentar en todos los dientes, incluso en los molares. Así mismo apréciese como en las zonas de esmalte más fino y desgastado la tonalidad de la misma es amarillenta. Los dientes con poco grosor de esmalte suelen refractar las longitudes de onda mas largas, rojizo amarillentas y difunden poco las de longitud de onda corta azules.
  
 

En la fotografía de la Fig. 15 pueden observarse tonalidades ámbar en los incisivos abrasionados de un adulto de 60 años de edad. Estas tonalidades anaranjadas nada tienen que ver con la tonalidad amarillenta que se produce con luz transmitida, y que se han denominado con el término de contra-opalescencia por algunos autores.
 Los odontólogos disponemos de materiales para poder reproducir estas características tanto en materiales cerámicos como en resinas compuestas.  La opacidad  total se consigue con tintes cargados de óxidos metálicos que los hacen totalmente opacos. El  distinto grado de opacidad de la restauración se obtiene con masas «dentinarias» que confieren un grado de translucidez similar a la de la dentina natural. Los materiales más translucidos se conocen como esmaltes. Los hay completamente transparentes, pero los más  usados confieren además de una transparencia natural cierto grado de color que aporta naturalidad a la restauración.
 
 

En la fotografía de la Fig.17  se observan la translucidez de muestras de composite del material restaurador «Miris de Coltène- Whaledent» de la tonalidad A de la escala de color Vita. Obsérvese que cambia la saturación del color pero no su translucidez. (Las manchitas que se observan son las sombras de los poros que presentan cada muestra). 
 

En  la Fig. 18   podemos ver las mismas muestras con luz reflejada en donde la translucidez es casi imperceptible y las sombras de los poros no se aprecian. (Reflexión en espejo)
 Los materiales restauradores conocidos como «esmaltes»  pueden ser incluso totalmente transparentes, aunque casi siempre contienen colorantes para dar a la restauración una mejor apariencia.
  

En la figura 19 observamos un muestrario de esmaltes fabricados en composite del mismo material restaurador, «Miris de Coltène- Whaledent», en donde se puede observar la translucidez de las mismas. Y en  Fig 20  los de la tonalidad «B» de la escala de Vita, del muestrario del material restaurador «Artemís de Ivoclar VivadenT» con luz reflejada para apreciar la tonalidad que poseen.

 
 La reproducción de la Opalescencia natural requiere de materiales con tonos azules o ambar, ya que los composites al no ser cristalinos la refracción de la luz no se produce. Todos los Kits de restauración dentaria suelen traer materiales para la Opalescencia.

 
 En la Fig.21 observamos el muestrario de «efectos» del material restaurador Artemis de Ivoclar, el «B» reproduce las opalescencias azules y el «A» las rojo-amarillentas o ambar. Siendo el «C» y el «SC» utilizadas cuando se requiere mayor luminosidad en los efectos.

 A continuación exponemos algunos casos clínicos resueltos con estas técnicas:
 

 
 En la figura 22 se aprecia la utilización de un «esmalte» translucido para reproducir el borde incisal y proximal de la restauración y en la figura 23 como con la utilización de los opacos y la de los  materiales para  la opalescencia con la técnica adecuada se  nos permiten resultados predecibles. La Fig. 24 muestra el antes y después de la restauración dento-periodontal.

 
Todas estas técnicas, nos permiten reconstruir la morfología y apariencia del diente restableciendo su estética.. Cuando el diente es opaco, es poco común el fenómeno óptico de la Opalescencia. En  el caso de la Fig. 25 puede observarse la reconstrucción de un diente cónico opaco y su reconstrucción con composite en la que se ha simulado la opalescencia azul, la dentina con aspecto pectiniforme y las microanatomia de la superficie vestibular conseguida.

 Las restauraciones con materiales cerámicos nos facilitan la obtención de las zonas translucidas y las opalescencias azules y ámbar. En la figura 26 se pueden ver perfectamente las tonalidades azules de estas carillas de cerámica en sus modelos.

 
 Hemos tratado de transmitir la importancia de estos fenómenos ópticos, sus fundamentos físicos y la importancia de su conocimiento para la obtención de unos resultados estéticos adecuados en nuestra restauración. En un próximo artículo analizaremos la morfología de la dentina en su unión con el esmalte en el tercio incisal, el borde blanco incisal, las zonas de discromía coronal y la microtextura individual.

Bibliografía recomendada
Justiniano Casas: Óptica. ED. Librería PONS. Zaragoza. 1994.
Theo Löbsack: El Aliento de la Tierra. Ed. Labor. Barcelona. 1996.
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Bruce J. Crispin:  Bases prácticas de la Odontología Estética Masson Barcelona 1998
Robert Francés. Psicología del arte y de la Estética. Ediciones Akal S.A Torrejon de Ardoz Madrid 1985
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Granuloma periférico de células gigantes. Presentación de 15 clínicos y revisión de la literatura.

Vicent Grau Manclús 1

Nieves Almendros Marqués 2

Leonardo Berini Aytés 3

Cosme Gay Escoda 4

1 Odontólogo. Residente del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.

2 Odontóloga. Profesora asociada de Cirugía Bucal. Profesora del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigadora del Instituto UB-IDIBELL.

3 Doctor en Medicina. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profesor del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador del Instituto UB-IDIBELL.

4 Doctor en Medicina. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador coordinador del Instituto UB-IDIBELL Jefe del Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial del Centro Médico Teknon.

Correspondencia:

Dr. Cosme Gay Escoda

Centro Médico Teknon

Instituto de Investigación UB-IDIBELL

C/ Vilana 12

08022 Barcelona

Teléfono: 93 402 42 74; Fax: 93 393 30 70

E-mail: cgay@ub.edu

Website:www.gayescoda.com

Granuloma periférico de células gigantes. Estudio retrospectivo de 15 casos y revisión de la literatura.

RESUMEN

El granuloma periférico de células gigantes (GPCG) es una lesión exofítica poco frecuente de la cavidad oral, también denominada épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparativo de células gigantes o hiperplasia de células gigantes. Se sitúa en la zona gingival y en el hueso alveolar, y es de carácter benigno y de etiología no bien definida. Presentamos un estudio retrospectivo de los diagnósticos histopatológicos compatibles con esta entidad a partir de las biopsias realizadas entre los años 1992-2007 en el Servicio de Cirugía Bucal de la Clínica Odontológica de la Universidad de Barcelona. Los datos recogidos fueron la edad, el sexo, el estado bucodental y el estudio de la ortopantomografía de cada paciente, así como la localización, el tamaño, la clínica asociada, la evolución y el tratamiento quirúrgico efectuado en cada lesión además de las posibles recidivas. Se han revisado 15 casos de GPCG observados en pacientes con edades comprendidas entre los 11 y 74 años. La mayor prevalencia se observó en el sexo masculino y en la mandíbula. En cuanto a los posibles factores etiológicos, todos los pacientes de la muestra presentaban mala higiene bucodental y en la mayoría coexistía también la periodontitis y un tramo edéntulo. Podemos concluir que el GPCG se asocia a pacientes con una higiene bucodental deficiente y a la existencia de periodontitis y/o edentulismo adyacente a la lesión, siendo estos datos clínicos de gran interés para el diagnóstico diferencial de esta entidad nosológica.

Palabras clave: granuloma periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparativo de células gigantes, hiperplasia de células gigantes.

INTRODUCCIÓN

El granuloma periférico de células gigantes (GPCG), es una lesión exofítica benigna, de origen vascular, poco frecuente de la cavidad bucal. Representa el 1,5-12 % de las lesiones hiperplásicas gingivales (1-3) y es la lesión más común de células gigantes en los maxilares (4). También ha sido denominada tumor periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparativo de células gigantes e hiperplasia de células gigantes de la mucosa bucal (5). Su etiología es desconocida, aunque se cree que se produce como respuesta a una irritación local o a un traumatismo crónico (exodoncias complicadas, implantes dentales, mala higiene bucal, obturaciónes desbordantes, prótesis mal ajustadas, infección crónica, etc.) (6-10). Se origina a partir del tejido conjuntivo del periostio o de la membrana periodontal (4, 11). Otros posibles factores etiológicos que se han relacionado con esta patología son el hiperestrogenismo, el hiperparatiroidismo primario, el hipertiroidismo (12, 13), la neutropenia (14) y un traumatismo agudo (15).

Esta lesión se localiza exclusivamente en la encía, especialmente en el área comprendida entre los primeros molares y los incisivos mandibulares a nivel de la papila interdentaria, en el reborde alveolar edéntulo o en la encía marginal (4-6, 16). Es mas frecuente en mujeres que en hombres (4, 6, 16, 17) y se puede encontrar a cualquier edad con una ligera predilección por la 4ª, 5ª y 6ª décadas de la vida (18). Clínicamente se presenta como una tumoración nodular o polipoide cuyo color puede variar, de un rojo oscuro a púrpura o azul; su superficie es lisa brillante o mamelonada y en ocasiones puede ulcerarse y sangrar con facilidad (4-6, 11). Su tamaño es variable pero raramente sobrepasa los 2 cm de diámetro (4-6). Es una lesión asintomática, a no ser que interfiera con la oclusión, se ulcere y finalmente se sobreinfecte, dando lugar a sintomatología dolorosa (6, 11, 19).

El GPCG asienta en partes blandas y rara vez afecta al hueso subyacente, aunque puede llegar a erosionarlo (4, 11, 20).

El diagnóstico definitivo se obtiene mediante el estudio anatomopatológico de la lesión. Histológicamente se caracteriza por la existencia de células gigantes multinucleadas en un estroma que presenta diversos grados de inflamación y vascularización. El tratamiento consistirá en la exéresis quirúrgica de la tumoración con un amplio legrado de su base y en la eliminación de los posibles factores etiológicos, siendo las recurrencias poco frecuentes (5).

El propósito de este artículo es establecer las características clínicas, radiográficas e histológicas de 15 pacientes que presentaban una lesión bucal diagnosticada como GPCG y revisar la literatura publicada al respecto.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo de 15 lesiones orales diagnosticadas clínica e histológicamente como GPCG entre los años 1992 y 2007 en el Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial de la Universidad de Barcelona.

Los siguientes datos fueron registrados por el mismo profesional: la edad, el sexo, el tamaño de la lesión, la localización, la clínica asociada, el tiempo de evolución, el estado bucodental, los hábitos tóxicos, el estudio de la ortopantomografía, el tratamiento quirúrgico efectuado, el tiempo de seguimiento, así como los posibles factores etiológicos asociados a su aparición (presencia de periodontitis, exodoncias adyacentes previas, mala higiene bucal, obturaciones desbordantes próximas a la lesión, hábito tabáquico y uso de prótesis removible).

Se efectuó un análisis estadístico descriptivo con el software SPSS v.12.0. para Win-dows (licencia UB).

RESULTADOS

Los resultados obtenidos en esta serie se describen en las tablas 1 y 2. La edad media de los pacientes fue de 56,1 años con un rango comprendido entre 11 y 74 años. Hubo predilección por el sexo masculino (66,7%). No se observó relación entre la ubicación de la lesión y el maxilar implicado. La media del diámetro mayor de las lesiones fue de 1,6 cm. El tiempo de evolución medio de las lesiones fue de 6,2 meses, aunque 3 pacientes no supieron estimar el tiempo de evolución de la tumoración.

En cuanto a los posibles factores etiológicos, todos los pacientes de la muestra presentaban mala higiene bucodental y en un 86,7% se apreció edentulismo adyacente asociado (figura 1). En el 64,3% de los casos coexistía periodontitis (leve, moderada o severa) pero en un caso no era valorable este dato por tratarse de un paciente edéntulo total. El 40% de los pacientes eran portadores de prótesis removible.

Radiográficamente, se encontró afectación del hueso adyacente en el 40% de los pacientes, tratándose en el 50% de un «aplanamiento» del reborde alveolar edéntulo (figura 2) y en el 50% restante de una reabsorción de la cresta alveolar dentada. El tratamiento de elección fue la exéresis de todas las lesiones con bisturí frío (60%) o con láser de CO2 (40%) y el posterior estudio anatomopatológico (figura 3). Se encontró un único caso de recidiva (6,7%) durante un periodo de seguimiento medio de 15,7 meses, en un intervalo que varía entre los 2 y 60 meses.

DISCUSIÓN

El GPCG no es una verdadera neoplasia sino una lesión reactiva hiperplásica benigna causada por una irritación local o un traumatismo crónico. La lesión se origina a partir del ligamento periodontal o del mucoperiostio (4, 11). Aunque la etiología es discutida, muchos autores coinciden en que su origen está en una respuesta proliferativa anormal ante una agresión (5, 6). Diversos factores locales se han asociado con este tipo de patología. Entre ellos, las exodoncias complicadas, los traumatismos, la presencia de prótesis mal ajustadas, las restauraciones dentarias desbordantes o rugosas, la impactación de alimentos por malposición dentaria, la placa bacteriana y el cálculo, etc. (6-10, 21, 22). En nuestra serie, todos los pacientes presentaban mala higiene bucodental y en un 64,3% de los casos coexistía algún tipo de periodontitis (leve, moderada o severa). El 40% de los GPCG se asociaron a la presencia de prótesis removibles.

Las lesiones pueden aparecer a cualquier edad, presentándose con mayor frecuencia entre la cuarta y sexta décadas de la vida (5, 6, 18), pero hasta en un 20-30% de los casos aparecieron en la primera y segunda décadas (22, 23). Para Reichart y Philipsen (24) la máxima incidencia, se sitúa entre los 20 y 60 años de edad y con un promedio de 30 años según Giansanti y Waldron (22), y Motamedi y cols. (16). En nuestra muestra, la edad de los pacientes estaba comprendida entre los 11 y 74 años, con una edad media de presentación de 56 años, y una mayor incidencia en la sexta década de la vida (53%).

En cuanto al sexo, la mayoría de los estudios publicados hasta el momento (4, 6, 17, 22, 24), coinciden en que el GPCG afecta con mayor frecuencia al sexo femenino, en una proporción que varía del 1:1,5 al 1:2,75 según los diferentes autores. Sin embargo, Motemedi y cols. (16) y Bhaskar y cols. (7), observaron que no habían diferencias entre géneros o incluso existía una ligera predilección por los hombres, respectivamente. Diez de nuestros quince casos correspondían al sexo masculino (66,7%).

El GPCG se localiza con mayor frecuencia en la mandíbula que en el maxilar superior (6, 16, 22, 24), variando la proporción de 2,4:1 a 1,6:1 según los autores. Gándara y cols. (17) en una serie de 13 pacientes de GPCG encontraron 8 casos localizados en el maxilar superior. En nuestra serie, 7 de los casos de GPCG se presentaron en el maxilar superior (46,7%).

Respecto a la ubicación de la lesión en la arcada dentaria, Motamedi y cols. (16) en una revisión de 533 casos, observaron una ligera predilección por la zona posterior de los maxilares (55%). En cambio, Gándara y cols. (17), no obtuvieron diferencias significativas en cuanto a la localización en la arcada dentaria del GPCG, al igual que en nuestra serie.

La lesión aparece generalmente en la encía o en el proceso alveolar (4, 11, 24). De los 15 casos que se presentan, 10 (66,7%) estaban localizados en rebordes alveolares edéntulos, un caso (6,7%) por palatino y 4 (26,7%) en la encía insertada vestibular interdentaria.

La capacidad máxima de crecimiento del GPCG se desconoce hoy en día ya que la mayoría de las lesiones son diagnosticadas y extirpadas quirúrgicamente antes de alcanzar su tamaño final. Raramente sobrepasan los 2 cm de diámetro (5,6) aunque se han citado lesiones mayores de 5 cm en las cuales, factores como la higiene bucal deficiente o la xerostomía podrían haber jugado un papel importante en su desarrollo (6). De los 15 casos que presentamos, sólo 3 (20%) excedieron de los 2 cm de diámetro.

En la exploración radiológica de los pacientes con GPCG, ademas de identificar posibles factores irritantes como pudieran ser restos radiculares o caries interproximales, se puede constatar la existencia de alteraciones del hueso próximo a la lesión (4, 18, 25). En las áreas edéntulas, el hueso cortical presenta una zona cóncava de reabsorción por debajo de la lesión, que puede denominarse «aplanamiento» (4, 25). Cuando se presenta en áreas donde hay dientes, la radiografía puede revelar la destrucción superficial del margen o de la cresta alveolar en el hueso interdentario (4). También se ha llegado a identificar reabsorción radicular en algún caso pero es muy poco frecuente (19). El estudio radiográfico es muy importante, tanto para valorar el crecimiento y la posible afectación ósea, como para descartar la existencia de un granuloma central de células gigantes con extensión a la superficie (25). En nuestra serie se observó afectación ósea en 6 (40%) de los 15 casos; 4 en forma de reabsorción de la cresta alveolar y 2 en forma de «aplanamiento» del reborde alveolar edéntulo.

Se han descrito casos en niños en los que el GPCG ha mostrado un comportamiento más agresivo, produciendo la reabsorción de la cresta interproximal, desplazamiento de los dientes adyacentes (4, 21) y múltiples recurrencias (21).

Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico diferencial del GPCG lo debemos hacer con otras entidades nosológicas como: el granuloma central de células gigantes, el granuloma piogénico, el fibroma, el fibroma osificante periférico, el hemangioma, el carcinoma metastático y el épulis fisurado (4, 19, 25, 26). Es difícil hacer el diagnóstico diferencial con el granuloma piogénico sólo por los datos clínicos, pero esta lesión suele ser de consistencia más blanda y sangra con más facilidad. El estudio anatomopatológico del tejido biopsiado establecerá el diagnóstico definitivo.

Histológicamente el GPCG se describe como una masa no encapsulada, con presencia de un gran número de fibroblastos en un estroma con mayor o menor cantidad de colágeno. También podemos observar una gran cantidad de células gigantes multinucleadas que en ocasiones se asemejan a los osteoclastos y en otros casos son considerablemente mayores que los osteoclastos típicos, aunque rara vez hacen la función de resorción normal propia de dichas células. Además, se pueden observar numerosos capilares, hemosiderina, células inflamatorias, así como focos de tejido osteoide dispersos por el estroma (4). Las células gigantes están inmersas en un estroma de fibroblastos, células inmaduras y sustancia fundamental (fibras de colágeno, de reticulina y sustancia fundamental propiamente dicha) que variará en su composición dependiendo del estado evolutivo de la lesión (5).

Existen varias hipótesis sobre el origen de las células gigantes. Algunos autores piensan que se originan a partir de células endoteliales de los capilares (4), ya sea por un traumatismo previo o por la aparición de alteraciones del propio endotelio vascular (25).

En estudios ultraestructurales e inmunológicos se ha comprobado que las células gigantes derivan de los macrófagos, pero estas células no son funcionales desde el punto de vista de la fagocitosis y de la resorción ósea (27). Otros investigadores apoyan que las células gigantes multinucleadas derivan de los osteoclastos. Bonetti y cols.(28) observaron una intensa actividad inmunitaria contra las células gigantes con anticuerpos propios de los osteoclastos.

El tratamiento del GPCG consiste en la exéresis quirúrgica y la supresión de los factores etiológicos cuando son identificados (4, 18), eliminando toda la base de la lesión para evitar recidivas. La mayor parte de las lesiones responden satisfactoriamente al legrado quirúrgico minucioso que exponga todas las paredes óseas. Cuando está afectada la membrana periodontal puede ser necesaria la extracción de los dientes adyacentes para conseguir una extirpación completa (25), aunque inicialmente esté contraindicada la exodoncia (4).

La recurrencia es rara, presentándose entre un 1,39% a un 11% según diferentes autores (16, 23). En nuestra serie, la exéresis fue implementada en 9 casos mediante bisturí frío y 6 con láser de CO2. Sólo se encontró un caso de recidiva (intervenido quirúrgicamente con bisturí frío) tras un seguimiento medio de 16,8 meses, siendo la tasa de recurrencias del 6,7%. La lesión fue reintervenida con el láser de CO2 y tras 1 año de seguimiento no recidivó. Debemos destacar que en 7 de los 15 casos de nuestra casuística el seguimiento fue inferior a 12 meses.

En la literatura no se han reportado diferencias en lo que respecta al hecho de llevar a cabo la exéresis con bisturí frío o con el láser de CO2. Las ventajas del uso del láser de CO2 son el menor sangrado intraoperatorio, la esterilización de la herida, que no requiere sutura y el mejor curso postoperatorio del paciente (29). Sin embargo, su uso está restringido en lesiones que afectan el hueso adyacente, en las que es necesario el legrado quirúrgico minucioso.

Últimamente, se están abriendo nuevos campos de investigación en el tratamiento del granuloma central de células gigantes y que también podrían tener interés en el futuro para el periférico, como son los tratamientos a base de corticoides, calcitonina, interferón, anticuerpos monoclonales e inhibidores de la tirosín cinasa (30).

Podemos concluir que el GPCG se asocia a pacientes con una higiene bucodental deficiente y a la existencia de periodontitis y/o edentulismo adyacente a la lesión, siendo estos datos clínicos de gran interés para el diagnóstico diferencial de esta entidad nosológica.

Agradecimientos:

Este estudio ha sido realizado por el grupo de investigación » Patología y Terapéutica Odontológica y Maxilofacial» del Instituto UB-IDIBELL con el soporte económico del convenio docente-asistencial de Cirugía Bucal entre la Universitat de Barcelona, el Consorci Sanitari Integral y el Servei Català de la Salut de la Generalitat de Catalunya.

Fig. 1. Imagen clínica de una tumoración gingival localizada a nivel del 3.4. y adyacente a una zona edéntula.

Fig. 2. Imagen radiográfica de aplanamiento de la cresta alveolar producido por el GPCG.

Fig. 3. Imagen histológica de un GPCG. Se aprecian células gigantes multinucleadas inmersas en un estroma laxo.

Tabla 1. Distribución de los 15 casos de GPCG según la edad, el sexo, el maxilar, la localización, el tamaño, la evolución, la afectación ósea, el tratamiento, la presencia de recidiva y el tiempo de seguimiento postoperatorio.

Caso	Edad (años)	Sexo	Maxilar	Localización	Tamaño (cm)	Evolución (meses)	Afectació ósea	Tratamiento	Recidiva	Seguimiento (meses)
1	66	M	Inferior	Posterior	2	–	No	Láser	No	2
2	67	M	Superior	Anterior	3	2	Si	Bisturí frío	No	1
3	65	M	Inferior	Posterior	3	–	Si	Bisturí frío	No	3
4	53	M	Superior	Anterior	1,4	8	No	Bisturí frío	No	60
5	57	F	Inferior	Posterior	0,7	–	No	Bisturí frío	No	3
6	69	M	Superior	Anterior	1	5	Si	Bisturí frío	Si	12
7	11	F	Inferior	Anterior	1,2	6	No	Bisturí frío	No	7
8	59	F	Inferior	Anterior	0,5	3	No	Láser	No	1
9	74	M	Superior	Posterior	2	8	No	Láser	No	3
10	60	M	Inferior	Posterior	3	8	No	Láser	No	14
11	49	F	Superior	Anterior	1,4	12	Si	Láser	No	36
12	63	M	Superior	Anterior	1,6	12	Si	Bisturí frío	No	12
13	19	M	Inferior	Posterior	1,8	6	Si	Bisturí frío	No	10
14	66	F	Inferior	Posterior	1,5	2	No	Láser	No	24
15	64	M	Superior	Posterior	0,5	2	No	Bisturí frío	No	48
	Media 56,1	F/M 5/10	S/I 7/8	P/A 8/7	Media 1,6	Media 6,2	S/N 6/9	L/B 6/9	S/N 1/14	Media 15,7

F: femenino, M: masculino, S: superior, I: inferior, A: anterior, P: posterior, L: laser, B: bisturi frio, S: si, No: no.

– No disponible.

Tabla 2. Distribución de los 15 casos de GPCG según la presencia de periodontitis, hábito tabáquico, obturaciones desbordantes, exodoncias previas adyacentes, mala higiene oral y prótesis removible.

Caso	Presencia de periodontitis	Fumador	Obturación desbordante	Exodoncia previa adyacente	Mala higiene oral	Prótesis removible
1	Si	–	–	Si	Si	Si
2	Si	–	–	Si	Si	–
3	Si	Si	–	Si	Si	–
4	Si	–	–	Si	Si	–
5	–	–	–	Si	Si	–
6	Si	–	–	Si	Si	Si
7	–	–	–	–	Si	–
8	No valorable	–	–	Si	Si	Si
9	Si	–	Si	Si	Si	–
10	Si	Si	–	Si	Si	Si
11	–	–	–	Si	Si	Si
12	Si	–	–	–	Si	–
13	–	–	–	Si	Si	–
14	Si	–	–	Si	Si	Si
15	–	–	–	Si	Si	–
	Incidencia 64,3%	Incidencia 13,3%	Incidencia 6,7%	Incidencia 86,7%	Incidencia 100%	Incidencia 40%

BIBLIOGRAFÍA

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Quitosano : un Material con Propiedades Regenerativas y su Aplicación Clínica

Rodrigo Jorquera Cortés(1)

Orlando Jorquera Cortés(2)

Sonia Rivera Alvarez(1).

Universidad de Chile(1)- Chile

Universidad de Salvador Bahia(2)- Brasil

Prof. Dra. Sonia Rivera Álvarez

Profesora Asociada

Área Periodoncia – Facultad de Odontología – Universidad de Chile

Avda. Santa María 0596 – Providencia – Santiago – Chile

Teléfono (56-2) 232 5805

Fono – fax (56-2) 2332949

soniarivera27@hotmail.com

Quitosano : un Material con Propiedades Regenerativas y su Aplicación Clínica

Resumen Quitosano es un polímero natural biodegradable y no toxico que optimiza los resultados de la cicatrización de las heridas y la formación de hueso. Las membranas de quitosano pueden ser muy útiles cuando se aplican en la técnica de regeneración ósea guiada Es aconsejable evaluar la aplicación en esta situación ,pues las técnicas regenerativas tienen actualmente un rol muy importante en la cirugía periodontal y de implantes .

Palabras claves: Polímero natural, regeneración tisular, regeneración ósea

Summary Chitosan is known as a biodegradable and non toxic natural polymer that enhances wound healing and bone formation. A chitosan membrane may be useful as a tool for guide bone regeneration, the applicability of chitosan has been evaluated because bone regenerative procedures have become essential in periodontal and implant surgery

Key words : natural polymer , guide tissue regeneration , guide bone regeneration

Quitosano ,término que proviene del vocablo griego ΧιΤών que significa coraza es un polisacárido lineal compuesto de cadenas distribuidas aleatoriamente de β-(1-4) D- glucosalina ( unidades deacetiladas) y ‎N-acetil-d-glucosamina (unidad acetilada)(1).

Fue descubierto en 1859 debido al tratamiento de la quitina, se produce comercialmente ,mediante la deacetilación de la quitina ,que es un elemento estructural en el exoesqueleto de los crustáceos( cangrejos ,gambas, langostas etc.) El grado de deacetilación (%DA) puede ser determinado por espectroscopia NMR y el % DA en chitosan está en el rango de 60-100 %. El grupo amino del Quitosano tiene un valor pKa que ronda los 6,5 por esta razón el chitosan posee una ligera carga positiva y es soluble en medios ácidos o en soluciones neutras con dependencia de carga del pH y del valor %DA .En otras palabras Quitosano es un bioadhesivo y puede ligarse negativamente a las superficies cargadas negativamente tales como las membranas mucosas. Quitosano debido a esta propiedad física permite el trasporte de drogas a través e las superficies epiteliales ,siendo además biocompatible y biodegradable y puede ser hidrolizado por lisos y más presentes en los fluidos corporales(1)(2)

Está disponible en sus formas más purificadas para aplicaciones biomédicas en las cuales ha sido exitosa y ampliamente usado e tanto en Medicina como en Medicina Veterinaria principalmente en el tratamiento de las quemaduras de la piel ,como apósito de protección de heridas pues tiene actividad hemostática y antiinfecciosa , acelera además la cicatrización de las heridas y la neoformación ósea(3)(4) Es un copolímero de glucosalina que tiene un positivo efecto en la sintomatología y tratamiento de la osteoartritis y contribuye a la regeneración del cartílago articular(5)(6)(7)(8)(9)(10).

Se ha investigado su utilización como material de sustitución ósea y como material de membrana en Ortopedia y en Periodoncia, con la introducción de la nanotecnología la membrana de Quitosano ha confirmado su biocompatibilidad pues incrementa la regeneración ósea y no se observan reacciones inflamatorias adversas, los polímeros de nanofibra muestran un selectivo incremento en la adhesión de los osteoblastos si los comparamos con polímeros de microfibra(11)(12)(13)

Es bien conocido que los factores de crecimiento aumentan la regeneración periodontal, algunos de ellos son potentes mitógenos y agentes quimiotácticos para las células de origen mesenquimático incluyendo las células del ligamento periodontal y los osteoblastos.En la terapia con factores de crecimiento es muy importante el transporte y sistema de liberación del factor en el sitio que se desea regenerar por consiguiente es fundamental la elección del medio transportador ,pues muchos fracasos se deben a la selección inadecuada de el.

El Quitosano ha ganado un merecido lugar en la terapia de regeneración ósea gracias a sus características y propiedades despertando el interés de los investigadores en estudiar sus aplicaciones(14)(15)(16)(17)(18)

Este polímero puede aumentar la formación ósea in vitro e in vivo y además de esto ha revelado capacidad para regular la liberación de agentes bioactivos, como factores de crecimiento ya mencionados antibióticos y antiinflamatorios también se adapta fácilmente a materiales inorgánicos como el fosfato tricálcico y la hidroxiapatita ,gracias a su variedad de presentaciones como gel polvo o solución sus aplicaciones clínicas son muy amplias (19)(20)(21)(22)

Son numerosos los estudios desarrollados en relación con la aplicación de este biomaterial en cirugía ósea reconstructiva ortopédica y cráneo facial buscando siempre la menor invasión de los tejidos y la facilidad para transportar el material sin presentar efectos adversos. Como se ha expresado este biomaterial puede usarse en variados formas y también puede servir de carrier a otros materiales en cirugía ósea reconstructiva tanto en Medicina como en Odontología

Muthumarthanda R. en 1999 sugiere en un estudio realizado in vitro que Quitosano puede optimizar sus propiedades cicatrizantes si se aplica en forma de sulfato ,pues observo que de esta manera se aumentaba la adhesión de los fibroblastos y promovía la contracción de la matriz de fibras colágenas(23)

En el estudio de Yong-Moo Lee de 2000 se describe la aplicación exitosa de una esponja de Quitosano para aplicar y transportar factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF-BB) ,se produce un efecto osteogénico en la regeneración ósea in vivo(7)

Un estudio en animales realizado por el mismo autor también en 2000 se analiza los efectos de la aplicación de Quitosano en una esponja de fosfato tricálcico se concluye que podría ser un promisorio material pues permitiría la regeneración ósea al facilitar el desarrollo de los osteoblastos en una estructura tridimensional(16)

Ishihara M en 2001 encontró que un hidrogel de Quitosano era capaz de acelerar el proceso cicatrizal y de contracción de las heridas

,por lo tanto era posible usarlo como un excelente apósito para cubrir procesos en cicatrización(13)

Kostopoulos L. en 2001 realizo un estudio aplicando Quitosano en forma de microesferas de 2.0mm como material de relleno e inducción ósea, se observó que en esta forma de aplicación se producía un retardo en la neoformación ósea ,sin embargo como se trata de un material altamente biocompatible , se sugiere modificar la forma de aplicación, posiblemente reducir el tamaño de las microesferas o buscar otra forma de aplicación del material(12)

Seung-Yu Shin en 2005 en un experimento realizado en humanos demostró que las membranas de Quitosano con tecnología de nanofibra podían incrementar la regeneración ósea sin presentar ningún signo de reacción inflamatoria lo que abre una puerta para utilizar este material en regeneración ósea guiada(11)

Eun-Kyoung Pang 2005 concluye que al aplicar Quitosano al 0.1% en una esponja de colágeno se incrementa la síntesis de colágeno tipo I y se facilita la diferenciación de células osteogénicas en estas condiciones existe un significativo potencial para acelerar la regeneración ósea de calota craneana en ratas con defectos óseos extensos(21)

Hua. Liu y colaboradores en 2006 permiten afirmar que si se aplica Quitosano formando parte de un sustituto óseo una mezcla constituida por Quitosano, acido citrico, glucosa como fase liquida ,y fosfato tricálcico en polvo, se podría obtener una pasta con consistencia de masilla con buena bioactividad y citocompatibilidad que podría tener positivas aplicaciones(24)

En la actualidad los tratamientos en Periodoncia se orientan hacia la reconstrucción y regeneración de los tejidos, la investigación se focaliza de preferencia en las técnicas y materiales que conducen ésta se han investigado diferentes tipos de injertos en busca de aquel que estimule la regeneración.

En el estudio de Mark Bartold de 2006 se aprecia la orientación hacia la ingeniería tisular donde los procesos celulares y moleculares conducen a la regeneración de los tejidos centrando la atención en los materiales que sirven como sustento o andamiaje en los procesos reconstructivos entre estos materiales esta el Quitosano especialmente en su aplicación como membrana(15)

En su aplicación como trasportador de fármacos el estudio de Decker de 2005 demostró que si se aplicaba clorhexidina en un vehículo de Quitosano las propiedades adhesivas del material actúan sinérgicamente con las propiedades antibacterianas de la clorhexidina potenciando el efecto antiplaca microbiana de esta(4)

La regeneración tisular asistida por membranas ,es una importante técnica en Odontología ,especialmente en la regeneración tisular guiada y en la regeneración ósea guiada ,la aplicación de materiales como el Quitosano que favorece la cicatrización y puede participar como estructura de base en procesos regenerativos abre la posibilidad de estudiar mas ampliamente sus aplicaciones especialmente en Periodoncia para facilitar los procesos regenerativos de las alteraciones generadas por la enfermedad periodontal y sus secuelas ,como también en la reconstrucción de los maxilares afectados por procesos derivados de extracciones antiguas que afectan a los rebordes maxilares y los deforman o procesos tumorales que generan grandes cavidades la solución de ,todas estas situaciones favorece la colocación de implantes y la estética de los tejidos periodontales.

Considerando que Quitosano ha demostrado propiedades regenerativas en diversos tejidos , que es un producto de origen animal relativamente fácil de obtener y posiblemente, también de menor costo que los materiales usados tradicionalmente ,que por sus características de biocompatibilidad ,y factibilidad biológica es usado en Medicina como estimulante en la cicatrización de lesiones extensas , y que presenta muy escasos efectos adversos es válido pensar que se podría aplicar en la regeneración tisular de lesiones y defectos óseos en Odontología. Las proyecciones clínicas de la aplicación de Quitosano en procesos regenerativos parece ser muy promisoria , el presente trabajo ha pretendido otorgar una visión actualizada del material y sus aplicaciones clínicas.

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21 Eun-Kyoung Pang, Jeong-Won Palk et al. «Effects of chitosan on human periodontal fibroblasts in vitro and on bone formation in rat calvarial defects «. J. Periodontol 2005; 76 : 1526-1533

22 Shin S, Park H, Kim K, Choi Y, Lee Y, RhyuI,Hans S, Lee S, Chung Ch.» Biological evaluation of chitosan nanofiber membrane for guide bone regeneration». J Periodontol 2005 ; 76 :1778-1784

23 Muthumartanda R , Mariappan M, Alas E, Williams J, Prager M.» Chitosan and chitosan sulfate have opposing effects on collagen -fibroblast interactions». Wound repair and regeneration 1999 ; 7: 400-406

24 Hua Liu, Hong Li, Wenjun Cheng,Yuang Yang, Minying Zhu, Changren Zhou. Novel «Injectable Calcium Phosphate / Chitosan composites for bone substitute materials», Acta Biomaterialia 2006;2 : 555-565.

Estudio de la sonrisa y de la forma de los dientes de cien alumnos de odontología

AUTORES:

Alejandra Urréjola Ballesteros.- Licenciada en Odontología. Alumna del Doctorado «Investigación en Estomatología». Universidad de Granada. Interna de la Unidad de Patología y Terapéutica Dental. Universidad de Granada. Ayudante clínica de la asignatura de Estética Dental.

Cristina Marín Corencia.- Licenciada en Odontología. Alumna del Doctorado «Investigación en Estomatología». Universidad de Granada. Interna de la Unidad de Patología y Terapéutica Dental Universidad de Granada. Ayudante clínica de la asignatura de Estética Dental.

Gloria Ruiz Escolano.- Licenciada en Odontología. Alumna del Doctorado «Investigación en Estomatología». Universidad de Granada. Interna de la Unidad de Patología y Terapéutica Dental Universidad de Granada. Ayudante clínica de la asignatura de Estética Dental.

Cristina Lucena Martín.- Profesora Titular de Patología y Terapéutica Dental. Universidad de Granada.

Rosa Pulgar Encinas.- Profesora Titular de Patología y Terapéutica Dental. Universidad de Granada.

José Manuel Navajas Rodríguez de Mondelo.- Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Universidad de Granada.

Dirección de los autores:
José M Navajas Rgz. de Mondelo
Dr. Olóriz nº 2 10ºA
18012 Granada Spain
jnavajas@ugr.es

INTRODUCCIÓN:

Hoy día, la importancia de nuestro aspecto físico posee un papel relevante en la sociedad en la que vivimos. La estética de la boca y de los dientes contribuye en nuestro aspecto de una manera importante. Cada vez son más los pacientes que acuden a la consulta del «dentista» para resolver no sólo los problemas funcionales, sino también los estéticos.
Es por esto, que nuestro estudio trata de analizar las características de los dientes y las encías de una población joven, para ver si coinciden con los parámetros de idealidad.
Los dientes y la encía constituyen los dos componentes de la sonrisa que el odontólogo puede modificar para intentar acercar a sus pacientes a lo que sería una sonrisa ideal. Belser 10 propone un listado con una serie de parámetros que determinan una boca saludable y estética. Estos parámetros de una forma resumida son:

Parámetros gingivales:

-Troneras gingivales16: es el espacio que ocupa la papila gingival. Su presencia da sensación de salud y belleza a la sonrisa

-Encía libre16: Constituye la pared anterior del surco gingival. Mide de uno a tres milímetros cuando está sana, pudiendo aumentar de tamaño cuando la encía está hiperplásica o hipertrofiada, alterando la apariencia del diente como consecuencia de una disminución ficticia de la altura de la corona. (Fig. 3).

 

-Encía insertada16: se extiende desde la encía libre hasta el pliegue mucogingival (Fig.3).

 

-Inclinación del cénit gingival16: El punto más apical del rodete gingival de cada diente se conoce con el nombre de «Cénit gingival». Éste, en condiciones normales está desplazado ligeramente hacia distal. Esto se debe a la inclinación radicular, que cambia el punto más alto de la encía a esta posición. (Fig. 4).

-Nivel gingival1: La línea que une los cénit gingivales de los distintos dientes, constituye el nivel gingival. Se distinguen dos niveles:
 El nivel gingival tipo I se da cuando el cénit del reborde gingival en los incisivos laterales está por debajo de la línea que une el de los centrales y caninos (Fig. 5).
 En el nivel gingival tipo II ocurre lo contrario. El cénit de los laterales está más alto que la unión de los cénit del central y del canino (Fig. 6).

-Recesión12,16: Existe recesión gingival cuando la encía se desplaza apicalmente sobrepasando el límite amelocementario (Fig. 7).

-Estado de salud gingival16: el estado de salud gingival se valora subjetivamente por la pérdida del punteado  gingival (aspecto de piel de naranja), y  la presencia o no de sangrado gingival. (Fig. 8).

Parámetros dentarios:

-Forma del diente2,4,8,15:
 -Cuadrada: cuando las líneas angulares  de la corona son prácticamente paralelas, el borde incisal es recto y se acompaña de una encía con poca inflexión distal. El ángulo mesioincisal está cercano a los 90º, mientras que el distal es algo más obtuso (Fig. 9).
 –Triangular: cuando las líneas angulares convergen acentuadamente hacia gingival. El borde incisal es recto y los ángulos mesioincisal y distoincisal  son redondeados. La superficie vestibular es poco convexa y el tercio incisal aplanado (Fig. 10).
 -Oval: cuando presenta  forma más o menos de ovoide. Tanto las líneas angulares como la superficie vestibular son muy convexas (Fig. 11).

 

-Relaciones entre los dientes:
 Presencia de troneras incisales6,10: La tronera incisal es  el espacio triangular formado entre  el punto de contacto proximal, el plano oclusal y las caras mesial y distal de los dientes contiguos. Su ubicación es ascendente hacia distal. Es característico de dientes jóvenes, ya que el desgaste natural o patológico del borde incisal, ocasiona la pérdida progresiva  de esta característica. Estas troneras pueden usarse para crear efectos ilusorios de cambios de dimensión (Fig. 12).

-Características ópticas:
 -Translucidez7,13: Se define como la capacidad que tiene un cuerpo de dejar pasar la luz a su través. La translucidez de un diente depende del espesor del tejido, y es mayor en el esmalte que en la dentina. La translucidez permite observar el color reflejado difuso del tejido subyacente (Fig. 13).
 -Opalescencia6,7,13,17: Cuando la luz de longitud de onda corta del espectro visible llega al esmalte se refracta, dando una tonalidad azul o ámbar al esmalte translúcido que realza la naturalidad y belleza del diente. El tono azulado suele ser característico de dientes jóvenes, mientras que el ámbar suele presentarse en dientes de personas adultas. (Fig. 14).

-Características del tercio incisal de la corona: El tercio incisal de la corona tiene características  peculiares por ser  la zona donde se organizan el esmalte y la dentina. Podemos encontrar distintas combinaciones de ambos tejidos:
-Mamelones dentinarios9,11:  Los mamelones dentinarios son proyecciones de la dentina de forma redondeada que desde el tercio medio se insinúan en el incisal más translúcido. Son representativas de los lóbulos de desarrollo embrionario (Fig. 15).

 -Infiltraciones de dentina hasta incisal9,11: Si el número de proyecciones dentinarias aumenta, se adelgazan y llegan hasta el borde incisal, se conocen con el nombre de  infiltraciones dentinarias. Suelen tener forma pectiniforme (Fig. 16).

 -Dientes sin mamelones11: Cuando los mamelones no existen, el límite entre dentina y esmalte se conforma como una línea más o menos redondeada. Observándose claramente el limite amelo dentinario en el tercio incisal (Fig. 17).

 -Borde incisal opaco11: En dientes sin abrasión incisal, la unión del esmalte  vestibular y el palatino da lugar a una zona lineal menos traslucida que se denomina «borde incisal opaco». Suele tener una tonalidad blanca lechosa (Fig. 18).

 -Y por último podemos encontrar dientes totalmente opacos11 donde no podemos observar ninguna de las características mencionadas anteriormente (Fig. 19).

También contribuyen al resultado estético dentogingival:

• La presencia de malposiciones dentarias individuales12
• La presencia de apiñamiento dental en el grupo incisivo-canino inferior12
• Las desviaciones de la línea media12 y
• Las discromías dentales5,9,14 (Fig. 20 y 21).

OBJETIVO:

El objetivo de este estudio ha sido analizar las características dentarias y gingivales en un grupo de cien alumnos de segundo ciclo de la licenciatura de Odontología de la Universidad de Granada.

MATERIAL Y MÉTODO:

MATERIAL:
Hemos utilizado el siguiente:
Separador de labios de separación total
Cámara de fotografía SONY ALFA 100 REFLEX con objetivo macro de 100mm y apertura F10 (Fig.1).
Trípode para la cámara
Ordenador personal, para el tratamiento de los resultados.

MÉTODO:

Para realizar el estudio hemos seleccionado al azar a cien alumnos de 3º, 4º y 5º curso de la Facultad de Odontología de Granada. El grupo estaba constituido por 69 mujeres y 31 hombres, siendo la edad media de 21 años (edades comprendidas entre 19 y 23 años). Se realizaron fotografías del frente anterior en posición dentaria de borde a borde, utilizando un abrebocas y con el paciente sentado y la cabeza apoyada, a distancia fija y con trípode (Fig. 1).

Los parámetros que hemos analizado en este estudio son los siguientes:

Parámetros gingivales:

Tronera gingival: Hemos valorado si la papila se encontraba ocupando la tronera gingival o por el contrario, ésta se encontraba vacía.

Inclinación de cenit gingival: Observamos los cénit gingivales del grupo anterior. Distinguimos en dos grupos: los que los tenían desplazados hacia distal y los que no los tenían.

Nivel gingival: Catalogamos a los alumnos en dos grupos, un grupo compuesto por los individuos que poseen el nivel gingival tipo I y el otro grupo, por los que tienen el nivel gingival tipo II.

Recesión gingival: Hemos analizado la presencia o no de recesión gingival, considerando que está presente cuando la encía se sitúa apicalmente con respecto al límite amelocementario.

Estado de salud gingival: Se valoró subjetivamente en función de la pérdida o no del punteado gingival (aspecto de piel de naranja), del color rosado y por la presencia o no de sangrado gingival.

Parámetros dentarios:

Forma dentaria: Separamos los individuos por sexo en dos grupos y distinguimos dentro de cada grupo si presentaban dientes cuadrados, triangulares u ovales.

Troneras incisales: Estudiamos el desgaste dental de los alumnos observando si presentaban o no dichas troneras gingivales.

Opalescencia: Dentro de la opalescencia estudiamos si se presentaba o no, y diferenciamos si era de tonalidad azul, ámbar o azul y ámbar.

Efectos dentinarios: Dividimos por sexos el grupo y analizamos si presentaban mamelones dentinarios, infiltraciones hasta incisal, o bien la dentina presentaba una terminación recta o los dientes eran totalmente opacos.

Malposición dentaria: Contemplamos la presencia o no de este parámetro.

Apiñamiento inferior: Valoramos la presencia o ausencia del apiñamiento dental del grupo incisivo-canino inferior. Si el alumno presentaba apiñamiento, anotamos si éste se desviaba hacia la derecha del sujeto o bien hacia la izquierda.

Desviación de la línea media dentaria: la desviación de la línea media la analizamos mediante la fotografía en posición de borde a borde estudiando si coincidía la línea media del maxilar con la de la mandíbula.

Discromías dentales: Valoramos la presencia o ausencia de cualquier tipo de alteración en el color del diente.

La medida de los parámetros se hizo independientemente por los autores, previo consenso de valoración, y se traspasaron a una hoja de cálculo Microsoft EXCEL, para su estudio estadístico.

RESULTADOS:
 
Se obtuvieron los siguientes resultados descriptivos, que citamos a continuación en relación a cada uno de los parámetros estudiados:

Parámetros gingivales:

Tronera gingival: En el 99% de los casos, las troneras estaban ocupadas por la papila gingival, sólo un caso presentaba la tronera vacía. Se trataba de un alumno con enfermedad periodontal.

Encía insertada: El 77% de los alumnos tenían sus encías de color rosado, con punteado típico de piel de naranja, mientras que en el 23% restante se apreciaba una encía lisa que generalmente estaba acompañada de una leve inflamación gingival.

Inclinación del cénit gingival: Tan sólo en un 21% de los casos no pudimos apreciar esta característica. El 79% de los restantes presentaban la inclinación del cénit hacia distal.

Nivel gingival: El nivel gingival más frecuente entre los alumnos, con un 78% de los casos, fue del  tipo I. El resto fue catalogado como de tipo II.

Recesión gingival: Un 19% de los casos presentan recesión, la mayoría localizada a nivel de los caninos.
 
Estado de salud gingival: El 77% presentaba buena salud gingival. El 23% restante presentaban desde leve gingivitis marginal hasta un caso de periodontitis.

Parámetros dentarios:

Forma dentaria: Figura 22

Hombres:
El 25.8%  tenían forma  dentaria cuadrada
El 38.7%  forma triangular y
El 35.4%  forma oval

Mujeres:
El 37.7% tenían forma  dentaria  cuadrada
El 21.7%  forma triangular y
El 40.6%  forma oval.

Tronera incisal: El 96% de los estudiantes tenían troneras incisales, frente a un 4% que no las presentaban.

Opalescencia: Un 32% tienen los dientes opacos, mientras que el 68% restante presentan opalescencia, siendo la más común la azul con un 53%, seguida de un 8% con opalescencia azul y ámbar, y un 7% sólo ámbar.

Efectos dentinarios: Figura 23
Mujeres:
El 26.1% presentaban  mamelones dentinarios
El 26.1% presentaban infiltraciones hasta incisal
El 23.2% presentaban  una terminación recta
El 24.6% presentaban unos dientes totalmente opacos
Hombres:
El 6.5%    presentaban mamelones dentinarios
El 19.4%  presentaban infiltraciones hasta incisal
El 25.8%  presentaban una terminación recta
El 48.3%  presentaban unos dientes totalmente opacos.

Malposición dentaria: El 31% tiene sus dientes mal posicionados frente a un 69% que los presenta alineados.
 
Apiñamiento inferior: El 76% no tiene apiñamiento. 24% sí lo presenta y de estos un 8% tiene el eje coronas inclinadas hacia la derecha, y un 16% hacia la izquierda.

Desviación de la línea media dentaria: El 53% sí presenta desviación de la línea media.

Discromías dentales: El 38% tiene discromías dentales, tales como fluorosis, o hipoplasias de esmalte.

DISCUSIÓN:

La participación de los alumnos fue libre y entusiasta, y muy pocos alumnos declinaron participar en la encuesta.

La mayoría de los alumnos tenían una buena salud periodontal (77%). Nos llama la atención que 23 alumnos presentaran afectación gingival e incluso periodontal. Nos parece un porcentaje demasiado alto, tratándose de alumnos de 2º ciclo de la licenciatura de Odontología, donde se hace tanto hincapié en las normas de higiene dental y control de placa.

Nos parece interesante resaltar el alto porcentaje de alumnos con recesión gingival (19%), generalmente localizada en los caninos. Este dato coincidía con el hecho de que el alumno se hubiera realizado un tratamiento ortodóncico previo, y como  no era motivo de este estudio la investigación específica de este hecho, no podemos asegurar una relación causa efecto.

En cuanto a la forma dentaria, es interesante observar que en contra de lo esperado, hay más hombres en nuestro estudio con dientes ovales (35.4%) y triangulares (38.7%) que cuadrados (25.8%), forma que clásicamente se suele atribuir  más a este sexo. Dentro del grupo de las mujeres, encontramos que la forma que más predominaba era la oval (40.6%), coincidiendo con lo previsto, aunque sin mucha diferencia con respecto a dientes cuadrados (37.7%). La forma menos predominante en la mujer era la triangular, en un porcentaje más reducido (21.7%). Esto demuestra que no podemos asociar la forma y el tamaño de los dientes como característico de un sexo u otro, sino que tenemos que buscar la armonía de los rasgos faciales y dentarios3,10,12. . En relación a esto, Abrams11 en 1981, realizó una encuesta en la reunión anual de la Academia Americana de Odontología Estética donde mostró imágenes de dientes de 60 pacientes vistos de perfil y de frente con separador de labios, de manera que los asistentes no podían saber el sexo de los pacientes. A los 150 odontólogos que participaron en la prueba, se les dio 5 segundos para determinar si se trataba de un hombre o una mujer. Sólo un participante acertó más del 50% de las veces.

En cuanto a las troneras incisales éstas están bien marcadas, tengamos presente la edad media de la muestra (22 años), edad que no es suficiente para poner de manifiesto un desgaste incisal detectable.

En cuanto a la opalescencia,  los resultados indican que la tonalidad azul es la más predominante en nuestra muestra. En nuestra opinión aunque existen ciertas confusiones al explicar el fenómeno de la opalescencia dentaria, creemos que el mismo se debe a la refracción de la luz sobre  los cristales de hidroxiapatita que constituyen los prismas del esmalte. Estos cristales hexagonales tienen un tamaño menor o igual al de la longitud de onda azul (490 nm) de la luz incidente. Esta, al llegar al esmalte, cede parte de su energía que se difunde en forma de onda electromagnética al entorno y en cualquier dirección. La difusión será mayor por tanto, para las ondas más cortas (azules y violetas) y como consecuencia de ello, la luz azul es la más difundida y la menos, la roja. Por lo tanto, la opalescencia azul es típica de esmaltes gruesos porque tienen mayor número de prismas y en consecuencia de cristalitos de hidroxiapatita que puedan difundir la luz de baja longitud de onda, estos esmaltes son más frecuentes en los dientes de los jóvenes, mientras que la opalescencia ámbar lo es de esmaltes finos, desgastados y envejecidos donde las ondas de longitud mayor (rojo-amarillentas), se refractan más rectilíneamente y con mayor facilidad (Fig.14).

Es curioso observar la variabilidad homogénea de los efectos dentinarios en las mujeres. Sólo un 24.6% tenían sus dientes opacos frente al 75.4% donde se apreciaban  los distintos efectos dentinarios descritos anteriormente. En  cambio en los hombres lo más frecuente es que los dientes fueran opacos. Esto puede indicar, tal vez, una mayor translucidez en el esmalte de los dientes femeninos, o bien que los dientes de los varones, por circunstancias que se escapan a los objetivos de este estudio estuviesen mas abrasionados, o realmente fuera menos translúcidos.

Con respecto al apiñamiento inferior, aunque no podemos argumentar por qué ocurre este hecho, el doble de los casos donde se presenta tiene la desviación de las coronas de los dientes inferiores hacia la izquierda.

CONCLUSIONES:

1. Dado que se trata de un estudio descriptivo, no podemos extraer diferencias estadísticamente significativas.
2. La mayoría de los casos se alejan de la descripción de «sonrisa dentaria ideal.»
3. Dada la cualidad de la población estudiada (estudiantes de odontología), nos llama la atención el porcentaje de casos con inflamación gingival.
4. Los cambios de la translucidez dentaria son más patentes cuanto mayor es la edad de los alumnos estudiados.

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Pacientes en tratamiento quimioterápico. Manejo en odontología.

José María Jáuregui García
Medico estomatólogo.
Colegiado 48000492 ( Vizcaya)

Dr. José Mª Jáuregui García
c/ Astillero, 5, pral. 48013 Bilbao (Vizcaya).
e-mail : <a href=»mailto:josjaure@telefonica.net»>josjaure@telefonica.net</a>

RESUMEN

La quimioterapia para el tratamiento contra el cáncer puede causar efectos secundarios en la cavidad oral. Además, debido al estado de mielosupresión que experimentan los pacientes, tanto las infecciones bucodentales como las lesiones de tejidos blandos, especialmente la mucositis, comprometen el tratamiento oncológico y conllevan un aumento de la morbi-mortalidad en estos pacientes. Las estrategias para el manejo de las complicaciones orales producidas por la quimioterapia se basan en avances científicos que culminan en la elaboración por paneles de expertos de guías para la práctica clínica basadas en la evidencia. En este trabajo se realiza una revisión de las recomendaciones para el manejo, prevención y tratamiento de la patología oral secundaria a la quimioterapia.

PALABRAS CLAVE

Quimioterapia. Efectos adversos. Tratamiento dental. Guías práctica clínica.

ABSTRACT

Chemotherapy for the treatment of cancer may cause side effects in the oral cavity. Furthermore, because of the myelodepression the patients experience, oral/dental infections and or soft tissue lesions like mucositis can compromise the oncologic treatment leading to higher morbidity and mortality in these patients. Management strategies for oral complications of chemotherapy are driven by scientific advances which, in turn, provide enough data for expert panels to produce evidence-based guidelines. This is a review of the recommendations about management, prevention and treatment of oral adverse effects resulting from chemotherapy.

KEY WORDS

Chemotherapy. Adverse effects. Dental care. Clinical practice guidelines.

INTRODUCCION

La quimioterapia consiste en la administración de fármacos que tienen como objetivo impedir la reproducción de las células cancerosas. Dichos fármacos se denominan citostásicos.
La terapia antineoplásica tiene una gran limitación: su escasa especificidad. Su mecanismo de acción provoca una alteración celular (inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos y de la división mitótica). Por eso es lógico que afecte a otras células y tejidos del organismo especialmente si se encuentran en división activa. (1)

Hoy en día se utilizan más de 100 quimioterápicos en varias combinaciones. Muchos de ellos presentan una acción variable según la dosis que se administre. Los citostáticos se pueden clasificar según su mecanismo de acción en: agentes alquilantes, antimetabolitos, alcaloides de las plantas y otros productos naturales, antibióticos citotóxicos, derivados del cisplatino, metilhidracinas, anticuerpos monoclonales, agentes usados en terapia fotodinámica, etc. (1)

La quimioterapia puede producir una serie de efectos secundarios: mielodepresión orales: , cutáneos, gastrointestinales, cardíacos, pulmonares, renales y neurológicos. (1) En nuestra especialidad tienen importancia los efectos mielosupresores: anemia, leucopenia, trombopenia; así como las complicaciones infecciones, hemorragias, dolor y sobre todo la mucositis.

La quimioterapia se administra habitualmente en ciclos. Cada ciclo produce depresión de la función en la médula ósea (mielodepresión), pues las células hematopoyéticas están en constante renovación, lo que las hace muy vulnerables a los citostásicos. Por el contrario, las células sanguíneas circulantes no tienen capacidad de reproducción, no son afectadas por los citostásicos y eso explica el retraso en la aparición de alteraciones en el análisis de sangre (en el hemograma).(1)
La médula ósea tiene una reserva de precursores de leucocitos que dura 10 días, motivo por el cual la leucopenia no se observa en sangre periférica hasta el décimo día (nadir del ciclo quimioterápico) y dura hasta 14-21 días, aunque esto difiere según el tipo de tratamiento. Esta es la razón por la que se espera un tiempo con el fin de obtener cierta recuperación de la función hematopoyética antes de administrar el siguiente ciclo.

Antes de cualquier ciclo el oncólogo obtiene un hemograma completo con fórmula leucocitaria. Si las cifras de leucocitos están entre 2000-4000/mm3 o los neutrófilos entre 1000-2000mm3 , se administra el 50% se la dosis. Si las cifras son inferiores a las citadas no será posible administrar la nueva tanda y se realiza un nuevo hemograma al cabo de una semana. La trombocitopenia también se manifiesta a los 10-14 días de la administración del ciclo. Si el recuento de plaquetas está entre 75000-100000mm3 se administra el 25% de la dosis. Si las cifras son inferiores se retrasará la tanda una semana y se repetirá de nuevo la analítica (1) .La anemia es menos frecuente y se detecta más tarde que la leucopenia y la trombocitopenia, ya que los hematíes permanecen 120 días en sangre periférica. Cuando la cifra de hemoglobina está entre 8-10 g/100ml la dosis se reduce al 50% y si desciende por debajo de 8 g/dl se retrasa la tanda y se realiza una transfusión de concentrado de hematíes (1).

MANEJO PREVIO AL INICIO DE LA QUIMIOTERAPIA

Todos los pacientes con cáncer deben someterse a exploración oral antes del inicio de la terapia oncológica, y el tratamiento de la enfermedad bucodental persistente o concomitante es esencial para minimizar las complicaciones en esa población. (2, 3)

.- Evaluación inicialEn la historia clínica médica deben indicarse la enfermedad principal, el protocolo de quimioterapia, alergias, cirugías, otras enfermedades asociadas y el estado actual de mielodepresión. La historia clínica dental incluye información detallada sobre hábitos parafuncionales, dientes careados, prótesis, dientes sintomáticos, cuidados preventivos ; se deben explorar cabeza, boca y cuello, la higiene oral y realizar la exploración complementaria radiológica conveniente basándonos en la historia y los datos obtenidos. (2)

.- Cuidados preventivos:
Educar al paciente resaltando la importancia de un cuidado oral óptimo para minimizar los problemas bucodentales antes, durante y después de la quimioterapia. Independientemente del status hematológico, se recomienda el cepillado dental con pasta fluorada 2-3 veces al día con cepillo blando o eléctrico. (2, 4) La seda dental y los cepillos ultrasónicos solo se permiten si el paciente esta convenientemente entrenado en su uso (2). Pacientes con pobre higiene oral y/o enfermedad periodontal pueden usar colutorio de clorhexidina en esta fase previa a la quimioterapia. Se recomienda el uso de suplementos tópicos de fluoruro de aplicación profesional con pH neutro, preferentemente en forma de barniz (2) en aquellos pacientes con alto riesgo de caries o xerostomía.

.- Procedimientos dentales: Debido al estado de mielosupresión que se produce durante el tratamiento quimioterápico, idealmente todo el tratamiento dental debería completarse antes de que la quimioterapia se inicie. Cuando esto no sea posible se pueden colocar restauraciones provisionales y se debe diferir el tratamiento dental no electivo hasta que status hematológico del paciente sea estable (2, 4).

No hay estudios que establezcan la seguridad de realizar tratamientos pulpares en dientes temporales antes de la quimioterapia por lo que muchos clínicos deciden extraer las piezas afectadas ya que las eventuales complicaciones infecciosas pulpares , periapicales o furcales durante los períodos de mielodepresión pueden tener impacto en el tratamiento del cáncer y amenazar la vida (2, 4,5).

Dientes permanentes no vitales sintomáticos deben recibir tratamiento de conductos al menos 1 semana antes del primer ciclo para poder valorar su éxito antes del inicio de la quimioterapia (2, 4,7). Si esto no es posible se indica la exodoncia. La exodoncia es también el tratamiento de elección cuando no se pueda realizar el tratamiento endodóntico definitivo en una sola sesión; en este caso tras la extracción se debe pautar amoxicilina durante una semana y en pacientes alérgicos clindamicina (2, 4,7,10 ).El tratamiento endodóntico de piezas permanentes asintomáticas se debe diferir.(2,5,7).Las lesiones periapicales asociadas a dientes endodonciados sin semiología infecciosa no necesitan retratamiento ni extracción ya que probablemente son cicatrices apicales.(2, 11).

Los aparatos ortodónticos deber ser retirados si el paciente tiene mala higiene oral y/o el protocolo quimioterápico conlleva riesgo de mucositis moderada o severa. Los aparatos más simples como arco lingual inferior o bandas con barra transpalatina superior se pueden mantener si no irritan los tejidos y existe buena higiene (2,6 ).Los retenedores y aparatos removibles se pueden llevar mientras sean bien tolerados , deben limpiarse y sumergirse rutinariamente en solución antimicrobiana .
Las prótesis removibles inadecuadas deben eliminarse. No se recomiendan dentaduras inmediatas. Es importante reforzar las instrucciones de limpieza. Si no hay metal, las prótesis deben ser sumergidas cada noche en solución de hipoclorito sódico al 1% (lejía) en cambio si hay metal se utiliza solución de povidona yodada (12).En pacientes con candidiasis instaurada se sumergen cada noche en lejía al 1%, si no hay metal, o en solución de nistatina. (12).

Dientes no restaurables, restos radiculares, piezas con bolsas periodontales > 6 mm., dientes impactados sintomáticos y dientes exhibiendo importante perdida del soporte óseo, afectación de la furca o movilidad deben ser extraídos idealmente 2 semanas (o al menos 7 a 10 días ) antes del inicio de la quimioterapia (2,4,5,6,7).
Se recomienda la exodoncia de cordales en riesgo de pulpitis, periodontitis y pericoronaritis (2,13).

Los pacientes que van a ser tratados con bisfosfonatos deben ser valorados periodontalmente y recibir previamente el tratamiento apropiado, así mismo, debe de completarse toda cirugía oral en estos pacientes antes del comienzo de la quimioterapia (2, 8). Si el paciente ha sido tratado ya con bisfosfonatos y necesita un procedimiento periodontal o cirugía oral, el riesgo de osteonecrosis debe ser discutido con el paciente y el equipo médico.

.- Priorización de los procedimientos dentales:

Cuando todas las necesidades dentales no puedan tratarse antes del inicio de la quimioterapia, las prioridades deben ser : infecciones, extracciones, tratamiento periodontal básico, eliminación de factores de irritación tisular, endodoncia de piezas permanentes y reemplazo de obturaciones defectuosas (2,7 ).Las lesiones de caries con mayor riesgo de provocar pulpitis se tratarán primero; las lesiones pequeñas se pueden tratar con fluoruros y/o selladores hasta que se pueda completar su tratamiento definitivo.

MANEJO DURANTE LA QUIMIOTERAPIA

Debido al estado de mielodepresión con leucopenia, trombopenia y anemia en grados variables, el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que el paciente entre en etapa de remisión de la neoplasia, o bien, cuando los fármacos hayan sido suspendidos.

Si surge una emergencia dental: (2)

Tales como infecciones bucales o pulpitis, se debe comentar el tratamiento dental con el oncólogo quien hará recomendaciones sobre medidas médicas de apoyo (vg. antibióticos, transfusión de plaquetas, analgésicos, incluso admisión hospitalaria).

Es primordial conocer el status hematológico del paciente por lo que si no se dispone de un análisis reciente se solicita con carácter urgente una hematimetría con recuento y fórmula leucocitaria que permita tomar decisiones .Para ello deben tenerse en cuenta los siguientes parámetros:

1.- El recuento de neutrófilos:

. > 1000/ mm3 no se necesita profilaxis antibiótica (2,7) pero, en casos de infección y si los neutrófilos están entre 1000-2000 mm3. Se consulta con el oncólogo la pauta antibiótica a seguir.
. <1000/ mm3 se difiere cualquier tratamiento dental electivo y los tratamientos dentales de emergencia requieren hospitalización.

2.- El recuento plaquetario:

. > 75000/ mm3 permite un control seguro del sangrado con medidas hemostáticas locales: uso de celulosa oxidizada (Surgicel) o esponjas de colágeno, suturas y enjuagues con ac. tranexámico 5% (Anchofibrina) 4 /d x 2 días. (9).
. 40000-75000/ mm3 Considerar la transfusión de plaquetas 24 h. pre y postoperatoriamente además de las medidas hemostáticas locales.
. < 40000/ mm3 diferir todo tratamiento electivo. En caso de tratamiento dental de emergencia contactar con el oncólogo para disponer las medidas de soporte (vg. transfusión de plaquetas, admisión hospitalaria).

3.- Hemoglobina:

. > 10 g. / 100 ml. aseguran un proceso de reparación sin complicaciones. Si la concentración de hemoglobina es menor, la oxigenación de los tejidos será deficiente pudiendo presentarse también manifestaciones de síndrome anémico, con taquicardia y disnea que contraindican el tratamiento. El hematólogo debe ser consultado para informarle de los procedimientos bucodentales a realizar y solicitarle una transfusión de hematíes que normalicen las cifras de eritrocitos y de hemoglobina.
Si el paciente mantiene una vía central y se va a realizar un procedimiento dental invasivo hay que consultar con el oncólogo.(2)

Pautar visitas de revisión:

Mínimo una cada 6 meses y con mayor frecuencia si existe riesgo de caries y/o xerostomía. (2)

La higiene oral es de gran importancia:

Porque reduce el riesgo de desarrollar mucosits moderada/severa sin provocar un aumento en la tasa de septicemia ni de infecciones en la cavidad oral (2, 6,10). Los pacientes deben usar un cepillo de cerdas de nylon blando y cepillarse 2 veces al día. Varios estudios muestran que los pacientes pueden cepillarse sin experimentar sangrado gingival dentro de amplios rangos de recuento plaquetario (13). En casos de trombopenia importante con gingivorragia se utilizará una torunda de gasa o bastoncillos de algodón. (12) Se debe usar dentífrico fluorado pero, en casos de mucositis, si el paciente no lo tolera puede emplearse agua ( 12 ). En casos de mucositis moderada/severa si el paciente no tolera el cepillo suave pueden utilizarse cepillos super suaves, de todas formas, el uso del cepillo suave debe reanudarse en cuanto la mucositis mejore. El cepillo eléctrico y la seda dental son aceptable siempre y cuando el paciente sea capaz de utilizarlos sin traumatizarse los tejidos; los aparatos irrigadores no se aconsejan (2,13). Para el cuidado de los labios se aconseja cremas a base de lanolina en vez de vaselina.

MANEJO PATOLOGÍA ORAL SECUNDARIA A LA QUIMIOTERAPIA

Las complicaciones orales son uno de los principales problemas de la quimioterapia. Hasta 40% de los pacientes tratados con quimioterapia desarrollan problemas bucales, siendo los más frecuentes: la mucositis, las infecciones orales, el dolor y las hemorragias (12)

Mucositis oral

Aparece a los 4-7 días de la administración de los citostásicos en forma de lesiones eritematosas algo dolorosas que evolucionan a úlceras o aftas que duran 14-21 días. Son muy dolorosas y pueden impedir la ingestión de alimentos. Son más frecuentes con el 5-fluoracilo y el metotrexate, pero tambien con la adriamicina y otros quimioterápicos como vinblastina, etopósido, doxorrubicina o la actinomicina D. La OMS clasifica a la mucositis en grados: grado I ( eritema ), grado II (eritema, úlceras, puede ingerir sólidos ), grado III ( eritema, edema o úlceras, solo admite líquidos ), grado IV ( requiere soporte enteral o parenteral ).Según la Guía práctica revisada en 2005 de La Asociación Multinacional para el Tratamiento de Soporte del Cáncer ( siglas en inglés MASCC), publicada en la revista Cáncer de la Asociación Americana contra el Cáncer, (14 ), se estima , por ejemplo, que el riesgo de mucositis severa (grados III y IV) es del 3-10% para los protocolos utilizados en linfomas no Hodgkin y cáncer de mama . Esta guía dentro del apartado de cuidados básicos, para intentar reducir la severidad de la mucositis sugiere el desarrollo de protocolos que incluyan la educación del paciente y de los profesionales sanitarios, el uso de instrumentos validados para valorar regularmente el dolor y el estado de salud oral, el uso del cepillo blando y considera vital la inclusión de los dentistas tanto en las fases de tratamiento como de seguimiento. El panel de expertos hace una serie de recomendaciones basándose en niveles 1 de evidencia ( metanálisis, ensayos clínicos controlados y aleatorios y ensayos clínicos aleatorios no controlados de alta potencia ) y nivel 2 de evidencia (ensayos clínicos aleatorios no controlados de baja potencia ).

Se recomienda la analgesia controlada por el paciente con morfina como tratamiento de elección para el dolor severo por mucositis en pacientes sometidos a transplante de médula ósea.

Para la prevención de mucositis en pacientes recibiendo bolos de 5 fluoracilo (5-FU), edatrexate o altas dosis de melfalán, se recomienda 30 minutos de crioterapia oral con chips de hielo. Se recomienda la no utilización del aciclovir para la prevención de la mucositis. El panel recomienda que la clorhexidina no se use para tratar la mucositis oral establecida.

Según una revisión sistemática Cochrane (15) existen 4 intervenciones que demuestran algún beneficio para la prevención y reducción de la gravedad de la mucositis oral: crioterapia en quimioterapia con 5-FH, amifostina y enzimas hidrolíticas en cáncer de cabeza y cuello y la medicina china puede ser útil en cáncer de cabeza y cuello y otros tumores sólidos.

Como medidas generales se deben evitar productos que contengan alcohol, glicerina o limón, dentífricos de acción abrasiva y el agua oxigenada . Se recomienda dieta blanda, incrementar el aporte de líquidos fríos y nutritivos y abstenerse de irritantes como el alcohol y tabaco (12). No hay estudios que valoren el beneficio y la potencial toxicidad del uso de anestésicos tópicos. La lidocaína reduce el reflejo nauseoso, puede producir sensación de quemazón además de posibles efectos no deseables en el SNC.

Infecciones mucosa oral

La candidiasis y el hérpex son las infecciones más frecuentes. Los signos clínicos pueden estar muy atenuados durante los periodos neutropénicos (6,7), por lo tanto es necesario monitorizar el estado de la cavidad oral para detectarlas y tratarlas a tiempo. Se deben realizar cultivos y/o biopsias de las lesiones sospechosas y prescribir medicación sobre bases empíricas hasta obtener los resultados que permitan aplicar la terapia específica.

La nistatina no es efectiva para la prevención de las infecciones fúngicas, incluida la candidiasis (4,16) y su uso queda reservado para el tratamiento de la infección establecida. En pacientes portadores de prótesis y aparatos ortodóncicos removibles, las consideraciones a tener en cuenta son: limpieza de la cavidad oral antes de tomar el antimicótico, no usar bicarbonato ni clorhexidina si se están tomando antifúngicos tópicos por su interacción con estos, quitar las prótesis cuando se aplique la medicación a los tejidos bucales, desinfectar las prótesis sumergiéndolas cada noche en solución de hipoclorito sódico, si no hay metal, o en solución de nistatina. (12)

Hemorragias orales

Secundarias a trombopenia, déficit de factores de la coagulación y/o daño vascular. Además de las medidas sistémicas apropiadas según la causa (vg. transfusión plaquetas, ac.aminocaproico) se emplearán medidas hemostáticas locales (vg. gasas hemostáticas, Surgicel, ac. tranexámico). (3, 4, 6,7, 13).

Dolor y/o sensibilidad dental

Los pacientes tratados con quimioterápicos alcaloides derivados de las plantas (vg. vincristina, vinblastina) pueden presentar intenso y constante dolor afectando a los molares mandibulares en ausencia de patología dental; generalmente, es transitorio y cede al reducir la dosis o tras la suspensión de la quimioterapia. (4, 7,13).

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