Particularidades ópticas y morfológicas de los dientes que les confieren individualidad. (I)

Autores.-
José Manuel Navajas Rodríguez de Mondelo. Catedrático del Departamento de Estomatología. Universidad de Granada
Cristina Lucena Martín.- Profesora Titular Departamento del Departamento de Estomatología. Universidad de Granada
Cristina Navajas Nieto.- Odontóloga. Experta en Periodoncia y Estética Dental
Rosa María Pulgar Encinas. Profesora Titular Departamento  de Estomatología. Universidad de Granada
Dirección de los Autores.
José M. Navajas Rgz. de Mondelo
Dr.Oloriz nº2-10ª
18012 Granada .España
a-mail : jnavajas@ugr.es

Introducción.-
 La odontología restauradora ha pasado en estos últimos años desde un puro conservadurismo a una recuperación funcional y estética lo más cercana posible a lo natural. La restauración de la funcionalidad dentaria se consigue con éxito mediante el uso de múltiples y diversos materiales, pero no así la estética de la misma. En la actualidad, disponemos de materiales estéticos muy evolucionados que nos permiten una restauración casi completa del diente enfermo, tanto en su funcionalidad como en su apariencia natural. Entendemos que la restauración del diente no es privativa solo de   aquellos que por causa de  la enfermedad ha perdido parte de sus tejidos duros, sino que incluye a todos los que por alteración de su color o de su  forma influyen negativamente en el estado de bienestar del individuo. Todo esto hace que, hoy día, se hable más en los foros académicos y científicos de Odontología Restauradora y Estética que de simplemente Odontología Conservadora, ya que el primero es un término más amplio que abarca todas aquellas disciplinas involucradas en la restauración integral del diente afectado por la enfermedad.

 Es nuestra intención, con estas publicaciones “on line” poner de manifiesto particularidades muy específicas de nuestros dientes que contribuyen de una manera importante a conseguir la restauración ideal.

Características Ópticas.
 Dejando a un lado el color de nuestros dientes constituido por su tonalidad, su saturación y  su valor individual, los dientes poseen una serie de características ópticas que los diferencian entre sí y que le confieren individualidad entre ellos y entre los de unos individuos y otros. Conocer  estas características es muy importante para el Dentista Restaurador, ya que utilizándolas va a conseguir recuperar la función y la estética del diente, contribuyendo  de este modo a mejorar el estado de salud de sus pacientes.
 Estas son fundamentalmente: la translucidez, la opacidad, la opalescencia, la morfología de la dentina en su unión con el esmalte en el tercio incisal, el borde blanco incisal, las zonas de discromía coronal y la microtextura individual.
 Los fabricantes de materiales dentales, tanto para restauración directa como indirecta, ponen a nuestra disposición una serie de componentes que nos permiten reproducir las mismas.

TRANSLUCIDEZ Y OPACIDAD.-

 La propiedad de un cuerpo de dejar pasar la luz a su través se conoce como translucidez y lo contrario opacidad. Los dientes constituidos por esmalte y dentina en sus coronas, dejan parcialmente que la luz los atraviese. El esmalte por su naturaleza más inorgánica y cristalina es más translucido que la dentina. Esta, dependiendo de su grosor y de su contenido inorgánico es más o menos translucida. Los dientes más jóvenes son más translucidos que los maduros y  los viejos, en función de la mayor cantidad de esmalte y el menor contenido de sales minerales de su dentina. La forma clínica de poner de manifiesto esta propiedad es mediante la transiluminación desde  el interior de la boca hacia el exterior, dada la posición del espectador

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En la figura1 se puede observar la translucidez de los dientes de un adulto joven. Obsérvese que todo el diente es translucido, incluso los tejidos blandos permiten el paso de la luz intensa .
El nivel de la unión de la dentina con el esmalte en el tercio incisal condiciona en parte la translucidez del diente. Los dientes mas envejecidos son más opacos.

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En la figura 2 observamos la opacidad de los dientes de un adulto de la tercera edad. El desgaste del esmalte del borde incisal y una dentina más envejecida y calcificada condicionan la translucidez de los mismos.

LA OPALESCENCIA.-

 Una de las características más interesantes del color de nuestros dientes es lo que conocemos como Opalescencia. Esta, se caracteriza por tonalidades de color azul o ámbar que aparecen con mayor o menor intensidad en los bordes translucidos incisales de los dientes anteriores. Su presencia en las reconstrucciones dentarias da naturalidad y belleza a las mismas. Cualquier sistema cerámico o de composite que se precie, dispone entre sus totalidades de  masas cerámicas, composites o tintes que permiten simular la opalescencia natural de los dientes  para adaptar las restauraciones a su entorno natural.
 Existen ciertas confusiones al explicar el fenómeno de la opalescencia dentaria. Su secreto está relacionado con la composición de la luz: Cuando un rayo de luz pasa por un prisma translucido Fig. 3 este se dispersa por refracción en un abanico de colores, de los que apreciamos el  violeta, el azul, el verde, el naranja, el amarillo y el  rojo. . La desviación es máxima para los rayos de longitud de onda corta ( de 380 a 490 nm : violeta y azul), y mínima para los de longitud de onda larga  ( de 560 a 760 nm, : amarillos y rojos), que casi no son desviados

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El término de Opalescencia viene de las características de una gema llamada Ópalo. El Ópalo es sílice amorfo o sílice hidratado, es decir, está compuesto de dióxido de silicio, lo mismo que el cuarzo y otros minerales. Está constituido por diminutas esferas formadas por capas sucesivas de cristobalita y tridimita, dos minerales pertenecientes a la clase de los  silicatos que coinciden con el cuarzo en su composición, pero que difieren de él por sus respectivas estructuras cristalinas. Estas microesferas tienen un diámetro de aproximadamente 0,1 μm  y se encuentran como estructuras empaquetadas en un enrejado tridimensional. Debido a ese preciso enrejado, el ópalo es  capaz de refractar los rayos de luz y descomponerlos en sus constituyentes de distinta longitud de onda. En la figura 4  podemos observar  un ópalo con vetas de microcristales esféricos que difunden la luz de longitud de onda corta azul .

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 Pues bien el esmalte dentario se comporta, como el cuerpo translucido y cristalino que es, de una forma similar. Al incidir sobre él la luz, parte de la misma se reflejará y otra penetrará dentro de la estructura adamantina y se refractará apreciando el espectador las tonalidades azules o ámbar (amarillento-rojizas), de la opalescencia. Pero el fenómeno no es tan simple. La luz es una onda electromagnética y si los cristales de los que se compone el esmalte, tienen un tamaño igual o inferior al de la longitud de onda de la luz incidente, la onda cede parte de su energía a la corteza atómica del cristal  que comienza a oscilar, de manera que un primer efecto de la interacción de la luz con los cristales de hidroxiapatita del esmalte es que la radiación incidente se debilita al ceder parte de su energía, lo  mismo que le sucede a la luz del Sol cuando atraviesa la atmósfera. Evidentemente esta energía no se queda almacenada en el esmalte, pues cualquier átomo o partícula pequeña cuya corteza se agita, acaba radiando toda su energía en forma de onda electromagnética al entorno y en cualquier dirección. El proceso completo de cesión y remisión de energía por partículas de pequeño tamaño se denomina difusión de RAILEIGH. La difusión será mayor, por tanto, para las ondas más cortas y como consecuencia de ello la difusión de la luz será mayor para las de color azul y menor para las rojas. Puede pensarse que los prismas del esmalte son bastante más grandes que la longitud de onda de los rayos azules o violetas. De hecho esto es así, pero hemos de tener en cuenta que cada prisma de esmalte está constituido por infinidad de cristales de hidroxiapatita separados entre sí por una vaina orgánica y que cada cristalito hexagonal tiene unas dimensiones de 160 nm de altura por 40 nm  en el eje mayor de su base. La longitud de onda del color azul ronda los 490 nm, por lo que la difusión de RAYLEIGH  se produce y explica que las tonalidades de opalescencia azul se presenten en esmaltes jóvenes y por lo tanto gruesos, con gran número de cristalitos de hidroxiapatita en sus prismas. En cambio en esmaltes finos o envejecidos la refracción de la luz permite la apreciación de las tonalidades ámbar (rojo-amarillentas) debido al menor número de cristalitos y a la difusión más recta de los colores de longitud de onda mayor, al no presentarse el fenómeno de Rayleigh.

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En la Fig. 5 en  “A”.- se pueden observar los microcristales de hidroxiapatita de un prisma adamantino a 120.000 aumentos donde puede apreciarse la independencia entre ellos. Y en  “B” parecen que están rodeados por una vaina orgánica que les individualizan.
  Cuando se observa un diente  extraído  en microscopio óptico con luz transmitida pueden observarse más claramente los tonos naranjo-amarillentos,  a esto L.Vanini  le llama “contra opalescencia” con luz transmitida, circunstancia que solo se produce “in vitro” o cuando utilizamos la transiluminación con fines diagnósticos. Este término no lo consideramos adecuado y  puede llevarnos a confusión.

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  Todo lo anterior puede compararse con lo que ocurre con el color azul del cielo y el amarillento del atardecer que está relacionado con la angulación de los rayos del sol sobre la tierra y el espesor de la atmósfera sobre la que inciden que es mayor naturalmente al medio día cuando el sol está en el cenit que cuando está en poniente al atardecer. Fig 6.  

        

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 En la Fig.7 vemos lo que ocurre con la dispersión  de la luz  del sol al incidir sobre la tierra: durante la mayor parte del día la luz solar incide sobre las pequeñas partículas de la atmósfera  con una angulación tal que facilita difundir los rayos de longitud de onda corta y por eso el cielo es azul.  En cambio al amanecer y al atardecer los rayos solares tocan tangencialmente la atmósfera, de tal manera  que la parte más próxima al horizonte, con menor espesor de partículas, refractan la luz de longitud de onda mayor dando tonalidades rojo amarillentas, en cambio la parte atmosférica de mayor grosor difunde las de longitud de onda menor (azules) . Este concepto  de dispersión de la luz se comprende muy bien visto desde el espacio exterior. Obsérvese la fotografía de la tierra desde una nave espacial sobre el mar de la china al amanecer Fig. 8. La angulación de los rayos sobre la atmósfera ocasiona la refracción de la luz de un color u otro en función del número de partículas sobre las que incide…

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 La atmósfera de Marte está cargada de partículas grandes de polvo. Esto hace que no se produzca la difusión de Rayleigh de las longitudes de onda corta, azules, y si en cambio que se refracten las de longitud larga. Esta es la razón de que el color del cielo de Marte sea rojo. Fig. 9.

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 El vacío exterior es negro, la luz se transmite en línea recta, no hay ni reflexión ni refracción pues no existen partículas donde se produzca el fenómeno óptico que analizamos. Fig. 10   .

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En relación a  lo anteriormente expuesto, nuestros dientes tienen la propiedad de la opalescencia. Veamos algunos ejemplos:
 
 

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En la Figs.11 y 12  podemos observar la difusión azulada de un esmalte grueso de los incisivos superiores de unas jóvenes adolescentes. Y anaranjada en la zona incisal más fina.  La opalescencia es privativa del esmalte. Las discromías dentinarias no le afectan. 
 
 

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 En la fotografía  de la Fig. 13 podemos observar opalescencias azules y ámbar en un paciente adulto con una tinción por tetraciclinas. Y en la  Fig. 14, del mismo paciente, podemos comprobar que las opalescencias se pueden presentar en todos los dientes, incluso en los molares. Así mismo apréciese como en las zonas de esmalte más fino y desgastado la tonalidad de la misma es amarillenta. Los dientes con poco grosor de esmalte suelen refractar las longitudes de onda mas largas, rojizo amarillentas y difunden poco las de longitud de onda corta azules.
  
 

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En la fotografía de la Fig. 15 pueden observarse tonalidades ámbar en los incisivos abrasionados de un adulto de 60 años de edad. Estas tonalidades anaranjadas nada tienen que ver con la tonalidad amarillenta que se produce con luz transmitida, y que se han denominado con el término de contra-opalescencia por algunos autores.
 Los odontólogos disponemos de materiales para poder reproducir estas características tanto en materiales cerámicos como en resinas compuestas.  La opacidad  total se consigue con tintes cargados de óxidos metálicos que los hacen totalmente opacos. El  distinto grado de opacidad de la restauración se obtiene con masas “dentinarias” que confieren un grado de translucidez similar a la de la dentina natural. Los materiales más translucidos se conocen como esmaltes. Los hay completamente transparentes, pero los más  usados confieren además de una transparencia natural cierto grado de color que aporta naturalidad a la restauración.
 
 

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En la fotografía de la Fig.17  se observan la translucidez de muestras de composite del material restaurador “Miris de Coltène- Whaledent” de la tonalidad A de la escala de color Vita. Obsérvese que cambia la saturación del color pero no su translucidez. (Las manchitas que se observan son las sombras de los poros que presentan cada muestra). 
 

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En  la Fig. 18   podemos ver las mismas muestras con luz reflejada en donde la translucidez es casi imperceptible y las sombras de los poros no se aprecian. (Reflexión en espejo)
 Los materiales restauradores conocidos como “esmaltes”  pueden ser incluso totalmente transparentes, aunque casi siempre contienen colorantes para dar a la restauración una mejor apariencia.
  

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En la figura 19 observamos un muestrario de esmaltes fabricados en composite del mismo material restaurador, “Miris de Coltène- Whaledent”, en donde se puede observar la translucidez de las mismas. Y en  Fig 20  los de la tonalidad “B” de la escala de Vita, del muestrario del material restaurador “Artemís de Ivoclar VivadenT” con luz reflejada para apreciar la tonalidad que poseen.

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 La reproducción de la Opalescencia natural requiere de materiales con tonos azules o ambar, ya que los composites al no ser cristalinos la refracción de la luz no se produce. Todos los Kits de restauración dentaria suelen traer materiales para la Opalescencia.

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 En la Fig.21 observamos el muestrario de “efectos” del material restaurador Artemis de Ivoclar, el “B” reproduce las opalescencias azules y el “A” las rojo-amarillentas o ambar. Siendo el “C” y el “SC” utilizadas cuando se requiere mayor luminosidad en los efectos.

 A continuación exponemos algunos casos clínicos resueltos con estas técnicas:
 

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 En la figura 22 se aprecia la utilización de un “esmalte” translucido para reproducir el borde incisal y proximal de la restauración y en la figura 23 como con la utilización de los opacos y la de los  materiales para  la opalescencia con la técnica adecuada se  nos permiten resultados predecibles. La Fig. 24 muestra el antes y después de la restauración dento-periodontal.

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Todas estas técnicas, nos permiten reconstruir la morfología y apariencia del diente restableciendo su estética.. Cuando el diente es opaco, es poco común el fenómeno óptico de la Opalescencia. En  el caso de la Fig. 25 puede observarse la reconstrucción de un diente cónico opaco y su reconstrucción con composite en la que se ha simulado la opalescencia azul, la dentina con aspecto pectiniforme y las microanatomia de la superficie vestibular conseguida.

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 Las restauraciones con materiales cerámicos nos facilitan la obtención de las zonas translucidas y las opalescencias azules y ámbar. En la figura 26 se pueden ver perfectamente las tonalidades azules de estas carillas de cerámica en sus modelos.

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 Hemos tratado de transmitir la importancia de estos fenómenos ópticos, sus fundamentos físicos y la importancia de su conocimiento para la obtención de unos resultados estéticos adecuados en nuestra restauración. En un próximo artículo analizaremos la morfología de la dentina en su unión con el esmalte en el tercio incisal, el borde blanco incisal, las zonas de discromía coronal y la microtextura individual.

Bibliografía recomendada
Justiniano Casas: Óptica. ED. Librería PONS. Zaragoza. 1994.
Theo Löbsack: El Aliento de la Tierra. Ed. Labor. Barcelona. 1996.
David Malin Y Paul Murdin: Colours of the Stars. Cambridge  University Press, 1984.
 Dario Adolfi: .Estetica Nautural.  Quintessence Books. Barcelona 2004
Claude R Rufenacht : Fundamentals Of Esthetics .Quintessence Books Chicago 1992
Pascal Magne and Urs Belser: Restauraciones de porcelana adherida. Quintessence Books. Barcelona 2004
Bruce J. Crispin:  Bases prácticas de la Odontología Estética Masson Barcelona 1998
Robert Francés. Psicología del arte y de la Estética. Ediciones Akal S.A Torrejon de Ardoz Madrid 1985
L. Vannini, F. Mangani y O.Klimovskaia:  Il restauro conservativo dei denti anteriori. ACME. Viterbo Italy 2005. Vol1

Granuloma periférico de células gigantes. Presentación de 15 clínicos y revisión de la literatura.

Vicent Grau Manclús 1

Nieves Almendros Marqués 2

Leonardo Berini Aytés 3

Cosme Gay Escoda 4

1 Odontólogo. Residente del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.

2 Odontóloga. Profesora asociada de Cirugía Bucal. Profesora del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigadora del Instituto UB-IDIBELL.

3 Doctor en Medicina. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profesor del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador del Instituto UB-IDIBELL.

4 Doctor en Medicina. Estomatólogo. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Investigador coordinador del Instituto UB-IDIBELL Jefe del Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial del Centro Médico Teknon.

Correspondencia:

Dr. Cosme Gay Escoda

Centro Médico Teknon

Instituto de Investigación UB-IDIBELL

C/ Vilana 12

08022 Barcelona

Teléfono: 93 402 42 74; Fax: 93 393 30 70

E-mail: cgay@ub.edu

Website:www.gayescoda.com

Granuloma periférico de células gigantes. Estudio retrospectivo de 15 casos y revisión de la literatura.

RESUMEN

El granuloma periférico de células gigantes (GPCG) es una lesión exofítica poco frecuente de la cavidad oral, también denominada épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparativo de células gigantes o hiperplasia de células gigantes. Se sitúa en la zona gingival y en el hueso alveolar, y es de carácter benigno y de etiología no bien definida. Presentamos un estudio retrospectivo de los diagnósticos histopatológicos compatibles con esta entidad a partir de las biopsias realizadas entre los años 1992-2007 en el Servicio de Cirugía Bucal de la Clínica Odontológica de la Universidad de Barcelona. Los datos recogidos fueron la edad, el sexo, el estado bucodental y el estudio de la ortopantomografía de cada paciente, así como la localización, el tamaño, la clínica asociada, la evolución y el tratamiento quirúrgico efectuado en cada lesión además de las posibles recidivas. Se han revisado 15 casos de GPCG observados en pacientes con edades comprendidas entre los 11 y 74 años. La mayor prevalencia se observó en el sexo masculino y en la mandíbula. En cuanto a los posibles factores etiológicos, todos los pacientes de la muestra presentaban mala higiene bucodental y en la mayoría coexistía también la periodontitis y un tramo edéntulo. Podemos concluir que el GPCG se asocia a pacientes con una higiene bucodental deficiente y a la existencia de periodontitis y/o edentulismo adyacente a la lesión, siendo estos datos clínicos de gran interés para el diagnóstico diferencial de esta entidad nosológica.

Palabras clave: granuloma periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparativo de células gigantes, hiperplasia de células gigantes.

INTRODUCCIÓN

El granuloma periférico de células gigantes (GPCG), es una lesión exofítica benigna, de origen vascular, poco frecuente de la cavidad bucal. Representa el 1,5-12 % de las lesiones hiperplásicas gingivales (1-3) y es la lesión más común de células gigantes en los maxilares (4). También ha sido denominada tumor periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparativo de células gigantes e hiperplasia de células gigantes de la mucosa bucal (5). Su etiología es desconocida, aunque se cree que se produce como respuesta a una irritación local o a un traumatismo crónico (exodoncias complicadas, implantes dentales, mala higiene bucal, obturaciónes desbordantes, prótesis mal ajustadas, infección crónica, etc.) (6-10). Se origina a partir del tejido conjuntivo del periostio o de la membrana periodontal (4, 11). Otros posibles factores etiológicos que se han relacionado con esta patología son el hiperestrogenismo, el hiperparatiroidismo primario, el hipertiroidismo (12, 13), la neutropenia (14) y un traumatismo agudo (15).

Esta lesión se localiza exclusivamente en la encía, especialmente en el área comprendida entre los primeros molares y los incisivos mandibulares a nivel de la papila interdentaria, en el reborde alveolar edéntulo o en la encía marginal (4-6, 16). Es mas frecuente en mujeres que en hombres (4, 6, 16, 17) y se puede encontrar a cualquier edad con una ligera predilección por la 4ª, 5ª y 6ª décadas de la vida (18). Clínicamente se presenta como una tumoración nodular o polipoide cuyo color puede variar, de un rojo oscuro a púrpura o azul; su superficie es lisa brillante o mamelonada y en ocasiones puede ulcerarse y sangrar con facilidad (4-6, 11). Su tamaño es variable pero raramente sobrepasa los 2 cm de diámetro (4-6). Es una lesión asintomática, a no ser que interfiera con la oclusión, se ulcere y finalmente se sobreinfecte, dando lugar a sintomatología dolorosa (6, 11, 19).

El GPCG asienta en partes blandas y rara vez afecta al hueso subyacente, aunque puede llegar a erosionarlo (4, 11, 20).

El diagnóstico definitivo se obtiene mediante el estudio anatomopatológico de la lesión. Histológicamente se caracteriza por la existencia de células gigantes multinucleadas en un estroma que presenta diversos grados de inflamación y vascularización. El tratamiento consistirá en la exéresis quirúrgica de la tumoración con un amplio legrado de su base y en la eliminación de los posibles factores etiológicos, siendo las recurrencias poco frecuentes (5).

El propósito de este artículo es establecer las características clínicas, radiográficas e histológicas de 15 pacientes que presentaban una lesión bucal diagnosticada como GPCG y revisar la literatura publicada al respecto.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo de 15 lesiones orales diagnosticadas clínica e histológicamente como GPCG entre los años 1992 y 2007 en el Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial de la Universidad de Barcelona.

Los siguientes datos fueron registrados por el mismo profesional: la edad, el sexo, el tamaño de la lesión, la localización, la clínica asociada, el tiempo de evolución, el estado bucodental, los hábitos tóxicos, el estudio de la ortopantomografía, el tratamiento quirúrgico efectuado, el tiempo de seguimiento, así como los posibles factores etiológicos asociados a su aparición (presencia de periodontitis, exodoncias adyacentes previas, mala higiene bucal, obturaciones desbordantes próximas a la lesión, hábito tabáquico y uso de prótesis removible).

Se efectuó un análisis estadístico descriptivo con el software SPSS v.12.0. para Win-dows (licencia UB).

RESULTADOS

Los resultados obtenidos en esta serie se describen en las tablas 1 y 2. La edad media de los pacientes fue de 56,1 años con un rango comprendido entre 11 y 74 años. Hubo predilección por el sexo masculino (66,7%). No se observó relación entre la ubicación de la lesión y el maxilar implicado. La media del diámetro mayor de las lesiones fue de 1,6 cm. El tiempo de evolución medio de las lesiones fue de 6,2 meses, aunque 3 pacientes no supieron estimar el tiempo de evolución de la tumoración.

En cuanto a los posibles factores etiológicos, todos los pacientes de la muestra presentaban mala higiene bucodental y en un 86,7% se apreció edentulismo adyacente asociado (figura 1). En el 64,3% de los casos coexistía periodontitis (leve, moderada o severa) pero en un caso no era valorable este dato por tratarse de un paciente edéntulo total. El 40% de los pacientes eran portadores de prótesis removible.

Radiográficamente, se encontró afectación del hueso adyacente en el 40% de los pacientes, tratándose en el 50% de un “aplanamiento” del reborde alveolar edéntulo (figura 2) y en el 50% restante de una reabsorción de la cresta alveolar dentada. El tratamiento de elección fue la exéresis de todas las lesiones con bisturí frío (60%) o con láser de CO2 (40%) y el posterior estudio anatomopatológico (figura 3). Se encontró un único caso de recidiva (6,7%) durante un periodo de seguimiento medio de 15,7 meses, en un intervalo que varía entre los 2 y 60 meses.

DISCUSIÓN

El GPCG no es una verdadera neoplasia sino una lesión reactiva hiperplásica benigna causada por una irritación local o un traumatismo crónico. La lesión se origina a partir del ligamento periodontal o del mucoperiostio (4, 11). Aunque la etiología es discutida, muchos autores coinciden en que su origen está en una respuesta proliferativa anormal ante una agresión (5, 6). Diversos factores locales se han asociado con este tipo de patología. Entre ellos, las exodoncias complicadas, los traumatismos, la presencia de prótesis mal ajustadas, las restauraciones dentarias desbordantes o rugosas, la impactación de alimentos por malposición dentaria, la placa bacteriana y el cálculo, etc. (6-10, 21, 22). En nuestra serie, todos los pacientes presentaban mala higiene bucodental y en un 64,3% de los casos coexistía algún tipo de periodontitis (leve, moderada o severa). El 40% de los GPCG se asociaron a la presencia de prótesis removibles.

Las lesiones pueden aparecer a cualquier edad, presentándose con mayor frecuencia entre la cuarta y sexta décadas de la vida (5, 6, 18), pero hasta en un 20-30% de los casos aparecieron en la primera y segunda décadas (22, 23). Para Reichart y Philipsen (24) la máxima incidencia, se sitúa entre los 20 y 60 años de edad y con un promedio de 30 años según Giansanti y Waldron (22), y Motamedi y cols. (16). En nuestra muestra, la edad de los pacientes estaba comprendida entre los 11 y 74 años, con una edad media de presentación de 56 años, y una mayor incidencia en la sexta década de la vida (53%).

En cuanto al sexo, la mayoría de los estudios publicados hasta el momento (4, 6, 17, 22, 24), coinciden en que el GPCG afecta con mayor frecuencia al sexo femenino, en una proporción que varía del 1:1,5 al 1:2,75 según los diferentes autores. Sin embargo, Motemedi y cols. (16) y Bhaskar y cols. (7), observaron que no habían diferencias entre géneros o incluso existía una ligera predilección por los hombres, respectivamente. Diez de nuestros quince casos correspondían al sexo masculino (66,7%).

El GPCG se localiza con mayor frecuencia en la mandíbula que en el maxilar superior (6, 16, 22, 24), variando la proporción de 2,4:1 a 1,6:1 según los autores. Gándara y cols. (17) en una serie de 13 pacientes de GPCG encontraron 8 casos localizados en el maxilar superior. En nuestra serie, 7 de los casos de GPCG se presentaron en el maxilar superior (46,7%).

Respecto a la ubicación de la lesión en la arcada dentaria, Motamedi y cols. (16) en una revisión de 533 casos, observaron una ligera predilección por la zona posterior de los maxilares (55%). En cambio, Gándara y cols. (17), no obtuvieron diferencias significativas en cuanto a la localización en la arcada dentaria del GPCG, al igual que en nuestra serie.

La lesión aparece generalmente en la encía o en el proceso alveolar (4, 11, 24). De los 15 casos que se presentan, 10 (66,7%) estaban localizados en rebordes alveolares edéntulos, un caso (6,7%) por palatino y 4 (26,7%) en la encía insertada vestibular interdentaria.

La capacidad máxima de crecimiento del GPCG se desconoce hoy en día ya que la mayoría de las lesiones son diagnosticadas y extirpadas quirúrgicamente antes de alcanzar su tamaño final. Raramente sobrepasan los 2 cm de diámetro (5,6) aunque se han citado lesiones mayores de 5 cm en las cuales, factores como la higiene bucal deficiente o la xerostomía podrían haber jugado un papel importante en su desarrollo (6). De los 15 casos que presentamos, sólo 3 (20%) excedieron de los 2 cm de diámetro.

En la exploración radiológica de los pacientes con GPCG, ademas de identificar posibles factores irritantes como pudieran ser restos radiculares o caries interproximales, se puede constatar la existencia de alteraciones del hueso próximo a la lesión (4, 18, 25). En las áreas edéntulas, el hueso cortical presenta una zona cóncava de reabsorción por debajo de la lesión, que puede denominarse “aplanamiento” (4, 25). Cuando se presenta en áreas donde hay dientes, la radiografía puede revelar la destrucción superficial del margen o de la cresta alveolar en el hueso interdentario (4). También se ha llegado a identificar reabsorción radicular en algún caso pero es muy poco frecuente (19). El estudio radiográfico es muy importante, tanto para valorar el crecimiento y la posible afectación ósea, como para descartar la existencia de un granuloma central de células gigantes con extensión a la superficie (25). En nuestra serie se observó afectación ósea en 6 (40%) de los 15 casos; 4 en forma de reabsorción de la cresta alveolar y 2 en forma de “aplanamiento” del reborde alveolar edéntulo.

Se han descrito casos en niños en los que el GPCG ha mostrado un comportamiento más agresivo, produciendo la reabsorción de la cresta interproximal, desplazamiento de los dientes adyacentes (4, 21) y múltiples recurrencias (21).

Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico diferencial del GPCG lo debemos hacer con otras entidades nosológicas como: el granuloma central de células gigantes, el granuloma piogénico, el fibroma, el fibroma osificante periférico, el hemangioma, el carcinoma metastático y el épulis fisurado (4, 19, 25, 26). Es difícil hacer el diagnóstico diferencial con el granuloma piogénico sólo por los datos clínicos, pero esta lesión suele ser de consistencia más blanda y sangra con más facilidad. El estudio anatomopatológico del tejido biopsiado establecerá el diagnóstico definitivo.

Histológicamente el GPCG se describe como una masa no encapsulada, con presencia de un gran número de fibroblastos en un estroma con mayor o menor cantidad de colágeno. También podemos observar una gran cantidad de células gigantes multinucleadas que en ocasiones se asemejan a los osteoclastos y en otros casos son considerablemente mayores que los osteoclastos típicos, aunque rara vez hacen la función de resorción normal propia de dichas células. Además, se pueden observar numerosos capilares, hemosiderina, células inflamatorias, así como focos de tejido osteoide dispersos por el estroma (4). Las células gigantes están inmersas en un estroma de fibroblastos, células inmaduras y sustancia fundamental (fibras de colágeno, de reticulina y sustancia fundamental propiamente dicha) que variará en su composición dependiendo del estado evolutivo de la lesión (5).

Existen varias hipótesis sobre el origen de las células gigantes. Algunos autores piensan que se originan a partir de células endoteliales de los capilares (4), ya sea por un traumatismo previo o por la aparición de alteraciones del propio endotelio vascular (25).

En estudios ultraestructurales e inmunológicos se ha comprobado que las células gigantes derivan de los macrófagos, pero estas células no son funcionales desde el punto de vista de la fagocitosis y de la resorción ósea (27). Otros investigadores apoyan que las células gigantes multinucleadas derivan de los osteoclastos. Bonetti y cols.(28) observaron una intensa actividad inmunitaria contra las células gigantes con anticuerpos propios de los osteoclastos.

El tratamiento del GPCG consiste en la exéresis quirúrgica y la supresión de los factores etiológicos cuando son identificados (4, 18), eliminando toda la base de la lesión para evitar recidivas. La mayor parte de las lesiones responden satisfactoriamente al legrado quirúrgico minucioso que exponga todas las paredes óseas. Cuando está afectada la membrana periodontal puede ser necesaria la extracción de los dientes adyacentes para conseguir una extirpación completa (25), aunque inicialmente esté contraindicada la exodoncia (4).

La recurrencia es rara, presentándose entre un 1,39% a un 11% según diferentes autores (16, 23). En nuestra serie, la exéresis fue implementada en 9 casos mediante bisturí frío y 6 con láser de CO2. Sólo se encontró un caso de recidiva (intervenido quirúrgicamente con bisturí frío) tras un seguimiento medio de 16,8 meses, siendo la tasa de recurrencias del 6,7%. La lesión fue reintervenida con el láser de CO2 y tras 1 año de seguimiento no recidivó. Debemos destacar que en 7 de los 15 casos de nuestra casuística el seguimiento fue inferior a 12 meses.

En la literatura no se han reportado diferencias en lo que respecta al hecho de llevar a cabo la exéresis con bisturí frío o con el láser de CO2. Las ventajas del uso del láser de CO2 son el menor sangrado intraoperatorio, la esterilización de la herida, que no requiere sutura y el mejor curso postoperatorio del paciente (29). Sin embargo, su uso está restringido en lesiones que afectan el hueso adyacente, en las que es necesario el legrado quirúrgico minucioso.

Últimamente, se están abriendo nuevos campos de investigación en el tratamiento del granuloma central de células gigantes y que también podrían tener interés en el futuro para el periférico, como son los tratamientos a base de corticoides, calcitonina, interferón, anticuerpos monoclonales e inhibidores de la tirosín cinasa (30).

Podemos concluir que el GPCG se asocia a pacientes con una higiene bucodental deficiente y a la existencia de periodontitis y/o edentulismo adyacente a la lesión, siendo estos datos clínicos de gran interés para el diagnóstico diferencial de esta entidad nosológica.

Agradecimientos:

Este estudio ha sido realizado por el grupo de investigación ” Patología y Terapéutica Odontológica y Maxilofacial” del Instituto UB-IDIBELL con el soporte económico del convenio docente-asistencial de Cirugía Bucal entre la Universitat de Barcelona, el Consorci Sanitari Integral y el Servei Català de la Salut de la Generalitat de Catalunya.

figura2.gif

Fig. 1. Imagen clínica de una tumoración gingival localizada a nivel del 3.4. y adyacente a una zona edéntula.

figura2.gif

Fig. 2. Imagen radiográfica de aplanamiento de la cresta alveolar producido por el GPCG.

figura3.gif

Fig. 3. Imagen histológica de un GPCG. Se aprecian células gigantes multinucleadas inmersas en un estroma laxo.

Tabla 1. Distribución de los 15 casos de GPCG según la edad, el sexo, el maxilar, la localización, el tamaño, la evolución, la afectación ósea, el tratamiento, la presencia de recidiva y el tiempo de seguimiento postoperatorio.

Caso

Edad

(años)

Sexo

Maxilar

Localización

Tamaño

(cm)

Evolución

(meses)

Afectació ósea

Tratamiento

Recidiva

Seguimiento

(meses)

1

66

M

Inferior

Posterior

2

No

Láser

No

2

2

67

M

Superior

Anterior

3

2

Si

Bisturí frío

No

1

3

65

M

Inferior

Posterior

3

Si

Bisturí frío

No

3

4

53

M

Superior

Anterior

1,4

8

No

Bisturí frío

No

60

5

57

F

Inferior

Posterior

0,7

No

Bisturí frío

No

3

6

69

M

Superior

Anterior

1

5

Si

Bisturí frío

Si

12

7

11

F

Inferior

Anterior

1,2

6

No

Bisturí frío

No

7

8

59

F

Inferior

Anterior

0,5

3

No

Láser

No

1

9

74

M

Superior

Posterior

2

8

No

Láser

No

3

10

60

M

Inferior

Posterior

3

8

No

Láser

No

14

11

49

F

Superior

Anterior

1,4

12

Si

Láser

No

36

12

63

M

Superior

Anterior

1,6

12

Si

Bisturí frío

No

12

13

19

M

Inferior

Posterior

1,8

6

Si

Bisturí frío

No

10

14

66

F

Inferior

Posterior

1,5

2

No

Láser

No

24

15

64

M

Superior

Posterior

0,5

2

No

Bisturí frío

No

48

Media

56,1

F/M

5/10

S/I

7/8

P/A

8/7

Media

1,6

Media

6,2

S/N

6/9

L/B

6/9

S/N

1/14

Media

15,7

F: femenino, M: masculino, S: superior, I: inferior, A: anterior, P: posterior, L: laser, B: bisturi frio, S: si, No: no.

– No disponible.

Tabla 2. Distribución de los 15 casos de GPCG según la presencia de periodontitis, hábito tabáquico, obturaciones desbordantes, exodoncias previas adyacentes, mala higiene oral y prótesis removible.

Caso

Presencia de

periodontitis

Fumador

Obturación

desbordante

Exodoncia previa

adyacente

Mala higiene

oral

Prótesis

removible

1

Si

Si

Si

Si

2

Si

Si

Si

3

Si

Si

Si

Si

4

Si

Si

Si

5

Si

Si

6

Si

Si

Si

Si

7

Si

8

No valorable

Si

Si

Si

9

Si

Si

Si

Si

10

Si

Si

Si

Si

Si

11

Si

Si

Si

12

Si

Si

13

Si

Si

14

Si

Si

Si

Si

15

Si

Si

Incidencia

64,3%

Incidencia

13,3%

Incidencia

6,7%

Incidencia

86,7%

Incidencia

100%

Incidencia

40%

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