Análisis comparativo de la rugosidad de la superficie de seis implantes dentales de diferentes sistemas (C.E.) antes de la inserción ósea y después del efecto de las fuerzas de inserción sobre la topografía de las superficies

Análisis comparativo de la rugosidad de la superficie de seis implantes dentales de diferentes sistemas (C.E.) antes de la inserción ósea y después del efecto de las fuerzas de inserción sobre la topografía de las superficies.

Dr. Alfredo Valencia Laseca,
Cirujano Oral y Maxilofacial. Médico Estomatólogo. Doctor en Medicina y cirugía, FEBOMS
(European Board Oral and Maxillofacial Surgery)

Mr. Miroslaw Pienkowski
Ingeniero experto metalurgia
Especialista Maxilofacial.

Dr.Dr. Matthias Peuten
Cirujano Maxilofacial. Médico Estomátologo, Doctor en Medicina y cirugía,
Universidad de Erlangen.
Especialista en cirugía plástica.

Correspondencia:
Titanium Clinic.
Carretera Nacional de Cádiz, Km. 340 s/n. Urbanización Marbella Mar. Local 2.
Marbella. Málaga. España.
http://www.titaniumclinic.com/

 

RESUMEN
Hay consenso en considerar la estructura de la superficie de los implantes como característica de máxima importancia en el éxito clínico de la implantología oral.(1) Existe abundante documentación bibliográfica sobre la rugosidad de la superficie antes de la inserción. Sin embargo, si consideramos los efectos de las fuerzas de fricción en la inserción de las fijaciones y su repercusión en las rugosidades de las superficies enosales, en nuestra búsqueda bibliográfica no se encontraron evidencias de estudios que analicen el comportamiento de la zona enosal del implante sometida a la acción de las fuerzas de fricción (torque) tras la inserción en el lecho óseo. Nuestro objetivo es analizar la topografía rugosa obtenida mediante idéntico procedimiento en seis implantes de diferentes diseños, comparando los resultados de la posible afectación del relieve de la microrugosidad una vez que se han insertado en el hueso (Fig.1); además relacionamos los resultados obtenidos con las diferentes formas físicas del diseño de los implantes: cilíndricos y cónicos, (conicidad) pasos de rosca anchos y estrechos, (pitch) (Fig. 2)

 

Fig.1: Comportamiento de la superficie de los implantes antes y después de la inserción

 

Fig.2: Diseño de los implantes estudiados.

Y el comportamiento de la topografía de la micro y nanoestructura de las diferentes superficies estudiadas, relacionándolas entre ellas, y siguiendo los postulados de Boyan (2) en su relación con la idoneidad del crecimiento de los osteoblastos y los relieves resultantes ante el estudio minucioso de los mismos. Los resultados de nuestro trabajo demuestran con evidencia que el profesional, ante la elección de un sistema de implantes, debe de tener en cuenta el comportamiento de la rugosidad de las superficies de los implantes elegidos, frente a las fuerzas de torque, ya que éstas tendrán no sólo gran repercusión en la estabilidad del implante al insertarse en el hueso o «Bone Impact Contact» (BIC), sino en la predictibilidad del comportamiento de los osteoblastos, y consecuentemente en el éxito clínico del tratamiento implantológico, sobre todo a largo plazo y en situaciones de carga inmediata y/o carga precoz .(3)

Palabras Clave: Implantes dentales ,rugosidad de superficie del implante, microestructura enosal, torque de inserción, microtopografía

INTRODUCCIÓN
Los tratamientos de superficies en la parte enosal de los implantes de titanio de uso en implantología oral para conseguir la textura rugosa más adecuada, el estímulo de las células óseas y, en definitiva, una osteointegración más favorable, ha sido realizado por los fabricantes en los últimos años siguiendo estudios experimentales que han demostrado una interrelación entre las topografías rugosas de las superficies y las células óseas en su proceso de cicatrización y remodelación continua (4).

La gran competitividad del mercado sigue estimulando la investigación de las topografías de las superficies enosales con presentaciones en el mercado de novedades no suficientemente contrastadas con fines de impacto comercial sin el rigor de la evidencia clínica y de su repercusión en el éxito de los implantes a medio y largo plazo.

Los clínicos que tenemos gran experiencia debido, entre otras causas, a la cantidad de implantes insertados, sabemos que las promesas aseguradas por la industria en cuanto a sus novedades tecnológicas, casi siempre son más reclamos comerciales que realidades científicamente probadas, sobre todo con análisis y metaanálisis a largo plazo.

No olvidemos el excesivo número de fracasos de implantes dentales de una marca reconocida (5) que todos sufrimos en maxilar superior, y cómo los comerciales de la compañía negaban la evidencia haciendo creer al profesional que él era el único que tenia tales índices de fracasos, por lo que nos culpabilizaban de defectos de protocolo y de técnica.

MATERIAL Y MÉTODO
Utilizamos seis implantes dentales de titanio grado 4 fabricados en CE, cilíndricos, cónicos y cónicos escalonados, de diferentes longitudes, y todos con rugosidad enosal. (Tabla 1)

La superficie de los implantes se analiza mediante Microscopía Electrónica (S.E.M – GEMINI) (Universidad de Karlsrhue,Alemania).

Las superficies de las fijaciones analizadas se observaron y documentaron antes y después de la inserción ósea utilizando aumentos: 1:100 1:300 1:1000 1:3000 1:10000 1:30000

El hueso elegido para la inserción de los implantes fue costilla de vacuno.

El mismo especialista experto realizó la inserción de las fijaciones, utilizando en cada implante el protocolo estricto recomendado por el fabricante para su sistema. (Fig.3).

 

Fig.3: Inserción de las fijaciones.

Para la retirada de los implantes de la costilla y su observación microscópica posterior, se utilizan corticotomías con sierra para no crear fuerzas al desenroscar las fijaciones y evitar influencias de inserción no deseadas en nuestro estudio.

 

Fig. 4:Corticotomía

Retirados los implantes se limpian de materia orgánica utilizando ácido clorhídrico al 30% a temperatura ambiente durante diez minutos, así se elimina la parte orgánica sin influencias en la textura de la superficie de titanio de los implantes.

Además, sometimos a plasma oxigeno a aquellas superficies en las que las imágenes observadas a partir de 300 aumentos sugerían defectos de la rugosidad topográfica en algunos implantes, y por tanto ante dudas de contaminación biológica no suficientemente retirada con el ácido clorhídrico (Fig.5,6,7).

Defectos encontrados en la microtopografia:

Una vez seguros de la ausencia de restos orgánicos, se estudian las texturas de los implantes antes de la inserción, comparando unas con otras desde el punto de vista físico y hasta 30.000 aumentos. Por otro lado, hacemos lo mismo con las superficies después de la inserción, y posteriormente comparamos antes y después de la inserción a los diferentes aumentos cada una de ellas por separado.

DISCUSIÓN Y RESULTADOS
Para analizar la microtopografía de las rugosidades se utilizan como parámetros de referencia los descritos por Boyan y Schwarz (2) que hacen un estudio sobre la adaptación morfológica de los osteoblastos en función de la superficie rugosa y sus relieves, demostrando que:

• Cuando los osteoblastos (Fig. 8) son cultivados sobre superficies lisas Ra < 2 µm adquieren una morfología fibroblástica aplanada, en superficies con Ra < 2 µm, Rm mayor a la longitud de la célula (Rm<10 µm), los osteoblastos se comportan como si fuese una superficie lisa adoptando la misma morfología que en el caso anterior.

• Cuando Ra > 2 µm y Rm >10 µm, los osteoblastos morfológicamente se adaptan al perfil de la superficie. Si Ra > 2 µm y Rm<10 µm, los osteoblastos quedan retenidos a la superficie celular con mayor avidez a través de extensiones citoplasmáticas.

• En superficies mixtas, el cultivo celular se comporta adquiriendo ambas morfologías. Teniendo en cuenta estos parámetros y considerando que durante el proceso de inserción existen unas fuerzas de fricción entre la superficie del implante y el hueso, y ante la evidencia que a mayor fricción mayor estabilidad primaria pero mas riesgo de afectación de la rugosidad. (Fig.8)

 

Fig.8: Tipos de superficies.

Se tomaron imágenes de las superficies de los implantes a 100-300-1000-3000-10000-30000 aumentos antes de insertarlos en el hueso, y así tener las referencias de microestructura de superficie y compararlas entre sí y con las resultantes después de ser insertados en el hueso.

MICROTOPOGRAFIAS DE LOS IMPLANTES (ZONA ENOSAL) ANTES DE LA INSERCIÓN:

Desde las macrotopografías a 1:100 todos los implantes presentan alguna contaminación por la técnica de chorreado para la rugosidad de superficie. (Fig. 9) El tamaño de las partículas contaminantes es relativamente pequeño, aproximadamente 2 µm. Consideramos que no influye el crecimiento osteoblástico, (7) por la bioinercia del óxido de aluminio, su pequeño tamaño y fuerte conexión con el titanio.

 

Fig.9: Superficie de los implantes a estudiar.

Encontramos en la estructura rugosa del implante F a 1: 10000 partículas contaminantes de gran tamaño, concretamente 150 µm, y sin conexión con la superficie, vemos además, que en este implante la rugosidad es mucho menor, este dato topográfico es de relevancia para el crecimiento osteoblástico al ser el tamaño celular de 20 micras. ( Fig.10,11 )

 

Fig.10: Superficie de los implantes antes de la inserción.

Mediante espectrometría de fotoelectrones (XPS) comprobamos que las partículas contaminantes de la superficie son de aluminio y que el resto de la topografía es de titanio. ( Fig 11)

 

Fig.11: Defectos de superficie.

En la observación de las rugosidades de los implantes S y Fx a 1: 30000, la estructura de superficie antes de la inserción es exactamente igual. (Fig 12). Si con un círculo rojo simulamos el tamaño aproximado del osteoblasto (20µm), podemos visualizar cómo la célula ósea se adaptaría a las condiciones topográficas de la superficie del implante, siguiendo un fenotipo favorable, recordando el estudio de Boyan y Schwarz.(2). (Fig.13)

 

Fig.12: Superficie de los implantes antes de la inserción.

 

Fig.13: Superficie de los implantes antes de los inserción.

MICROTOPOGRAFIAS DE LOS IMPLANTES (ZONA ENOSAL) DESPUÉS DE LA INSERCIÓN:

En las imágenes (1:10000) de la microtopografía comparativa de los implantes S y Fx se evidencia la pérdida total de la rugosidad de la superficie del implante Fx después de ser insertado en el hueso. (Fig.14)

Para corroborar este resultado insertamos de nuevo cinco implantes más de este sistema, obteniendo la misma imagen en todos los casos. Por lo que podemos afirmar que la microtopografía del implante Fx no soporta las fuerzas del torque de inserción ósea borrándose el relieve que presentaba antes de ser insertado; sin embargo la rugosidad de la superficie del implante S no se ve afectada por las fuerzas de fricción del torque de inserción, permitiendo la correcta adaptación de las células óseas para un perfecto BIC (Bone Implant Contact).

 

Fig.14:Implantes Fx y S, antes y después de la inserción.

Los implantes C, M, S, C y Q, no presentan cambios en la rugosidad entre ambos momentos, pre y post-inserción. (Fig. 15,16) No podemos deducir de las imágenes la existencia de fuerzas direccionales o de fricción (huella sobre la superficie debido a la dureza del implante).

Nos planteamos, tras el análisis de todas las superficies estudiadas mediante macro y nano imágenes, la reflexión del por qué en diferentes implantes, si tienen la misma topografía de superficie antes de la colocación en el hueso, presentan afectación diferente en sus relieves después de ser estudiadas al retirarlos de su lecho óseo, en definitiva al ser sometidas a fuerzas de torque de inserción ósea.

Fig.15: Implantes CM, Fx, S, antes y después de la inserción.

Fig.16: Implantes C, Q, F, antes y después de la inserción.

Para explicar este fenómeno hacemos referencia a las diferencias en el diseño del implante:

1. Cilíndrico o cónico.

2. Diferentes conicidades.

3. Excentricidad de la rosca de inserción.

4. Distancia entre rosca y rosca (pitch).

Si en nuestro análisis hay implantes de diseño cónico en los que su topografía no se destruía por el torque (Fig 17). Deducimos que: la combinación de implantes con diseño cónico y pequeños pasos de rosca (pitch) son los más susceptibles a una destrucción de la rugosidad.

Fig.17: Implante de diseño cónico no destruido por el torque.

CONCLUSIONES
El distinto comportamiento de la rugosidad de la superficie de los implantes dentales frente a las fuerzas de torque de inserción, evidenciado en este trabajo obliga moralmente a los profesionales de la implantología de tener presente las siguientes conclusiones para obtener éxito clínico de los implantes utilizados:

Las microtopografias de los implantes analizados antes de la inserción demuestra que, no todas cumplen los mismos requisitos estructurales para una buena predictibilidad en la futura osteointegración o BIC (Bone Impact Contact).

Para una optima adaptabilidad de los osteoblastos a la superficie enosal de los implantes, en base a los conocimientos actuales, la topografía rugosa de las fijaciones debería tener una rugosidad definida por: Ra > 2 µm, Rm <12 µm. (Fig.18)

Fig.18: Topografía de la superficie antes de la inserción.

Aquellas rugosidades de superficie que no cumplan estos requisitos precisan de más estudios científicos para poder concluir si son aptas para una buena osteointegración

En todos los implantes analizados hemos observado contaminación de polvo ambiental con un tamaño muy reducido (de pocas micras). Probablemente este hecho no tiene una influencia significativa en la osteointegración.

No obstante, aunque vemos que la contaminación de las rugosidades de la superficie son visibles en los seis sistemas, podrían no tener la misma repercusión clínica, ya que en algún caso el área contaminada es significativamente mayor que el tamaño de los osteoblastos.

Antes de la inserción, solamente un implante (F) mostraba una extremada baja rugosidad en comparación con los otros sistemas analizados.

Después de la inserción hemos observado destrucción de la microestructura de la superficie únicamente en un implante cónico (Fx).

Probablemente la causa es el pequeño paso de rosca (pitch) que presenta. Unido a la conicidad Por tanto, deducimos que macrodiseños del implante pueden tener una gran influencia en la estabilidad micro o nano de la microestructura de la superficie de los implantes en su relación con el hueso receptor.

Cuando la estructura rugosa de las superficies de los implantes se somete a las fuerzas friccionantes de inserción, la topografía de dicha estructura se modifica en función del diseño del implante, cónico o cilíndrico, y del tamaño del paso de rosca o pitch.

El clínico especialista debe tener presente a la hora de seleccionar el sistema de implantes que si opta por implantes cilíndricos, el paso de rosca podrá ser muy reducido. Sin embargo, si al buscar máxima estabilidad primaria se declina por implantes cónicos el paso de rosca debe ser mayor, ante el importante aumento del stress en la zona más frágil del implante. (Fig. 19,20)

Fig.19: Ricci. Superficie de la microestructura de los implantes.

Fig.20: Imagen de superficie.

BIBLIOGRAFÍA
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3.- Wennerberg Ann. On surface roughness and implant incorporation .(Thesis) Biomaterials Handicap Research. Institute for surgical Sciences. Goteborg Univ., 1996.
4.- Davues JE. Understanding Peri- Implant Endosseous Healing. J Den Educ 2003;67(8) 932-49.
5.- Carlsson L, Rostlund T, Albrektsson B,Albrektsson T. Removal -torque for polishedand rough titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;3:21-4
6.- Valencia A. Analisis Clinico sobre una muestra de implantes oseointegrados de diferentes sistemas: estudio retrospectivo(Tesis) Facultad de Odontologia.Universidad de Granada .2001,143-56
7.- Ricci et al. Laser made groups . Bone Engineering. Toronto 2000.

El Colegio de Odontólogos de la I Región participa con el Dentibús en el VI Maratón por la Integración Social organizado por la fundación Real Madrid y la Universidad Rey Juan Carlos

ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE LA I REGIÓN

EL COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE LA I REGIÓN PARTICIPA CON EL ‘DENTIBÚS’ EN EL VI MARATÓN POR LA INTEGRACIÓN SOCIAL ORGANIZADO POR LA FUNDACIÓN REAL MADRID Y LA UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS

•  El Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Primera Región colabora con ambas entidades con el ‘Dentibús’, una consulta itinerante que se ubicará en la fachada principal del Estadio Santiago Bernabéu, desde las 10:00 hasta las 13:30 horas.

• Un odontólogo atenderá a los niños y les explicará cómo cepillarse correctamente los dientes, además de ofrecerles consejos bucodentales para una correcta higiene. 

El VI Maratón por la Integración Social es una actividad promovida por la Fundación Real Madrid y la Universidad Rey Juan Carlos que tendrá lugar mañana sábado y que cuenta con la colaboración, entre otros, del Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región, que ha puesto a disposición de esta iniciativa el Dentibús.

De este modo, en la fachada principal del Estadio Santiago Bernabéu, se ubicará esta ‘consulta itinerante’, desde las 10:00 hasta las 13:30 horas, en la que un odontólogo atenderá a los niños participantes y les explicará cómo cepillarse los dientes, además de ofrecerles consejos bucodentales para una correcta higiene y obsequiarles con cepillos de dientes cortesía de Colgate.

El VI Maratón tendrá lugar en las inmediaciones del Estadio Santiago Bernabéu a partir de las 11:30 horas de la mañana, con una duración aproximada de dos horas, y en ella participarán alrededor de 1000 niños y niñas, de edades comprendidas entre los 6 y los 13 años, distribuidos en grupos que realizarán una serie de sencillos y divertidos juegos, puesto que lo que se pretende es inculcar valores de integración a todos los niveles.

El principal objetivo, además de pasar una mañana agradable, es el de fomentar la convivencia entre niños con discapacidad, inmigrantes y niños españoles sin discapacidad, así como contribuir y promover una mayor conciencia social.

Información y contacto:
Nuria Velasco Sanz
TEL.: 91 515 80 20
e-mail: revista@coem.org.es

Como evitar o reducir la Oesteonecrosis asociado a Bifosfonatos

COMO EVITAR O REDUCIR LA OSTEONECROSIS ASOCIADO A BIFOSFONATOS.
HOW TO AVOID OR REDUCE BYSPHOSPHONATE ASSOCIATED OSTEONECROSIS

Teresa Creo, Angel Rollón
Hospital Universitario Virgen Macarena, Servicio de Cirugía oral y maxilofacial
Teresa Creo
Calle león X Nº6 4ºD 41009 Sevilla.
Fax: 955008949
Tlfno: 616289774
e-mail: tesicreo@gmail.com

Resumen
Los bifosfonatos Según las guías de práctica clínica establecidas por la sociedad americana de clínica oncológica están indicados en la hipercalcelmia moderada a severa de origen maligno y en lesiones metastásicas osteolíticas por cáncer de mama y mieloma múltiple. Desde el año 2003 se han publicado más de 300 casos de osteonecrosis en los huesos maxilares asociados al uso de estos fármacos.

La trascendencia de la osteonecrosis radica en la variabilidad de la clínica con la que se presentan, en la repercusión sobre la calidad de vida, fundamentalmente en los casos graves y extensos, de pacientes cuyas expectativas en cuanto a supervivencia son limitadas, y en que no se dispone de un tratamiento efectivo. Con el fin de evitar la aparición de la osteonecrosis en los maxilares y/o facilitar su curación en pacientes tratados por bifosfonatos, presentamos y discutimos el protocolo de cuidados que realizamos en nuestro hospital.

Se expone una serie de recomendaciones para los pacientes oncológicos antes del uso de tratamiento con bifosfonatos intravenosos, cuidado oral durante el uso de los mismos, y el tratamiento de estos pacientes cuando desarrollan osteonecrosis maxilar.

Palabras clave:
Osteonecrosis de maxilar, bifosfonatos, exodoncia

Abstract
Bisphosphohate are indicated by clinical practice guide for american society of clinical oncologic in moderate to severe hipercalcemia with malignan origin and in metastatic, osteolitic lesions caused by breast cancer and multiple mieloma. Since 2003 more than 300 case are Publisher of osteonecrosis in maxila associated with bisphosphonate.

Material and method:
The importance of osteonecrosis is in variability of symptoms and in the quality of life of these patients, specially in extensive and grave cases. These people have poor survival expectations and we do not have a effective treatment. Osteonecrosis in maxilla are avoided or provide it cure in patients treated with bisphosphonate with the protocol that we present and use in our hospital.

Recommendations are showed for oncologic patients before use of intravenous bisphosphonate, oral care during his use and the treatment of these patients when they are affected for osteonecrosis.

Key words:
Osteonecrosis of the maxila, bisphosphonate, tooth removal

Como evitar o reducir la Oesteonecrosis asociado a Bifosfonatos
Los bifosfonatos son fármacos análogos del pirofosfato, donde un átomo de carbono sustituye al oxígeno entre los dos fosfatos, variando sus cadenas laterales. Tienen gran afinidad por la hidroxiapatita y su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la actividad osteolítica y en su efecto antiangiogénico^1,2

Según las guías de práctica clínica establecidas por la sociedad americana de clínica oncológica están indicados^3,4,5en la hipercalcelmia moderada a severa de origen maligno y en lesiones metastásicas osteolíticas por cáncer de mama y mieloma múltiple donde se asocian a agentes quimioterápicos y cuya indicación ha hecho que su uso se haya incrementado en los últimos años.

Desde el año 2003 se han publicado más de 300 casos de osteonecrosis⁵ en los huesos maxilares asociados al uso de estos fármacos.

La trascendencia de este cuadro radica en la variabilidad de la clínica con la que se presentan, en la repercusión sobre la calidad de vida, fundamentalmente en los casos graves y extensos, de pacientes cuyas expectativas en cuanto a supervivencia son limitadas, y en que no se dispone de un tratamiento efectivo.

El cuadro se ha relacionado^1,5,6,7,8,16con: tipo de bifosfonatos, tiempo de tratamiento⁸, dosis de tratamiento, vía de administración y antecedente de tratamiento odontológico, generalmente exodoncia. La incidencia de osteonecrosis maxilar varia del 6,9% en pacientes con mieloma múltiple a 4,3% en carcinoma de mama, con 6 meses de tratamiento⁹y las series más amplias son las publicadas por S. Rugiero et al^1,10. Con 141 casos y Marx et al^5,6. Con 119 casos en estudios transversales sin un seguimiento.

En España J. M. Calvo-Villas⁸ presenta un estudio retrospectivo realizado en 64 pacientes tratados por mieloma múltiple con ácido zolendroico, de los cuales 7 desarrollaron necrosis, aunque no exponen el tiempo de seguimiento y relacionan su aparición con presencia de afectación bucal o cirugía, y con la potencia del bifosfonato usado.

Con el fin de evitar la aparición de la osteonecrosis en los maxilares y/o facilitar su curación en pacientes tratados por bifosfonatos, presentamos y discutimos el protocolo de cuidados que realizamos en nuestro hospital, consistente en una serie de medidas y cuidados odontoestomatológicos previos al inicio del tratamiento (tratamiento preventivo inicial), durante el tratamiento (tratamiento preventivo de mantenimiento) y las especificas cuando se desarrolle el cuadro de osteonecrosis.

Son varios los autores^1,2,5,6,10que recomiendan una serie de medidas previas al uso del tratamiento con los bifosfonatos que enmarcamos dentro del tratamiento preventivo inicial, para lo cual, los médicos responsables remitirán el paciente al servicio de Odontología o cirugía Maxilofacial antes del inicio del tratamiento, donde realizaremos una exploración rigurosa de la cavidad oral y valoración radiográfica mediante ortopantomografía, o radiografías periapicales en caso de duda.

Las recomendaciones incluidas en esta fase de tratamiento son ^1,2,5:

-Exodoncia de todos los dientes con mal pronostico (caries avanzadas, enfermedad periodontal grado II-III), que requieran tratamiento o rehabilitaciones complejas con poca expectativa de éxito o que retrasen el tratamiento, todo ello con el fin de evitar tratamientos futuros.

-Aunque algunos autores⁴recomiendan la extirpación de todos los torus (exostosis intraorales), nosotros realizamos la extirpación de aquellos que adelgazan la mucosa oral por el riesgo de exposición ósea posterior.

-Tratamiento odontológico conservador habitual en el resto de los dientes, siempre que no retrasen el inicio del tratamiento con bifosfonatos.

-Tras cualquier cirugía oral, esperamos de 1 mes a mes y medio para la administración de bifosfonatos.

Aunque dichas recomendaciones son empíricas y basadas en la intuición, sin que existan estudios que hayan valorado su efectividad.

Una vez iniciado el tratamiento con bifosfonatos, el protocolo de tratamiento odontológico de mantenimiento incluye las siguientes recomendaciones^1,5,11:

-Revisión periódica cada 4 meses-6 meses realizando radiografías intraorales o panorámica ante cambios clinicos.

-profilaxis con fluor¹²

-Tartrectomía cuando sea necesaria.

-En dientes periodontales realizaremos curetajes muy conservadores y ferulización.

-Evitar las exodoncias, que consideramos la recomendación fundamental y más novedosa, para lo cual, en los dientes que no tengan otra solución, realizaremos tratamiento de conductos (endodoncias) y odontosección permitiendo que se cubran por la mucosa sin lesionar el hueso. Creemos que este tratamiento debe realizarse en aquellos casos seleccionados donde sea factible.

Sin embargo el grado de eficacia de estos cuidados no esté demostrado.

Aunque existen casos de aparición espontanea, el comienzo del cuadro se asocia a algún tipo de cirugía oral previa, fundamentalmente exodoncias^1,8,9,13,16realizada por el odontoestomatologo en el 85% de los pacientes⁸.

Consideramos fundamental que tanto el médico responsable del tratamiento como el odontólogo deben conocer que cualquier tratamiento odontológico y sobre todo cualquier exodoncia tienen riesgo de desencadenar el cuadro de osteonecrosis y que existen tratamientos alternativos a la exodoncia.

Ante una osteonecrosis instaurada, la pauta de tratamiento dependerá del estado del paciente, situación clínica, pronóstico, aunque en lo que parecen coincidir todos los autores^1,5,11,14es que sea un tratamiento conservador o mínimamente agresivo. Realizamos radiografía panorámica para valorar la extensión y biopsia de la lesión ósea y de tejidos blandos en caso de duda o sospecha de otra lesión.

En la fase aguda y sintomática manifestada generalmente por dolor, inflamación gingival y subgingival, osteítis, supuración y exposición ósea localizada, recomendamos higiene oral intensa, colutorios con clorhexidina al 0,2% y 0,12% y tratamiento antibiótico con amoxicilina y ácido clavulámico. En pacientes alérgicos a la penicilina usamos la eritromicina asociada a metronidazol. El tratamiento se mantiene hasta que cede la sintomatología^11,15, aunque Marx et al⁵ recomiendan al menos 1 año de duración. Con estas medidas se controla el cuadro clínico en el 75% de los casos según Ruggiero et al¹, aunque la exposición ósea puede persistir sin otra clinica acompañante, para la cual recomendamos higiene oral.

Si el paciente no experimenta mejoría o empeora a pesar del tratamiento consideramos indicado realizar desbridamiento con anestesia local lo más conservador posible mediante legrado y ostectomía limitada hasta una zona sana y sangrante, teniendo en cuenta que la lesión ósea puede ser difícil de delimitar y existe el peligro de que la necrosis se extienda. Calvo-villas et al⁸ presenta de 6 pacientes en los que tras el legrado sólo 3 parece que se curan y el resto recidiva la exposición ósea, aunque no da datos de seguimiento. En casos difusos podrá ser necesario extirpación de la necrosis ósea bajo anestesia general.

Se ha descrito el uso de oxigenoterapia hiperbárica⁶ y ozono², aunque el número de pacientes es escaso y los resultados sobre su eficacia son dudosos y limitados, por lo que lo reservamos para aquellos casos que no manifiestan mejoría tras la cirugía inicial conservadora.

Respecto a la suspensión de los bifosfonatos una vez instauradas las lesiones de necrosis, hay autores que están a favor⁸y otros que no^1,5. Los que están a favor de no retirarlos, dicen que en los pacientes donde se retiraron, aparecieron nuevos casos de osteonecrosis. Pensamos que deben retirarse si después del tratamiento convencional inicial o legrado conservador no hay mejoría, o si aparecen nuevos focos y conjuntamente con el médico responsable.

Creemos que el tratamiento de la osteonecrosis debe ser sintomático, limitado, prudente, escalonado e individualizado. El objetivo fundamental no es la curación del paciente (entendida como la desaparición completa de la lesión ósea), la cual es difícil debido a que el daño por los bifosfonatos puede ser extenso y mantenerse a largo plazo en el hueso, sino dar una buena calidad de vida, objetivo fundamental por el que realmente reciben tratamiento los pacientes con estos fármacos.

La osteonecrosis maxilar secundaria a bifosfonatos es un cuadro clínico de importante repercusión para el paciente, cuya incidencia aumentará en los próximos años, y cuyas medidas preventivas y terapéuticas deben ser conocidas por los especialistas que traten a estos pacientes.

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Papel de las Células, Citoquinas, Factor de Necrósis Tumoral (TNF), RANK y RANKL en la Enfermedad Periodontal

Papel de las Células, Citoquinas, Factor de Necrósis Tumoral (TNF), RANK y RANKL en la Enfermedad Periodontal. Revisión Bibliográfica.
Martínez Téllez, Javier. Odontólogo UCV.
javilemartinez@hotmail.com

Introducción
La enfermedad periodontal es una de las enfermedades crónicas más comunes de naturaleza infecciosa. Se caracteriza por la pérdida de tejido conectivo incluyendo al hueso alveolar. Durante este proceso de pérdida ósea participan las citoquinas que son moléculas de bajo peso molecular producidas por los leucocitos y otras células. En esta revisión bibliográfica se analizará el papel de las citoquinas específicamente las RANK y las RANKL en la resorción alveolar en la enfermedad periodontal.

Abstract
Periodontal disease is one of de most comon chronic infection disease, that is caracterized by destruction of conective tissue and alveolar bone resortion. This paper is based in the study of the role of cytokines, RANK, RANKL in alveolar bone resortion and periodontal disease.

 

Enfermedad Periodontal y Resorción Ósea
La enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa que produce destrucción de los tejidos de sostén que rodean al diente incluyendo el tejido conectivo gingival y el hueso alveolar (Belibasakis 2005). La formación ósea y la resorción ósea son procesos que se encuentran acoplados, pero existe evidencia de que cada uno de estos procesos se lleva a cabo de manera independiente (Lappin 2007). Es claro que en la enfermedad periodontal los procesos de resorción ósea superan a los de formación ósea (Lappin 2007).

La enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa que involucra microorganismos Gram negativos, entre los que se encuentran Porphyromonas gingivalis y Actinobacillus actinomycetemcomitans, es decir, involucra específicamente varias especies que tienen en común su condición de anaerobias Gram negativas (hipótesis especifica de la placa) (Valverde 2005).

Estas bacterias periodontopatogénicas producen proteasas y diversos metabolitos tóxicos, enzimas y lipopolisacaridos que tienen efectos adversos sobre los tejidos periodontales. La mayor parte del daño causado a los tejidos periodontales es originado por la respuesta inmune del hospedero que se produce en reacción a los patógenos periodontales (Yeng Tung 2003) (Keith 2007) (Nobuyuki 2007). Los patógenos periodontales producen inflamación y disparan la respuesta inmune del hospedero y es ahí cuando se produce la mayor cantidad de destrucción de los tejidos periodontales.

En la destrucción de los tejidos periodontales están implicados un gran número de mediadores inflamatorios, incluyendo una amplia variedad de citoquinas producidas por diversas células como los monocitos, macrófagos, células dendríticas y fibroblastos (Sainz 2006), entre las cuales se encuentran IL-1 (Interleucina 1) , IL-6 ( Interleucina 6), TNF ( Factor de Necrósis Tumoral), PGE2 ( Prostaglandina E2). Estas citoquinas son capaces de actuar solas o en conjunto estimulando resorción ósea y la destrucción del colágeno (Yeng Tung 2003).

Los Osteoclastos y la Resorción Ósea
El hueso es un tejido formado por mineralización de su matriz, lo que le confiere su fuerza y elasticidad. La remodelación ósea le permite al hueso adaptarse y mantener su homeostasis. El remodelado óseo incluye la formación de matriz ósea por parte de los osteblastos y resorción ósea por los osteoclastos. El mantenimiento del tejido óseo es consecuencia de los procesos de remodelado óseo que los huesos sufren durante toda la vida caracterizado por un perfecto equilibrio entre la resorción ósea producida por los osteoclastos y una formación ósea producida por los osteoblastos. Si existe un desequilibrio en este balance entre formación y resorción ósea, tendremos dos resultados, el primero es consecuencia de una mayor resorción que de formación de hueso lo que conduce a una pérdida de tejido que de denomina osteoporosis u osteopenia. En el segundo caso la formación supera la resorción lo cual produce osteopetrósis con lo cual existe un exceso de tejido de inferior calidad ( Ferrer 2002) (Grimaud 2003) (Lerner 2004).

Los osteoclastos son células multinucleadas responsables de la resorción ósea y son derivadas de la serie mieloide. Son células móviles, grandes (100µm), ricas en mitocondrias y vacuolas; su vida es de dos semanas aproximadamente y desaparecen por apoptosis. Los osteoclastos contienen fosfatasa ácida tártaro resistente (TRAP), lo que le permite la desfosforilación de las proteínas, pero que también es aprovechada para su identificación tanto in vivo como in vitro. Además tienen receptores para la calcitonina. El osteoclasto se adhiere al hueso mineralizado mediante el receptor ï�¡vß3; este receptor es una proteína transmembrana , cuyo extremo intracelular está unido al citoesqueleto de actina y su extremo extracelular se une a la osteopontina, una de las integrinas de adhesión que se fijan al calcio de los cristales de hidroxiapatita del hueso (privado de su capa orgánica protectora ). La integrina αvß3 reconoce la secuencia Arg-Gly-Asp (RGD) existente en el colágeno y otras proteínas de la matriz osteoide (Del Nero 2005 ) (Lerner 2004) ( Fernandez 2005).

Los osteoclastos liberan ácidos como el ácido cítrico y láctico que disuelven las sales óseas. La anhidraza carbónica II cataliza la reacción entre el anhídrido carbónico y el agua formando ácido carbónico inestable, que se disocia liberando iones H+ (protones) que son bombeados al espacio subclástico.

Importancia de los Osteoblastos en la Resorción Provocada por los Osteoclastos
La interacción entre los osteoblastos y osteoclastos es muy importante para la diferenciación de los osteoclastos, de hecho el contacto célula – célula es crucial para el desarrollo de los osteoclastos. Como ejemplo tenemos que son los osteoblastos y no los osteoclastos los que presentan receptores de superficie para Paratohormona (PTH).

Para que se dé la osteoclastogénesis es necesaria la interacción entre los osteoblastos y osteoclastos. Otro ejemplo es que las RANKL, expresadas en la superficie celular de los osteoblastos interactúan con los receptores RANK expresados en los osteoclastos para lo cual es necesario la interacción célula – célula (Lerner 2004) (Suda 2007).

Papel de las Citoquinas en la Enfermedad Periodontal
Las citoquinas son polipéptidos reguladores que intervienen en la comunicación intercelular. Junto a sus receptores asociados forman una compleja red funcional de estricto control biológico (Sainz 2006). Las citoquinas son moléculas de bajo peso molecular entre 15-30 Kda. En general son producidas por los leucocitos pero pueden ser producidas por otro tipo de células. Una de las características de las citoquinas es su pleiotropismo que significa que una misma es capaz de ejercer efectos biológicos diferentes al actuar en distintos tipos celulares.

Una respuesta exagerada por parte del hospedero lleva a una mayor producción de citoquinas proinflamatorias entre las cuales se encuentran IL 1ß, TNF, IL6. Estas citoquinas pueden inducir resorción ósea, como ha sido demostrado específicamente para PGE2 , IL-1 , IL-6 y el factor de necrosis tumoral TNF-α las cuales están implicadas en la actividad de los osteoclastos (Liu 2003) (Lenner 2006).

Factor de Necrosis Tumoral (TNF)
La superfamilia de TNF esta formada por 20 proteínas o ligandos, entre las cuales se incluye TNF-α cuya acción principal se desarrolla en el sistema inmune , modulando tanto la inmunidad innata como la adquirida . El factor de necrosis tumoral alfa, fue originalmente descrito como una proteína capaz de eliminar células tumorales in vitro. Entre sus funciones están el reclutamiento y estimulación de los neutrófilos, la inducción y regulación de mediadores inflamatorios (Sainz 2006).

Papel de las RANK y RANKL en la Resorción Ósea
Las RANK (Receptor Activador del Factor Nuclear kB ) y RANKL ( Ligando de RANK) son esenciales para la diferenciación y maduración de los osteoclastos. Para el proceso de maduración y activación de los osteoclastos también se hace necesaria la presencia del factor de estimulación de colonias de los macrófagos M-CSF por sus siglas en inglés que significan macrophage colony-stimulating factor (Lener 2004) (Nacksung 2005) (Del Nero 2005) (Fernández 2005) (Nobuyuki 2007).

Recientes estudios sugieren que las RANK y las RANKL están involucradas en la patogénesis de varias enfermedades óseo-destructivas como artritis reumatoide, osteoartritis, Enfermedad de Paget y la enfermedad periodontal (Teitelbaum 2004) (Wakita 2006).

-RANK (Receptor activador del factor nuclear kB)

Es una proteína transmembrana que se encuentra expresada en los precursores de los osteoclastos. Es el receptor celular específico que transduce la acción de RANKL. Es un receptor de membrana tipo I con cuatro pseudo repeticiones ricas en cisteina y un total de 616 aminoácidos. La expresión funcional de RANK ha sido detectada principalmente en los osteoclastos y las células dendríticas. Se encuentra involucrada en la activación y diferenciación de los osteoclastos (Vernal 2005) (Palmqvist 2006).

-RANKL (Ligando del receptor activador del factor nuclear kB )

Es una proteína de la familia del TNF (Factor de Necrosis Tumoral). Esta proteína se presenta tanto unida a la membrana como en forma soluble, siendo ambas formas metabólicamente activas y capaces de inducir osteoclastogénesis in vitro (Palmqvist 2006).

Presenta tres formas distintas: como un péptido unido a membrana de 317 aminoácidos, como un ectodominio truncado formado a partir de la forma unida a membrana por acción enzimática de TACE (Metaloproteinasa desintegrina TNF convertasa) en las posiciones 140 y 150, como una forma secretada primaria. La más común es la forma unida a membrana (Vernal 2005).

También se le conoce como ODF( Factor de diferenciación de los osteoclastos) que promueve la sobrevivencia de las células dendríticas e induce la diferenciación de los osteoclastos, ejerciendo su acción biológica uniéndose al receptor activador del factor nuclear kB en los osteoclastos (Liu 2003).

Esta proteína es necesaria y suficiente para promover la diferenciación, fusión y adhesión a la superficie ósea y la activación de los osteoclastos (Vernal 2005).

El sistema RANK -RANKL contribuye a la resorción ósea induciendo la producción de cisteina proteinasa y captesina K de los osteoclastos activados enzimas que se encuentran asociadas a la solubilización de la matriz ósea (Lappin 2007).

Osteoprogeterina (OPG)
Es una proteína glico-soluble. Pertenece a la familia TNF (Factor de Necrosis tumoral), es esencial para la inhibición de la diferenciación, función y activación de los osteoclastos. Es también llamada OCIF (Factor Inhibidor de la Osteo Clastogénesis). Es producida por los osteoblastos, células del estroma también por los fibroblastos. En estudios con animales la falta de OPG conducía a la presencia osteoporosis severa (Palmqvist 2006). Otros análisis experimentales con animales demostraron que aquellos que presentaban deficiencia de OPG mostraban una pobre densidad ósea caracterizada por una severa porosidad tanto en hueso cortical y trabecular ( Liu 2003).

RANK – RANKL – OPG en la enfermedad periodontal
La mayoría de los receptores de la familia de la TNF incluyendo las RANK, interactúan con otras proteínas llamadas Factores Receptores Asociados (TRAF) cuyas siglas en ingles significan TNF receptor-associated factors (Nacksung 2005). RANK interactúa con la mayoría de las proteínas de la familia de las TRAF, la TRAF6 parece jugar un papel importante en la diferenciación de los osteoclastos mediada por las RANK (Ferrer 2002) (Teitelbaum 2004).

Las células T especialmente los CD4 , están implicadas en la inflamación periodontal, y la destrucción de los tejidos periodontales , y pueden secretar citoquinas pro inflamatorias como IL6 , factor de necrosis tumoral (TNF), receptor activador del factor nuclear -kB (RANK) y RANKL que pertenecen a la familia del TNF. Estas son expresadas en células como los osteoblastos y su acción biológica incluye la interacción con RANK en los osteoclastos y el origen de células precursoras de osteoclastos para su diferenciación, activación y supervivencia (Yeng Tung 2003) (Deega 2005) (Cataldo 2006). La OPG se puede encontrar en células como los osteblastos, fibroblastos gingivales y células del ligamento periodontal (Mogi 2004).

Patógenos periodontales como el A. actinomicetemcomitans inducen una mayor expresión de las RANKL en fibroblastos gingivales y células del ligamento periodontal (Belibasakis 2005)

Según Mogi y cols. existe un incremento en los niveles de RANKL y un descenso significativo de los niveles de OPG en el liquido crevicular en los pacientes con periodontitis. Recordemos que tanto IL1 , el Factor de Necrosis Tumoral , IL6 , y la Prostanglandina E2 incrementan los niveles de RANKL (Mogi 2004)

Por otra parte, la inhibición de las RANKL mediada por OPG (Osteoprogeterina), puede mejorar varios desordenes metabólicos óseos, confirmando la importancia que tienen las RANKL y las OPG en la progresión de las enfermedades que tienen que ver con el metabolismo óseo. Es por eso que observamos reducción en la densidad ósea en las pacientes post-menopausia ya que tienen niveles más bajos de OPG-Fc (Valverde 2005). Lo mismo se observa en los pacientes con artritis reumatoide (Kong citado por Valverde 2005).

Cigarrillo y la Enfermedad Periodontal

La enfermedad periodontal es considerada como un desbalance entre el hospedero y las bacterias. La nicotina que contiene el tabaco es un poderoso vasoconstrictor el cual reduce el flujo de sangre en la microcirculación gingival causando este temido desbalance. (Kamma 1999). Bostrom (1998) demostró que los pacientes fumadores poseían un mayor riesgo de perder altura ósea que los no-fumadores, así como también presentaban menor densidad ósea

La nicotina disminuye la unión de los fibroblastos a la superficie radicular disminuyendo los niveles de integrina B1 de los fibroblastos . Recordemos que las integrinas son inmunoglobulinas que se encuentran a nivel extracelular las cuales intervienen en la adhesión celular. Esto además de disminuir la unión de los fibroblastos a la superficie radicular, retarda la cicatrización en los pacientes fumadores (Austin 2001). La nicotina también inhibe la proliferación de los macrófagos .El monóxido de carbono disminuye el transporte y metabolismo del oxigeno a nivel celular (Grossi 1997).

La nicotina y sus metabolitos como la cotidina, cuando son absorbidos por los tejidos, se unen a receptores específicos induciendo la liberación de adrenalina lo cual produce una vasoconstricción periférica que reducirá el drenaje de los catabolitos residuales, alterando el pH de los tejidos y su potencial de óxido reducción (Gaetti 1998)

El fumar afecta la función de los polimorfos nucleares neutrófilos así como también la quimiotaxis y la fagocitosis. Esta alteración en el huésped puede explicar el porqué de la alta ocurrencia y la severidad de la periodontitis en pacientes fumadores. También reduce el flujo sanguíneo a nivel gingival. La evidencia sugiere que en los pacientes fumadores los polimorfos nucleares neutrófilos presentan cambios morfológicos (Person 1999).

Los niveles de OPG son significantemente más bajos en los pacientes fumadores y en consecuencia hay mayor unión de RANK y RANKL, con lo cual se aumenta el número de células osteoclásticas activas lo que puede significar que estos pacientes tienen un riesgo mayor de que se produzca resorción ósea (Lappin 2007).

Conclusiones
– Las RANK y RANKL están involucradas en la patogénesis de enfermedades óseo-destructivas, ya que intervienen en la maduración y activación de los osteosclastos.

– OPG inhibe la interacción de RANK- RANKL ya que es un bloqueador de las RANKL.

– Las bacterias periodontopatógenas aumentan la expresión de RANK y RANKL y esto juega un papel importante en la resorción ósea en la periodontitis.

– Es importante la interrelación celular entre osteoblastos – y osteoclastos para los procesos de resorción ósea.

– El cigarrillo disminuye los niveles de OPG. Es uno de los factores de riesgo modificables más importantes de la enfermedad periodontal.

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